Prosessforbedring - en praktisk og nyttig metode for kvalitetsforbedring

SAMMENDRAG: NSFs kampanje har satt søkelyset på kvalitet, men har så langt ikke gitt ledere praktiske metoder for å drive med kvalitetsforbedring og løse systemproblemer. På Blakstad sykehus har det i 4 måneder vært drevet et læringsnettverk for å lære hele organisasjonen - fra topp til bunn på tvers av profesjoner - å arbeide med prosessforbedring. Læringsnettverket drives av Stiftelsen Gruk - gruppe for kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten - i samarbeid med sykehusets FOU-avdeling. I denne artikkelen vil vi beskrive opplæringen, metoden og noen av de forbedringene vi har oppnådd så langt. Prosessforbedring er en praktisk og nyttig metode å drive kvalitetsforbedring på. Den fokuserer på pasientenes prosesser. Ved hjelp av flytskjemaer og forskjellige former for målinger får man beskrevet prosessene og hvordan de oppleves for pasientene. Dette er et viktig grunnlag for en bevisstgjøring av hele organisasjonen. Videre er det et nyttig utgangspunkt for å rydde opp i systemproblemer og skape varige forbedringer. For å lykkes er det viktig at opplæringen er tverrfaglig, at den er grundig forankret i ledelsen og at man involverer hele personalgruppa i forbedringsarbeidet. Sist, men ikke minst, er det en nødvendig forutsetning å frigjøre tid for erfarne medarbeidere som kan ta seg av skrivearbeid og målinger. Når disse forutsetningene er på plass, anbefaler vi varmt andre å forbedre kvaliteten ved hjelp av prosessforbedring.

Norsk Sykepleierforbund fokuserer på kvalitet, men har så langt ikke gitt ledere praktiske metoder for kvalitetsforbedring eller for å løse systemproblemer. Blakstad sykehus har i fire måneder drevet et læringsnettverk for å lære hele organisasjonen å arbeide med prosessforbedring. Læringsnettverket drives av Stiftelsen Gruk (Gruppe for kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten) i samarbeid med sykehusets FOU-avdeling. Her beskrives opplæringen, metoden og noen av de forbedringene vi har oppnådd så langt.

Tverrfaglige problemer
På sin vei gjennom systemet møter pasientene ulike yrkesgrupper, og det er denne veien prosessforbedring fokuserer på (1). Det gjør forbedringsarbeidet på Blakstad sykehus tverrfaglig. Fem poster deltar i et læringsnettverk med hver sin arbeidsgruppe. Disse gruppene består av dem som er faglig ansvarlige for deler av pasienttilbudet, og kan bestå av avdelingssykepleier, assisterende avdelingssykepleier, overlege, psykolog, sosionom og ergoterapeut. For å involvere personalet har flere arbeidsgrupper valgt å ta med en eller to fra miljøpersonalet i gruppene. Underveis i prosessen får arbeidsgruppene veiledning om hvordan personalet bør involveres gjennom de fora posten allerede har.
Slik beskriver avdelingssykepleier Odd Magne Westerheim ved akutt Post 4A sine erfaringer med å delta i læringsnettverket:
- I løpet av få måneder er kvalitetsforbedring blitt satt på dagsordenen på en helt annen måte enn før. Vi valgte å starte med å forbedre behandlingsmøtene. Årsaken til dette var at vi mente det ville gi en tverrfaglig kvalitetsforbedring av behandlingen, og sikre at pasientene i større grad skulle få delta i beslutninger om egen behandling.

Flytskjema
- Vi startet med å avdekke vår egen praksis ved å tegne et flytskjema som framstilte alle aktivitetene før, under og etter behandlingsmøtet. Et lite utsnitt av dette vises i Figur 1.



Dette medførte en bevisstgjøring om egen praksis og sedvane, som vi vurderte med kritisk blikk. Områder og prosesser med forbedringspotensial ble synliggjort, samtidig som vi fikk framhevet de områder og aktiviteter hvor vi var dyktige. Det ble lagt stor vekt på å få med hele personalgruppen i denne prosessen, og de ansatte har vært svært engasjerte. Sammen med personalet reflekterte arbeidsgruppen kritisk over det som framkom i flytskjemaet. Her følger noen eksempler på viktige spørsmål som ble diskutert:

* Hvilken terapeutisk tilnærming er egnet ut fra pasientens psykiske tilstand?
* Får pasientene i stor nok grad medvirke til å utforme behandlingsplanen, og får de kopi av den? Hvordan kan vi få fram hva pasientene mener og ønsker?
* Hvilke opplysninger skal innhentes?
* Hvorfor kalles noen for behandler og andre ikke? Er miljøterapi og kognitiv terapi behandling?

I denne prosessen kom det fram 25 spørsmål som det var viktig å avklare. De ble lagt inn i flytskjemaet symbolisert med skyer. Underveis dukket det også opp en rekke forslag til forbedringer, symbolisert med snakkebobler. Siden vi startet har flytskjemaet hengt på egen oppslagstavle i vaktrommet, og alle ansatte er blitt oppfordret til å skrive inn spørsmål og ideer i dette skjemaet. Dette har vært utgangspunktet for å synliggjøre og diskutere holdninger, verdier og faglig ståsted i alle eksisterende fora; morgenrapporten, behandlingsmøter, internundervisning, tverrfaglig veiledning og medarbeidersamtaler. Prosjektet har også vært tema i morgenmøtene og andre fora hvor pasientene deltar. I en gruppeterapitime ble pasientene informert om prosjektet og oppfordret til å komme med innspill. Det framkom da at pasientene ofte følte seg alene i posten, og at de ønsket et mer synlig personale. De hadde også et klart ønske om å møte lege/psykolog oftere.

Kvalitet har mange dimensjoner
Prosessforbedringens mål er å forbedre ulike sider ved kvaliteten.
Verdens helseorganisasjon s definisjon av kvalitet: Høy faglig standard, minst mulig skader og bivirkninger, høy pasienttilfredshet, god tilgjengelighet og kontinuitet i tjenesten, samt god ressursutnyttelse (2).
Statens helsetilsyn tilføyer enda en dimensjon: Ressursene skal fordeles rettferdig.
Det er viktig at alle dimensjonene av kvalitet blir ivaretatt. Det hjelper ikke å forbedre én, hvis kvaliteten på en annen blir dårligere. Arbeidsgruppene vurderte de ulike kvalitetsdimensjoner i praksisen som er avdekket i flytskjemaet, og målene for forbedringer skulle ivareta den helhetlige kvalitetsforståelsen.
På Post 4A dreide målene seg om hva vi ønsker å oppnå med behandlingsmøtet. Bygd på flytskjema og mål har vi utarbeidet et standardisert program som omfatter både møtestruktur og -innhold. Dette programmet er igjen utgangspunktet for en sjekkliste som vi skal bruke til å måle om programmet oppfylles, og for å vurdere og dokumentere at alle de viktige møteelementene er til stede. Selv om vi akkurat har iverksatt det nye programmet, har vi allerede i lengre tid sett en gradvis forbedring av møtet etter hvert som bevisstgjøringen i posten har gått sin gang.

Resultater så langt
På vår post har vi allerede oppnådd en rekke forbedringer. Vår fellesforståelse er økt, og det styrker det tverrfaglige samarbeidet. Leger og psykologer har, for eksempel, fått større forståelse og respekt for betydningen av miljø- og kognitiv terapi. Personalmøtene er blitt åpne for alle faggrupper. De avholdes oftere, og er blitt et viktig forum for drøftelser av prosessforbedringen.
Pasientenes medvirkning og informasjon er blitt betydelig styrket. Før behandlingsmøtene har vi ofte et formøte med pasientene for å få fram deres ønsker, forventninger og mål. På formøtet starter vi ofte arbeidet med behandlingsplanen i samarbeid med pasientene. Dette videreformidles på behandlingsmøtet. Pasientene får referat fra behandlingsmøtet, og ofte deltar de også i ettermøter samme dag med primærkontakt og lege/psykolog. Sammen skriver de her videre på behandlingsplanen. Pasientene har også fått større innflytelse på pleieplanen sin, som oftere utarbeides i forlengelsen av ettermøtet i samråd med primærkontaktene og i tråd med mål i behandlingsplanen.
Etter prosjektstart er også behandlingsmøtene blitt annerledes. Fordi deler av behandlingsplanen nå skrives før og etter møtet med pasienten, er det blitt bedre tid til diskusjoner og innspill. Før kom behandlingsmøtet rett etter rapportene, og fordi disse kan være lange, ble det ofte bare 15-20 minutter igjen til behandlingsmøtet. Nå begynner morgenmøtene med behandlingsmøtet, slik at det alltid varer i 30 minutter.
Vi har laget et nytt system for mottakelse av nye pasienter som forebygger unødvendig uro både for pasienter og personale. Diskusjoner rundt flytskjema avdekket at personalet har behov for en kort, ukentlig, tverrfaglig gjennomgang av alle pasientene. Den fokuserer på pasientenes barn, pårørende, videre behandling og områder som krever rask avklaring. Dette foregår nå på morgenmøtet hver onsdag.

Pasientstyrt forbedringsarbeid
For å forsterke og tydeliggjøre fokuseringen på pasientene, deltar også en representant for pasientene og en for de pårørende i læringsnettverket. I tillegg til å få fram de ansattes erfaringer og frustrasjoner, er det også viktig å få fram hva pasientene mener bør forbedres. Alle postene som deltar i læringsnettverket intervjuer derfor pasientene sine for å avdekke svakheter. De fleste avdelingene bruker en intervjuguide som er utarbeidet av Stiftelsen Gruk og publisert i Statens Helsetilsyn s utredningsserie (3).
Ved utskrivelse blir pasientene intervjuet om sin erfaring på følgende områder: Respekt fra personalet, støtte fra personalet, sosialt miljø på avdelingen, medvirkning i egen behandling, informasjon til pasienten, informasjon til pårørende, planlegging ved utskrivelse og medvirkning i egen behandling.
Eksempler på spørsmål:
* Var du med på å planlegge din egen behandling?
* Fikk du råd om hva du bør gjøre ved tegn på tilbakefall?
* Fikk du forståelig informasjon om virkning og bivirkning av de medisinene du brukte?
Svarene skåres slik:
o Ja = 2
o Delvis = 1
o Nei = 0.
Full skåring på hvert enkelt område gir 10 poeng. Svarene blir analysert både for den enkelte pasient og for alle pasientene i utvalget for å finne mønstre og forbedringsområder. Fordi dette ikke dreier seg om forskning, men forbedring, er det ikke nødvendig med så mange intervjuer. Allerede etter fem-seks intervjuer avdekkes ofte negative svar på ett eller flere områder. Det er frivillig å delta i slike intervjuer, og svarene anonymiseres. Det viser seg at pasientene gjerne vil fortelle om sine erfaringer i avdelingen, og at intervjuene egner seg godt til å avdekke forbedringspotensialer. De ansatte synes det er bevisstgjørende og nyttig å intervjue pasientene, og at det gir dem nye perspektiver. På grunnlag av svarene iverksettes forbedringstiltak, før det igjen foretas nye målinger for å vurdere og dokumentere effekten av disse.
Noen poster har fått hjelp til å utvikle egne intervjuguider som fokuserer spesielt på områder de ønsker å forbedre.

Større brukertilfredshet
For å gjøre personalet kjent med intervjuguiden, gjennomførte personalet på Post 4A intervjuer med hverandre med utgangspunkt i hvordan de trodde pasienten ville svare. Deretter ble seks pasienter intervjuet. Dette ble foretatt før læringsnettverket startet. Senere ble ni andre pasienter intervjuet. Som det framgår av figuren, har brukertilfredsheten steget betydelig på alle områder siden prosjektet startet. Spesielt er pasientene blitt mer tilfredse med hvordan de får medvirke i egen behandling, og hvilken nytte de mener at behandlingen har hatt for dem. Ut fra det vi har fokusert på i forbedringsarbeidet, er dette logisk og en bekreftelse på at prosessforbedringen allerede er merkbar for pasientene. Det virker selvfølgelig også motiverende på personalgruppen. Når det gjelder den lave skåren på informasjon til pårørende, er ikke dette blitt korrigert fordi enkelte pasienter ikke ønsker at pårørende skal få informasjon. Det er også interessant å se at det er relativt god overensstemmelse mellom personalets syn på posten og resultatene fra pasientene. Både personalet og pasientene skårer lavest på samme områder.


Figur 2

Tilretteleggere
Forbedringsarbeidet krever mye; skrivearbeid, gjennomføring og bearbeidelse av målinger og intervjuer osv. Det er derfor utnevnt en tilrettelegger med ansvar for dette arbeidet som får avsatt en dag i uken til det. På Blakstad er de fleste tilretteleggerne assisterende avdelingssykepleiere siden ansvaret for fagutvikling er tillagt deres stilling. Et par poster har valgt å dele funksjonen på to medarbeidere. Denne funksjonen er viktig for å lykkes med å få gjennomført forbedringene. Erfarne sykepleiere som fungerer som tilretteleggere kan bruke erfaringen til å bygge opp kompetanse for å bli kliniske spesialister eller veiledere. Assisterende avdelingssykepleier på Post 4A, Bente Mæhlum, forteller at hun synes tilretteleggerrollen er utfordrende og svært lærerik, men at hun kunne ha ønsket seg større forkunnskaper i bruk av data. Hun forteller at det er krevende å avsette tid til arbeidet i en hektisk hverdag, men at motivasjonen opprettholdes ved vissheten om at dette arbeidet på sikt vil gi en lettere hverdag for alle på Post 4A.

Læringsnettverk
For å sikre de ansatte systematisk opplæring og veiledning i metoden, er det opprettet et læringsnettverk på Blakstad som skal bestå i 18 måneder. Etter den tid er sykehuset i stand til å arbeide med prosessforbedring på egen hånd. I nettverket deltar tverrfaglige arbeidsgrupper fra fem poster, hvorav to langtids- og tre akuttposter. Videre deltar representanter for pasienter og pårørende, ledelsen og FOU-enheten ved sykehuset i læringsnettverket.
Det kreves en god organisatorisk forankring for å lykkes med å innføre en slik metode. Av samme grunn forberedte ledelsen prosjektet i over ett år. Lenge var det planer om at de samarbeidende distriktspsykiatriske sentrene og kommunene også skulle delta for å forbedre hele pasientens vei gjennom hjelpeapparatet. Dette ble det dessverre ikke noe av i første omgang, men på sikt håper vi å få det til.

Stiftelsen Gruk
Læringsnettverket ledes av Stiftelsen Gruk (Gruppe for kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten) som arbeider for å utvikle metoder til forbedring av pasienttjenestene (4). Gjennom læringsnettverk blir ledere og medarbeidere opplært til å ta disse metodene i bruk. Gruk styres av Norsk Sykepleierforbund, Den norske lægeforening, KS og Telemark fylkeskommune, og de ansatte har bakgrunn som sykepleiere, leger og sosionomer med tilleggsutdanning i pedagogikk, veiledning, statistikk og organisasjonsutvikling. GRUK har erfaring med læringsnettverk i prosessforbedring fra psykiatriske og somatiske sykehus (5), ulike deler av kommuners pleie- og omsorgsetat (6) og på tvers av den akuttmedisinske kjeden. Gruk har dessuten tilpasset prosessforbedring i medikamenthåndtering på tvers av kommuneetater (7).
På Blakstad er det bred enighet om at det er nyttig at prosjektet styres utenifra, fordi man da får hjelp til å se seg selv med andres øyne. Samtidig er det viktig at arbeidsgruppene selv styrer forbedringsarbeidet og tar beslutninger om forbedringstiltak.
Stiftelsen Gruk har tett samarbeid med FOU-enheten ved Blakstad, spesielt med kvalitetsrådgiveren, sykepleierkonsulenten og lederen for sykepleietjenesten. Dette er viktig av mange grunner. FOU-enheten kjenner det store og kompliserte systemet som utgjør Blakstad sykehus, og kan gi prosjektledelsen verdifull informasjon. Gjennom læringsnettverket lærer FOU-enheten å arbeide med prosessforbedring, og kan dermed både bidra underveis og videreføre metoden til nye avdelinger. Slik styrkes både forankring og kompetanse, og sykehusets egne ressurser blir utnyttet.

Aktiviteter i læringsnettverket
Aktivitetene i læringsnettverket veksler mellom plenum, gruppe og individuelle. Vi starter med et forkurs hvor tilretteleggerne får en opplæringsdag i bruk av forskjellige dataverktøy. Læringsnettverket starter med et todagers opplæringsseminar hvor alle deltakerne får en metodeinnføring og begynner å arbeide i gruppene sine. De lærer og får veiledning om noen verktøy, og setter i gang med å kartlegge arbeidsprosessene. Senere møtes arbeidsgruppene en halv time i uken eller én time hver 14. dag. Av Gruk får tilretteleggerne en times veiledning i uken over telefon.
Måneden etter startseminaret holdes et erfaringsseminar hvor alle deltakerne er til stede. En del av dagen brukes til gruppearbeid i arbeidsgruppene hvor lederne og representanter fra pasienter og pårørende deltar, og hvor Gruk veileder. Det meste av dagen foregår i plenum hvor hver arbeidsgruppe legger fram sitt arbeid, informerer om hvor de trenger veiledning og hva de trenger å reflektere over (8). Erfaringsseminarene er en helt ny fellesarena på tvers av profesjoner og tjenesteenheter.
Måneden etter er det veiledningsseminar for alle tilretteleggerne, og deretter veksler det annen hver måned mellom erfarings- og veiledningsseminar.
Denne vekslingen er grunnmønsteret, men det tilpasses og justeres etter behov. Som avslutning på læringsnettverket planlegges en sluttkonferanse hvor alle deltar, og hvor vi også inviterer gjester. Der vil vi presentere erfaringer, resultater og planer for hvordan forbedringsarbeidet skal videreføres.

Allsidig metode
Prosessforbedring kan brukes til å forbedre alle typer prosesser, men som oftest er utgangspunktet de prosessene pasientene gjennomgår i avdelingen. Man kan begrense seg til en liten del av en prosess (for eksempel innleggelsen eller behandlingsmøtet) eller se på hele behandlingstilbudet pasienter mottar på sykehuset eller på tvers av tjenestesteder og etater. Endelig kan man bruke prosessforbedring til å forbedre indirekte arbeidsprosesser (støtteprosesser) som dokumentasjon eller ledelse.

I første omgang har arbeidsgruppene på Blakstad valgt følgende forbedringsområder:
o To akuttavdelinger har valgt å forbedre behandlingsmøtet, slik som beskrevet i artikkelen. Den tredje akuttavdelingen arbeider med å skape en innkomstprosess som oppleves mest mulig trygg både for den nye pasienten, pasientene som er i avdelingen og de ansatte.
oo En langtidsavdeling har spurt sine pasienter hva de opplevde som mest problematisk ved å komme dit. De svarte at ventetiden før det var plass til dem på langtidsavdelingen var det vanskeligste. Nå arbeides det med å bygge om prosessen, så arbeidet begynner allerede når pasienten har fått langtidsplass. På den måten brytes avdelingsskillene ned og behandlingstilbudet blir helhetlig og kontinuerlig.
ooo Den andre langtidsavdelingen arbeider med å lage et godt opplegg for de første ukene i avdelingen, så pasientene føler seg mest mulig trygge og tillitsfulle.

Konklusjon
I denne artikkelen har vi delt noen av våre erfaringer med leserne. Prosessforbedring er en praktisk og nyttig metode for kvalitetsforbedring som fokuserer på pasientprosessen. Ved hjelp av flytskjemaer og forskjellige typer målinger får man beskrevet prosessene og hvordan de oppleves for pasientene. Dette er et viktig grunnlag for en bevisstgjøring av hele organisasjonen. Det er også et nyttig utgangspunkt for å rydde opp i systemproblemer og skape varige forbedringer. For å lykkes er det viktig med tverrfaglig opplæring som er grundig forankret i ledelsen, og at hele personalgruppen involveres i forbedringsarbeidet. Sist, men ikke minst, er det nødvendig å frigjøre tid for erfarne medarbeidere som kan ta seg av tilretteleggerfunksjonen. Når disse forutsetningene er oppfylt, kan vi varmt anbefale andre å forbedre kvaliteten ved hjelp av prosessforbedring.

Litteratur:
1: Kvalitetsforbedring i psykisk helsevern. Prosessforbedring i klinisk virksomhet. Statens helsetilsyns utredningsserie 5 -2001.
2: Continuous quality development: a proposed national policy. København: World Health Organization, 1993.
3: Kvalitetsforbedring i psykisk helsevern. Pasientstyrt forbedringsarbeid i psykiatriske sengeposter. Statens helsetilsyns utredningsserie 6-2001.
4: www.gruk.no
5:Stiftelsen Gruk v/Konsmo T. Prosessforbedring på Notodden Sykehus. Kirurgisk dagbehandling og medisinsk poliklinikk. Rapport nr.1-2002. www.gruk.no
6:Stiftelsen Gruk v Konsmo T. Prosessforbedring i Hurdal kommune, pleie og omsorgsetaten. Rapport nr.3-2003. www.gruk.no
7: Konsmo T. Prosessforbedring av medikamenthåndtering. Foredrag ved den 6. sykepleiekongressen.
http://www.gruk.no/filemanager/download/513/Abstract,%20medflyt,%20NSF.pdf/
8: Bang S, Heap K. Skjulte ressurser. Om veiledning i grupper. Oslo: Universitetsforlaget, 1999.