Søkelys på lysbehandling

Sammendrag: Over halvparten av alle nyfødte utvikler hyperbilirubinemi som fører til gulsott. i gruppen premature er det en særlig høy prosentandel som utvikler hyperbilirubinemi på grunn av umodne organer. Denne artikkelen beskriver årsaksforhold bak og grunnlaget for utviklingen av en prosedyre for lysbehandling av nyfødte. For å optimalisere pleien, er det nødvendig med en forbedring av kunnskapsnivået og en endring av holdninger til barnet som lysbehandles.

Mellom 50 og 70 prosent av alle nyfødte utvikler hyperbilirubinemi som fører til gulsott (1, s. 165). Premature er mer umodne og det er derfor en større andel av de premature barna som utvikler hyperbilirubilemi, opp til 80 prosent i følge en artikkel i Neonatal Nursing (2). Det dreier seg om mange av de nyfødte barna, og det vil derfor være en viktig oppgave å utføre behandlingen «rett».
I praksis har vi sett at lysbehandling ikke er «status» blant sykepleiere. Det kan virke som om mentaliteten er at alle kan ta seg av barn som lysbehandles. Sykepleiere gir uttrykk for at dette er en enkel og kjedelig gruppe, som det ikke er noen utfordring å ta seg av. Vår erfaring er at behandlingen blir gjennomført, men ikke alltid like nøye fulgt opp. Dette har vi også sett beskrevet i litteraturen (3, s. 78). Kanskje bunner disse holdningene i manglende kunnskaper om lysbehandling og hyperbilirubinemi? Vi tror at behandlingstiden ofte kan bli lenger enn nødvendig på grunn av utilfredsstillende pleie av barnet som lysbehandles.

Vi har sett nærmere på dette problemet ved å skrive en fordypningsoppgave om emnet. Dette resulterte i en prosedyre som nå er godkjent av seksjonsoverlegen og undervisningssykepleieren på avdelingen vi jobber. Denne prosedyren kan være et nyttig hjelpemiddel i den praktiske hverdag både på barsel og intensivavdelinger for nyfødte. Vi ønsker derfor å legge frem prosedyren her.


Prosedyre for lysbehandling av nyfødte
Vi har utarbeidet en standardisert prosedyre for lysbehandling. I dette tilfellet betyr standardisering en kvalitetssikring av behandlingen; Lysbehandlingen av barnet optimaliseres, og kjerneicterus hindres.
Prosedyren gjelder gjennomføring av lysbehandlingen. Den gjelder ikke blodutskiftning ved patologisk høye bilirubinverdier.
Målgruppen er jordmødre, spesialsykepleiere, sykepleiere og barnepleiere som utfører lysbehandling. Behandlingen ordineres av lege.

Definisjoner

• Hyperbilirubinemi: Bilirubin dannes hovedsakelig ved nedbrytning av hemoglobin (Hb). Røde blodceller har kortere levetid hos nyfødte enn senere; 40-70 dager mot 120 dager hos voksne. I tillegg har nyfødte høyere hemoglobinverdier enn senere (fosteret lever hypoksisk, og trenger flere røde blodlegemer for å transportere oksygen). Ved nedbrytning av heme i røde blodlegemer dannes ukonjugert bilirubin, som kan bindes til albumin. Ukonjugert (indirekte) bilirubin er ikke vannløselig, og omdannes i leveren (og noe i milt) til konjugert (direkte)/vannløselig bilirubin. Herfra sendes bilirubinet via galle og ut i tarm. En liten del skilles ut via nyrene. Noe bilirubin kan tas opp igjen i lever fra tarm, blir da dekonjugert og må konjugeres på nytt. Dette er den entero hepatiske sirkulasjonen. Mengde bilirubin som skilles ut er avhengig av om barnet har avføring. Det er altså et misforhold mellom bilirubinkonsentrasjon og bilirubineliminasjon som fører til forhøyede bilirubinverdier i plasma. Hyperbilirubinemi kalles også gulsott/ icterus (4, s. 165-167, 5, s. 245-246).

Konjugert bilirubin = Direkte bilirubin
Ukonjugert bilirubin = Indirekte bilirubin

• Fototerapi: Det er den ukonjugerte delen av bilirubinmengden i kroppen som absorberer lys fra den blå delen av lysspekteret ved fototerapi. Når vi bruker både blått og hvitt lys under lysbehandling, er det fordi det blå lyset kan maskere en eventuell cyanose (oksygenmangel) hos barnet. Bilirubinmolekylene spaltes til mindre molekyler som er vannløselige (dimerer) når de absorberer blått lys, og kan da skilles ut i gallen uten å omdannes til konjugert bilirubin i leveren først. Ved lysbehandling trenger lyset cirka 2 mm inn i huden, og det er kun ukonjugert bilirubin i denne delen av huden som blir vannløselig. Det er derfor det er viktig at størst mulig del av barnets kroppsoverflate eksponeres under lysbehandlingen. For at behandlingen skal være effektiv, må nytt bilirubin komme til i det eksponerte området etter hvert som det bilirubinet som er omgjort skilles ut (4, s. 173, 5, s. 248).

Fremgangsmåte

Tegn på hyperbilirubinemi:
Når skal barnet lysbehandles? Dette avhenger av gestasjonsalder (GA), størrelse/vekt, grad av sykdom/allmenntilstand og når forhøyede verdier av bilirubin oppstår. Generelt kan man si at et lite prematurt barn har lavere terskel for lysbehandling enn et stort, ellers friskt barn, født til termin. Premature har ofte lavere albuminnivå, dårligere albuminbindingska pasitet og redusert blod- hjernebarriere. Det finnes egne standardskjemaer for når et barn skal lysbehandles:

• Gulfarge på huden/sclera: opptrer vanligvis fra to til fire døgn etter fødselen. Dersom barnet ikke har hyperbilirubinemi etter første leveuke, er det lite sannsynelig at hyperbilirubinemi utvikles senere. Hvis symptomet kommer allerede første døgn, kan det være tegn på patologi. Ved tegn bør lege kontaktes og blodprøve eventuelt forordnes. (Hb, totalbilirubin - konjungert og ukonjungert, eventuelt Coombs test og ABO uforlikelighet)
• Andre tegn kan være; trøtthet, slapphet, dårlig sugeevne, gulping, vekttap, nedsatt Moro-refleks, løs eller hyppig avføring. Obs. forsinket bek-avgang.

Start og gjennomføring av lysbehandling:
Lyskassen plasseres 30-40 cm fra barnet. (Å halvere avstanden mellom barnet og lyskilden dobler mengden lys som blir mottatt - derfor; så nær som mulig uten å gi brannskader). Glassplaten skal være fri for smuss og riper.

• Barnet skal ligge nakent med hvitt sengetøy rundt seg, da dette optimaliserer refleksjonen av lyset. Bruk så liten bleie som mulig slik at størst mulig hudområde lysbehandles. Det er ikke fare for skade av kjønnskjertlene hvis lysstoffrørene har et beskyttende deksel under.

Lyskassene som brukes på Ullevål sykehus har deksel under lysstoffrørene. Obs. Hypo- og hypertermi.

• Barnet kan ha pauser fra lysbehandlingen for å komme ut til foreldrene sine. Lyset bør slås av under stell/mating. Barnet må snus ved hvert stell slik at ulike hudområder eksponeres for lyset. Lag «rede» rundt barnet for å skape trygghet.
• Bruk tette lysbriller for å beskytte øynene/netthinnen. Pass på at øynene er helt lukket og at brillene ikke sitter for stramt, da dette kan skade hornhinnen. Skift brillene hver tredje dag, eller oftere ved behov, for å unngå øyeinfeksjoner. Skriv dato på brillene.
• Gi 10-20 prosent «lystillegg» (væske), da fordampningstapet øker ved lysbehandling/varme. Samtidig har barn med hyperbilirubinemi ofte økt væsketap på grunn av hyppige avføringer/diare. Mest mulig av væsketapet bør erstattes peroralt, da dette bedrer utskillelsen av bilirubinet via tarm (den enterohepatiske sirkulasjonen). Barn som ligger i kuvøse med fukting har mindre fordampningstap fra huden enn barn som ligger i seng. Obs. diuresemengde.
• Barn som ligger i lys, må ikke smøres med kremer eller oljer under lysbehandlingen, da dette kan føre til forbrenninger.
• Bilirubinskjema føres. Start på 0 fra barnets fødselstidspunkt - det er så fire timer per rubrikk bortover skjemaet innen hvert døgn. Bilirubinverdiene kontrolleres i samråd med lege. Før på GA, klokkeslett og dato for fødsel. Dobbeltkontroller innføring av bilirubinverdier på skjemaet.

Komplikasjoner/farer ved for høye bilirubinverdier:
Uten behandling kan hyperbilirubinemi føre til kjerneicterus og irreversibel hjerneskade. Til tross for lysbehandling kan bilirubinverdiene fortsette å øke mot skadelig høye verdier (det er det indirekte bilirubinet som er neurotoksisk). En må derfor være oppmerksom på tegn på cerebral påvirkning som endret gråtemønster, unormal muskeltonus, grimaser, solnedgangsblikk og kramper.


Utfordringer fremover
Mye kan forbedres i pleien av det premature barnet som lysbehandles. For å gjøre pleien best mulig, tror vi det bør være en kombinasjon av kunnskaper og holdninger til barnet som lysbehandles som må endres i praksis. Vi tror at det er viktig å øke kunnskapsnivået til de som jobber med denne pasientgruppen, samtidig som en gjør noe med synet på hva optimal pleie har å si for det enkelte barnet.
Det kan ikke lenger være slik at lysbehandling sees på som «uinteressant rutinearbeid». Det må legges mer vekt på hvor viktig pleien av disse barna er, og hvor viktig det er hvordan pleien utføres for at behandlingen skal bli optimal. Kanskje vi må tore å stille større krav til pleien? Det er ikke godt nok å bare legge barna i lys, da det er så mye mer vi kan gjøre for denne pasientgruppen.

Av tekniske årsaker er figuren i artikkelen bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
1. Boxwell G: Neonatal intensiv Care Nursing. London : Routledge, 2000.
2. Hart G, Day C: Phototherapy for neonates: Step by Step Guide. Neonatal Nursing 1997; 4.
3. Schwoebel A, Sakraida S: Hyperbilirubinemia: New approaches to an old problem. J Perinatal Neonat Nursing 1997; 11: 78-97.
4. Boxwell G: Neonatal Intensiv Care Nursing. London : Routledge, 2000.
5. Crawford D, Morris M: Neonatal Nursing. London: Chapman & Hall, 1994.
6. Merenstein G, Gardner S: Handbook of neonatal intensiv care. USA: Mosby inc., 1998.