Hvordan vet du det?- Dokumentasjon i sykehjem

Sammendrag: Artikkelen beskriver en vurderings- og implementeringsstudie av beboere i fem enheter ved sykehjemmet Cathinka Guldberg-senteret i Oslo. Staben var opplært til å bruke RAI/MDS (Resident Assessment Instrument/Minimum Data Set) til vurdering av beboerne. Evalueringen omfattet fysiske, psykiske og daglige behov. Det var 94 beboere som ble inkludert i dette materialet, gjennomsnittsalder var 88 år og 91 prosent var kvinner. Nitti-sju prosent var avhengig av hjelp til to eller flere daglige funksjoner, og 75 prosent hadde kognitive forstyrrelser. Gjennomsnittlig kroppsmasse-indeks (mBMI) var 22,3, og 22,3 prosent av beboerne hadde daglige smerter, mens 21 prosent viste tegn på depresjon. Studieresultatene dokumenterer variasjonen i pleiebehovet i de forskjellige enhetene. Alle beboerne fikk regelmessig oppdatert sine pleieplaner. Bruk av et internasjonalt og standardisert vurderingsverktøy gjør personalet oppmerksom på hvor viktig det er med observasjon. Data fra studiet ga dem verdifull informasjon til bruk i utarbeidelsen av individuelle pleieplaner.

Bakgrunn
Medienes søkelys har den siste tiden vært rettet mot kvaliteten i eldreomsorgen, og man bekymrer seg over at tjenestetilbudet stadig skal effektiviseres. Den driftsansvarlige må sikre at pasientene får en juridisk og etisk forsvarlig behandling og pleie, men for lav kompetanse i staben skaper uro hos sykepleierne. Mangelen på kvalifiserte pleiere er et internasjonalt problem. Bernabei, Murphy, Frijters et al beskriver hvordan forskere og klinikere har valgt å benytte et Minimum Data Sett (MDS) og Resident Assessment Instrument (RAI) for å oppgradere de ansattes kunnskap når det gjelder omsorg for eldre (1). De fleste som bruker MDS/RAI mener at dette verktøyet er med på å bedre pleiekvaliteten, gi bedre sykepleiedokumentasjon og øke engasjementet (2,3,4).

Siden det ble bygd i 1973 har Cathinka Guldberg-senteret inngått som en privat institusjon i Oslo kommunes helseplaner, og Bydel 3 har til nå kjøpt de fleste plassene i sykehjemmet. Nå ønsker ikke Oslo kommune lenger å bruke alle de 105 plassene, og sykehjemmet må derfor også selge plasser til andre. Det krever mot og dyktighet å ta kampen opp på det åpne marked i konkurranse med internasjonale konsern (5). For å kunne drive handel med sykehjemsplasser, er det også nødvendig med god kunnskap om de ulike pasientgruppene. Man må vite hvordan man skal møte pasientens behov for aktivitet, stimulering, behandling og pleie. Den som skal legge inn anbud må være realistisk og kunne se hva som faktisk kreves av menneskelige ressurser, som tid og kompetanse, for å kunne gi et kvalitativt akseptabelt tilbud. Cathinka Guldberg-sentereret så betydningen av å forbedre den tradisjonelle sykepleiedokumentasjonen, og at man måtte ha klarere tall for å kunne analysere og vise til resultater.

Sykehjemmet har fem avdelinger, hvorav en er spesielt tilrettelagt for demente. Pleiefaktoren er på 0,73. Alle avdelingene er normert med minst én sykepleier på dagtid. Om kvelden og i helgene er det to sykepleiere som har ansvaret for alle avdelingene, og om natten er det én sykepleier. Av pleiepersonalet er ca 83 prosent faglærte, men for å dekke helgevaktene benyttes også studenter og andre ufaglærte.


Målsetting
Målsettingen med dette studiet var tosidig. Ved hjelp av det standardiserte vurderingsskjema RAI ønsket vi å:
1. dokumenterte karakteristika ved sykehjemsbeboerne.
2. bruke vurderingene som basis for individuelle pleieplaner.


Metode
Fagutviklingssykepleier arrangerte høsten 2002 et seminar og ga også individuell opplæring. Noen avdelinger ved sykehjemmet var allerede kjent med bruken av RAI-skjemaet. Utvalgte pleiere utførte RAI-vurdering, med direkte edb-basert registrering. Den tradisjonelle sykepleiedokumentasjonen ble lagt til rette i samsvar med funksjonsområdene i RAI-skjemaet. Etter registrering genererer dataprogrammet en problemliste som gir utgangspunkt for å utforme individuelle pleieplaner, eller for kvalitetssikring og kontroll med at problemene allerede er dokumentert (jfr. fig. 1). Alle pasientene ble vurdert med RAI før 1. desember 2002. Dataprogrammet foretar automatiske analyser over enkelte funksjonsområder, slik at vi blant annet får en gradering av den enkelte pasients kognitive og fysiske funksjon (se figur 1).
Etiske og juridiske anliggender følger samme retningslinjer som for dokumentasjon i sykehjem. I presentasjonen har postene fiktive nummer.

I artikkelen vil vi presentere en beskrivelse av beboernes funksjonsnivå (fysisk og kognitivt) og indikatorer på trivsel. Alle tall blir angitt i gjennomsnitt «Mn», enten for hele materialet eller for den enkelte post. Materialet besto av 94 pasienter som var innlagt på fem forskjellige poster. Gjennomsnittsalderen var 86,7 år, og varierte fra 81-89 år på de forskjellige postene. Av pasientene var 91 prosent kvinner, og variasjonen mellom postene var 84-100 prosent. Botiden var 2,4 år.


Funksjonsnivå
Vurderingsskjemaet skiller mellom ulike nivå av avhengighet for å kunne utføre dagliglivets aktiviteter. Den hierarkiske ADL-skalaen (0-6) baserer seg på individuell utførelse av fire funksjoner: Mobiliteten på avdelingen, spisesituasjonen, toalettbesøk og personlig hygiene (6). I figur 2 er behovene for hjelp slått sammen til fire grupper.

På post 1 som er tilrettelagt for demente, er alle pasientene avhengig av hjelp. På to poster er ca 20-25 prosent stort sett uavhengig av hjelp med personlig stell. Ser vi derimot på gruppene «behov for mye» og «avhengig/totalt avhengig» kommer ca 80 prosent av beboerne på tre av postene (1, 3 og 4) inn under disse kategoriene. På de to andre postene (2 og 5) trenger ca halvparten av beboerne så omfattende hjelp (se figur 2).


Kognitiv funksjon
RAI har en CPS-indeks for kognitiv funksjon. Den er sammensatt av variablene korttidshukommelse, evne til å gjøre seg forstått, evne til å ta daglige beslutninger, avhengighet av å bli matet og bevissthetsnivå. CPS har en skala fra 0 til 6 («0» er helt intakt og «6» er meget alvorlig svekket). CPS er høyt korrelert med MME (7).
I alt 75 prosent av beboerne var «moderat» eller «alvorlig kognitivt svekket». Denne andelen varierte fra 52-100 prosent mellom postene. Pasientene hadde størst kognitiv svikt på post 1 og minst på post 5 (se figur 3).


Kvalitetsindikatorer
Å vurdere om en pasient har det godt eller ikke, kan gjøres på forskjellige måter. «Appetitt på livet» viser seg ofte i den eldres glede over å nyte mat. Alvorlige smerter kan vanskelig forenes med livskvalitet. Hvis den gamle opplever at all menig og alt håp er borte, virker dette inn på sinnsstemningen. Vi har valgt ut tre kvalitetsindikatorer som vi mener kan vise om pasienten trives: (1) ernæringsstatus (målt med kroppsmasseindeks, KMI), (2) smerte og (3) tegn på depresjon. I forhold til smerte og depresjon er de observerte tegn uavhengig av om pasientene får medikamentell behandling.


Kroppsmasseindeks
Med unntak av noen spesielle tilfeller, ble alle pasientene veiet og målt. Dataprogrammet ga automatisk kroppsmasseindeksen (vekt/høyde x høyde i meter). Den gjennomsnittlige ernæringsstatusen var tilnærmet lik på avdelingene, med en total Mn på 22,4 (tabell 1). Noen eldre bar preg av å få i seg for lite næring. To pasienter (2 %) hadde en KMI 20.


Smerter
For mange eldre kan det være vanskelig å beskrive en smerteopplevelse, og spesielt for de demente kan dette være problematisk. Derfor er det viktig at de som skal vurdere den gamle kjenner vedkommende godt og kan se forandringer. Pleierne må ha kjennskap til kroppsspråk og andre former for nonverbal kommunikasjon. Graden av smerte varierte på de ulike postene. Gjennomsnittlig opplevde 76 prosent smerter «mindre enn daglig», mens tilsvarende tall på post 2 var 90 prosent og 44 prosent på post 5 (se tabell 1).


Tegn på depresjon
Å vurdere i hvilken grad en eldre dement pasient viser tegn på depresjon eller ikke, krever nøye vurdering på tvers av yrkesgrupper og gjerne gjennom samtaler med nærmeste pårørende. I RAIs depresjonsskala inngår 16 variabler innenfor følgende områder: Verbalt uttrykk for fortvilelse, søvnmønster, tristhet, apati, engstelig opptreden og tap av interesser. Den enkelte variabel er gradert fra 0-2 (0 = tegn ikke observert de siste 30 døgn. 1 = tegn av denne typen er sett opp til fem døgn per uke. 2 = tegn av denne typen er sett daglig/nesten daglig, det vil si 6-7 døgn per uke) (8).
Hos 79 prosent av beboerne ble det ikke registrert tegn på depresjon (tabell 1), mens andelen varierte fra 90 prosent på post 3 til 70 prosent på post 5.


Diskusjon
Eldreomsorgen er sårbar både i forhold til politiske prioriteringer og massemedienes jag på sensasjoner. Det er ofte tilfeldig hvilke episoder og sykehjem som kommer i fokus. For involverte sykepleiere kan det være vanskelig på forhånd å vurdere hva som er faglig uforsvarlig. Det er viktig å ha klare kvalitetskriterier og til enhver tid kunne dokumentere disse både i teori og praksis.

Før prosjektet startet hadde Cathinka Guldberg-senteret et tradisjonelt dokumentasjonssystem. Som ved andre sykehjem var det sparsomt med opplysninger og mangelfull ajourføring. Ved innføring av RAI ble det en klar bedring (jfr. fylkeslegens tilstandsrapporter i 2002).

Basisdata for 977 beboere på ulike sykehjem i Trøndelag viste en gjennomsnittsalder på 83 år. Av beboerne var 72 prosent kvinner, og botiden var 2 år og 8 mnd. (9). En amerikansk undersøkelse viser tilsvarende tall (10). En svensk undersøkelse viste Mn 81,5 og 66 prosent kvinner (4). I materialet fra Cathinka Guldberg-senteret var Mn 86,7 år og 91 prosent var kvinner. Cathinka Guldberg-senteret har et spesielt ansvar for stiftelsens diakonisser, men dette materialet omfatter likevel bare sju tidligere diakonisser. Liggetiden på sykehjemmet er heller ikke spesielt lang; 2,4 år.


Funksjonsnivå
En sentral kavlitetsindikator i RAI er at pasientene ikke reduseres ytterligere i sine ADL-funksjoner etter innleggelse i sykehjem. I perioder med tidspress er det lettere å utføre handlingen for pasienten enn å la ham/henne få tid til å mestre den selv. I Joseph & Boults materiale var 87 prosent avhengig av hjelp til to eller flere ADL-funksjoner (10). Tilsvarende tall for Cathinka Guldberg var 86 prosent. I Sletvold et als materiale hadde 88-95 prosent behov for hjelp til personlig stell (9). Det kan være nyttig at sammenliknbare poster utfordrer hverandre. Sykehjemspasienter trenger per definisjon hjelp, men det er forskjell på om pleieren tilrettelegger og assisterer eller overtar fullstendig for pasienten.


Cognitive Performance Scale, CPS
Litteraturen viser at ca 70-80 prosent av dem som bor i sykehjem er aldersdemente (11), og demens er ofte årsaken til innleggelse (12). I Joseph & Boults materiale hadde 84 prosent kognitiv svikt (10), mens tilsvarende tall for Cathinka Guldberg-senteret var 75 prosent. I forhold til alvorlig svekkelse (5-6) fant Hansebo 45 prosent i sitt materiale (4). De tilsvarende tall for Cathinka Guldberg-senteret var 37 prosent. Eldre med alvorlig svekkelse kan bare i begrenset grad selv gi uttrykk for ønsker og behov. I situasjoner med høy «turnover» og mye ufaglært hjelp, er det viktig med individuelle pleieplaner som gir en god profil på den enkelte pasient, slik at «fremmede» pleiere kan møte den gamle på en profesjonell måte.


Ernæringsstatus
Eldre i sykehjem har sjelden noen optimal spisesituasjon (13). En stor andel (76 %) trenger hjelp (9). Mangel på pleiere kan resultere i at pasienter blir underernærte. Derfor er det viktig å legge inn høyde- og vektkontroll som faste rutiner. Ved å måle endring i KMI, blir personalet bevisst på om den eldre trenger ekstra hjelp til å få i seg flere kalorier. En tilfredsstillende KMI (>20) kan indikere at pasienten har krefter til å ivareta mer av sitt personlige stell og har livslyst, mens en lav KMI-verdi fører til hyppigere til komplikasjoner, sykdommer og en tidlig død (14) (se figur 4).


Smerter
Mange eldre mennesker sliter med kontrakturer og muskelstivhet, og mange er derfor plaget med smerter i muskler og ledd. Det ideelle ville ha vært om medikamentell og alternativ smertebehandling ga total lindring. Hvorfor opplever 90 prosent på post 2 smerter sjeldnere enn daglig, mens tilsvarende tall på post 5 er 44 prosent? Er pasientene så forskjellige? Blir smerter dokumentert oftere eller er sykepleierne flinkere til å sørge for smertelindring på post 5?


Depresjon
Angst og depresjon forekommer ofte hos eldre, og spesielt i tilknytning til kronisk somatisk sykdom: ca 20-40 prosent i aldersgruppen over 65 år (15). Tegn på depresjon kan være første symptom på en demensutvikling (16). Det blir sjelden foretatt en omfattende utredning med tanke på depresjon hos sykehjemsbeboere. De detaljerte vurderingsspørsmålene i RAI vil gjøre sykepleieren bevisst på å observere og dokumentere viktige tegn på nedstemthet. Ved å identifisere tegn på depresjon vil man også legge vekt på dette i den individuelle pleieplanen. For de 20 prosent som ble registrert i vårt materiale, vil personalet være ekstra bevisst på finne fram til virkemidler som kan hjelpe pasientene ut av depresjonen.


Konklusjon
Ved å innføre dokumentasjonssystemet RAI opplevde Cathinka Guldberg-senteret en kvalitetsøkning i sine pasientdata som gjør det mulig å gi systematisk oppfølging og veiledning. Dette ville man sannsynligvis ha erfart ved innføring av et hvilket som helst dokumentasjonssystem. Fordelen med RAI er at staben får rask tilbakemelding om pasientens tilstand og behov for tiltak. Resultatene kan også brukes til sammenlikning mellom avdelingene og andre sykehjem både nasjonalt og internasjonalt (benchmarking). Ved å se på sykehjem med positive resultater, kan man få inspirasjon og hjelp til å forbedre egen praksis.

Av tekniske årsaker er figurene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
1. Bernabei R, Murphy K, Frijters D, DuPaquier JN, Gardent H. Variation in training programmes for Resident Assessment Instrument implementation. Age Ageing 1997 Sep; 26 Suppl 2: 31-5.
2. Kohely El M, Damkjær K, Schroll M. Plejehjemsundersøgelsen «Liv på Plejehjem». EN PROFIL af københavnske plejehjemsbeboere, 1992/93.
3. Vibe O. Utprøving i Norge - Rapport med resultater fra utprøving på to poster i Oslo. Diakonhjemmets sykehus. Oslo, 1995.
4. Hansebo G, Kihlgren M, Ljunggren G, Winblad B. Staff views on the Resident Assessment Instrument, RAI/MDS, in nursing homes, and the use of the Cognitive Performance Scale, CPS, in different levels of care in Stockholm, Sweden. J Adv Nurs 1998 Sep; 28(3):642-53.
5. Sørbye LW. Kvalitet i omsorgssektoren - privat eller kommunal drift. Horisont (1) 2003: 78-87.
6. Morris JN, Hawes S, Friis BE et al. Designing the national resident assessment instrument for nursing homes. Gerontologist 1990; 39: 293-307.
7. Cohen-Mansfield J, Taylor L, McConnell D, Horton D. Estimating the cognitive ability of nursing home residents from the minimum data set. Outcomes Manag Nurs Pract 1999 Jan-Mar; 3(1): 43-6.
8. Burrows AB, Morris JN, Simon SE, Hirdes JP & Phillips C. Development of a minimum data set-based depression rating scale for use in nursing homes. Age Ageing 2000 Mar; 29(2): 165-72.
9. Sletvold O, Solbu H, Hofstad T. Kvalitet i sykehjem. Nasjonalt geriatriprogram 1994-99. Rapport nr. 2/99.
10. Joseph A, Boult C. Managed primary care of nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1998 Sep; 46(9): 1152-6.
11. Eek A, Nygård AM Innsyn og utsyn. Tilbud til personer med demens i norske kommuner. Sem: INFO-banken, 1999.
12. Engedal K. Diagnostikk og behandling av demens. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 520-4.
13. Møllersen AB. «Oppmerksomhet er viktig, det er et konsentrasjonsarbeid å mate»: en feltstudie om hvordan omsorgen kommer til uttrykk i ernærings- og måltidsarbeid på sykehjem. Universitetet i Bergen, Helsefag. 2001.
14. Mowé M, Bøhmer T. Increased 5 year mortality in malnourished, aged people. Clin Nutr 2000; 20: 19S-20S.
15. Snoek J. Engedal K. Psykiatri - Kunnskap, forståelse, utfordringer. Akribe 2000.
16. Sundar T. Depresjon varsler Alzheimers sykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122:2152.