Fagutvikling
Publisert
Likeverd i praksis - når etikken haltar
SAMMENDRAG: Menneskeverd er ikkje noko ein skal gjøre seg
fortent til. Det er noko ein har - i kraft av det å være eit
menneske. Eit menneskesyn som tek utgangspunkt i at alle er
likeverdige i kraft av at dei er
menneske er slik det einaste logisk mogelege. Det er
erfaringsmessig ofte vanskeleg å gå frå premissen:
at menneske er likeverdig til dei implikasjonane dette må
ha for handling i møtet med andre menneske, og artikkelforfattaren
brukar eksempel frå eksamenssvar og praksis for å illustrere dette.
Ulik maktfordeling mellom pasient og sjukepleiar, likeverd, empati
og medliding er døme på begrep som blir drøfta. Sjukepleiaren har -
i møtet med pasienten - meir makt, og det er viktig at
helsepersonellet tek på seg ansvaret for den makta dei faktisk har.
Framfor sjukepleiar- eller legeidentiteten, ligg identiteten som
menneske. To menneske som møtest i ein
likeverdig relasjon, møter kvarandre med gjensidigheit og
respekt. Målet er ikkje einigheit - men likeverdig
samhandling.
Dei fleste menneske som har gjennomgått ei helsefagleg eller pedagogisk høgskuleutdanning - med dertil høyrande etikkundervisning - vil straks seie seg einig i ei utsegn om at menneske er likeverdige. Likevel kan ein ofte sjå eksempel på at denne haldninga - om at pasienten er like mykje verd som menneske som pleiaren er - ikkje stikk så djupt når det kjem til praksis. I tankar, ord og gjerningar vert det ofte synda mot dette grunnlaget som så mange i teorien vil slutte seg til utan å nøle.
Kvifor er det slik? Er det fordi det er noko gale med utgangspunktet - er menneske likevel ikkje likeverdige? Eller er problemet at følgjene av dette standpunktet ikkje står klart for den enkelte sjukepleiar i sitt møte med pasienten. Kort sagt: kva inneber det for praksis at menneske er likeverdige?
Menneskeverd
Menneskeverdet er ikkje noko ein skal gjøre seg fortent til gjennom moralsk oppbygging eller ferdighetsmessig og kunnskapsmessig utvikling. Og det er regelen heller enn unntaket at det er skilnad på makt, kunnskap og myndigheitsnivå (evne og rett til å råde over seg selv) hjå aktørane i ein relasjon. Dette gjeld i forholdet mellom ein sjef og hans tilsette, i forholdet mellom ein sjukepleiar eller lege og pasientane, og det gjeld i forholdet mellom vaksne og barn. Det at pasient og pleiar ikkje er likestilt endrar ikkje på at dei er likeverdige. Eit menneskesyn som tek utgangspunkt i at alle er likeverdige i kraft av at dei er menneske er slik det einaste logisk mogelege.
Møtet med den vanskelege pasienten
Eg har dei siste åra vore sensor i sjukepleie ei rekke gonger. Eg brukar i denne artikkelen ein del eksempel frå eksamenssvar, men også eksempel eg har opplevd i praksisfeltet, og prøver på denne måten å illustrere poenga mine. Dette fordi det erfaringsmessig ofte er vanskeleg å gå frå premissen: at menneske er likeverdig til dei implikasjonane dette må ha for handling i møtet med andre menneske. Dei skrifteleg eksamenssvara er godt eigna som eksempel nettopp fordi dei er skriftelege. Ein kan likevel hevde at eksamenssvar er arbeid som er prestert under press - og at det difor ikkje yter studenten eller standen rettferd. Til det vil eg gjerne få peike på at for det første er dei fleste sitat henta frå heimeeksamenar som studenten har arbeidd med over tid, og for det andre så arbeider sjukepleiarar mest alltid under (stort) press - og det ein yter under press er difor representativt for det ein i det heile yter.
Det som ofte har slått meg i møte med den skriftelege framstillinga som studentane gjev, er kor vanskeleg det er å formidle ting på papiret på denne måten. Men det er likevel noko i det gamle ordet som seier at det hjarta er fullt av renn munnen over med. Studenten kan gjerne ramse opp alt ho har lært seg om kor viktig det er å møte pasientens fysiske, psykiske, sosiale og andelege behov, og at det er viktig å ha ein open kommunikasjon og å inngi tillit - det er ikkje veldig overbevisande dersom ho i avsnittet etter hevdar at pasienten bør føle tillit fordi det elles vert vanskeleg å få han til å endre på vanane sine.
Tillit er ikkje noko ein prøver å opparbeide som eit punkt på eit program - før ein går vidare til neste punkt, som for eksempel er livsstilsendring. Tillit representerer ein vesentleg eigenskap - ein kvalitet - ved relasjonen. Den er ikkje eit instrument eller ein metode ein brukar for å oppnå noko. Den sjukepleiaren som legg opp sin pleie slik fortenar ikkje pasientens tillit - og får den mest sannsynleg heller ikkje. Og den sjukepleiar som har det som ledd i ein plan å opparbeide tillit før ho skal få pasienten til å gjere som ho vil - ho handsamar heller ikkje pasienten som ein likeverdig person. Tillit er noko ein føler når ein føler seg respektert og trygg - ikkje når ein står overfor menneske som veit best - og som ser det som si oppgåve å presse sin viten på den andre.
Å lage avtalar er eit anna honøromgrep ein kan gripe til. Eg overhøyrde ei gong ein sjukepleiar sukke oppgitt og seie til ein «vanskeleg» (fortvila, redd og deprimert) pasient - no gjer me ein avtale om at du gjer som eg seier. Eg skjønnar sjukepleiarens frustrasjon og følelsa av maktesløyse, men problemet her er at ho i staden for å prøve å få i stand ein reell avtale med ein likeverdig person, prøver ho å få pasienten til å gjere som ho vil. Dette er eit eksempel på maktmisbruk, på manipulasjon. Pasienten føler seg ofte redd og underlegen i møte med helsevesenet. Han er «gjest» i ei framand verd med reglar og språk som er ukjende for han. Dei fleste pasientar vil difor gjere sitt beste for å etterleve sjukepleiaren sitt krav om samarbeid. Men spørsmålet er - kvar er det blitt av likeverdet her?
Likeverdet mellom menneske fordrar eit møte. Det impliserer at det er (minst) to menneske involvert, og at desse to er like mykje verdt. All tale, tanke og handling som tingleggjer, som objektiverer den andre vil slik bryte med det erklærte utgangspunktet: likeverd mellom menneske. Når ein for eksempel ytrar at - det var snakk om å gjere han uføretrygda (sitat frå eit eksamenssvar i sjukepleieIV - psykiatri), så er dette kanskje i utgangspunktet ikkje så ille meint. Likevel er utsegna krenkande - fordi den tingleggjer pasienten. Nokon, ein, man, snakka om å gjere han uføretrygda. Uføretrygd var altså ikkje eit tilbod pasienten skulle få fordi det kanskje kunne vere det rette for han. Det var heller ikkje ei avgjerd pasienten skulle delta i å ta. Eg har vanskar med å sjå for meg kva tilstand pasienten må vere i for at det skal rettferdiggjere ei slik haldning.
I ein av mine første praksisar som sjukepleiarstudent såg eg denne problemstillinga oppført i pleieplanen: - Pasienten er vanskeleg å få drikke i. Her er problemet klart definert - det er vanskeleg å få drikke i pasienten. Behovet er også identifisert - det ligg implisitt: behovet for at arbeidet skal gå lett. Ikkje eit ord om væskebalanse eller ernæring - berre dette eine: det er vanskeleg for oss.
Psykiatriske pasientar
- følsame individ med oversanselege evner?
Det ser ut til å vere ei utbreidd oppfatning, også hjå sjukepleiarar og studentar, at psykiatriske pasientar er ikkje som andre folk - dersom ein er blitt psykiatrisk pasient så får ein automatisk noko som nærast kan skildrast som oversanselege evner. Men når me veit at omkring kvart tredje menneske ei eller anna gong gjennom livet har psykiske problem, så må dette i så fall gjelde mange av oss.
Ein student skriv: - For er det noe de fleste psykiatriske pasienter er flinke til, så er det å avsløre en uekthet hos personer de har rundt seg. Ein annan skriv: - Deprimerte gjennomskuar deg fort, og då blir ikkje samarbeidet og resultatet slik ein hadde sett som mål. Dersom me ser litt på det siste først: kva inneber dette at ein hadde sett seg (som) mål? Er det sjukepleiaren som skal setje mål for pasienten - slik som i avtalen over? Kven sine mål er det ein skal nå? Pasienten sine? Avdelinga sine? Sjukepleiaren sine?
Hovudpoenget her er likevel denne oppfatninga om at ein psykiatrisk pasient avslører deg lettare enn andre, og at han identifiserer uekte åtferd. Det er ikkje mi erfaring at ein psykiatrisk pasient er så mykje meir følsame for dobbeltkommunikasjon enn andre. Derimot har han kanskje mindre toleranse for det - på grunn av angst og usikkerheit. Eller han manglar dei sperrene andre har for å seie ting rett ut slik han oppfattar dei, her og no - fordi han er psykotisk. Eller han blæs kanskje ein lang marsj i kva du måtte føle - fordi han er deprimert og/eller psykotisk.
Men i alle desse tilfella er den psykiatriske pasienten likevel først og fremst eit menneske - framfor det å vere psykiatrisk pasient. Eit likeverdig menneske - ikkje eit anna slags menneske enn oss andre, eit menneske som må handsamast og møtast på ein spesiell, psykiatrisk, måte.
Pasientar og ros
Det er ei vanleg haldning både i psykiatrien og elles i helsevesenet at det å gje ros er det same som å oppmuntre pasienten. Eg har høyrt ein sjukepleiar seie i fullt alvor til ein deprimert pasient: - Så flink du har vore å blande saft! Å formidle slik «oppmuntring» til eit vakse menneske som inntil for få veker sidan gjekk i vanleg arbeid og hadde ansvar for personale og økonomi, og for familien sin, det er rett og slett nedlatande. Det er det også når studenten skriv, om ein deprimert pasient ho har følgt til arbeidsstova: - Når du kommer tilbake er det viktig å rose pasienten for at han har vært så flink som har vært der alene uten deg og i tillegg vært sammen med mange andre fremmede. (Sitat frå eksamen i sjukepleie IV - heimeeksamen i psykiatrisk sjukepleie). Dette er nok heller ikkje vondt meint - men det gjer vondt, det verkar ikkje oppbyggande på pasientens sjølvfølese. Tenk etter sjølv - ville du, som profesjonell utøvande sjukepleiar, like å få ros på dette nivået? Dersom ikkje - kva er det som gjer at du eventuelt trur at det vil verke oppbyggande på deg dersom du vert deprimert eller bryt foten og vert liggande i strekk?
Ulik maktfordeling
Menneske er ikkje like i høve til mange ting - dei har ulike fysiske og psykiske evner og anlegg, dei har ulik styrke og ulik helsetilstand - og dei er ikkje like når det gjeld kva makt dei sit med i situasjonen. Og makt og rett påverkar kvarandre dialektisk: dels er det makta som definerer sanninga, dels er det det å ha makt innan «gjeldande sanning» som gjev rett til å definere denne sanninga. Slik er for eksempel det å vere sjuk det legen - i dag vil det seie det offentlege diagnosesystemet - til ei kvar tid definerer at det er. Dette fører av og til til underlege - me får håpa utilsikta - konsekvensar. I dag er det slik at du skal vere sjuk - det vil seie ha ei diagnose - for å kunne få ei sjukmelding. Det fører til at ein ikkje kan bli sjukmeldt dersom ein for eksempel er blitt voldtatt eller har mista eit nært familiemedlem. For det er ikkje ein sjukdom å ha blitt seksuelt trakassert eller å ha mista mannen sin. Historikaren Erling Sandmo seier i ein debatt om psykiatri:
- Det ligger et element av makt i all fungerende sannhet. Jo mer det blir snakk om den gode, maktfrie samtalen, jo mer relevant er det å peke på at hvis man later som om man ikke er autoritær som psykiater, og tror at man forvalter ingen sannhet, men bare har gode samtaler uten makt, lurer man alle. (...) Hvis man skal være kritisk til psykiatrien, må man ha et ståsted. Vaser man rundt og snakker om maktfrie sannheter, fortier du hele fundamentet for en samtale. Du undergraver eget ståsted for å være kritisk (1).
Slik er det også i forholdet mellom sjukepleiar og pasient. Pleiaren har meir makt i situasjonen enn pasienten, og det er viktig at helsepersonellet tek på seg ansvaret for den makta dei faktisk har. Det inneber samtidig å gje slepp på mogelegheita for å skjule seg bak eit skinndemokrati - eller prøve å manipulere pasienten til å gjere som ein vil ved hjelp av ulike metodar.
For først og fremst, framfor sjukepleiar eller legeidentiteten, ligg identiteten som menneske. Me er alle menneske - nokre av oss har forstått og lært meir i livet og kan ha eit og anna å lære bort. Men ingenting av dette når fram dersom det blir gitt som nådegåver frå eit pidestall. Ekte innsikt let seg berre utveksle i eit miljø som definerer alle menneske som menneske. I eit hierarkisk miljø vert det aldri utveksla erfaringar og innsikter - berre ordrar og reglar.
Likeverd, empati og medliding
To menneske som møtest i ein likeverdig relasjon, møter kvarandre med gjensidigheit og respekt. Dei er to ulike individ med kjensler og behov, tankar og opplevingar, og med ulikt kunnskaps- og utviklingsnivå - ikkje to like individ, med samanfallande syn i alt. Likeverd vil slik seie å behandle den andre med den respekt menneskeverdet krev, og ikkje som ein ting, eit objekt for vurdering - for ros eller kritikk, eller eit objekt for bedømming - for forakt eller beundring. Begge sine følelsar og meiningar, tankar og standpunkt må få komme fram i relasjonen. Målet er ikkje einigheit - men likeverdig samhandling.
Psykolog Jon Monsen viser til ei to-deling i den psykiske utviklinga, mellom utviklinga av det sosiale sjølv - som består av rollemønster som kulturen og omgjevnadene sosialiserer oss inn i, og utviklinga av det sanne sjølv - som referer til individets forhold til eigne opplevingar (2). Med sanne meiner Monsen å vise at nokre former for opplevingar er meir ekte eller personlege enn andre. Han hevdar vidare at kjernen i det sanne sjølv er følelsane. Det sosiale sjølv er altså dei rollar ein lærer i den kulturen ein lever, medan følelsane er kjernen i det sanne sjølv. Følelsane dannar slik kjernen i det ein djupast sett er.
Utifrå dette må ein - for å bli kjend med kven den andre er - lytte til dei følelsane den andre har. Og for å vite kven ein sjølv er - må ein bli kjend med eigne kjensler. Denne kontakten med eigne følelsar, og innleving i den andre sine, må igjen - dersom ein skal oppnå reell kontakt med den andre - føre til innleving, til medliding, til empati. Søren Kierkegaard seier om dette:
- Sympati skal man have, men denne sympati er først sand, når man ret dybt tilstår sig selv, at hvad der er hændet et menneske, kan hænde alle. Da først gavner man også sig selv og andre (3, bd 6, s. 146).
Føresetnaden for ekte sympati, ekte medliding er at ein kjenner igjen seg sjølv i den andre, at ein innser at det den andre føler og opplever - det kunne eg også følt. Det han har gjort kunne eg også, i ein gitt situasjon, komme til å gjere. Medliding tyder å lide (saman) med. Ekte medliding er ikkje nedlatande. Den ser seg sjølv i den andre og kjenner difor den same smerta i sitt indre.
Den sjukepleiaren som føler ekte medliding, ekte empati, med pasienten - ho veit at det djupast sett ikkje er nokon forskjell på han og på henne sjølv. Ho veit at også ho kunne opptre både masete og utidig dersom ho vart nok plaga. Å setje seg i den andres stad tyder ikkje å tenkje kva eg ville gjort i hans stad. Tvert om er det å prøve å få tak i: korleis er det å vere han i hans situasjon. Slik kan ein kanskje greie å hjelpe pasienten til å takle ein vanskeleg situasjon med sine ressursar - og ikkje prøve å få han til å ta over eins eigne. Pasienten har ikkje mine kunnskapar og erfaringar. Han har ikkje mi helse eller mine plager. Han har ikkje lært seg mine måtar å takle problem på. Men han har sine eigne erfaringar, sine eigne måtar å takle ting på og han har sine eigne kunnskapar. Og ved å ta tak i desse kan sjukepleiaren kanskje hjelpe pasienten på hans ståstad - utan å prøve å presse sine innsikter inn på han. Då kan ho kanskje også gje han oppmuntrande ord og klapp på skuldra med på vegen - utan at det følest klamt og nedlatande.
Kierkegaard seier vidare:
- det at være lægen er selv at ville lide; den, som ikke har denne ydmyke hengivelse, tålmod, kjerlighed til at ville udholde den lidelse, tjenende (som tjener, som den ringere, i tjeners skikkelse) at sætte sig ind i den anden: han helbreder ingen; og er lægen villig til på den måde at ville lide mer end den syge, så helbreder han mange (4, s. 452).
Å vere ein medlidande tyder ikkje at ein med nødvende skal fjerne den andres smerte. Å vere ein medlidande er å lide saman med. Medlidinga kan i sin tur føre til at ein ønskjer å handle for å lette den andres situasjon, men det er viktig å vere merksam på kven sitt behov ein eventuelt prøver å stette ved dette. Dette kan ein ofte sjå i forholdet til alvorleg sjuke pasientar. Det kan vere lett å bli overvelda av maktesløyse dersom ein som hjelpar føler at det ikkje er noko ein kan gjere for pasienten. Dette kan føre til at hjelpepersonellet rettar all si merksemd mot den praktiske hjelpa for å sleppe å føle på avmakta. Dette kan igjen føre til at pasienten føler seg forlatt, svikta og einsam - for det pasienten treng kan «berre» vere at nokon er der saman med han - i tillegg til den praktiske hjelpa treng han ein medlidande.
Å vere eit individ i ein relasjon tyder å bidra med det ein til ei kvar tid er - å vere seg sjølv på godt og vondt. Som profesjonell yrkesutøvar kan ein sjølvsagt ikkje fyke opp i sinne overfor pasientane - men dersom ein faktisk er sint er det ikkje til det gode å prøve å bortforklare dette for seg sjølv og andre. I enkelte situasjonar kan det vere på sin plass å seie korleis ein opplever situasjonen - andre gonger må ein kanskje få ein annan til å steppe inn for seg når forholdet til ein pasient vert for mykje for ein. I alle tilfelle er kontakten med eigne følelsar ein viktig vegleiar i møtet med andre menneske. Det er følelsane som fortel korleis eg har det i den aktuelle relasjonen - og det er innleving i pasientens følelsar som fortel meg korleis han har det.
Eksempel frå praksis
Kva gjer ein så ut ifrå dette dersom ein tvangsinnlagt psykiatrisk pasient vil dra heim? Følelsane er kjernen i det sanne sjølv - og det pasienten opplever her er at han vil ut. Dette går det an å respektere - utan at ein av den grunn let pasienten dra. Ein kan respektere kjensla av å vere sperra inne, ein kan forstå at det opplevest forferdeleg. Og ein kan ta sin del av ansvaret for at det skjer - ettersom ein faktisk arbeider for det systemet som sørgjer for å halde pasienten bak låste dører. Ein kan for eksempel seie: - Eg forstår at du gjerne vil dra heim - men det er bestemt at du skal vere her no. Pasienten vert kanskje sint på deg om du seier det - men så har han ein plass å rette sinnet sitt. Han kan kjefte på sjukepleiaren og seie at han er sint for at han må vere på avdelinga. Og så må sjukepleiaren leve med det - utan å prøve å fortelje kor fint det er her: - Me skal ha kakao til kvelds og etterpå skal me spele kort. Dette er det også OK å seie - men ikkje for å få pasienten til å føle at det er greitt å vere innesperra. Det er aldri greitt å vere sperra inn - men av og til er det nødvendig.
Dersom pasienten i sitt sinne utagerer og vert valdeleg, er dette ein del av det sosiale sjølvet som Jon Monsen snakkar om (2). Og då treng han hjelp og vegleiing i høve kva som er akseptabel åtferd. Det er OK å føle sinne - men det er ikkje greitt å slå verken medpasientar eller personale. Det let seg gjere å setje grenser for uakeptabel åtferd utan ved det å opptre nedlatande.
Når det gjeld somatiske pasientar er det andre lover, andre grensetilfelle og andre problemstillingar. I somatikken er all tvangsbehandling forboden - pasienten har i teorien full råderett over behandling og pleie. Likevel skal ein ikkje vere lenge i ein sengepost før dette viser seg å vere eit umogleg utgangspunkt. Pasientar som ikkje er bevisst kan ikkje bestemme over seg sjølv - og pasientar som er sjuke og medisinpåverka er ofte ikkje i stand til å ta stilling til komplekse medisinske spørsmål. Mange pasientar ville bli direkte redde dersom legen spurde dei for mykje ut om kva dei synest ein skulle gjere? Veit ikkje legen kva han skal gjere? Eg veit det i alle fall ikkje!
Av og til (på enkelte postar svært ofte) er nokon nøydd til å bestemme over pasienten, til å ta styring - fordi han ikkje greier bestemme sjølv, eller fordi det vil vere ei belastning for pasienten å ta stilling til saker og ting når han jo faktisk er sjuk. Det viktige er at dette skjer med respekt for pasienten - i ein likeverdig relasjon. Dersom eg som sjukepleiar bestemmer over den alvorleg sjuke pasienten, så gjer eg det utifrå fagleg skjønn etter ei bedømming av situasjonen. Eg prøver å finne ut kva som er best for denne pasienten, no, og handlar ut ifrå dette. I den grad pasienten ikkje er i stand til å bestemme over eigen situasjon, er han heller ikkje i stand til å inngå avtalar. Når eg tek avgjerder for pasienten som eg av gode grunnar ikkje får noko samtykke frå han om å gjere - så handlar eg på pasientens vegne. Eg handlar ikkje på bakgrunn av ein avtale mellom han og meg. Dersom pasienten seinare - når han klarar opp frå medisinar og smerter - meiner at det eg gjorde var gale: at han hadde villa at eg gjorde noko anna - så er det eit (nytt) overtramp å møte dette med ytringar som: - Jammen me gjorde jo ein avtale om dette.... Ein verken kan eller skal forsvare seg som sjukepleiar i ein slik situasjon. Men det er greitt å forklare: - Eg gjorde dette fordi eg vurderte det slik at det var til det beste for deg. Eg forstår no at eg tok feil.
Mi erfaring er at dersom pasienten vert respekter for den han er - for dei følelsane han har: i dette tilfellet at han er blitt gjort urett - så er det lettare for han å sjå at sjukepleiaren også berre er eit menneske med feil og manglar - som stort sett gjer sitt beste. Det er lettare for pasienten å sjå sjukepleiaren som eit likeverdig menneske dersom ho faktisk oppfører seg som eit. Dersom sjukepleiaren derimot er av den profesjonelle typen (i ordets verste tyding) som av prinsipp alltid har rett, og som difor må forsvare det ho har gjort som riktig - fordi ho vurderte det som riktig - då er det ikkje lett for pasienten å oppleve at han blir møtt og forstått. Fordi han ikkje blir det.
Framleis er det oss og dei?
Avslutningsvis tek eg med eit sitat til, frå ein ettertenksam student som har lært noko viktig i praksisfeltet. Ho skriv: - Til slutt fikk jeg mye å tenke på det om hvordan ser pasientene oss som, egentlig? Hvordan er vi i deres øyne? Dette er eit steg i rett retning - men likevel er det kanskje eit stykke igjen før også denne sjukepleiar(student)en får tak i at det ikkje handlar om oss og dei. Men at me alle er menneske - likeverdige menneske.
Litteratur:
1. Fonn M. Ny pris om ytringsfrihet. Tidsskriftet Sykepleien 2002; 1: 34 -35.
2. Monsen J, Ødegård P, Melgård T. Vitalitet og psykiske forstyrrelser belyst ved begrepene opplevelsesevne og ekspressivitet. Om følelsene som grunnlag for refleksjon og bevissthet. Tidskrift for Norsk Psykologforening 1986; 5: 285-294.
3. Kierkegaard S. Samlede Værker. Danmark: Nordisk Bogproduktion A/S. Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag A.S. Copenhagen, 1982.
4. Nordentoft K. Kierkegaards Psykologi. København: Hans Reitzel Forlag,1995.
Dei fleste menneske som har gjennomgått ei helsefagleg eller pedagogisk høgskuleutdanning - med dertil høyrande etikkundervisning - vil straks seie seg einig i ei utsegn om at menneske er likeverdige. Likevel kan ein ofte sjå eksempel på at denne haldninga - om at pasienten er like mykje verd som menneske som pleiaren er - ikkje stikk så djupt når det kjem til praksis. I tankar, ord og gjerningar vert det ofte synda mot dette grunnlaget som så mange i teorien vil slutte seg til utan å nøle.
Kvifor er det slik? Er det fordi det er noko gale med utgangspunktet - er menneske likevel ikkje likeverdige? Eller er problemet at følgjene av dette standpunktet ikkje står klart for den enkelte sjukepleiar i sitt møte med pasienten. Kort sagt: kva inneber det for praksis at menneske er likeverdige?
Menneskeverd
Menneskeverdet er ikkje noko ein skal gjøre seg fortent til gjennom moralsk oppbygging eller ferdighetsmessig og kunnskapsmessig utvikling. Og det er regelen heller enn unntaket at det er skilnad på makt, kunnskap og myndigheitsnivå (evne og rett til å råde over seg selv) hjå aktørane i ein relasjon. Dette gjeld i forholdet mellom ein sjef og hans tilsette, i forholdet mellom ein sjukepleiar eller lege og pasientane, og det gjeld i forholdet mellom vaksne og barn. Det at pasient og pleiar ikkje er likestilt endrar ikkje på at dei er likeverdige. Eit menneskesyn som tek utgangspunkt i at alle er likeverdige i kraft av at dei er menneske er slik det einaste logisk mogelege.
Møtet med den vanskelege pasienten
Eg har dei siste åra vore sensor i sjukepleie ei rekke gonger. Eg brukar i denne artikkelen ein del eksempel frå eksamenssvar, men også eksempel eg har opplevd i praksisfeltet, og prøver på denne måten å illustrere poenga mine. Dette fordi det erfaringsmessig ofte er vanskeleg å gå frå premissen: at menneske er likeverdig til dei implikasjonane dette må ha for handling i møtet med andre menneske. Dei skrifteleg eksamenssvara er godt eigna som eksempel nettopp fordi dei er skriftelege. Ein kan likevel hevde at eksamenssvar er arbeid som er prestert under press - og at det difor ikkje yter studenten eller standen rettferd. Til det vil eg gjerne få peike på at for det første er dei fleste sitat henta frå heimeeksamenar som studenten har arbeidd med over tid, og for det andre så arbeider sjukepleiarar mest alltid under (stort) press - og det ein yter under press er difor representativt for det ein i det heile yter.
Det som ofte har slått meg i møte med den skriftelege framstillinga som studentane gjev, er kor vanskeleg det er å formidle ting på papiret på denne måten. Men det er likevel noko i det gamle ordet som seier at det hjarta er fullt av renn munnen over med. Studenten kan gjerne ramse opp alt ho har lært seg om kor viktig det er å møte pasientens fysiske, psykiske, sosiale og andelege behov, og at det er viktig å ha ein open kommunikasjon og å inngi tillit - det er ikkje veldig overbevisande dersom ho i avsnittet etter hevdar at pasienten bør føle tillit fordi det elles vert vanskeleg å få han til å endre på vanane sine.
Tillit er ikkje noko ein prøver å opparbeide som eit punkt på eit program - før ein går vidare til neste punkt, som for eksempel er livsstilsendring. Tillit representerer ein vesentleg eigenskap - ein kvalitet - ved relasjonen. Den er ikkje eit instrument eller ein metode ein brukar for å oppnå noko. Den sjukepleiaren som legg opp sin pleie slik fortenar ikkje pasientens tillit - og får den mest sannsynleg heller ikkje. Og den sjukepleiar som har det som ledd i ein plan å opparbeide tillit før ho skal få pasienten til å gjere som ho vil - ho handsamar heller ikkje pasienten som ein likeverdig person. Tillit er noko ein føler når ein føler seg respektert og trygg - ikkje når ein står overfor menneske som veit best - og som ser det som si oppgåve å presse sin viten på den andre.
Å lage avtalar er eit anna honøromgrep ein kan gripe til. Eg overhøyrde ei gong ein sjukepleiar sukke oppgitt og seie til ein «vanskeleg» (fortvila, redd og deprimert) pasient - no gjer me ein avtale om at du gjer som eg seier. Eg skjønnar sjukepleiarens frustrasjon og følelsa av maktesløyse, men problemet her er at ho i staden for å prøve å få i stand ein reell avtale med ein likeverdig person, prøver ho å få pasienten til å gjere som ho vil. Dette er eit eksempel på maktmisbruk, på manipulasjon. Pasienten føler seg ofte redd og underlegen i møte med helsevesenet. Han er «gjest» i ei framand verd med reglar og språk som er ukjende for han. Dei fleste pasientar vil difor gjere sitt beste for å etterleve sjukepleiaren sitt krav om samarbeid. Men spørsmålet er - kvar er det blitt av likeverdet her?
Likeverdet mellom menneske fordrar eit møte. Det impliserer at det er (minst) to menneske involvert, og at desse to er like mykje verdt. All tale, tanke og handling som tingleggjer, som objektiverer den andre vil slik bryte med det erklærte utgangspunktet: likeverd mellom menneske. Når ein for eksempel ytrar at - det var snakk om å gjere han uføretrygda (sitat frå eit eksamenssvar i sjukepleieIV - psykiatri), så er dette kanskje i utgangspunktet ikkje så ille meint. Likevel er utsegna krenkande - fordi den tingleggjer pasienten. Nokon, ein, man, snakka om å gjere han uføretrygda. Uføretrygd var altså ikkje eit tilbod pasienten skulle få fordi det kanskje kunne vere det rette for han. Det var heller ikkje ei avgjerd pasienten skulle delta i å ta. Eg har vanskar med å sjå for meg kva tilstand pasienten må vere i for at det skal rettferdiggjere ei slik haldning.
I ein av mine første praksisar som sjukepleiarstudent såg eg denne problemstillinga oppført i pleieplanen: - Pasienten er vanskeleg å få drikke i. Her er problemet klart definert - det er vanskeleg å få drikke i pasienten. Behovet er også identifisert - det ligg implisitt: behovet for at arbeidet skal gå lett. Ikkje eit ord om væskebalanse eller ernæring - berre dette eine: det er vanskeleg for oss.
Psykiatriske pasientar
- følsame individ med oversanselege evner?
Det ser ut til å vere ei utbreidd oppfatning, også hjå sjukepleiarar og studentar, at psykiatriske pasientar er ikkje som andre folk - dersom ein er blitt psykiatrisk pasient så får ein automatisk noko som nærast kan skildrast som oversanselege evner. Men når me veit at omkring kvart tredje menneske ei eller anna gong gjennom livet har psykiske problem, så må dette i så fall gjelde mange av oss.
Ein student skriv: - For er det noe de fleste psykiatriske pasienter er flinke til, så er det å avsløre en uekthet hos personer de har rundt seg. Ein annan skriv: - Deprimerte gjennomskuar deg fort, og då blir ikkje samarbeidet og resultatet slik ein hadde sett som mål. Dersom me ser litt på det siste først: kva inneber dette at ein hadde sett seg (som) mål? Er det sjukepleiaren som skal setje mål for pasienten - slik som i avtalen over? Kven sine mål er det ein skal nå? Pasienten sine? Avdelinga sine? Sjukepleiaren sine?
Hovudpoenget her er likevel denne oppfatninga om at ein psykiatrisk pasient avslører deg lettare enn andre, og at han identifiserer uekte åtferd. Det er ikkje mi erfaring at ein psykiatrisk pasient er så mykje meir følsame for dobbeltkommunikasjon enn andre. Derimot har han kanskje mindre toleranse for det - på grunn av angst og usikkerheit. Eller han manglar dei sperrene andre har for å seie ting rett ut slik han oppfattar dei, her og no - fordi han er psykotisk. Eller han blæs kanskje ein lang marsj i kva du måtte føle - fordi han er deprimert og/eller psykotisk.
Men i alle desse tilfella er den psykiatriske pasienten likevel først og fremst eit menneske - framfor det å vere psykiatrisk pasient. Eit likeverdig menneske - ikkje eit anna slags menneske enn oss andre, eit menneske som må handsamast og møtast på ein spesiell, psykiatrisk, måte.
Pasientar og ros
Det er ei vanleg haldning både i psykiatrien og elles i helsevesenet at det å gje ros er det same som å oppmuntre pasienten. Eg har høyrt ein sjukepleiar seie i fullt alvor til ein deprimert pasient: - Så flink du har vore å blande saft! Å formidle slik «oppmuntring» til eit vakse menneske som inntil for få veker sidan gjekk i vanleg arbeid og hadde ansvar for personale og økonomi, og for familien sin, det er rett og slett nedlatande. Det er det også når studenten skriv, om ein deprimert pasient ho har følgt til arbeidsstova: - Når du kommer tilbake er det viktig å rose pasienten for at han har vært så flink som har vært der alene uten deg og i tillegg vært sammen med mange andre fremmede. (Sitat frå eksamen i sjukepleie IV - heimeeksamen i psykiatrisk sjukepleie). Dette er nok heller ikkje vondt meint - men det gjer vondt, det verkar ikkje oppbyggande på pasientens sjølvfølese. Tenk etter sjølv - ville du, som profesjonell utøvande sjukepleiar, like å få ros på dette nivået? Dersom ikkje - kva er det som gjer at du eventuelt trur at det vil verke oppbyggande på deg dersom du vert deprimert eller bryt foten og vert liggande i strekk?
Ulik maktfordeling
Menneske er ikkje like i høve til mange ting - dei har ulike fysiske og psykiske evner og anlegg, dei har ulik styrke og ulik helsetilstand - og dei er ikkje like når det gjeld kva makt dei sit med i situasjonen. Og makt og rett påverkar kvarandre dialektisk: dels er det makta som definerer sanninga, dels er det det å ha makt innan «gjeldande sanning» som gjev rett til å definere denne sanninga. Slik er for eksempel det å vere sjuk det legen - i dag vil det seie det offentlege diagnosesystemet - til ei kvar tid definerer at det er. Dette fører av og til til underlege - me får håpa utilsikta - konsekvensar. I dag er det slik at du skal vere sjuk - det vil seie ha ei diagnose - for å kunne få ei sjukmelding. Det fører til at ein ikkje kan bli sjukmeldt dersom ein for eksempel er blitt voldtatt eller har mista eit nært familiemedlem. For det er ikkje ein sjukdom å ha blitt seksuelt trakassert eller å ha mista mannen sin. Historikaren Erling Sandmo seier i ein debatt om psykiatri:
- Det ligger et element av makt i all fungerende sannhet. Jo mer det blir snakk om den gode, maktfrie samtalen, jo mer relevant er det å peke på at hvis man later som om man ikke er autoritær som psykiater, og tror at man forvalter ingen sannhet, men bare har gode samtaler uten makt, lurer man alle. (...) Hvis man skal være kritisk til psykiatrien, må man ha et ståsted. Vaser man rundt og snakker om maktfrie sannheter, fortier du hele fundamentet for en samtale. Du undergraver eget ståsted for å være kritisk (1).
Slik er det også i forholdet mellom sjukepleiar og pasient. Pleiaren har meir makt i situasjonen enn pasienten, og det er viktig at helsepersonellet tek på seg ansvaret for den makta dei faktisk har. Det inneber samtidig å gje slepp på mogelegheita for å skjule seg bak eit skinndemokrati - eller prøve å manipulere pasienten til å gjere som ein vil ved hjelp av ulike metodar.
For først og fremst, framfor sjukepleiar eller legeidentiteten, ligg identiteten som menneske. Me er alle menneske - nokre av oss har forstått og lært meir i livet og kan ha eit og anna å lære bort. Men ingenting av dette når fram dersom det blir gitt som nådegåver frå eit pidestall. Ekte innsikt let seg berre utveksle i eit miljø som definerer alle menneske som menneske. I eit hierarkisk miljø vert det aldri utveksla erfaringar og innsikter - berre ordrar og reglar.
Likeverd, empati og medliding
To menneske som møtest i ein likeverdig relasjon, møter kvarandre med gjensidigheit og respekt. Dei er to ulike individ med kjensler og behov, tankar og opplevingar, og med ulikt kunnskaps- og utviklingsnivå - ikkje to like individ, med samanfallande syn i alt. Likeverd vil slik seie å behandle den andre med den respekt menneskeverdet krev, og ikkje som ein ting, eit objekt for vurdering - for ros eller kritikk, eller eit objekt for bedømming - for forakt eller beundring. Begge sine følelsar og meiningar, tankar og standpunkt må få komme fram i relasjonen. Målet er ikkje einigheit - men likeverdig samhandling.
Psykolog Jon Monsen viser til ei to-deling i den psykiske utviklinga, mellom utviklinga av det sosiale sjølv - som består av rollemønster som kulturen og omgjevnadene sosialiserer oss inn i, og utviklinga av det sanne sjølv - som referer til individets forhold til eigne opplevingar (2). Med sanne meiner Monsen å vise at nokre former for opplevingar er meir ekte eller personlege enn andre. Han hevdar vidare at kjernen i det sanne sjølv er følelsane. Det sosiale sjølv er altså dei rollar ein lærer i den kulturen ein lever, medan følelsane er kjernen i det sanne sjølv. Følelsane dannar slik kjernen i det ein djupast sett er.
Utifrå dette må ein - for å bli kjend med kven den andre er - lytte til dei følelsane den andre har. Og for å vite kven ein sjølv er - må ein bli kjend med eigne kjensler. Denne kontakten med eigne følelsar, og innleving i den andre sine, må igjen - dersom ein skal oppnå reell kontakt med den andre - føre til innleving, til medliding, til empati. Søren Kierkegaard seier om dette:
- Sympati skal man have, men denne sympati er først sand, når man ret dybt tilstår sig selv, at hvad der er hændet et menneske, kan hænde alle. Da først gavner man også sig selv og andre (3, bd 6, s. 146).
Føresetnaden for ekte sympati, ekte medliding er at ein kjenner igjen seg sjølv i den andre, at ein innser at det den andre føler og opplever - det kunne eg også følt. Det han har gjort kunne eg også, i ein gitt situasjon, komme til å gjere. Medliding tyder å lide (saman) med. Ekte medliding er ikkje nedlatande. Den ser seg sjølv i den andre og kjenner difor den same smerta i sitt indre.
Den sjukepleiaren som føler ekte medliding, ekte empati, med pasienten - ho veit at det djupast sett ikkje er nokon forskjell på han og på henne sjølv. Ho veit at også ho kunne opptre både masete og utidig dersom ho vart nok plaga. Å setje seg i den andres stad tyder ikkje å tenkje kva eg ville gjort i hans stad. Tvert om er det å prøve å få tak i: korleis er det å vere han i hans situasjon. Slik kan ein kanskje greie å hjelpe pasienten til å takle ein vanskeleg situasjon med sine ressursar - og ikkje prøve å få han til å ta over eins eigne. Pasienten har ikkje mine kunnskapar og erfaringar. Han har ikkje mi helse eller mine plager. Han har ikkje lært seg mine måtar å takle problem på. Men han har sine eigne erfaringar, sine eigne måtar å takle ting på og han har sine eigne kunnskapar. Og ved å ta tak i desse kan sjukepleiaren kanskje hjelpe pasienten på hans ståstad - utan å prøve å presse sine innsikter inn på han. Då kan ho kanskje også gje han oppmuntrande ord og klapp på skuldra med på vegen - utan at det følest klamt og nedlatande.
Kierkegaard seier vidare:
- det at være lægen er selv at ville lide; den, som ikke har denne ydmyke hengivelse, tålmod, kjerlighed til at ville udholde den lidelse, tjenende (som tjener, som den ringere, i tjeners skikkelse) at sætte sig ind i den anden: han helbreder ingen; og er lægen villig til på den måde at ville lide mer end den syge, så helbreder han mange (4, s. 452).
Å vere ein medlidande tyder ikkje at ein med nødvende skal fjerne den andres smerte. Å vere ein medlidande er å lide saman med. Medlidinga kan i sin tur føre til at ein ønskjer å handle for å lette den andres situasjon, men det er viktig å vere merksam på kven sitt behov ein eventuelt prøver å stette ved dette. Dette kan ein ofte sjå i forholdet til alvorleg sjuke pasientar. Det kan vere lett å bli overvelda av maktesløyse dersom ein som hjelpar føler at det ikkje er noko ein kan gjere for pasienten. Dette kan føre til at hjelpepersonellet rettar all si merksemd mot den praktiske hjelpa for å sleppe å føle på avmakta. Dette kan igjen føre til at pasienten føler seg forlatt, svikta og einsam - for det pasienten treng kan «berre» vere at nokon er der saman med han - i tillegg til den praktiske hjelpa treng han ein medlidande.
Å vere eit individ i ein relasjon tyder å bidra med det ein til ei kvar tid er - å vere seg sjølv på godt og vondt. Som profesjonell yrkesutøvar kan ein sjølvsagt ikkje fyke opp i sinne overfor pasientane - men dersom ein faktisk er sint er det ikkje til det gode å prøve å bortforklare dette for seg sjølv og andre. I enkelte situasjonar kan det vere på sin plass å seie korleis ein opplever situasjonen - andre gonger må ein kanskje få ein annan til å steppe inn for seg når forholdet til ein pasient vert for mykje for ein. I alle tilfelle er kontakten med eigne følelsar ein viktig vegleiar i møtet med andre menneske. Det er følelsane som fortel korleis eg har det i den aktuelle relasjonen - og det er innleving i pasientens følelsar som fortel meg korleis han har det.
Eksempel frå praksis
Kva gjer ein så ut ifrå dette dersom ein tvangsinnlagt psykiatrisk pasient vil dra heim? Følelsane er kjernen i det sanne sjølv - og det pasienten opplever her er at han vil ut. Dette går det an å respektere - utan at ein av den grunn let pasienten dra. Ein kan respektere kjensla av å vere sperra inne, ein kan forstå at det opplevest forferdeleg. Og ein kan ta sin del av ansvaret for at det skjer - ettersom ein faktisk arbeider for det systemet som sørgjer for å halde pasienten bak låste dører. Ein kan for eksempel seie: - Eg forstår at du gjerne vil dra heim - men det er bestemt at du skal vere her no. Pasienten vert kanskje sint på deg om du seier det - men så har han ein plass å rette sinnet sitt. Han kan kjefte på sjukepleiaren og seie at han er sint for at han må vere på avdelinga. Og så må sjukepleiaren leve med det - utan å prøve å fortelje kor fint det er her: - Me skal ha kakao til kvelds og etterpå skal me spele kort. Dette er det også OK å seie - men ikkje for å få pasienten til å føle at det er greitt å vere innesperra. Det er aldri greitt å vere sperra inn - men av og til er det nødvendig.
Dersom pasienten i sitt sinne utagerer og vert valdeleg, er dette ein del av det sosiale sjølvet som Jon Monsen snakkar om (2). Og då treng han hjelp og vegleiing i høve kva som er akseptabel åtferd. Det er OK å føle sinne - men det er ikkje greitt å slå verken medpasientar eller personale. Det let seg gjere å setje grenser for uakeptabel åtferd utan ved det å opptre nedlatande.
Når det gjeld somatiske pasientar er det andre lover, andre grensetilfelle og andre problemstillingar. I somatikken er all tvangsbehandling forboden - pasienten har i teorien full råderett over behandling og pleie. Likevel skal ein ikkje vere lenge i ein sengepost før dette viser seg å vere eit umogleg utgangspunkt. Pasientar som ikkje er bevisst kan ikkje bestemme over seg sjølv - og pasientar som er sjuke og medisinpåverka er ofte ikkje i stand til å ta stilling til komplekse medisinske spørsmål. Mange pasientar ville bli direkte redde dersom legen spurde dei for mykje ut om kva dei synest ein skulle gjere? Veit ikkje legen kva han skal gjere? Eg veit det i alle fall ikkje!
Av og til (på enkelte postar svært ofte) er nokon nøydd til å bestemme over pasienten, til å ta styring - fordi han ikkje greier bestemme sjølv, eller fordi det vil vere ei belastning for pasienten å ta stilling til saker og ting når han jo faktisk er sjuk. Det viktige er at dette skjer med respekt for pasienten - i ein likeverdig relasjon. Dersom eg som sjukepleiar bestemmer over den alvorleg sjuke pasienten, så gjer eg det utifrå fagleg skjønn etter ei bedømming av situasjonen. Eg prøver å finne ut kva som er best for denne pasienten, no, og handlar ut ifrå dette. I den grad pasienten ikkje er i stand til å bestemme over eigen situasjon, er han heller ikkje i stand til å inngå avtalar. Når eg tek avgjerder for pasienten som eg av gode grunnar ikkje får noko samtykke frå han om å gjere - så handlar eg på pasientens vegne. Eg handlar ikkje på bakgrunn av ein avtale mellom han og meg. Dersom pasienten seinare - når han klarar opp frå medisinar og smerter - meiner at det eg gjorde var gale: at han hadde villa at eg gjorde noko anna - så er det eit (nytt) overtramp å møte dette med ytringar som: - Jammen me gjorde jo ein avtale om dette.... Ein verken kan eller skal forsvare seg som sjukepleiar i ein slik situasjon. Men det er greitt å forklare: - Eg gjorde dette fordi eg vurderte det slik at det var til det beste for deg. Eg forstår no at eg tok feil.
Mi erfaring er at dersom pasienten vert respekter for den han er - for dei følelsane han har: i dette tilfellet at han er blitt gjort urett - så er det lettare for han å sjå at sjukepleiaren også berre er eit menneske med feil og manglar - som stort sett gjer sitt beste. Det er lettare for pasienten å sjå sjukepleiaren som eit likeverdig menneske dersom ho faktisk oppfører seg som eit. Dersom sjukepleiaren derimot er av den profesjonelle typen (i ordets verste tyding) som av prinsipp alltid har rett, og som difor må forsvare det ho har gjort som riktig - fordi ho vurderte det som riktig - då er det ikkje lett for pasienten å oppleve at han blir møtt og forstått. Fordi han ikkje blir det.
Framleis er det oss og dei?
Avslutningsvis tek eg med eit sitat til, frå ein ettertenksam student som har lært noko viktig i praksisfeltet. Ho skriv: - Til slutt fikk jeg mye å tenke på det om hvordan ser pasientene oss som, egentlig? Hvordan er vi i deres øyne? Dette er eit steg i rett retning - men likevel er det kanskje eit stykke igjen før også denne sjukepleiar(student)en får tak i at det ikkje handlar om oss og dei. Men at me alle er menneske - likeverdige menneske.
Litteratur:
1. Fonn M. Ny pris om ytringsfrihet. Tidsskriftet Sykepleien 2002; 1: 34 -35.
2. Monsen J, Ødegård P, Melgård T. Vitalitet og psykiske forstyrrelser belyst ved begrepene opplevelsesevne og ekspressivitet. Om følelsene som grunnlag for refleksjon og bevissthet. Tidskrift for Norsk Psykologforening 1986; 5: 285-294.
3. Kierkegaard S. Samlede Værker. Danmark: Nordisk Bogproduktion A/S. Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag A.S. Copenhagen, 1982.
4. Nordentoft K. Kierkegaards Psykologi. København: Hans Reitzel Forlag,1995.
0 Kommentarer