fbpx Moderniseringens fallgruver Hopp til hovedinnhold

Ledelse og organisering: Moderniseringens fallgruver

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

SAMMENDRAG: Artikkelen bygger på en litteraturstudie av forskning på og litteratur om nye måter å organisere offentlig sektor på. Moderniseringstiltak i offentlig sektor, også kalt New Public Management (NMP) benytter begreper og organiseringsformer som er lånt fra privat sektor. Det er behov for effektivisering i offentlig sektor, og konkurranseutsetting er et forsøk på å drive mer effektivt. Problemet med å konkurranseutsette eldreomsorg, er at kvalitet på tjenesten er vanskelig å måle, og brukerne har store problemer med å fungere som kunder i markedet. Mange kommuner forsøker å organisere eldreomsorg etter en bestiller-utførermodell. Brukeres stilling er endret i denne modellen. Det er lettere å sikre at rettighetene blir oppfylt, men brukeren kan samtidig oppleve at tjenesten blir mindre fleksibel. Det gis rom for ledelse på utførerenhetene gjennom å gi økt ansvar og myndighet, men samtidig stilles det krav om resultater, måloppnåelse og budsjettkontroll. Det kan føre til at det blir for stort fokus på resultater og budsjett, som medfører sterk oppgavefokusering og at faglige hensyn blir satt til side.

Gjennom historien har kommunesektoren variert mye i omfang, og statlig innblanding i kommunenes måte å forvalte sine oppgaver har vekslet. Etter andre verdenskrig har vi hatt en sterk vekst i offentlig sektor. På denne tiden var statlig styring av kommunene økende, staten påla kommunene mange oppgaver og bygging av landet var viktig. Sentralisering av politisk makt skulle sikre rettferdig fordeling, uavhengig av hvilken kommune du bodde i. Etter hvert fikk kommunene større frihet til å utvikle tjenestene, og overføringene ble i økende grad gitt som rammer. Flere tjenester som tidligere hadde vært sentralisert, ble nå overført til kommunene. Etter den store ekspansjonen i offentlig sektor fram til 1990-tallet, er det nå en sterk satsing på modernisering av offentlig sektor, særlig innen organisering og ledelse. Et av satsingsområdene er nettopp desentralisering med økt ansvar og myndighet til kommuner og regioner. I denne artikkelen vil jeg diskutere hvilke konsekvenser dette moderniseringstiltaket kan innebære for brukerne av eldreomsorgstjenester og de offentlig ansatte i denne tjenesten.

Moderniseringstiltakene i offentlig sektor kalles også New Public Management (NPM) og benytter begreper og organiseringsformer som er lånt fra privat sektor. Det vil derfor være nødvendig først å se på hvilke begrunnelser det kan være for at eldreomsorg skal foregå i offentlig regi.

Tjenester i offentlig regi
Tidligere var det ikke så mange tjenester som foregikk i offentlig regi. Bosettingsmønsteret var slik at de fleste bodde på landet, gjerne med mange av slekten i nærheten. Fødsel, pleie og omsorg ved sykdom og stell av døende foregikk i hjemmene hvor kvinnene hadde sin arbeidsplass. Sykehusvesenet var ofte drevet av kristne og humanitære organisasjoner, og finansiert av gavemidler fra private. Statens hovedoppgaver var å sørge for lov og orden, sikre at innbyggerne følte seg trygge ved å organisere politi og rettsvesen og et offentlig militært forsvar. Etter hvert som den industrielle revolusjon førte til økende behov for arbeidskraft, flyttet flere inn til byene. I kommunene var det økende behov for å organisere sosiale ordninger, den såkalte fattigomsorgen. Likeledes var det økende behov for utbygging av veier og jernbane. Industrien hadde dessuten behov for reguleringstiltak fra statens side.

Også arbeiderne organiserte seg, og det ble inngått avtaler om sykelønn og pensjonsordninger. Mange av disse tiltakene og tjenestene var for omfattende og kostbare for privat finansiering, og kommunene begynte å øke innkrevingen av lokale skatter. I mellomkrigstiden var det på grunn av nedgangen i økonomien et økende behov for statlig innblanding i velferdstilbudet. Det var da en bred enighet om at staten hadde ansvar for folks økonomiske og sosiale velferd (1). Denne oppfatningen bygger på en forståelse av at alle parter har felles interesse for
oppbyggingen av velferdsstaten og ser det som et samfunnsmål.

For øvrig er det først etter 1950 at vi får den sterkeste veksten i offentlig ansvar for velferd. Fra at det offentlig hadde ansvar for vanskeligstilte, vokste det nå fram universelle ordninger som sikret alle rett til visse ytelser. Noe av årsaken til denne sterke veksten ligger i det politiske klima på denne tiden. Arbeiderbevegelsens solidaritetsprinsipp gjorde at mange var positive til velferdsordningene på tross av økt skattetrykk på de private, og statlig og offentlig engasjement fikk økt legitimitet. Likhetsprinsippet var viktig, og staten påtok seg derfor omfordelingen av ressurser for å sikre en rettferdig fordeling av goder mellom grupper (2). Denne politikken har vært videreført, selv med skiftende regjeringer de siste årene. I Stortingsmelding nr. 16 (2002-2003) (3) fremheves det at rettferdig fordeling av godene fortsatt et politisk anliggende fordi sosiale skjevheter får konsekvenser for blant annet levekår og helsetilstand. Offentlig engasjement i blant annet helsetilbud til minoriteter, er derfor begrunnet i å skulle utjevne skjevheter.

Begrunnelsen for at det offentlige skal stå for finansiering og drift av slike tjenester, er en blanding av markedssvikt og at man ikke er villig til å betale «prisen» for å la markedskreftene styre (2). Å overlate produksjon av mange av de offentlige tjenestene til markedet vil kunne føre til skjev fordeling, regional ulikhet, arbeidsledighet, og at hensynet til miljøet ikke ble ivaretatt. Asymmetrisk informasjon (for eksempel ulike mål) og eksterne virkninger (for eksempel at markedet bare tar lønnsomme kunder), er en typisk årsak til markedssvikt når det gjelder disse tjenestene. Det offentlige er i større grad opptatt av verdiskapning i samfunnet og ser på dette som samfunnsøkonomisk nyttig også på lang sikt, selv om det tilsynelatende ikke oppnås mest effektiv produksjon av tjenestene (4).
En viktig grunn til at mange tjenester foregår i offentlig regi, er graden av kompleksitet. For eksempel består sykehustjeneste av så mye mer enn å behandle den enkelte pasient. Mange andre offentlige tjenester er også vanskelig å konkretisere, og å overlate produksjonen til det private markedet kan være vanskelig fordi produksjonskostnader og effektivitet ikke kan måles nøyaktig (5). Ved utvikling av de offentlige tjenesten har det utviklet seg en byråkratisk styreform. Sosiologen Max Weber så på byråkratiet som en svært effektiv styreform for offentlig sektor. I tillegg er utviklingen av kapitalismen avhengig av et slikt styresett og et prediktivt samfunn (2). Problemet kan være at byråkratiet oppnår for stor makt. Det hevdes at økningen i omfanget av offentlig sektor også er et resultat av politikerne og byråkratenes egeninteresse, og at særinteressegrupper («Public-Choise») kan påvirke veksten i offentlig velferdsoppbygging (6). Den emosjonelle tilknytningen til «sitt» lokalsykehus kan bidra til skepsis til at tjenesten blir overført til private aktører (7).

Skal eldreomsorg foregå i offentlig regi?
I hvor stor grad er kriteriene for at områder innen eldreomsorg skal foregå i offentlig regi? Eldreomsorg omfatter bl.a. pleie- og omsorgstjenster, sosiale tjenester som bolig og kontantytelser som alderspensjon.

Et vesentlig argument for at det offentlige skal engasjere seg i en tjeneste, er at det regnes som et fellesgode og at kostnadsnivået er høyt og må fordeles på hele fellesskapet. De fleste vil oppleve å bli gammel, men det er svært ulikt hvilke tjenester en vil ha behov for. Slik det er i dag, betales mesteparten av eldreomsorgen av fellesskapet, noe som vil være riktig sett ut fra at behovet for framtidige tjenester for den enkelte ikke er kjent. Derfor fungerer offentlig finansiering som en forsikring om at tjenesten finnes når behovet melder seg. Pensjoner finansieres etter et prinsipp om solidarisk progressiv beskatning. De som har mest å yte, yter mest, men utbetalingen samsvarer ikke helt med innbetalt beløp. Minstepensjonene med særtillegg fungerer utjevnende for dem som har betalt inn lite på grunn av lav inntekt og kort opptjeningstid (1). Skjevfordeling og fare for økt fattigdom kan gjøre at staten får reguleringsfunksjon, og kriteriet om fordelingshensyn kan tilsi at pensjonsordningen fortsatt bør være i offentlig regi.

Behov for effektivisering
Offentlig drift vil derimot ikke nødvendigvis være den mest effektive. Det politiske klimaet den senere tid har bidratt til en større tro på bruk av markedskrefter innenfor blant annet eldreomsorg. Tanken er at private aktører vil være mer effektive når det gjelder produksjon av slike tjenester. Det største problemet med markedsorientert produksjon av denne typen tjenester, vil være markedssvikt. Dersom den private aktøren får ansvaret for å tildele tilbudet, vil det lett oppstå konkurranse om de beste og mest lønnsomme kundene. Dette er en tendens som vises i den private forsikringsbransjen. Det blir viktig for den private aktøren å kartlegge hva kundene vil koste, og høykostnadskunder vil være uønsket. Hvis for eksempel et privat sykehjem tilbyr sykehjemstjenester til en gruppe, vil sykehjemmet kunne styre hvem tilbudet gis til. Fylles sykehjemmet opp med eldre med lave pleiebehov, vil sykehjemmet kunne drive med minimal bemanning og et lavt kostnadsnivå. Denne type markedssvikt vil kunne hindres ved at kommunen tar ansvar for finansiering og har overordnet ansvar for fordeling av tjenesten til dem som har behov (inntaket ved sykehjemmet). Selve driften av tjenesten kan settes ut på anbud (konkurranseutsetting), og det må tas høyde for i anbudet at det vil være ulike behov og til dels store behov hos beboerne som kommer til sykehjemmet. Problemet med asymmetrisk informasjon eksisterer både i det private og det offentlige. Hva som er riktig kostnadsnivå for eldreomsorgstjenester, er avhengig av informasjon fra profesjonsgrupper som jobber med denne type tjenester. Mange av de ansatte argumenterer for at det må være en viss fleksibilitet og økonomisk romslighet på grunn av aktivitetstopper, avhengig av hvilke brukere av tjenesten det er til enhver tid. Informasjon om perioder med lav aktivitet og muligheter til å effektivisere, kan holdes skjult fordi de ansatte frykter at det ikke tas høyde for toppene ved beregning av budsjettrammer.

Konkurranseutsetting
Konkurranseutsetting av eldreomsorgstjenester er forsøkt i flere store kommuner, og både offentlige og private aktører kan konkurrere om å få drive slike tjenester. Et problem som ofte oppstår, er å definere hva som skal inngå i tjenesten, og hvordan kvaliteten på tjenesten skal kunne måles. Den typen tjeneste vil ofte være mangesidig og kompleks. Det offentlige som skal betale for tjenesten, kan velge mellom å stole på at leverandøren selv er interessert i å spesifisere hva tilbudet går ut på, eller definere tjenesten i detalj før anbud innhentes. Ved å ha klare retningslinjer for hva som skal leveres, både av mengde og kvalitet, gjør kontrollmulighetene større. For øvrig kan dette bli en krevende prosess. I det private markedet er det ofte ikke nødvendig å måle kvaliteten fordi kunden selv finner ut hva som er god kvalitet eller ikke og hva som er riktig pris. Er kunden ikke fornøyd, prøver kunden å finne en ny leverandør av tjenesten, og velger denne dersom ikke transaksjonskostnadene er for høye. Alternativt vil kunden prøve å påvirke leverandøren til å tilby bedre varer. Brukerne av pleie- og omsorgstjenester har ikke alltid den samme muligheten. Fordi tjenesten er behovsprøvd, kan et forsøk på å finne en alternativ leverandør medføre at brukeren ikke får noen tjeneste i det hele tatt. Brukerne av denne type tjeneste er ofte ikke så ressurssterke, og har ofte ikke muligheten til å undersøke andre alternativer eller å klage for å bedre tjenesten.
Både ansatte i det offentlige og brukerne av eldreomsorgtjenester kan ha særlig interesse av at eldreomsorg både finansieres og drives av det offentlige. Som nevnt er det for de ansatte viktig å beholde den romsligheten de tidligere har hatt både økonomisk og med hensyn til styring. Offentlig og byråkratisk tankegang, som det å jobbe for fellesskapet og være lojal i forhold til fordeling av goder, er typisk for offentlig ansatte (8). I det private er oftere egen vinning i fokus, og den private aktøren er opptatt av profitt. Brukerne av tjenestene har store problem med å fungere som kunder i markedet. Offentlig drift av disse tjenestene er det de er best kjent med, og det er bedre å stole på det offentliges renommé framfor å bli overlatt til en ukjent privat aktør. I verste fall kan den private aktøren gå konkurs, og brukeren risikerer å miste tjenesten, eller kommunen må overta tjenesten og drive den for en langt høyere kostnad. På den andre siden er det jo det offentlige som finansierer eldreomsorgen i dag, og dersom kommunepolitikerne aksepterer et anbud fra en privat aktør, vil det være en god forsikring om at denne aktøren har de kvaliteter som kommunen krever.

Enkelttjenester innen eldreomsorg kan helt klart drives av det private dersom ulempene oppveies. Tjenester som er klart definerte og lett målbare, kan lettere kostnadsberegnes. Eksempler kan være trygghetsalarmer, eldreboliger og matombringing. Politikerne må ha mulighet til å kontrollere og kunne være brukerens representant for å sikre kvaliteten. Ut fra fordelingshensyn og problemer med markedssvikt, må finansieringen fortrinnsvis foregå i offentlig regi. Men ulike finansieringsmodeller kan redusere den sterke veksten i offentlig sektor.

Modernisering i offentlig sektor
Kravet om modernisering har sin bakgrunn i kritikken av offentlig sektor. Den hevdes å være for stor, å være for byråkratisk og regelstyrt. Dårlig ledelse og lite mulighet for brukerne av tjenester fra det offentlige er også et ankepunkt (5). Den sterke ekspansjonen i offentlig sektor, og særlig i helse- og sosialsektorene, har ført til overskridelser av budsjettrammene, og dårlig økonomistyring har vært et problem. New Public Management (NPM) lanseres som en reform inspirert av det private og/eller fra markedsøkonomisk og rasjonell tankegang (5). Det er særlig den liberalistiske siden i politikken som er tilhengere av denne reformen, og denne politiske retningen har hatt framgang i Europa og her i landet. Kjernen i NPM er for det første å innføre en økonomisk tankegang som benyttes i det private marked. Ved bruk av konkurranseutsetting, kontrakt/anbud, fritt valg av tjenestetilbud, økende brukerbetaling og individuell lønnsfastsetting nærmer offentlig sektor seg denne tankegangen.

For det andre er det krav om endringer i organisasjon og ledelse (5). Flere kommuner har de senere årene forsøkt ulike måter å organisere helse- og sosialtjenesten. En måte å gjøre dette på er å innføre såkalt bestiller/utfører-modell. Hovedmålsettingen med denne modellen er å ha et klarere skille mellom forvaltning og produksjon av tjenesten. For hjemmetjenesten vil det si å skille mellom tildeling av tjenesten, og de som produserer eller utfører tjenesten, enheten som yter hjemmetjenesten. Et annet viktig hovedmoment er en klarere ansvars- og myndighetsfordeling. Budsjett- og personalansvar ligger på enheten som utfører tjenesten, og avtalen mellom bestiller(forvaltning) og utfører(driftsenhet) formaliseres gjennom kontrakt eller avtale mellom partene (5). Måten hjemmetjenesten kan utformes på, er at kommuneadministrasjonen gjennom en bestillerenhet tildeler tjenesten til brukerne etter behov. Tjenesteytelsen blir avtalt med de driftsenhetene som skal utføre den aktuelle tjenesten. I en større by vil det være naturlig å opprette ulike enheter for hver bydel, mens det i en mindre kommune kan opprettes enheter for henholdsvis hjemmesykepleie, praktisk bistand, matombringing, tekniske hjelpemidler og heldøgnsomsorg. Enhetslederne vil få ansvar for budsjett og personale i den enkelte enhet, og rapporterer direkte til kommuneadministrasjonen.

Konsekvenser
Hvilke virkninger vil en slik modell få for de involverte partene? De som er involvert i hjemmetjenester i offentlig regi, er brukerne av tjenestene, de ansatte i kommuneadministrasjonen og i driftsenhetene og politikerne som fatter vedtak om opprettelse av visse tjenester.

Brukerens stilling er endret i denne modellen. I det private markedet er vi forbrukere av tjenester. Gjennom vår stilling som forbruker har vi makt i og med at vi kan velge blant tilbyderne og påvirke ved å klage på produktet (8). I NPM er nettopp målet å styrke brukerens stilling. Dette har også sammenheng mellom de økende individuelle rettigheter som brukerne har fått gjennom rettighetslover (9). Styrking av brukernes stilling er hovedformålet med en del nye lover som er vedtatt de siste årene. Pasientrettighetsloven av 1999 (trådde i kraft 1.januar 2001) (10) er et eksempel på dette. Brukerens rettigheter kan styrkes ved at det opprettes en kontrakt på vegne av brukeren mellom bestiller og utfører. Forvaltningen tilstår ytelser på bakgrunn av rettigheter og behov, og utførerenheten skal oppfylle kontrakten ved å yte tjenesten. Denne splittingen mellom tildeling og ytelse, og opprettelse av kontrakter, kan sikre at brukeren får det han har rett til. Manglende oppfyllelse av kontrakten kan påklages og utførerenheten kan bli fratatt oppdraget. Ideelt sett skulle det ha fungert slik, men i offentlig sektor er mange av betingelsene for at det skal være et marked, ikke til stede (8). For det første har brukeren som oftest ikke valgmuligheter. Omkostningene med at en mottaker av hjemmesykepleie skifter leverandør, kan være for store til at brukeren kan gjennomføre det. Alternativer finnes kanskje bare dersom brukeren flytter til en annen kommune. I små kommuner er det ikke så enkelt å klage på for eksempel hjemmehjelpen, fordi «alle kjenner alle» og lojaliteten til kommunen er svært stor.

Et annet problem brukeren vil kunne oppleve, er at tjenesten blir mindre fleksibel en før. Dersom tjenesten er svært spesifisert med hensyn til innhold, vil det være vanskelig å gjøre endringer i det daglige. Brukerens behov er ikke alltid lik fra dag til dag, og en dag er det helt andre ting som brukeren har ønske om. Mens det tidligere, uten kontrakt, var stor fleksibilitet og en mulighet for å endre oppdraget på kort varsel (for eksempel gå en tur i stedet for å vaske), vil nå kontrakten binde oppdraget til et bestemt innhold.

Manglende informasjon om prosessen for å få tildelt en tjeneste gjør at brukeren ikke har reell makt. For å øke brukerens mulighet til innvirkning, er det i mange kommuner satt ned brukerkomiteer som deltar iblant annet utformingen av tjenesten. Helt brukerstyrte tjenester benyttes også i hjemmetjenesten (brukerstyrt personlig assistent), men denne variasjonen av tjenesten krever ofte at brukeren har ressurser til å administrere tjenesten selv. For at brukeren skal bli hørt, blir det gjennomført brukerundersøkelser. Likevel er det ikke alle brukere som selv er i stand til å vurdere tjenestens kvalitet på grunn av stor funksjonshemning som senil demens eller høy grad av psykisk utviklingshemming. I slike tilfeller er det pårørende som må være brukeren stemme utad, eller dersom pårørende ikke har mulighet eller er til stede, vil det være tjenesteyteren (for eksempel hjemmehjelperen) som må vurdere tjenesten.

De ansatte og NMP
De ansatte i den kommunale hjemmetjenesten har tradisjonelt vært organisert i en byråkratisk organisasjon. Kjennetegnet ved en slik organisasjon er utpreget grad av spesialisering med avdelinger og underavdelinger som har klare ansvarsområder innenfor sitt felt. Videre er gjerne organisasjonen hierarkisk oppbygd, de ansatte må gå «tjenestevei» ved problemer, og ledelsen har formell autoritet som følger av stillingsinstruksen. Organisasjonen er i stor grad styrt av regelverk og instruksjoner. De ansatte har ansettelsestrygghet og det er klare regler for lønn og avansement (11).

Organiseringen i NPM er forskjellig fra dette på den måten at hierarkiet er bygget ned. Hver enhet er direkte lagt under én administrativ leder, i hjemmetjenesten vil det være rådmannen. Bestillerenheten handler på vegne av rådmannen når det gjelder forvaltning av tjenesten. Hver driftsenhet er budsjettansvarlig for sin enhet. Dette stiller større krav til ledelsen av enheten. Tidligere har ledere i hjemmetjenesten vært en del av arbeidsstokken og tatt del i arbeidsoppgavene som arbeidsledere. Lederoppgavene har vært konsentrert omkring den daglige drift av enheten samt vurdering av brukere og tildeling av tjeneste. Lederen på neste nivå, for eksempel pleie- og omsorgsleder, har hatt det overordnede ansvaret for både budsjett og faglig ansvar. Nå blir den totale ledelse og ansvar overført til enhetslederen. Dette fordrer en annen type ledelse som kan betegnes som profesjonell ledelse inspirert av entreprenørtenkning (8). Det gis rom for ledelse gjennom å gi økt ansvar og myndighet, men samtidig blir det stilt krav om resultater og måloppnåelse. Lederen får ansvar for at kontraktene som opprettes mellom bestillerenheten og utførerenheten på vegne av brukeren, blir oppfylt og innenfor de budsjettrammer som følger med oppdraget. Med dette ønsker man å få en bedre budsjettkontroll. Lønnsfastsettelse er også avhengig av resultat og måloppnåelse, og lederen kan som ansvarlig for resultatet, være nødt til å gå dersom det er for dårlig.
En negativ konsekvens er at det kan bli for stort fokus på resultater og budsjett. Brukerens behov og kvaliteten kan komme i bakgrunnen hos en leder som blir for opptatt av den økonomiske siden. Et eksempel på kostnadseffektivisering er bedre utnyttelse av personalet, og brukeren må forholde seg til skiftende hjelpere hele tiden og mister kanskje sin «faste» hjemmehjelp. Personalet kan få en vanskeligere situasjon, hvor de nå er mer bundet til å gjøre de oppgavene de har fått beskjed om å utføre. Profesjonelle fagarbeidere gjør en løpende vurdering av situasjonen ut fra faglige kriterier. Ved for sterk oppgavefokusering, vil faglige hensyn kunne bli satt til side fordi det blir viktigere å gjennomføre oppdragene mest mulig effektivt og innenfor tildelt ramme. Dette kan oppleves som et ekstra stort problem for brukere som har liten mulighet til å klage eller be om endringer i tjenestenes innhold.

Dersom brukeren i tillegg ikke har pårørende som taler brukerens sak, vil brukeren være prisgitt den faglige kompetansen hos hjelperne. Dersom de ansatte hindres i å foreta faglige vurderinger på grunn av for fastlåste kontrakter og økonomiske krav, vil brukeren i slike tilfeller få en kvalitativ dårlig pleie og omsorg. Dette vil stride mot de ansattes egne yrkesetiske retningslinjer, der brukerens beste alltid skal komme først.

Som tidligere nevnt fattes vedtak om tjenester i økende grad på grunnlag av rettigheter hos bruker. Dette fordrer en annen type forvaltning. Tidligere var mye av hjemmetjenesten opprettet på bakgrunn av politiske vedtak. Nå må de som skal fatte vedtak og bestille tjenesten, i større grad være i besittelse av fagkompetanse og juridisk kompetanse. Når tjenesten skal bestilles, vil det være mulig ved NPM å gå ut med anbud, og bestillerenheten kan velge hvilken driftsenhet, alternativt privat tilbyder, som skal utføre tjenesten. Dette krever en ny kompetanse i forvaltningen. Utarbeidelse av anbud med kravspesifikasjoner og utforming av kontrakter, er eksempler på arbeidsoppgaver som forvaltningen i hjemmetjenesten ikke tidligere har hatt erfaring med. I hjemmetjeneste med brukere som «kunder» kan det være vanskelig å utforme detaljerte kravspesifikasjoner som passer alle brukere til enhver tid. Sammenlignet med anbud i det private, er denne tjenesten ikke enkelttiltak, men en fortløpende tjeneste basert på brukerens egne behov og uforutsigbare forløp (8). For detaljerte kontrakter har som jeg tidligere har skrevet, negativ virkning både for brukeren og de ansatt i hjemmetjenesten. Men for stor frihet til å utforme tjenesten, kan medføre at økonomihensynet gir en kvalitativt dårligere tjeneste.
Et av problemene med å gå ut med anbudskonkurranse på hjemmetjenester, kan være at bestiller ikke har god nok kjennskap til sammenhengen mellom tilbud og pris. Hjemmetjenesten som er blitt drevet av det offentlige, har ikke alltid vært opptatt av å beregne eksakte kostnader for tjenesten. Den byråkratiske offentlige forvaltningen er ikke nødvendigvis den mest kostnadseffektive, men hensyn som rettferdighet og likebehandling har krevd denne type forvaltning (8). Et privat firma vil ha lavere administrasjonskostnader, men er avhengig av å fastsette en pris som gjør det lønnsomt å drive med hjemmetjeneste. Siden markedsmekanismer ikke vil fungere for fastsettelse av pris, vil det etableres et kvasimarked. Dersom bare offentlige etablerte enheter deltar i «anbudskonkurransen», vil det i enda større grad være usikkerhet om hvilken pris som er riktig, og i stedet blir man nærmest enig om hva som er akseptabel pris. En måte å sammenligne pris, er å lage seg en målestokk («benchmarking»), der de ulike enhetene eller kommunene blir sammenlignet ved hjelp av for eksempel KOSTRA-tall (data fra Kommune-Stat-Rapportering). Målet er at alle skal bli like flinke som den beste enheten eller kommunen. Store forskjeller mellom enheter og kommuner gjør at det likevel er vanskelig å sammenligne. Store ressurser kan gå med til å registrere i KOSTRA, og ikke alle ansatte er like godt informert om konsekvenser av feilrapporteringer.

Profesjonalisering i styringen
Ved å overføre mer myndighet og ansvar til ledelsen i driftsenhetene og gi lederne rom til å lede, vil det samtidig si at den lokalpolitiske makten blir mindre. En økt fokusering på lovbaserte rettigheter for brukeren minsker kommunestyret handlingsrom, både når det gjelder økonomi og innhold i tjenesten. Som tidligere nevnt er mye av kommunens budsjett brukt på tiltak som er hjemlet i lov. Utøvelsen av disse rettighetene (for eksempel rett til nødvendig helsehjelp i Kommunehelsetjenesteloven av 1982) gjøres av forvaltningen gjennom rådmannen eller bestillerenheten. Det blir lite igjen å styre politisk. Kommunestyret kan fatte vedtak om visse minstenormer (for eksempel for praktisk bistand), eller minimums- og maksimumssatser for sosialhjelp. Det faglige skjønnet som utøves i tildeling og utføring av hjemmetjenesten, er delegert til de ansatte. Olsen kaller dette i sin artikkel (9) en vitenskapeliggjøring og ny-profesjonalisering i styringen, hvor beslutninger overføres til uavhengige faglige enheter og eksperter. Politikernes muligheter til å gripe inn blir redusert, fordi myndigheten er delegert. I stedet blir politikernes oppgaver å kontrollere virksomheten, og på den måten ha en indirekte styring med virksomheten. Uønsket utfall av delegert myndighet kan medføre at delegasjonen trekkes tilbake, eller at myndigheten gis til andre. Måloppnåelse (brukerundersøkelser), resultatmålinger og plasseringen på målestokken er de muligheter den politiske ledelsen har for kontroll. Som tidligere nevnt er disse målingene vanskelig å gjennomføre, og kan gi feilaktig bilde av hjemmetjenesten. Brukerne av tjenesten er fortsatt velgere, og kan gjennom sin stemmerett bestemme sammensetningen av kommunestyret. Men med den reduserte innflytelsen politikerne har fått, har det også blitt dårligere velgeroppslutning, og interessen for å drive med lokalpolitikk er blitt mindre (4). Mange politikere har i stedet blitt talsmenn eller ombud for brukergrupper, og har tatt på seg å jobbe med enkeltsaker. Den overordnede styringen og ansvaret for en sosial profil på velferdstjenestene, kan bli redusert eller forsvinne helt. Dette kan undergrave demokratiets idé, at vi har ansvar for fellesskapet og av og til må legge vekk egne interesser, ønsker og behov.

Litteratur
1. Hatland A, Kuhnle S, Romøren TI. Den norske velferdsstaten. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 2001.
2. Andreassen TW, Lunde TK. Offentlig sektor og dens utfordringer (kap. 2) I:Offentlige tjenester. Oslo: Universitetsforlaget, 2001.
3. Stortingsmelding nr. 16 (2002-2003): Resept for et sunnere Norge.
4. Stortingsmelding nr. 30 (2000-2001): Langtidsprogrammet 2002-2005.
5. Busch T, Johnsen E, Klausen KK, Vanebo JO. Modernisering av offentlig sektor. New Public Management i praksis. Oslo: Universitetsforlaget, 2001.
6. Sandmo A. Økonomene og velferdsstaten. I: Hagen KP, Sandmo A (red), Offentlig politikk og private incitamenter. Oslo: Tano, 1992.
7. Støstad JE. Effektivitetsproblemer ved kommersielle sykehus. Økonomisk forum 2001; 8.
8. Rønning R. Til forsvar for velferdsbyråkratiet. I: Bay A-H, Hvinden B, Koren C (red). Virker velferdsstaten? Kristiansand: Høyskoleforlaget, 2001.
9. Olsen JP. Offentlig styring i en institusjonsforvirret tid. Arena, Reprint 98; 5.
10. Sosial- og helsedepartementet. Lov om pasientrettigheter. 2.juli 1999. Nr. 63
11. Busch T, Vanebo JO. Organisasjon, ledelse og motivasjon, 3. utgave. Oslo: Tano A.S, 1995.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel
OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.