Fagutvikling
Publisert
Mangel på pasientperspektiv
Fokuset på pasienten blir dårlig ivaretatt når sykepleieren dokumenterer.
Denne artikkelen retter søkelyset på pasientens perspektiv i
den elektroniske pasientjournal. Pasient- eller brukerperspektivet
er sentralt både innen sykepleie, og i ulike offentlige utredninger
som lovverk og nasjonale strategiplaner. Vi viser gjennom ulike
empiriske studier at pasientperspektivet ikke er ivaretatt i
sykepleiedokumentasjonen. Flere helseforetak i Norge anvender
VIPS-modellen, som er en dokumentasjonsmodell for sykepleie, i den
elektroniske pasientjournal. Vi diskuterer hvorvidt anamnesen i
denne modellen legger til rette for pasientperspektivet. Vi gjorde
søk på vitenskapelige artikler i databasen CINAHL. Ved å søke på
begrepet Metasynthesis fikk vi 31 treff og kombinert med
Documentation(11176 treff) var resultatet 1 treff.
Ensartet dokumentasjon
Karkkainen m.fl. (1) har gjort en metasyntese av 14 kvalitative forskningsrapporter i perioden 1996/ 2005, hvor funnene peker i retning av at individualisert pasientomsorg ikke er synlig i sykepleiedokumentasjonen. Sykepleierne beskrev hyppigere hvilke oppgaver de utførte, enn pasientenes individuelle erfaringer og opplevelser. Dokumentasjonen virket ensartet og mekanisk, med en hierarkisk oppramsing av oppgaver, noe som kunne føre til at definisjon av pasientens problemer ikke stemte med pasientens opplevde og virkelige behov. Forfatterne hevder at dette kan ha sammenheng med strukturen på dokumentasjonssystemet og formen og rutinene for rapportering. Sykepleierne rapporterte mer medisinske forhold enn omsorgsbehov. I en av de 14 studiene fant en at pasientens opplevde problemer som smerte (51 prosent) og søvn (43 prosent) ofte ikke ble dokumentert, og at disse problemene også var ukjente for sykepleierne (2). Sykepleieplanene ble brukt lite i den daglige omsorgen for pasientene, og ble ikke endret selv om pasientens behov endret seg. Forfatterne konkluderer med at omsorgen bør planlegges sammen med pasienten. Videre at behovsteori som struktur i datasamlingen kan gjøre det vanskelig å sette fokus på pasienten, men at det er nyttig når sykepleieren skal tolke behov og ta avgjørelser (1,3).
Også andre søk understøtter at pasientperspektivet må få et sterkere fokus. En litteraturgjennomgang av 48 studier med fokus på pasientens perspektiv til egen omsorg hos alvorlig syke og døende pasienter, viste tre hovedområder som var sentrale i pasientens perspektiv: sykdommen, lidelsen og forhold til døden (4). Forfatterne foreslår med utgangspunkt i disse tre områdene en modell for vurdering i pleieplanen for å ivareta pasientens perspektiv.
VIPS-modellen
Siden alle artiklene vi har henvist til fremhever behovet for å få fram pasientperspektivet, fant vi det nødvendig å se nærmere på en modell for sykepleiedokumentasjon som anvendes i den elektroniske pasientjournal i Norge, VIPS-modellen, for å se om den legger til rette for pasientperspektivet.
VIPS (Velvære, Integritet, Profylakse, Sikkerhet) er et dokumentasjonssystem utviklet i Sverige av Ehnfors, Ehrenberg og Thorell-Ekstrand (5). Modellen ble første gang presentert i Sverige i 1992 og blir i dag brukt i flere land, særlig i Skandinavia og innen alle områder av helsetjenesten. Modellen er strukturert etter sykepleieprosessen og består av hovedsøkeord (uthevet skrift øverst i modellen) og undersøkeord.
Modellen er forskningsbasert og kan ses på som en delvis strukturert dokumentasjonsmodell som legger til rette for både klassifikasjonssystemer og fritekst. Modellen bygger på kunnskap fra ulike empiriske studier. Modellen er stadig under revidering (6,7,8,9). Forfatterne presenterer modellen som teoriuavhengig, med et nøytralt språk, men at innholdet blir avhengig av hvilket teoretisk grunnlag en har for arbeidet:
Ifølge forfatterne skal det være mulig å anvende ulik ideologi i Vips-modellen. De viser til at ved å foreta en strukturert analyse, gjennom å bruke sykepleieprosessen, vil en få en dypere forståelse for pasientens helhetlige helsetilstand gjennom dyptgående kunnskap og detaljer om pasientens behov og problem (5). Vi er av den oppfatning av at det er under anamnesen at pasientperspektivet kan synliggjøres best, og vi vil derfor se nærmere på denne og diskutere noe av innholdet i anamnesen.
Anamnesen i pasientperspektiv
Sykepleieanamnese i VIPS-modellen blir definert som: Pasientens, pårørendes eller følgepersonens beskrivelse av kontaktårsak. Forventninger til pleie (vård) og behandling. Helse, levekår før aktuell kontakt som bakgrunn for videre vurdering, planlegging og pleie (omvårnad) (10 s.24 ).
Forfatterne av VIPS modellen (5) vektlegger betydningen av å forstå pasientens hele situasjon under anamnesen. Sykepleieanamnesen består av følgende undersøkeord: Kontaktårsak, Helsehistorie/Pasienterfaring, Nåværende pleie/Hjelpetiltak, Overfølsomhet, Sosial bakgrunn og Livsstil. Vi vil nå se nærmere på disse undersøkeordene og forsøke å knytte det opp mot litteratur om pasientperspektiv.
Kontaktårsak
Her problematiserer forfatterne av VIPS-modellen at det er ulike perspektiv hos sykepleier og pasient. De anbefaler å anvende pasientens egne ord i dokumentasjonen. De er også opptatt av at pasienten kan ha hjelp til å beskrive egne omsorgsbehov. Vi har stilt oss følgende spørsmål:
Spør vi pasienten om kontaktårsak, eller er vi mer opptatt av å dokumentere objektive observasjoner? Er det gjenkjennbart, slik de studier vi henviser til, at pasientens problem og subjektive oppfatning blir fraværende? Har vi vært mer opptatt av å legitimere faget sykepleie enn å fokusere på hva pasienten er opptatt av? Har vi i Sykepleierens dokumentasjonshistorie vært mer opptatt av ideologien rundt sykepleieprosessen og terminologi enn å være opptatt av hva som er til pasientens beste?
Helsehistorien
Helsehistorien skal gi et oversiktsbilde av pasientens helsehistorie før innleggelse. Pasientens erfaring blir vektlagt i VIPS-modellen for at sykepleieren kan forstå pasientens aktuelle situasjon bedre. Dette pasientperspektivet samsvarer også med hva de ulike strategiplaner og lovverket sier om viktigheten av pasientperspektivet. Pasienten har ifølge loven rett til å medvirke. Hvorfor viser da studier at det ikke er samsvar mellom pasientens og sykepleiens oppfatning av for eksempel smerte og søvn? Det kan være mange grunner til dette. Etter vår mening er kjernen i all omsorg å kjenne pasientens helsehistorie for å vite hvordan en kan gi god og tilpasset hjelp. Vi tenker at et viktig tiltak vil være å ta utgangspunkt i pasientens egen oppfatning av egen helse, og utdype eventuelt ytterligere opplysninger med bakgrunn i ulik kunnskap fra ulike profesjoner. Også her vil det være viktig å dokumentere i hvilket perspektiv dette er basert på, pasienten helsehistorie eller sykepleierens og legen oppfatning av denne. Her vil blant annet oppfatningen av begrepet helse være viktig.
Nåværende pleie/hjelpetiltak og overfølsomhet
Opplysningene om nåværende pleie/hjelpetiltak er spesielt viktig der hvor pasienten kun har et midlertidig opphold, for eksempel på sykehus og når pasienten skal hjem. Nåværende pleie/hjelpetiltak er en del av konteksten som ikke blir berørt nærmere i denne artikkelen. Overfølsomhet er knyttet til allergier og er viktig informasjon som kan gi fatale konsekvenser hvis en ikke er oppmerksom på det. Imidlertid er dette opplysninger som også legen skriver ned.Det kan derfor stilles spørsmål om det er nødvendig med denne dobbeltføringen. Disse opplysningene er mer av objektiv art og perspektivet synes etter vår mening mindre viktig.
Sosial bakgrunn
Sosial bakgrunn eksemplifiseres med sosialt kontaktnett, livsmønster, boforhold, familieforhold, yrke og arbeid. Hjelpebehov i hjemmet, som for eksempel trygghetsalarm skal dokumenteres. Forfatterne av VIPS-modellen presiserer at den sosiale dimensjonen påvirker mennesket på ulike nivåer og kan sies å være en del av helsehistorien. Sosial bakgrunn er en del av pasientens kontekst. For eksempel kan det være konstruktivt å dokumentere hvordan pårørende oppfatter pasientens lidelse da dette vil få konsekvenser for pasienten: om pasienten har mann eller barn hjemme som hun er bekymret for eller en jobb hun er redd for å miste på grunn av sykdom.
Livsstil
Livsstil er knyttet til betydningen av menneskets verdier, kultur, religion, livsanskuelse, interesser og aktivitetsvaner, og har absolutt noe med perspektiv å gjøre. Forfatterne av VIPS-modellen (5) problematiserer at det kun er der hvor det er relevant å spørre om dette at en skal gjøre det. Dette krever kunnskap og innlevelse fra sykepleierens side. Dette er områder som er påpekt som mangelfullt ivaretatt av sykepleiere (11). Er dette et område vi ikke synes er nødvendig å dokumentere, eller som vi oppfatter ikke tilhører god yrkesskikk?
Konklusjon
Etter vår oppfatning legger VIPS-modellen til rette for at pasientens perspektiv kan dokumenteres i anamnesen. Særlig muliggjør søkeordene kontaktårsak, helsehistorie, sosial bakgrunn og livsstil ivaretakelse av pasientperspektivet. En kan dermed si at VIPS-modellens anamnese legger til rette for medvirkning og innflytelse i egen behandling og at pasientperspektivet slik det står beskrevet i offentlige utredninger og yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere ivaretas.
Vi håper at denne artikkelen kan bidra til at sykepleiere blir mer bevisst anamnesen i dokumentasjonen i den elektroniske pasientjournal. Det må komme tydelig fram hvilket perspektiv som formuleres, og det bør være lagt inn systemer for at dette ivaretas i den elektroniske pasientjournal, for eksempel profesjonsperspektiv eller pasientperspektiv. Vi spør oss om det kan legges til rette for at pasienten, der det er mulig, selv skriver/leser inn sin kontaktårsak og helsehistorie. Dette vil imidlertid være avhengig av pasientens helsetilstand. Med bakgrunn i denne enkle studien mener vi at det er rom for, men også viktig at pasientens subjektive data nedtegnes i dokumentasjonen av sykepleie. Det bør gjøres flere empiriske studier i Norge som har fokus på hvordan pasientperspektiv og profesjonsperspektiv ivaretas i sykepleiernes dokumentasjonssystem og om det eventuelt er forskjeller på disse perspektivene.
Litteratur:
1. Karkkainen O, Bondas T, Eriksson K. Documentation of Individualized Patient Care: A qualitative metasynthesis. Nursing Ethics 2005; 12(2): 123-32.
2. Adamsen L, Tewes M. Discrepancy between patient persepcitives, staffs documentation and reflection on basic nursing care Scandinavian Journal of Caring science 2000; 14(2):120-129.
3. Karkkainen O, Eriksson K. A Theoretical Approach to Documentation of care. Nursing Science Quarterly 2004; 17(3): 365-68.
4. Knops KM, mfl. Patient desires: A model for assessment of patient preferences for care of severe or terminal illness. Palliative and Supportive Care 2005; 3:289-299.
5. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell Ekstrand I. VIPS-boken. Stockholm: Vårdforbundet- Forskning och utveckling, 2000.
6. Florin J, mfl. Patients and nurses perception of nursing problems in an acute care setting Journal of Advanced Nursing 2005; 51(2): 140-149.
7. Thorell-Ekstrand I, Bjørvel C. The VIPS- model used by nursing student-review of educational care plans. Scandinavian Journal of Caring Science 1994; 8(4):195-204.
8. Ehrenberg A, Ehnfors M, Thorell Ekstrand I. Nursing Documentation in patient records: experience of the use of the VIPS- model. Journal of Advanced Nursing1996; 24(4): 853-867.
9. Ehnfors M. Documentation of patient problems and nursing diagnoses in a sample of Swedish nursing records. Vård I Norden 4/1994; 14(4):14-18.
10. Vatne S. Pasienten først? Bergen: Fagbokforlaget, 1998.
11. Aakre M. Skal vi be med pasienten? Tidsskr Sykepl 2007; 7: 62-63.
Ensartet dokumentasjon
Karkkainen m.fl. (1) har gjort en metasyntese av 14 kvalitative forskningsrapporter i perioden 1996/ 2005, hvor funnene peker i retning av at individualisert pasientomsorg ikke er synlig i sykepleiedokumentasjonen. Sykepleierne beskrev hyppigere hvilke oppgaver de utførte, enn pasientenes individuelle erfaringer og opplevelser. Dokumentasjonen virket ensartet og mekanisk, med en hierarkisk oppramsing av oppgaver, noe som kunne føre til at definisjon av pasientens problemer ikke stemte med pasientens opplevde og virkelige behov. Forfatterne hevder at dette kan ha sammenheng med strukturen på dokumentasjonssystemet og formen og rutinene for rapportering. Sykepleierne rapporterte mer medisinske forhold enn omsorgsbehov. I en av de 14 studiene fant en at pasientens opplevde problemer som smerte (51 prosent) og søvn (43 prosent) ofte ikke ble dokumentert, og at disse problemene også var ukjente for sykepleierne (2). Sykepleieplanene ble brukt lite i den daglige omsorgen for pasientene, og ble ikke endret selv om pasientens behov endret seg. Forfatterne konkluderer med at omsorgen bør planlegges sammen med pasienten. Videre at behovsteori som struktur i datasamlingen kan gjøre det vanskelig å sette fokus på pasienten, men at det er nyttig når sykepleieren skal tolke behov og ta avgjørelser (1,3).
Også andre søk understøtter at pasientperspektivet må få et sterkere fokus. En litteraturgjennomgang av 48 studier med fokus på pasientens perspektiv til egen omsorg hos alvorlig syke og døende pasienter, viste tre hovedområder som var sentrale i pasientens perspektiv: sykdommen, lidelsen og forhold til døden (4). Forfatterne foreslår med utgangspunkt i disse tre områdene en modell for vurdering i pleieplanen for å ivareta pasientens perspektiv.
VIPS-modellen
Siden alle artiklene vi har henvist til fremhever behovet for å få fram pasientperspektivet, fant vi det nødvendig å se nærmere på en modell for sykepleiedokumentasjon som anvendes i den elektroniske pasientjournal i Norge, VIPS-modellen, for å se om den legger til rette for pasientperspektivet.
VIPS (Velvære, Integritet, Profylakse, Sikkerhet) er et dokumentasjonssystem utviklet i Sverige av Ehnfors, Ehrenberg og Thorell-Ekstrand (5). Modellen ble første gang presentert i Sverige i 1992 og blir i dag brukt i flere land, særlig i Skandinavia og innen alle områder av helsetjenesten. Modellen er strukturert etter sykepleieprosessen og består av hovedsøkeord (uthevet skrift øverst i modellen) og undersøkeord.
Modellen er forskningsbasert og kan ses på som en delvis strukturert dokumentasjonsmodell som legger til rette for både klassifikasjonssystemer og fritekst. Modellen bygger på kunnskap fra ulike empiriske studier. Modellen er stadig under revidering (6,7,8,9). Forfatterne presenterer modellen som teoriuavhengig, med et nøytralt språk, men at innholdet blir avhengig av hvilket teoretisk grunnlag en har for arbeidet:
Ifølge forfatterne skal det være mulig å anvende ulik ideologi i Vips-modellen. De viser til at ved å foreta en strukturert analyse, gjennom å bruke sykepleieprosessen, vil en få en dypere forståelse for pasientens helhetlige helsetilstand gjennom dyptgående kunnskap og detaljer om pasientens behov og problem (5). Vi er av den oppfatning av at det er under anamnesen at pasientperspektivet kan synliggjøres best, og vi vil derfor se nærmere på denne og diskutere noe av innholdet i anamnesen.
Anamnesen i pasientperspektiv
Sykepleieanamnese i VIPS-modellen blir definert som: Pasientens, pårørendes eller følgepersonens beskrivelse av kontaktårsak. Forventninger til pleie (vård) og behandling. Helse, levekår før aktuell kontakt som bakgrunn for videre vurdering, planlegging og pleie (omvårnad) (10 s.24 ).
Forfatterne av VIPS modellen (5) vektlegger betydningen av å forstå pasientens hele situasjon under anamnesen. Sykepleieanamnesen består av følgende undersøkeord: Kontaktårsak, Helsehistorie/Pasienterfaring, Nåværende pleie/Hjelpetiltak, Overfølsomhet, Sosial bakgrunn og Livsstil. Vi vil nå se nærmere på disse undersøkeordene og forsøke å knytte det opp mot litteratur om pasientperspektiv.
Kontaktårsak
Her problematiserer forfatterne av VIPS-modellen at det er ulike perspektiv hos sykepleier og pasient. De anbefaler å anvende pasientens egne ord i dokumentasjonen. De er også opptatt av at pasienten kan ha hjelp til å beskrive egne omsorgsbehov. Vi har stilt oss følgende spørsmål:
Spør vi pasienten om kontaktårsak, eller er vi mer opptatt av å dokumentere objektive observasjoner? Er det gjenkjennbart, slik de studier vi henviser til, at pasientens problem og subjektive oppfatning blir fraværende? Har vi vært mer opptatt av å legitimere faget sykepleie enn å fokusere på hva pasienten er opptatt av? Har vi i Sykepleierens dokumentasjonshistorie vært mer opptatt av ideologien rundt sykepleieprosessen og terminologi enn å være opptatt av hva som er til pasientens beste?
Helsehistorien
Helsehistorien skal gi et oversiktsbilde av pasientens helsehistorie før innleggelse. Pasientens erfaring blir vektlagt i VIPS-modellen for at sykepleieren kan forstå pasientens aktuelle situasjon bedre. Dette pasientperspektivet samsvarer også med hva de ulike strategiplaner og lovverket sier om viktigheten av pasientperspektivet. Pasienten har ifølge loven rett til å medvirke. Hvorfor viser da studier at det ikke er samsvar mellom pasientens og sykepleiens oppfatning av for eksempel smerte og søvn? Det kan være mange grunner til dette. Etter vår mening er kjernen i all omsorg å kjenne pasientens helsehistorie for å vite hvordan en kan gi god og tilpasset hjelp. Vi tenker at et viktig tiltak vil være å ta utgangspunkt i pasientens egen oppfatning av egen helse, og utdype eventuelt ytterligere opplysninger med bakgrunn i ulik kunnskap fra ulike profesjoner. Også her vil det være viktig å dokumentere i hvilket perspektiv dette er basert på, pasienten helsehistorie eller sykepleierens og legen oppfatning av denne. Her vil blant annet oppfatningen av begrepet helse være viktig.
Nåværende pleie/hjelpetiltak og overfølsomhet
Opplysningene om nåværende pleie/hjelpetiltak er spesielt viktig der hvor pasienten kun har et midlertidig opphold, for eksempel på sykehus og når pasienten skal hjem. Nåværende pleie/hjelpetiltak er en del av konteksten som ikke blir berørt nærmere i denne artikkelen. Overfølsomhet er knyttet til allergier og er viktig informasjon som kan gi fatale konsekvenser hvis en ikke er oppmerksom på det. Imidlertid er dette opplysninger som også legen skriver ned.Det kan derfor stilles spørsmål om det er nødvendig med denne dobbeltføringen. Disse opplysningene er mer av objektiv art og perspektivet synes etter vår mening mindre viktig.
Sosial bakgrunn
Sosial bakgrunn eksemplifiseres med sosialt kontaktnett, livsmønster, boforhold, familieforhold, yrke og arbeid. Hjelpebehov i hjemmet, som for eksempel trygghetsalarm skal dokumenteres. Forfatterne av VIPS-modellen presiserer at den sosiale dimensjonen påvirker mennesket på ulike nivåer og kan sies å være en del av helsehistorien. Sosial bakgrunn er en del av pasientens kontekst. For eksempel kan det være konstruktivt å dokumentere hvordan pårørende oppfatter pasientens lidelse da dette vil få konsekvenser for pasienten: om pasienten har mann eller barn hjemme som hun er bekymret for eller en jobb hun er redd for å miste på grunn av sykdom.
Livsstil
Livsstil er knyttet til betydningen av menneskets verdier, kultur, religion, livsanskuelse, interesser og aktivitetsvaner, og har absolutt noe med perspektiv å gjøre. Forfatterne av VIPS-modellen (5) problematiserer at det kun er der hvor det er relevant å spørre om dette at en skal gjøre det. Dette krever kunnskap og innlevelse fra sykepleierens side. Dette er områder som er påpekt som mangelfullt ivaretatt av sykepleiere (11). Er dette et område vi ikke synes er nødvendig å dokumentere, eller som vi oppfatter ikke tilhører god yrkesskikk?
Konklusjon
Etter vår oppfatning legger VIPS-modellen til rette for at pasientens perspektiv kan dokumenteres i anamnesen. Særlig muliggjør søkeordene kontaktårsak, helsehistorie, sosial bakgrunn og livsstil ivaretakelse av pasientperspektivet. En kan dermed si at VIPS-modellens anamnese legger til rette for medvirkning og innflytelse i egen behandling og at pasientperspektivet slik det står beskrevet i offentlige utredninger og yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere ivaretas.
Vi håper at denne artikkelen kan bidra til at sykepleiere blir mer bevisst anamnesen i dokumentasjonen i den elektroniske pasientjournal. Det må komme tydelig fram hvilket perspektiv som formuleres, og det bør være lagt inn systemer for at dette ivaretas i den elektroniske pasientjournal, for eksempel profesjonsperspektiv eller pasientperspektiv. Vi spør oss om det kan legges til rette for at pasienten, der det er mulig, selv skriver/leser inn sin kontaktårsak og helsehistorie. Dette vil imidlertid være avhengig av pasientens helsetilstand. Med bakgrunn i denne enkle studien mener vi at det er rom for, men også viktig at pasientens subjektive data nedtegnes i dokumentasjonen av sykepleie. Det bør gjøres flere empiriske studier i Norge som har fokus på hvordan pasientperspektiv og profesjonsperspektiv ivaretas i sykepleiernes dokumentasjonssystem og om det eventuelt er forskjeller på disse perspektivene.
Litteratur:
1. Karkkainen O, Bondas T, Eriksson K. Documentation of Individualized Patient Care: A qualitative metasynthesis. Nursing Ethics 2005; 12(2): 123-32.
2. Adamsen L, Tewes M. Discrepancy between patient persepcitives, staffs documentation and reflection on basic nursing care Scandinavian Journal of Caring science 2000; 14(2):120-129.
3. Karkkainen O, Eriksson K. A Theoretical Approach to Documentation of care. Nursing Science Quarterly 2004; 17(3): 365-68.
4. Knops KM, mfl. Patient desires: A model for assessment of patient preferences for care of severe or terminal illness. Palliative and Supportive Care 2005; 3:289-299.
5. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell Ekstrand I. VIPS-boken. Stockholm: Vårdforbundet- Forskning och utveckling, 2000.
6. Florin J, mfl. Patients and nurses perception of nursing problems in an acute care setting Journal of Advanced Nursing 2005; 51(2): 140-149.
7. Thorell-Ekstrand I, Bjørvel C. The VIPS- model used by nursing student-review of educational care plans. Scandinavian Journal of Caring Science 1994; 8(4):195-204.
8. Ehrenberg A, Ehnfors M, Thorell Ekstrand I. Nursing Documentation in patient records: experience of the use of the VIPS- model. Journal of Advanced Nursing1996; 24(4): 853-867.
9. Ehnfors M. Documentation of patient problems and nursing diagnoses in a sample of Swedish nursing records. Vård I Norden 4/1994; 14(4):14-18.
10. Vatne S. Pasienten først? Bergen: Fagbokforlaget, 1998.
11. Aakre M. Skal vi be med pasienten? Tidsskr Sykepl 2007; 7: 62-63.
0 Kommentarer