Fagutvikling
Publisert
Metodevalg ved postoperativ smertelindring
SAMMENDRAG: Sykepleierkontrollert smertelindring (NCA), også
kalt konvensjonell smertelindring har vært den vanligste måten å
smertebehandle pasienter. Det vil si å gi et opioid intravenøst
eller intramuskulært etter sykepleiers skjønn på oppfordring fra en
pasient der smertetoleransen er overskredet. For å bedre kvaliteten
på postoperativ smertebehandling er pasientkontrollert
smertelindring (PCA) blitt et tilbud flere steder. En undersøkelse
om PCA ved Det Norske Radiumhospital HF (DNR) fra 1994 viste at
pasientene var fornøyde med å gi seg selv smertestillende selv om
noen ble kvalme. På bakgrunn av dette ville forfatterne av denne
artikkelen å se nærmere på spørsmål knyttet til hvorfor
pasientkontrollert smertelindring ble oppfattet positivt, og
hvordan pasienter som ikke fikk PCA opplevde den postoperative
fasen. Studien viser at så lenge pasientene får preoperativ
informasjon, får tilbud om å benytte PCA og blir fulgt opp av
sykepleier med interesse for smertebehandling etter operasjonen, er
begge pasientgrupper like fornøyde uansett smertelindringsmetode.
Smerteintensitet og hvordan smerten oppleves varierer fra pasient
til pasient selv med samme kirurgiske inngrep. Smerte er et
subjektivt fenomen og mange faktorer er med på å bestemme den
totale opplevelsen av smerte. Usikkerhet og angst vil forverre
smerteopplevelsen. Det er godt dokumentert at optimal
smertelindring er av betydning for pasientens postoperative forløp,
og at behov for smertestillende etter en operasjon kan reduseres
med god preoperativ informasjon. Ved å velge riktig analgetika og
riktig dose gitt med riktig tidsintervall kan effektiv
smertelindring gis til de fleste pasienter. Sykepleierkontrollert
smertelindring (NCA), også kalt konvensjonell smertelindring har
vært den vanligste måten å smertebehandle pasienter. Det vil si å
gi et opioid intravenøst eller intramuskulært etter sykepleiers
skjønn på oppfordring fra en pasient der smertetoleransen er
overskredet.
For å bedre kvaliteten på postoperativ smertebehandling er pasientkontrollert smertelindring (PCA) blitt et tilbud flere steder. Dette betyr at pasienter som har gjennomgått en operasjon får muligheten til å gi seg selv smertestillende intravenøst via en egnet pumpe. Ved å trykke på en doseringsknapp blir en forutbestemt dose medikament tilført pasienten. Det er ingen ventetid på smertebehandlingen og smertefulle intramuskulære injeksjoner unngås.
I tillegg til at en slik behandling kan gi god analgesi, er det også vist at pasientene opplever mer selvstendighet og at de blir mer delaktige i egen smertebehandling, noe som kan gi en økt følelse av kontroll.
En undersøkelse om PCA ved Det Norske Radiumhospital HF (DNR) fra 1994 viste at pasientene var fornøyde med å gi seg selv smertestillende selv om noen ble kvalme (2). På bakgrunn av dette hadde vi lyst til å se nærmere på spørsmål knyttet til hvorfor pasientkontrollert smertelindring ble oppfattet positivt, og hvordan pasienter som ikke fikk PCA opplevde den postoperative fasen.
Disse problemstillingene ønsket vi å sette søkelyset på:
- Vil PCA som smertelindringsmetode føre til økt mestring av postoperative smerter?
- Har pasienter som ikke får PCA like stor grad av smertefrihet, og mestrer de sin situasjon like godt?
- Er analgetikaforbruket forskjellig i de to gruppene?
- Hvilken betydning har preoperativ informasjon og postoperativ oppfølging for pasienten?
Andre studier om PCA
Det er de senere år utført et stort antall studier om bruk av PCA sett i forhold til pasienter som er blitt smertelindret av sykepleier enten med intravenøse eller intramuskulære metoder (NCA). Forskning knyttet til PCA har ofte fokusert på pasientenes tilfredshet med behandlingen, om den påvirker smerteintensitet og bivirkninger. Flere studier viser at verdien av å måle pasientens tilfredshet med smertebehandlingen postoperativt er usikker fordi de fleste pasienter synes at smertebehandlingen er tilfredsstillende selv om de angir å ha til dels store smerter (1,2). Dette beror på at pasientene mener sårsmerter, luftsmerter og ryggplager etter en operasjon er normalt. Dette bekreftes av C. Miaskowski (3) som viser til tidligere forskning på området pasienttilfredshet og smerte. Hun sier at pasientene til tross for store smerteproblemer er godt fornøyde med den smertelindringen de får. Andre studier sammenlikner ulike smertelindringsmetoder. I studier utført av Pettersson m.fl. (4) og Waltersson m.fl. (5), der PCA blir sammenliknet med NCA, viste at PCA ga bedre smertelindring etter operasjonen. Studiene viste også at bruken av opioider økte for pasientene som fikk PCA. Rosen m.fl. (6) har sammenliknet ulike smertebehandlingsmetoder til pasienter som hadde gjennomgått stor gynekologisk operasjon. Pasientene (n= 72) ble randomisert til enten å få morfin PCA eller intramuskulære injeksjoner postoperativt. Han fant ingen forskjell i de to gruppene når det gjaldt smerteintensitet, eller tilstedeværelse av kvalme og brekninger. Knudsen m.fl. (7) ga 62 voksne pasienter som hadde gjennomgått laparatomi enten PCA eller intramuskulære injeksjoner med morfin postoperativt. Resultatene viste ingen signifikant forskjell i de to gruppene når det gjaldt smertelindrende effekt eller i forekomst av bivirkninger. Det viste seg derimot at pasientene i PCA-gruppen brukte mer morfin og uttrykte en større tilfredshet med behandlingen enn de som hadde mottatt intramuskulære injeksjoner. Som vi ser hevdes det av flere at analgetikaforbruket som regel er større ved PCA enn ved NCA (4,7,8), mens tidligere studier ofte konkluderte med at det totale medikamentforbruket avtok når pasienten selv kontrollerte smertebehandlingen (9,10).
Ut fra eksisterende forskning er nytten av PCA godt dokumentert, men det er til dels uklare resultater når det gjelder pasienttilfredshet og hva som påvirker denne.
Bakgrunn for studien:
De fleste pasienter som opereres ved DNR har allerede en alvorlig kreftdiagnose. Usikkerhet med hensyn til funn, utfallet av operasjonen og prognose er tilleggsfaktorer for pasienten som kan gjøre at den totale belastningen kan bli stor. Får pasienten også et smerteproblem øker dette pasientens negative opplevelse.
Under alle omstendigheter vil en velfungerende smertebehandling gjøre det postoperative forløp mindre ubehagelig for pasienten. Smertebehandling blir derfor et avgjørende ledd i den postoperative periode, da vitale funksjoner som respirasjon og sirkulasjon skal normaliseres.
Postoperativ smertebehandling:
Målsettingen med all smertebehandling er å sikre pasienten optimal smertelindring i hvile og ved mobilisering slik at postoperative komplikasjoner unngås. Postoperativ smertebehandling kan foregå med systemisk opioidbehandling, enten pasient (PCA) eller sykepleierkontrollert (NCA), eller som en kombinasjon. Ved postoperativ smertebehandling benyttes ofte morfin som førstevalgsopioid. Morfin har en relativ langsom innsettende effekt etter intramuskulær (im) administrering pga. lav lipidoppløselighet. Derfor titreres den initiale morfindosen og gis intravenøst (iv). Behandlingen begynner umiddelbart postoperativt. Morfin har en sentralt smertestillende effekt, og bør kombineres med et perifert virkende analgetika som paracet eller NSAID (et ikke-steroid) for å gi pasienten optimal lindring (11).
Mestring:
Mestring blir definert som det å ha kontroll (12). Hvis et menneske opplever å få mangelfull informasjon, samt å ha liten eller ingen innflytelse på det som skjer, vil en følelse av hjelpeløshet og tap av kontroll bli dominerende (13,14). Opplevelsen av kontrolltap beskrives som det største enkeltstående problem for kreftpasienter (12). I sykepleielitteraturen beskrives ofte pasientens egen deltakelse som betydningsfull for at mestring skal skje (15,16,17). Mestring blir gjerne sett på som et resultat av den kunnskap, evner og muligheter til handling som et menneske har (17). For en pasient som skal opereres vil situasjonen ofte være angstfylt, truende og lite forutsigbar. Det å ha valgmuligheter, være aktiv og få bevare sin autonomi er avgjørende for et vellykket postoperativt forløp, og for pasientens evne til å forberede seg på eventuelle smerter (15). Ut fra dette er det grunn til å tro at PCA kan fremme pasientens opplevelse av mestring.
Sykepleiers rolle i smertebehandlingen
For at smertelindringen skal være effektiv må sykepleieren ha kunnskaper om forebygging av smerte, kunne identifisere smerte, samt administrere medikamenter og vurdere effekten av smertebehandlingen (18). Dette innebærer også at sykepleieren ivaretar omsorgen for pasientens totale situasjon, og vise at hun bryr seg om, forstår situasjonen og ser mulighetene i møte med pasienten. En sykepleier med fagkunnskap om smertefysiologi og farmakologisk smertekontroll, har mulighet til å tilpasse metodene til de behovene den enkelte pasient har, og kan derfor påvirke behandlingen aktivt. Høy sykepleiefaglig kompetanse er en forutsetning for god kommunikasjon og samarbeid med pasienten. Dette vil gjøre det lettere å øke pasientens kunnskaper, noe som igjen gir større trygghet. Med fokus på sykepleierens omsorgsfunksjon ved smertelindring vil denne rollen preges av våre verdier og holdninger (19).
Den behandlingsfremmende virkning informasjon har, er påvist gjennom flere undersøkelser (13). Det er funnet at preoperativ informasjon om operasjonen, forventet postoperativ smerte og kvalme fører til bedre postoperativt forløp (13,20).
I vår studie er informasjonen formidlet gjennom samtaler med pasienten dagen før operasjonen. Samtalen inneholdt informasjon om betydningen av å benytte analgetika etter operasjonen. En smertefri pasient vil mobiliseres lettere og dermed redusere muligheten for postoperative komplikasjoner. Pasientene kunne samtidig gi uttrykk for behov, tidligere erfaringer og andre hensyn som var av betydning for å bedre pasientens postoperative forløp. Pasienter som fikk tilbud om PCA kunne når som helst avbryte behandlingen og få smertebehandling gitt som NCA hvis de ønsket det. Alle pasienter fikk skriftlig informasjon om den smertebehandlingsmetoden de skulle ha dagen før operasjonen.
Metode og design
Studien som ble utført er åpen, randomisert og omfatter i alt 80 kvinnelige pasienter i alder 25-60 år med canser ovari eller cancer uteri. Alle har gjennomgått gynekologiske laparatomier ved DNR i perioden høst 1997 til vår 1999. Noen pasienter var inne for primær operasjon, andre hadde vært operert tidligere. Årsaken til at vi valgte denne pasientgruppen var basert på et ønske om å forbedre kvaliteten på postoperativ smertebehandling til gynekologiske pasienter. Denne pasientgruppen hadde ikke tilbud om epidural smertelindring postoperativt. Alle pasienter ble forespurt om deltakelse i prosjektet dagen før operasjonen. De fikk da en samtale med en av de prosjektansvarlige om den forestående operasjonen og metoder for smertelindring. Ved hjelp av loddtrekning ble 40 pasienter trukket til å motta PCA og 40 til NCA. Dette for å sikre en tilfeldig fordeling i de to gruppene. Gruppene ble kalt henholdsvis PCA-gruppen og NCA-gruppen. Data ble samlet inn ved hjelp av spørreskjema.
Prosedyre
Alle aktuelle pasienter ble informert om studien av en prosjektansvarlig sykepleier dagen før operasjonen. De fikk en kort redegjørelse om studiet, og spørsmål om deltakelse. Hvis pasienten ønsket å være med måtte de gi skriftlig samtykke. Deretter ble navn og fødselsnummer lagt inn i en database, randomiseringen ble foretatt og pasienten fikk studienummer og gruppetilhørighet.
Pasientene som kom i PCA-gruppen ble vist pumpen og informert om pumpens funksjoner. De fikk også trykke på doseringsknappen. Pumpen ble tilkoplet på postoperativ avdeling så snart pasienten var våken nok til å kunne trykke selv. Hvis pasientene hadde smerter før pumpen ble tilkoplet, ble smertestillende gitt intravenøst av sykepleier. PCA pumpene inneholdt morfin som ble gitt intravenøst. Pumpen var programmert med bolusdose på 2mg, maks 6 doser/time. Pasientene fikk ikke kontinuerlig infusjon. Pasientene som fikk NCA fikk titrert morfin intravenøst ved behov gitt av sykepleier mens de lå på postoperativ avdeling, og ketogan intramuskulært ved behov når de kom til sengepost. Dette var rutiner som allerede fantes på sykehuset. Det betyr at ingen av pasientgruppene fikk eksperimentell behandling. Begge fikk en form for smertelindring som tradisjonelt har vært brukt ved sykehuset.
Innhenting av data ble gjort ved hjelp av to ulike skjema. Disse ble benyttet til og med 3. postoperative dag.
Et registreringsskjema som allerede eksisterte i avdelingen og som vi har benyttet til alle pasienter som har fått tilbud om PCA ble brukt for å måle smerteintensitet. Dette skjemaet kartlegger:
o Pasientens smerte i ro og ved hoste/bevegelse
o Kvalme
o Sedasjonsdybde (tretthet)
o Allmenn tilfredshet ved bruk av pumpen
o Medikamentforbruket
Disse områdene ble besvart ved hjelp av en skala fra 0 - 4, der 0 er ingen smerte/kvalme/bra tilfreds, og 4 er sterke smerter/kvalme/dårlig tilfredshet. Registreringene ble foretatt hver 4. time på postoperativ avdeling, hver 8. time på post.
I tillegg benyttet vi et 11 punkts spørreskjema en gang daglig, 1.og 3. postoperative dag. Skjemaet ble anvendt som et «intervju» gjort av en prosjektansvarlig sykepleier. Dette skjemaet er utviklet av tre erfarne sykepleiere ved postoperativ/intensiv avdelingen på sykehuset. Spørsmålene er basert på sykepleiernes egen erfaring og kunnskap etter at PCA ble innført på sykehuset i 1994. Ved hjelp av dette skjemaet ønsket vi å få informasjon om pasientens egen vurdering av smertebehandlingen de mottok.
For å kartlegge pasientenes mestring, sykepleiers rolle og pasientenes tilfredshet med smertelindringen ble det blant annet fokusert på følgende;
- Føler du deg trygg på at denne smertelindringsmetoden gir deg kontroll over smertene, og den smertelindringen du har behov for?
- Opplever du at sykepleieren er interessert i dine smerter og at hun er tilgjengelig for deg når du har behov for det?
- Var det viktig for deg å få informasjon om smertelindring før operasjonen og var informasjonen tilstrekkelig i forhold til dine behov?
Vi ønsket også å vite om pasienten ble tilbudt smertestillende eller om de måtte be om å få det.
Til slutt ønsket vi at pasienten skulle gi en totalvurdering av den smertelindringsmetoden de hadde fått. Den ble anført på en 10-punkts skala hvor 0 var veldig dårlig og 10 var veldig bra.
Svaralternativene ble gjort kvantitative og besto stort sett av ja, nei og vet ikke.
Statistikk
Alle svar ble analysert alene og sammenliknet for å se om det fantes noen signifikant målforskjell. P mindre enn 0,05 ble ansett som signifikant forskjell. Det ble brukt beskrivende statistikk med vektlegging på pasientens totalvurdering av smertelindringsmetode på dag tre som primær variabel (global score). For å sammenlikne de to gruppene ble Wilcoxons to-utvalgstest benyttet med hensyn til den primære effektvariabelen.
Resultater
Totalt ble 91 pasienter forespurt om deltakelse. I løpet av rekrutteringen falt 11 pasienter ut av studien, 4 fordi de ikke ble fulgt opp med spørreskjema, 1 hadde ikke fått Toradol elle Paracet (basisanalgesi som alle postoperative pasienter skal få), 5 pasienter trakk seg fra undersøkelsen fordi de ønsket en annen smertelindringsmetode enn den de ble randomisert til og 1 falt ut pga. språkproblemer. Når det gjelder registreringsskjemaet, så er det kun data fra operasjonsdagen som presenteres. Fra spørreskjemaet blir data fra både 1. og 3. dag presentert.
Smerteintensitet
Analysene av VAS skala fra registreringsskjemaet viste at det var en signifikant forskjell (p = 0.03) i opplevd smerteintensitet mellom PCA gruppen og de som fikk NCA på operasjonsdagen. De som mottok PCA hadde en gjennomsnittlig smertescore på 0.45, mens de som fikk NCA hadde et snitt på 0.74. De som fikk PCA ga med andre ord uttrykk for å ha mindre smerter på operasjonsdagen enn de som fikk NCA.
Analgetikaforbruk
Studien viste også at det var en statistisk signifikant forskjell i forbruk av analgetika i de to gruppene på operasjonsdagen. (p= 0.009). I gjennomsnitt brukte PCA gruppen 35mg/dg, mens NCA gruppen brukte 22 mg/dg. Pasienter som benyttet PCA brukte altså mer analgetika enn pasienter som fikk NCA. Selv om det i studien ble beregnet ekvipotens mellom ketogan og morfin til å være 1:1,5 var forbruket av analgetika større i PCA-gruppen.
Det var ingen ulikheter i forhold til kvalme i de to gruppene. Det viste seg også at ingen pasienter var for mye sederte etter bruk av analgetika, og alle hadde bra respirasjonsfrekvens (ikke under10/min.).
Pasientenes vurdering av smertelindringsmetoden
Til tross for forskjeller i smerteintensitet på operasjonsdagen ble det ikke funnet noen ulikheter i pasientens tilfredshet med smertelindringsmetoden (fra registreringsskjemaet), eller i pasientens egen vurdering av den smertelindringsmetoden de hadde fått 1. og 3. postoperative dag (fra spørreskjemaet). Begge pasientgruppene var like fornøyde med smertelindringsmetoden og anga i gjennomsnitt en score på 8 (skala fra 0 til 10, hvor 0 er veldig dårlig og 10 er veldig bra).
Opplevelse av mestring og kontroll:
Det ble heller ikke funnet noen statistisk signifikant forskjell i de to gruppene når det gjaldt trygghet ved valg av smertelindringsmetode. Studien viste at pasienter med PCA og NCA opplevde like stor grad av kontroll over smertene. Henholdsvis 82% (NCA-gruppen) og 92% (PCA gruppen) oppga at de følte seg trygge på at den smertelindringsmetoden de mottok ga den lindringen de hadde behov for både 1. og 3. postoperative dag. Funn fra spørreskjemaet viste at pasienter som mottok NCA i større grad måtte be om smertestillende i stedet for å bli tilbudt dette. Dette gjaldt begge dagene. Andelen av dem som måtte be om smertestillende økte 3.dag for både i NCA og PCA gruppen. Pasientgruppene mente det var en belastning for dem å måtte be om smertestillende.
Sykepleiers rolle i smertebehandling
Begge pasientgruppene mente at den preoperative informasjonen som ble gitt av sykepleier dagen før operasjonen var tilfredsstillende i forhold til pasientenes behov. Første postoperative dag opplevde 87.5 % i PCA gruppen og 92.5 % i NCA gruppen at sykepleieren var interessert i smertene deres. Denne interessen var litt lavere 3. postoperative dag (72.5 % i PCA gruppen og 85 % i NCA gruppen), men det var ingen statistisk signifikant forskjell i gruppene. Over 80 % av pasientene i begge grupper opplevde ellers at sykepleieren var tilgjengelig når de hadde behov for det.
Diskusjon
Da PCA ble innført på 1990-tallet beskrev litteraturen at det ble brukt mindre analgetika med denne metoden (11). I vårt studie fant vi derimot at PCA førte til økt medikamentforbruk, men også til større smertefrihet på operasjonsdagen. I vår avdeling mente vi at de fleste pasienter ville være tilfreds med å gi seg selv smertestillende fordi kunnskaper og erfaringer tilsier at smerte er en subjektiv opplevelse, og at pasienten derfor ofte er den som er best egnet til å gi seg selv smertestillende. Da PCA ble introdusert var det lett å bli begeistret for det nye tekniske hjelpemiddelet. Samtidig så vi faren i å nedvurdere betydningen av sykepleierens tilstedeværelse og kompetanse når det gjaldt å gi smertebehandling til pasienten. Benner og Wrubel sier det slik: «Så lenge samfunnet overvurderer teknologiens evne, vil de som gir omsorg bli usynliggjort og nedvurdert av samfunnet.» (14 s.180)
Det ble derfor viktig for oss å tydeliggjøre sykepleierrollen i denne sammenheng. Hvordan kunne vi vise vår kompetanse i praksis? Etter mange år i yrket har vi som sykepleiere både teoretisk, praktisk, etisk og erfaringsbasert kunnskap. Vi har kunnskap om smertefysiologi, medikamenters virkning/bivirkning og hva som er viktig for at pasienten skal oppleve et optimalt postoperativt forløp. Postoperative komplikasjoner kan forhindres og antall liggedøgn reduseres når sykepleiere har høy kompetanse innen sitt fagområde.
Med innføring av PCA så vi også faren for at pasientene kunne bli mer overlatt til seg selv og at metoden dermed kunne bli en sovepute for personalet. Noen pasienter var engstelige og stolte ikke på det tekniske utstyret, mange var bekymret for overdosering. Dette var grunnen til at vi anså informasjonssamtalen med sykepleier dagen før operasjonen som viktig. I forbindelse med preoperativ informasjon fikk vi vite mye om pasientens bakgrunnsforståelse, hva de bryr seg om og hvilke behov den enkelte har.
Informasjonen har bidratt til å gjøre pasientene godt forberedt, noe som har gitt økt kompetanse om hvordan oppnå smertefrihet. Kunnskap har igjen gitt trygghet, og gjort pasientene bedre i stand til å mestre den postoperative perioden. I ettertid har pasientene gitt uttrykk for at informasjonen var en viktig faktor for hvordan de har taklet det postoperative forløp. Begge grupper beskrev informasjonen som var gitt som tilfredsstillende og dette kan være en av grunnene til at vi ikke finner noen forskjell i gruppene når det gjelder mestring av postoperative smerter.
Flere i PCA-gruppen enn i NCA-gruppen mente det var viktig å ha kontroll over egen smertelindring. Årsaken til at det var ulike oppfatninger om dette kan forklares med at pasienter som fikk PCA følte de hadde fått innflytelse på egen behandling, og var tilfreds med denne metoden. Pasienter som fikk NCA hadde ingen erfaring med å administrere analgetika til seg selv og kunne heller ikke vurdere denne metoden. Det kan selvfølgelig spekuleres i om pasientene som fikk NCA hadde opplevd like stor grad av smertefrihet på operasjonsdagen hvis de hadde brukt tilsvarende mengde analgetika som de med PCA.
Mange pasienter ønsker å være delaktige i egen behandling også når det gjelder smertelindring og ønsker størst mulig grad av medbestemmelse. Noen pasienter er operert tidligere, har vært pårørende eller på annen måte kjennskap til smertebehandlingsmetoder.
I denne studien opplevde vi at enkelte pasienter mente at vi som helsepersonell visste best og derfor burde ta beslutningen om hvilken smertelindringsmetode pasienten skulle ha. Andre hadde fått PCA tidligere og ønsket dette igjen (14).
Økt medikamentforbruk med PCA er i tråd med nyere forskning (4,7,8). Årsakene til dette kan være flere. Analgetika er lettere tilgjengelig med PCA og mange pasienter kan oppleve økt trygghet ved å gi seg selv smertestillende fordi administrasjonsformen gir rask smertelindring. Bruk av PCA gjør medikamentet lett tilgjengelig fordi pasienten slipper å måtte be personalet hver gang de trenger analgetika. Ved å måtte «bry» personalet, er faren for inadekvat smertelindring større fordi dette er en situasjon mange pasienter finner vanskelig. Spørsmål i studiet viser at begge grupper synes at det å bry personalet er en belastning. Dette betyr at vi i større grad må være på «tilbudssiden». Andelen av dem som måtte be om smertestillende var størst både 1. og 3. dag i NCA gruppen. Dette gir oss derimot ingen holdepunkter for å hevde at pasienter med PCA mestret det postoperative forløpet bedre enn de med NCA da gruppene var like fornøyde med smertelindringen de fikk. Selv om større smertefrihet hos PCA-gruppen ikke ble utslagsgivende for hvor fornøyde pasientene var med smertelindringsmetoden, tyder studien på at vi overfor pasienter som får NCA må bli flinkere til å tilby smertestillende.
Pasientene benytter PCA-pumpene opptil flere døgn etter at pasienten er kommet tilbake til sengepost, noe som øker tilgjengeligheten av medikamentet. PCA oppleves tidsbesparende både for personalet og pasienten. På tross av dette velger mange sykepleiere fortsatt administrasjonsmåter for opioider som medfører for lange tidsintervaller til å gi adekvat smertelindring noe som kan være årsak til at NCA gruppen hadde mer smerter på operasjonsdagen enn PCA-gruppen.
I denne studien ønsket vi å se på sykehusets allerede eksisterende rutiner når det gjaldt smertelindringsmetoder. Det er ikke alltid slik at det som er kjent er kjært. Når det gjelder bruk av intramuskulær injeksjoner på sengepost er vi i tvil om både nytten og pasienttilfredsheten. Ved administrering av analgetika intramuskulært beskriver litteraturen dårligere absorbsjonsevne sett i forhold til intravenøs administrering, samtidig som vi tror at de fleste pasienter ønsker å unngå smertefulle stikk hvis det er mulig.
Hvorfor holder vi fast ved disse gamle rutinene når nyere forskning viser at dette ikke er den beste metoden verken medisinsk eller sykepleiefaglig? Vi tror det skyldes flere årsaker.
Er vi flinke nok til å holde oss oppdatert når det gjelder nyere forskning? Diskuterer vi hvilken relevans ulike smertelindringsmetoder har for vår avdeling? Har vi nok kunnskaper om hvordan vi skal lese og nyttiggjøre oss ulike forskningsrapporter?
Vi som helsearbeidere har stor makt. Når pasienter som får im injeksjoner er fornøyde med den behandling de får, kan svarene like gjerne tyde på at pasientene godtar det de får. De tror det er vi som vet best, og stiller sjelden spørsmål ved de rutiner vi har. I tillegg har pasientene ofte ikke kjennskap til alternativene. Generelt sett viser det seg også at pasienter som er med i en studie ofte er mer fornøyde enn andre pasienter fordi de får større oppmerksomhet (3). De føler seg trygge og ivaretatt fordi vi formidler et ønske om å vite hva pasienten selv mener. Smerte som gjøres målbar gjennom pasienten egne utsagn, blir mer tydelig og lettere å behandle. Det å bry seg om, vise interesse og ønske å iverksette tiltak for og med pasienten, skaper trygghet og tillit (5). Det at pasientene var like fornøyde med smertelindringsmetodene selv om de hadde ulik grad av smerte, er vist i tidligere studier. Pasienter har en tendens til å gi uttrykk for at smertebehandlingen har vært tilfredsstillende til tross for til dels store smerter. Dette fordi smerte forventes som en naturlig følge av en operasjon (1,2,3).
Når det gjelder postoperativ oppfølging av pasienter, må dette ses i sammenheng med den informasjonen som ble gitt før operasjonen. En av de prosjektansvarlig har dagen før operasjonen, på operasjonsdagen og 1. og 3. postoperative dag vært i kontakt med pasienten. Pasienten har via preoperativ informasjon fått trygghet på at metoden de fikk ga dem tilfredsstillende smertelindring. Både pasienter som var fornøyde og de som var mindre tilfreds fikk etter operasjonen mulighet for å komme med tilbakemelding på hva som fungerte bra og hva som kunne gjøres bedre (om det tok for lang tid før de fikk neste dose analgetika, om sykepleier viste interesse osv.). Via spørreskjema er pasientens smerte registrert. Ved å måle smerte blir smerten synliggjort. Dette gjør at pasienten opplever å bli tatt på alvor. Kunnskap om smertelindring og erfaring, ansvarsfølelse og det å bry seg er viktige faktorer her, noe som igjen viser betydningen av sykepleiers tilstedeværelse i smertebehandlingen.
Konklusjon
Vår studie viser at så lenge pasientene får preoperativ informasjon, får tilbud om å benytte PCA og blir fulgt opp av sykepleier med interesse for smertebehandling etter operasjonen, er begge pasientgrupper like fornøyde uansett smertelindringsmetode. Ansvaret for pasientens smertebehandling ligger fortsatt hos helsepersonalet, samtidig som det er viktig å holde seg oppdater med tanke på å tilpasse ulike metodene etter pasientens behov. Det utvikles stadig nye teknikker til bruk for å bedre hverdagen for nyopererte pasienter. Eksempler på dette er legemidler på pinne/applikator og hurtigvirkende opioider for peroralt bruk. Funnene i denne studien har lagt grunnlag for diskusjon om hvilke konsekvenser den bør gi i praksis for å optimalisere smertebehandlingen postoperativt. Pasienter som skal opereres for gynekologisk kreft blir fortsatt informert om PCA av sykepleier på po/intensiv avdeling, andre blir informert av anestesipersonalet.
Litteratur
1. Bremmer C, Blom L, Dulen E, Dahlgren G. Hysterektomerte kvinner lider mer enn nødvendig. Tidsskr Sykepl 1998; 4: 59-60.
2. Swensson I, Sjöstöm B, Haljamäe H. Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperatve pain management. European Journal of Pain 2001; 5: 125-133.
3. Miaskowski C. Commentary. Journal of pain and Symptom Management 1996; 12:
4. Pettersson P, m.fl. Patient-controled versusnurse-controlled pain treatment after coronary artery bypass surgery. Acta Anesthesiologica Scandinavica 2000 ;44: 43-47.
5. Waltersson A, Carlsson B, Ihre T, Nordsrøm G. Patient-Controlled Analgesia versus Conventional Analgesia for postoperative pain following abdominal surgery - A randomised Clinical Trial. Vård i Norden 1999; 4: 15-19.
6. Rosen DM. Analgesia following major gynecological laparoscopic surgery - PCA versus intermittent intramuscular injection. Journal of the Society of Laparaendoscopic Surgeons 1998; 2(1): 25-29.
7. Knudsen WP, m.fl. A comparison of patient-controlled and intramuscular morphine in patients after abdominal surgery. Hospital Pharmacy 1993; 28(2): 117-122,126,138.
8. Lehmann KA. Patient-controlled analgesia: An efficient therapeutic tool in the postoperative setting. European Surgical Research 1999; 31(2): 112-21.
9. Raval Narinder. Postoperativ smärta och dess behandling. Kabi Pharmacia, 1991.
10. Nesse JO. Smertelindring- utfordringer og muligheter. Oslo: Universitetsforlaget, 1989.
11. Christensen PA, Mogensen T, Heslet L. Behandling av akutte smerter hos børn og voksne. Nycomed, 1996.
12. Magnus IM, Hanche-Olsen T. Den vanskelige ventetiden- fra diagnose til behandling. Sykepleien 1992; 6: 47-50.
13. Almås H, m.fl. Medisinsk og kirurgisk sykepleie. Oslo: Universitetsforlaget, 1985.
14. Konsmo T. En hatt med slør. Oslo:Universitetsforlaget, 1996.
15. Malt U. «Og livet går videre» Festskrift til Leo Eitinger. Oslo: Universitetsforlaget, 1982.
16. Kirkevold M. Sykepleieteorier- analyse og evaluering. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1992.
17. Karoliussen M, m.fl. Sykepleier-fag og prosess. Oslo: Universitetsforlaget, 1981.
18. McCaffery M. Smerter. Oslo: Ad Notam/Gyldendal, 1996.
19. Kristoffersen NJ. Generell sykepleie. Oslo: Universitetsforlaget, 1996.
20. Griffin MJ. Preoperative education and outcome of patient controlled analgesia. Canadian Journal of Anesthesia, Vol 45,943-948, 1998.
21. Sorgendal TF, m.fl. Bruk av PCA til postoperativ smertelindring. Sykepleien fag 1995; 4: 39-42.
22. Valset S. Sykepleie og egenomsorg som helsefremmende prosesser. Universitetet i Oslo: Institutt for sykeplerivitenskap, 1991.
23. Tønnessen TI. Optimal bruk av kombinasjonsanalgetika. Alpharma, 1998.
24. Rowbotham, The development and safe use of patient-controlled analgesia. British Journal of Anesthesia 1992; 68: 331-332.
25. Engstrand P. Klinisk smertebehandling. Apothekernes laboratorium A.S, 1991.
For å bedre kvaliteten på postoperativ smertebehandling er pasientkontrollert smertelindring (PCA) blitt et tilbud flere steder. Dette betyr at pasienter som har gjennomgått en operasjon får muligheten til å gi seg selv smertestillende intravenøst via en egnet pumpe. Ved å trykke på en doseringsknapp blir en forutbestemt dose medikament tilført pasienten. Det er ingen ventetid på smertebehandlingen og smertefulle intramuskulære injeksjoner unngås.
I tillegg til at en slik behandling kan gi god analgesi, er det også vist at pasientene opplever mer selvstendighet og at de blir mer delaktige i egen smertebehandling, noe som kan gi en økt følelse av kontroll.
En undersøkelse om PCA ved Det Norske Radiumhospital HF (DNR) fra 1994 viste at pasientene var fornøyde med å gi seg selv smertestillende selv om noen ble kvalme (2). På bakgrunn av dette hadde vi lyst til å se nærmere på spørsmål knyttet til hvorfor pasientkontrollert smertelindring ble oppfattet positivt, og hvordan pasienter som ikke fikk PCA opplevde den postoperative fasen.
Disse problemstillingene ønsket vi å sette søkelyset på:
- Vil PCA som smertelindringsmetode føre til økt mestring av postoperative smerter?
- Har pasienter som ikke får PCA like stor grad av smertefrihet, og mestrer de sin situasjon like godt?
- Er analgetikaforbruket forskjellig i de to gruppene?
- Hvilken betydning har preoperativ informasjon og postoperativ oppfølging for pasienten?
Andre studier om PCA
Det er de senere år utført et stort antall studier om bruk av PCA sett i forhold til pasienter som er blitt smertelindret av sykepleier enten med intravenøse eller intramuskulære metoder (NCA). Forskning knyttet til PCA har ofte fokusert på pasientenes tilfredshet med behandlingen, om den påvirker smerteintensitet og bivirkninger. Flere studier viser at verdien av å måle pasientens tilfredshet med smertebehandlingen postoperativt er usikker fordi de fleste pasienter synes at smertebehandlingen er tilfredsstillende selv om de angir å ha til dels store smerter (1,2). Dette beror på at pasientene mener sårsmerter, luftsmerter og ryggplager etter en operasjon er normalt. Dette bekreftes av C. Miaskowski (3) som viser til tidligere forskning på området pasienttilfredshet og smerte. Hun sier at pasientene til tross for store smerteproblemer er godt fornøyde med den smertelindringen de får. Andre studier sammenlikner ulike smertelindringsmetoder. I studier utført av Pettersson m.fl. (4) og Waltersson m.fl. (5), der PCA blir sammenliknet med NCA, viste at PCA ga bedre smertelindring etter operasjonen. Studiene viste også at bruken av opioider økte for pasientene som fikk PCA. Rosen m.fl. (6) har sammenliknet ulike smertebehandlingsmetoder til pasienter som hadde gjennomgått stor gynekologisk operasjon. Pasientene (n= 72) ble randomisert til enten å få morfin PCA eller intramuskulære injeksjoner postoperativt. Han fant ingen forskjell i de to gruppene når det gjaldt smerteintensitet, eller tilstedeværelse av kvalme og brekninger. Knudsen m.fl. (7) ga 62 voksne pasienter som hadde gjennomgått laparatomi enten PCA eller intramuskulære injeksjoner med morfin postoperativt. Resultatene viste ingen signifikant forskjell i de to gruppene når det gjaldt smertelindrende effekt eller i forekomst av bivirkninger. Det viste seg derimot at pasientene i PCA-gruppen brukte mer morfin og uttrykte en større tilfredshet med behandlingen enn de som hadde mottatt intramuskulære injeksjoner. Som vi ser hevdes det av flere at analgetikaforbruket som regel er større ved PCA enn ved NCA (4,7,8), mens tidligere studier ofte konkluderte med at det totale medikamentforbruket avtok når pasienten selv kontrollerte smertebehandlingen (9,10).
Ut fra eksisterende forskning er nytten av PCA godt dokumentert, men det er til dels uklare resultater når det gjelder pasienttilfredshet og hva som påvirker denne.
Bakgrunn for studien:
De fleste pasienter som opereres ved DNR har allerede en alvorlig kreftdiagnose. Usikkerhet med hensyn til funn, utfallet av operasjonen og prognose er tilleggsfaktorer for pasienten som kan gjøre at den totale belastningen kan bli stor. Får pasienten også et smerteproblem øker dette pasientens negative opplevelse.
Under alle omstendigheter vil en velfungerende smertebehandling gjøre det postoperative forløp mindre ubehagelig for pasienten. Smertebehandling blir derfor et avgjørende ledd i den postoperative periode, da vitale funksjoner som respirasjon og sirkulasjon skal normaliseres.
Postoperativ smertebehandling:
Målsettingen med all smertebehandling er å sikre pasienten optimal smertelindring i hvile og ved mobilisering slik at postoperative komplikasjoner unngås. Postoperativ smertebehandling kan foregå med systemisk opioidbehandling, enten pasient (PCA) eller sykepleierkontrollert (NCA), eller som en kombinasjon. Ved postoperativ smertebehandling benyttes ofte morfin som førstevalgsopioid. Morfin har en relativ langsom innsettende effekt etter intramuskulær (im) administrering pga. lav lipidoppløselighet. Derfor titreres den initiale morfindosen og gis intravenøst (iv). Behandlingen begynner umiddelbart postoperativt. Morfin har en sentralt smertestillende effekt, og bør kombineres med et perifert virkende analgetika som paracet eller NSAID (et ikke-steroid) for å gi pasienten optimal lindring (11).
Mestring:
Mestring blir definert som det å ha kontroll (12). Hvis et menneske opplever å få mangelfull informasjon, samt å ha liten eller ingen innflytelse på det som skjer, vil en følelse av hjelpeløshet og tap av kontroll bli dominerende (13,14). Opplevelsen av kontrolltap beskrives som det største enkeltstående problem for kreftpasienter (12). I sykepleielitteraturen beskrives ofte pasientens egen deltakelse som betydningsfull for at mestring skal skje (15,16,17). Mestring blir gjerne sett på som et resultat av den kunnskap, evner og muligheter til handling som et menneske har (17). For en pasient som skal opereres vil situasjonen ofte være angstfylt, truende og lite forutsigbar. Det å ha valgmuligheter, være aktiv og få bevare sin autonomi er avgjørende for et vellykket postoperativt forløp, og for pasientens evne til å forberede seg på eventuelle smerter (15). Ut fra dette er det grunn til å tro at PCA kan fremme pasientens opplevelse av mestring.
Sykepleiers rolle i smertebehandlingen
For at smertelindringen skal være effektiv må sykepleieren ha kunnskaper om forebygging av smerte, kunne identifisere smerte, samt administrere medikamenter og vurdere effekten av smertebehandlingen (18). Dette innebærer også at sykepleieren ivaretar omsorgen for pasientens totale situasjon, og vise at hun bryr seg om, forstår situasjonen og ser mulighetene i møte med pasienten. En sykepleier med fagkunnskap om smertefysiologi og farmakologisk smertekontroll, har mulighet til å tilpasse metodene til de behovene den enkelte pasient har, og kan derfor påvirke behandlingen aktivt. Høy sykepleiefaglig kompetanse er en forutsetning for god kommunikasjon og samarbeid med pasienten. Dette vil gjøre det lettere å øke pasientens kunnskaper, noe som igjen gir større trygghet. Med fokus på sykepleierens omsorgsfunksjon ved smertelindring vil denne rollen preges av våre verdier og holdninger (19).
Den behandlingsfremmende virkning informasjon har, er påvist gjennom flere undersøkelser (13). Det er funnet at preoperativ informasjon om operasjonen, forventet postoperativ smerte og kvalme fører til bedre postoperativt forløp (13,20).
I vår studie er informasjonen formidlet gjennom samtaler med pasienten dagen før operasjonen. Samtalen inneholdt informasjon om betydningen av å benytte analgetika etter operasjonen. En smertefri pasient vil mobiliseres lettere og dermed redusere muligheten for postoperative komplikasjoner. Pasientene kunne samtidig gi uttrykk for behov, tidligere erfaringer og andre hensyn som var av betydning for å bedre pasientens postoperative forløp. Pasienter som fikk tilbud om PCA kunne når som helst avbryte behandlingen og få smertebehandling gitt som NCA hvis de ønsket det. Alle pasienter fikk skriftlig informasjon om den smertebehandlingsmetoden de skulle ha dagen før operasjonen.
Metode og design
Studien som ble utført er åpen, randomisert og omfatter i alt 80 kvinnelige pasienter i alder 25-60 år med canser ovari eller cancer uteri. Alle har gjennomgått gynekologiske laparatomier ved DNR i perioden høst 1997 til vår 1999. Noen pasienter var inne for primær operasjon, andre hadde vært operert tidligere. Årsaken til at vi valgte denne pasientgruppen var basert på et ønske om å forbedre kvaliteten på postoperativ smertebehandling til gynekologiske pasienter. Denne pasientgruppen hadde ikke tilbud om epidural smertelindring postoperativt. Alle pasienter ble forespurt om deltakelse i prosjektet dagen før operasjonen. De fikk da en samtale med en av de prosjektansvarlige om den forestående operasjonen og metoder for smertelindring. Ved hjelp av loddtrekning ble 40 pasienter trukket til å motta PCA og 40 til NCA. Dette for å sikre en tilfeldig fordeling i de to gruppene. Gruppene ble kalt henholdsvis PCA-gruppen og NCA-gruppen. Data ble samlet inn ved hjelp av spørreskjema.
Prosedyre
Alle aktuelle pasienter ble informert om studien av en prosjektansvarlig sykepleier dagen før operasjonen. De fikk en kort redegjørelse om studiet, og spørsmål om deltakelse. Hvis pasienten ønsket å være med måtte de gi skriftlig samtykke. Deretter ble navn og fødselsnummer lagt inn i en database, randomiseringen ble foretatt og pasienten fikk studienummer og gruppetilhørighet.
Pasientene som kom i PCA-gruppen ble vist pumpen og informert om pumpens funksjoner. De fikk også trykke på doseringsknappen. Pumpen ble tilkoplet på postoperativ avdeling så snart pasienten var våken nok til å kunne trykke selv. Hvis pasientene hadde smerter før pumpen ble tilkoplet, ble smertestillende gitt intravenøst av sykepleier. PCA pumpene inneholdt morfin som ble gitt intravenøst. Pumpen var programmert med bolusdose på 2mg, maks 6 doser/time. Pasientene fikk ikke kontinuerlig infusjon. Pasientene som fikk NCA fikk titrert morfin intravenøst ved behov gitt av sykepleier mens de lå på postoperativ avdeling, og ketogan intramuskulært ved behov når de kom til sengepost. Dette var rutiner som allerede fantes på sykehuset. Det betyr at ingen av pasientgruppene fikk eksperimentell behandling. Begge fikk en form for smertelindring som tradisjonelt har vært brukt ved sykehuset.
Innhenting av data ble gjort ved hjelp av to ulike skjema. Disse ble benyttet til og med 3. postoperative dag.
Et registreringsskjema som allerede eksisterte i avdelingen og som vi har benyttet til alle pasienter som har fått tilbud om PCA ble brukt for å måle smerteintensitet. Dette skjemaet kartlegger:
o Pasientens smerte i ro og ved hoste/bevegelse
o Kvalme
o Sedasjonsdybde (tretthet)
o Allmenn tilfredshet ved bruk av pumpen
o Medikamentforbruket
Disse områdene ble besvart ved hjelp av en skala fra 0 - 4, der 0 er ingen smerte/kvalme/bra tilfreds, og 4 er sterke smerter/kvalme/dårlig tilfredshet. Registreringene ble foretatt hver 4. time på postoperativ avdeling, hver 8. time på post.
I tillegg benyttet vi et 11 punkts spørreskjema en gang daglig, 1.og 3. postoperative dag. Skjemaet ble anvendt som et «intervju» gjort av en prosjektansvarlig sykepleier. Dette skjemaet er utviklet av tre erfarne sykepleiere ved postoperativ/intensiv avdelingen på sykehuset. Spørsmålene er basert på sykepleiernes egen erfaring og kunnskap etter at PCA ble innført på sykehuset i 1994. Ved hjelp av dette skjemaet ønsket vi å få informasjon om pasientens egen vurdering av smertebehandlingen de mottok.
For å kartlegge pasientenes mestring, sykepleiers rolle og pasientenes tilfredshet med smertelindringen ble det blant annet fokusert på følgende;
- Føler du deg trygg på at denne smertelindringsmetoden gir deg kontroll over smertene, og den smertelindringen du har behov for?
- Opplever du at sykepleieren er interessert i dine smerter og at hun er tilgjengelig for deg når du har behov for det?
- Var det viktig for deg å få informasjon om smertelindring før operasjonen og var informasjonen tilstrekkelig i forhold til dine behov?
Vi ønsket også å vite om pasienten ble tilbudt smertestillende eller om de måtte be om å få det.
Til slutt ønsket vi at pasienten skulle gi en totalvurdering av den smertelindringsmetoden de hadde fått. Den ble anført på en 10-punkts skala hvor 0 var veldig dårlig og 10 var veldig bra.
Svaralternativene ble gjort kvantitative og besto stort sett av ja, nei og vet ikke.
Statistikk
Alle svar ble analysert alene og sammenliknet for å se om det fantes noen signifikant målforskjell. P mindre enn 0,05 ble ansett som signifikant forskjell. Det ble brukt beskrivende statistikk med vektlegging på pasientens totalvurdering av smertelindringsmetode på dag tre som primær variabel (global score). For å sammenlikne de to gruppene ble Wilcoxons to-utvalgstest benyttet med hensyn til den primære effektvariabelen.
Resultater
Totalt ble 91 pasienter forespurt om deltakelse. I løpet av rekrutteringen falt 11 pasienter ut av studien, 4 fordi de ikke ble fulgt opp med spørreskjema, 1 hadde ikke fått Toradol elle Paracet (basisanalgesi som alle postoperative pasienter skal få), 5 pasienter trakk seg fra undersøkelsen fordi de ønsket en annen smertelindringsmetode enn den de ble randomisert til og 1 falt ut pga. språkproblemer. Når det gjelder registreringsskjemaet, så er det kun data fra operasjonsdagen som presenteres. Fra spørreskjemaet blir data fra både 1. og 3. dag presentert.
Smerteintensitet
Analysene av VAS skala fra registreringsskjemaet viste at det var en signifikant forskjell (p = 0.03) i opplevd smerteintensitet mellom PCA gruppen og de som fikk NCA på operasjonsdagen. De som mottok PCA hadde en gjennomsnittlig smertescore på 0.45, mens de som fikk NCA hadde et snitt på 0.74. De som fikk PCA ga med andre ord uttrykk for å ha mindre smerter på operasjonsdagen enn de som fikk NCA.
Analgetikaforbruk
Studien viste også at det var en statistisk signifikant forskjell i forbruk av analgetika i de to gruppene på operasjonsdagen. (p= 0.009). I gjennomsnitt brukte PCA gruppen 35mg/dg, mens NCA gruppen brukte 22 mg/dg. Pasienter som benyttet PCA brukte altså mer analgetika enn pasienter som fikk NCA. Selv om det i studien ble beregnet ekvipotens mellom ketogan og morfin til å være 1:1,5 var forbruket av analgetika større i PCA-gruppen.
Det var ingen ulikheter i forhold til kvalme i de to gruppene. Det viste seg også at ingen pasienter var for mye sederte etter bruk av analgetika, og alle hadde bra respirasjonsfrekvens (ikke under10/min.).
Pasientenes vurdering av smertelindringsmetoden
Til tross for forskjeller i smerteintensitet på operasjonsdagen ble det ikke funnet noen ulikheter i pasientens tilfredshet med smertelindringsmetoden (fra registreringsskjemaet), eller i pasientens egen vurdering av den smertelindringsmetoden de hadde fått 1. og 3. postoperative dag (fra spørreskjemaet). Begge pasientgruppene var like fornøyde med smertelindringsmetoden og anga i gjennomsnitt en score på 8 (skala fra 0 til 10, hvor 0 er veldig dårlig og 10 er veldig bra).
Opplevelse av mestring og kontroll:
Det ble heller ikke funnet noen statistisk signifikant forskjell i de to gruppene når det gjaldt trygghet ved valg av smertelindringsmetode. Studien viste at pasienter med PCA og NCA opplevde like stor grad av kontroll over smertene. Henholdsvis 82% (NCA-gruppen) og 92% (PCA gruppen) oppga at de følte seg trygge på at den smertelindringsmetoden de mottok ga den lindringen de hadde behov for både 1. og 3. postoperative dag. Funn fra spørreskjemaet viste at pasienter som mottok NCA i større grad måtte be om smertestillende i stedet for å bli tilbudt dette. Dette gjaldt begge dagene. Andelen av dem som måtte be om smertestillende økte 3.dag for både i NCA og PCA gruppen. Pasientgruppene mente det var en belastning for dem å måtte be om smertestillende.
Sykepleiers rolle i smertebehandling
Begge pasientgruppene mente at den preoperative informasjonen som ble gitt av sykepleier dagen før operasjonen var tilfredsstillende i forhold til pasientenes behov. Første postoperative dag opplevde 87.5 % i PCA gruppen og 92.5 % i NCA gruppen at sykepleieren var interessert i smertene deres. Denne interessen var litt lavere 3. postoperative dag (72.5 % i PCA gruppen og 85 % i NCA gruppen), men det var ingen statistisk signifikant forskjell i gruppene. Over 80 % av pasientene i begge grupper opplevde ellers at sykepleieren var tilgjengelig når de hadde behov for det.
Diskusjon
Da PCA ble innført på 1990-tallet beskrev litteraturen at det ble brukt mindre analgetika med denne metoden (11). I vårt studie fant vi derimot at PCA førte til økt medikamentforbruk, men også til større smertefrihet på operasjonsdagen. I vår avdeling mente vi at de fleste pasienter ville være tilfreds med å gi seg selv smertestillende fordi kunnskaper og erfaringer tilsier at smerte er en subjektiv opplevelse, og at pasienten derfor ofte er den som er best egnet til å gi seg selv smertestillende. Da PCA ble introdusert var det lett å bli begeistret for det nye tekniske hjelpemiddelet. Samtidig så vi faren i å nedvurdere betydningen av sykepleierens tilstedeværelse og kompetanse når det gjaldt å gi smertebehandling til pasienten. Benner og Wrubel sier det slik: «Så lenge samfunnet overvurderer teknologiens evne, vil de som gir omsorg bli usynliggjort og nedvurdert av samfunnet.» (14 s.180)
Det ble derfor viktig for oss å tydeliggjøre sykepleierrollen i denne sammenheng. Hvordan kunne vi vise vår kompetanse i praksis? Etter mange år i yrket har vi som sykepleiere både teoretisk, praktisk, etisk og erfaringsbasert kunnskap. Vi har kunnskap om smertefysiologi, medikamenters virkning/bivirkning og hva som er viktig for at pasienten skal oppleve et optimalt postoperativt forløp. Postoperative komplikasjoner kan forhindres og antall liggedøgn reduseres når sykepleiere har høy kompetanse innen sitt fagområde.
Med innføring av PCA så vi også faren for at pasientene kunne bli mer overlatt til seg selv og at metoden dermed kunne bli en sovepute for personalet. Noen pasienter var engstelige og stolte ikke på det tekniske utstyret, mange var bekymret for overdosering. Dette var grunnen til at vi anså informasjonssamtalen med sykepleier dagen før operasjonen som viktig. I forbindelse med preoperativ informasjon fikk vi vite mye om pasientens bakgrunnsforståelse, hva de bryr seg om og hvilke behov den enkelte har.
Informasjonen har bidratt til å gjøre pasientene godt forberedt, noe som har gitt økt kompetanse om hvordan oppnå smertefrihet. Kunnskap har igjen gitt trygghet, og gjort pasientene bedre i stand til å mestre den postoperative perioden. I ettertid har pasientene gitt uttrykk for at informasjonen var en viktig faktor for hvordan de har taklet det postoperative forløp. Begge grupper beskrev informasjonen som var gitt som tilfredsstillende og dette kan være en av grunnene til at vi ikke finner noen forskjell i gruppene når det gjelder mestring av postoperative smerter.
Flere i PCA-gruppen enn i NCA-gruppen mente det var viktig å ha kontroll over egen smertelindring. Årsaken til at det var ulike oppfatninger om dette kan forklares med at pasienter som fikk PCA følte de hadde fått innflytelse på egen behandling, og var tilfreds med denne metoden. Pasienter som fikk NCA hadde ingen erfaring med å administrere analgetika til seg selv og kunne heller ikke vurdere denne metoden. Det kan selvfølgelig spekuleres i om pasientene som fikk NCA hadde opplevd like stor grad av smertefrihet på operasjonsdagen hvis de hadde brukt tilsvarende mengde analgetika som de med PCA.
Mange pasienter ønsker å være delaktige i egen behandling også når det gjelder smertelindring og ønsker størst mulig grad av medbestemmelse. Noen pasienter er operert tidligere, har vært pårørende eller på annen måte kjennskap til smertebehandlingsmetoder.
I denne studien opplevde vi at enkelte pasienter mente at vi som helsepersonell visste best og derfor burde ta beslutningen om hvilken smertelindringsmetode pasienten skulle ha. Andre hadde fått PCA tidligere og ønsket dette igjen (14).
Økt medikamentforbruk med PCA er i tråd med nyere forskning (4,7,8). Årsakene til dette kan være flere. Analgetika er lettere tilgjengelig med PCA og mange pasienter kan oppleve økt trygghet ved å gi seg selv smertestillende fordi administrasjonsformen gir rask smertelindring. Bruk av PCA gjør medikamentet lett tilgjengelig fordi pasienten slipper å måtte be personalet hver gang de trenger analgetika. Ved å måtte «bry» personalet, er faren for inadekvat smertelindring større fordi dette er en situasjon mange pasienter finner vanskelig. Spørsmål i studiet viser at begge grupper synes at det å bry personalet er en belastning. Dette betyr at vi i større grad må være på «tilbudssiden». Andelen av dem som måtte be om smertestillende var størst både 1. og 3. dag i NCA gruppen. Dette gir oss derimot ingen holdepunkter for å hevde at pasienter med PCA mestret det postoperative forløpet bedre enn de med NCA da gruppene var like fornøyde med smertelindringen de fikk. Selv om større smertefrihet hos PCA-gruppen ikke ble utslagsgivende for hvor fornøyde pasientene var med smertelindringsmetoden, tyder studien på at vi overfor pasienter som får NCA må bli flinkere til å tilby smertestillende.
Pasientene benytter PCA-pumpene opptil flere døgn etter at pasienten er kommet tilbake til sengepost, noe som øker tilgjengeligheten av medikamentet. PCA oppleves tidsbesparende både for personalet og pasienten. På tross av dette velger mange sykepleiere fortsatt administrasjonsmåter for opioider som medfører for lange tidsintervaller til å gi adekvat smertelindring noe som kan være årsak til at NCA gruppen hadde mer smerter på operasjonsdagen enn PCA-gruppen.
I denne studien ønsket vi å se på sykehusets allerede eksisterende rutiner når det gjaldt smertelindringsmetoder. Det er ikke alltid slik at det som er kjent er kjært. Når det gjelder bruk av intramuskulær injeksjoner på sengepost er vi i tvil om både nytten og pasienttilfredsheten. Ved administrering av analgetika intramuskulært beskriver litteraturen dårligere absorbsjonsevne sett i forhold til intravenøs administrering, samtidig som vi tror at de fleste pasienter ønsker å unngå smertefulle stikk hvis det er mulig.
Hvorfor holder vi fast ved disse gamle rutinene når nyere forskning viser at dette ikke er den beste metoden verken medisinsk eller sykepleiefaglig? Vi tror det skyldes flere årsaker.
Er vi flinke nok til å holde oss oppdatert når det gjelder nyere forskning? Diskuterer vi hvilken relevans ulike smertelindringsmetoder har for vår avdeling? Har vi nok kunnskaper om hvordan vi skal lese og nyttiggjøre oss ulike forskningsrapporter?
Vi som helsearbeidere har stor makt. Når pasienter som får im injeksjoner er fornøyde med den behandling de får, kan svarene like gjerne tyde på at pasientene godtar det de får. De tror det er vi som vet best, og stiller sjelden spørsmål ved de rutiner vi har. I tillegg har pasientene ofte ikke kjennskap til alternativene. Generelt sett viser det seg også at pasienter som er med i en studie ofte er mer fornøyde enn andre pasienter fordi de får større oppmerksomhet (3). De føler seg trygge og ivaretatt fordi vi formidler et ønske om å vite hva pasienten selv mener. Smerte som gjøres målbar gjennom pasienten egne utsagn, blir mer tydelig og lettere å behandle. Det å bry seg om, vise interesse og ønske å iverksette tiltak for og med pasienten, skaper trygghet og tillit (5). Det at pasientene var like fornøyde med smertelindringsmetodene selv om de hadde ulik grad av smerte, er vist i tidligere studier. Pasienter har en tendens til å gi uttrykk for at smertebehandlingen har vært tilfredsstillende til tross for til dels store smerter. Dette fordi smerte forventes som en naturlig følge av en operasjon (1,2,3).
Når det gjelder postoperativ oppfølging av pasienter, må dette ses i sammenheng med den informasjonen som ble gitt før operasjonen. En av de prosjektansvarlig har dagen før operasjonen, på operasjonsdagen og 1. og 3. postoperative dag vært i kontakt med pasienten. Pasienten har via preoperativ informasjon fått trygghet på at metoden de fikk ga dem tilfredsstillende smertelindring. Både pasienter som var fornøyde og de som var mindre tilfreds fikk etter operasjonen mulighet for å komme med tilbakemelding på hva som fungerte bra og hva som kunne gjøres bedre (om det tok for lang tid før de fikk neste dose analgetika, om sykepleier viste interesse osv.). Via spørreskjema er pasientens smerte registrert. Ved å måle smerte blir smerten synliggjort. Dette gjør at pasienten opplever å bli tatt på alvor. Kunnskap om smertelindring og erfaring, ansvarsfølelse og det å bry seg er viktige faktorer her, noe som igjen viser betydningen av sykepleiers tilstedeværelse i smertebehandlingen.
Konklusjon
Vår studie viser at så lenge pasientene får preoperativ informasjon, får tilbud om å benytte PCA og blir fulgt opp av sykepleier med interesse for smertebehandling etter operasjonen, er begge pasientgrupper like fornøyde uansett smertelindringsmetode. Ansvaret for pasientens smertebehandling ligger fortsatt hos helsepersonalet, samtidig som det er viktig å holde seg oppdater med tanke på å tilpasse ulike metodene etter pasientens behov. Det utvikles stadig nye teknikker til bruk for å bedre hverdagen for nyopererte pasienter. Eksempler på dette er legemidler på pinne/applikator og hurtigvirkende opioider for peroralt bruk. Funnene i denne studien har lagt grunnlag for diskusjon om hvilke konsekvenser den bør gi i praksis for å optimalisere smertebehandlingen postoperativt. Pasienter som skal opereres for gynekologisk kreft blir fortsatt informert om PCA av sykepleier på po/intensiv avdeling, andre blir informert av anestesipersonalet.
Litteratur
1. Bremmer C, Blom L, Dulen E, Dahlgren G. Hysterektomerte kvinner lider mer enn nødvendig. Tidsskr Sykepl 1998; 4: 59-60.
2. Swensson I, Sjöstöm B, Haljamäe H. Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperatve pain management. European Journal of Pain 2001; 5: 125-133.
3. Miaskowski C. Commentary. Journal of pain and Symptom Management 1996; 12:
4. Pettersson P, m.fl. Patient-controled versusnurse-controlled pain treatment after coronary artery bypass surgery. Acta Anesthesiologica Scandinavica 2000 ;44: 43-47.
5. Waltersson A, Carlsson B, Ihre T, Nordsrøm G. Patient-Controlled Analgesia versus Conventional Analgesia for postoperative pain following abdominal surgery - A randomised Clinical Trial. Vård i Norden 1999; 4: 15-19.
6. Rosen DM. Analgesia following major gynecological laparoscopic surgery - PCA versus intermittent intramuscular injection. Journal of the Society of Laparaendoscopic Surgeons 1998; 2(1): 25-29.
7. Knudsen WP, m.fl. A comparison of patient-controlled and intramuscular morphine in patients after abdominal surgery. Hospital Pharmacy 1993; 28(2): 117-122,126,138.
8. Lehmann KA. Patient-controlled analgesia: An efficient therapeutic tool in the postoperative setting. European Surgical Research 1999; 31(2): 112-21.
9. Raval Narinder. Postoperativ smärta och dess behandling. Kabi Pharmacia, 1991.
10. Nesse JO. Smertelindring- utfordringer og muligheter. Oslo: Universitetsforlaget, 1989.
11. Christensen PA, Mogensen T, Heslet L. Behandling av akutte smerter hos børn og voksne. Nycomed, 1996.
12. Magnus IM, Hanche-Olsen T. Den vanskelige ventetiden- fra diagnose til behandling. Sykepleien 1992; 6: 47-50.
13. Almås H, m.fl. Medisinsk og kirurgisk sykepleie. Oslo: Universitetsforlaget, 1985.
14. Konsmo T. En hatt med slør. Oslo:Universitetsforlaget, 1996.
15. Malt U. «Og livet går videre» Festskrift til Leo Eitinger. Oslo: Universitetsforlaget, 1982.
16. Kirkevold M. Sykepleieteorier- analyse og evaluering. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1992.
17. Karoliussen M, m.fl. Sykepleier-fag og prosess. Oslo: Universitetsforlaget, 1981.
18. McCaffery M. Smerter. Oslo: Ad Notam/Gyldendal, 1996.
19. Kristoffersen NJ. Generell sykepleie. Oslo: Universitetsforlaget, 1996.
20. Griffin MJ. Preoperative education and outcome of patient controlled analgesia. Canadian Journal of Anesthesia, Vol 45,943-948, 1998.
21. Sorgendal TF, m.fl. Bruk av PCA til postoperativ smertelindring. Sykepleien fag 1995; 4: 39-42.
22. Valset S. Sykepleie og egenomsorg som helsefremmende prosesser. Universitetet i Oslo: Institutt for sykeplerivitenskap, 1991.
23. Tønnessen TI. Optimal bruk av kombinasjonsanalgetika. Alpharma, 1998.
24. Rowbotham, The development and safe use of patient-controlled analgesia. British Journal of Anesthesia 1992; 68: 331-332.
25. Engstrand P. Klinisk smertebehandling. Apothekernes laboratorium A.S, 1991.
0 Kommentarer