Helserelatert livskvalitet hos pasienter med gallegangsskader

Laparoskopisk fjerning av galleblæren er et etablert behandlingstilbud i Norge. Vanligvis er dette et sikkert behandlingstilbud til pasientene. Imidlertid får Rikshospitalet jevnlig henvist pasienter med gallegangsskader etter slike operasjoner. Resultatet av en livskvalitetsstudie viser at cirka halvparten av pasientene rapporterer betydelig redusert livskvalitet etter operasjonen.

Hovedbudskap

Fjerning av galleblæren via laparoskopi, «kikkhullsmetoden», ble introdusert på slutten av 1980-tallet. I 1991 ble det første inngrepet utført i Norge og åpne operasjoner er etter hvert blitt sjeldne ved norske sykehus. Mange argumenter har vært ført til fordel for laparoskopisk operasjon; mindre smerter, raskere rekonvalesens og kosmetisk penere resultat. Videre er det poengtert at den nye teknikken skulle være enklere og sikrere (1, 2). Imidlertid har flere publikasjoner fra utlandet vist at frekvensen av alvorlige gallegangsskader har vært økende etter innføring av laparoskopisk metode (3,4). Dette har også vært inntrykket ved Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet.

Etter innføring av laparoskopisk metode for fjerning av galleblæren, er det årlig henvist dobbelt så mange pasienter med alvorlig gallegangsskader, sammenlignet med tidligere. Vi har ikke funnet tall som angir hyppighet av gallegangsskader etter laparaskopisk cholecystectomi i Norge, mens man i utlandet refererer til en insidens mellom 0,2 og 0,9 % (5). De fleste pasientene som innlegges ved Rikshospitalet med gallegangsskader, er operert, men noen er også behandlet med intern eller ekstern drenasje. Det viser seg at skadene kan være vanskelige å behandle. Felles for mange av pasientene er at selv om de får rekonstruert forbindelsen mellom galleveier og tarm og selv om leverfunksjonen er normal, har de betydelige plager som nedsetter allmenntilstanden og til dels ødelegger muligheter for videre utdannelse eller arbeid i samme stilling. Sykepleierne ved Gastrokirurgisk sengepost, Rikshospitalet, møter disse pasientene når de innlegges ved posten for behandling av sine skader. For å få økt forståelse for hvordan pasientene har det, var det nødvendig å innhente data om pasientenes livssituasjon. Da vi gjorde litteratursøk, kunne vi ikke se at det var gjort studier på dette området (Medline, Cinahl, Cochrane 1999 - 2001). Dette er bakgrunnen for en livskvalitetsstudie av pasienter med ervervet gallegangsskader etter laparoskopisk cholesystectomi. I artikkelen vil vi beskrive metode og resultater. Deretter vil vi drøfte våre funn ut fra spesifikke pasientbehov og konsekvenser for sykepleie


Helserelatet livskvalitet
Mennesket har til alle tider vært opptatt av det gode liv. I førantikken så man på lykke som framgang og avhengig av gaver fra gudene, i middelalderen ble lykke gjerne betraktet som en perfekt tilstand, eller innehavelse av goder. I våre dager ser vi på lykke mer som en subjektiv følelse av tilfredshet med livet (6). Livskvalitetsbegrepet er både mangfoldig og uklart og defineres på ulike måter.
Man snakker gjerne om ulike grupper av livskvalitetsdefinisjoner:
1) som lykke,
2) som tilfredsstillelse,
3) som behovstilfredsstillelse og
4) som selvrealisering.

Felles for definisjonene er at de gjenspeiler det essensielle ved livskvalitet: den subjektive opplevelsen av å ha det godt, og helhetsperspektivet (7, 8). Slik kan man si at begrepet livskvalitet rommer både fysiske, psykologiske og sosiale aspekter ved livet. Innen medisin og helse blir det stadig mer vanlig å benytte begrepet helserelatert livskvalitet. Bakgrunnen for dette er at måling av livskvalitet gjerne knyttes til å beskrive fysiske og psykososiale reaksjoner på helse, sykdom og behandling (9). I denne studien ønsket vi å få kunnskap om pasientenes subjektive opplevelse av sin situasjon, og om hvilke ressurser og begrensninger pasientene opplevde i sin hverdag. Dette var bakgrunnen for at vi valgte å studere pasientgruppen ut fra et livskvalitetsperspektiv.


Metode
Til sammen 20 pasienter deltok i studien. Alle disse var blitt behandlet ved Rikshospitalet for skade de var blitt påført etter laparoskopisk fjerning av galleblæren ved sitt lokalsykehus. Både kvantitativ og kvalitativ tilnærming ble anvendt i studien.
Vi ønsket å gjøre en generell kartlegging av pasientenes helse og livskvalitet ved hjelp av spørreskjema, men også å gå i dybden for å få fatt i pasientenes unike opplevelser. 20 pasienter besvarte først spørreskjemaet SF-36. Spørreskjemaet gir et bredt mål på helse og livskvalitet. SF-36 er et anerkjent spørreskjema brukt i internasjonale livskvalitetsstudier (10, 11, 12). Det er oversatt til 13 ulike språk, deriblant norsk.
Instrumentet måler åtte ulike aspekter av livskvalitet og helse:

  • fysisk funksjon,
  • fysisk rolle,
  • smerter,
  • generell helse,
  • vitalitet,
  • sosial funksjon,
  • emosjonell rolle, og
  • mental helse.

Eksempelvis blir pasientene spurt om i hvilken grad de er begrenset i å gå opp trappen en etasje (fysisk funksjon), og om de, på grunn av sin fysiske helse, har utrettet mindre enn ønskelig (fysisk rolle). Skjemaet er lett å bruke og tar 15 - 20 minutter å fylle ut. Validitet- og reliabilitetstester av instrumentet viser tilfredsstillende resultater (13, 14 ).

Sju av de pasientene som rapporterte dårligst livskvalitet ble i tillegg intervjuet fordi vi ønsket en dybdeforståelse av hvilken problemer disse pasientene opplevde. I intervjuene fikk pasientene anledning til selv å beskrive sin livskvalitet og helse. Hver pasient ble intervjuet en gang og intervjuene varte i gjennomsnitt i overkant av 1 time. Det inngikk ingen faste spørsmål i intervjuene, men en intervjuguide ble fulgt for å sikre at sentrale deler av problemområdet ble belyst. Under intervjuene kunne det oppstå usikkerhet om hvordan pasientenes utsagn skulle tolkes. Pasientene ble da bedt om å presisere sine utsagn, eller de besvarte tilleggsspørsmål for å oppklare innholdet i sine utsagn. Alle intervjuene ble tatt opp på lydbånd. Dataanalysen ble utført etter prinsipper for kvalitativ innholdsanalyse (15, 16). Først ble intervjuene nedskrevet ordrett fra lydbåndopptak. Deretter leste vi gjennom alle intervjuene for å danne oss et generelt inntrykk. På dette stadiet prøvde vi å få fatt i helheten, og ikke ha fokus på detaljer. Så startet søking etter meningsenheter i hvert intervju, mest mulig lojalt i forhold til det pasientene hadde berettet. Neste skritt var å lage undergrupper av meninger på bakgrunn av nyanser i teksten. Til slutt satte vi systematisk bitene sammen igjen ved å lage sammenfatninger og beskrivelser, i forhold til sentrale og mer generelle temaer.


Resultater
Utvalget besto av 13 kvinner og 7 menn. Gjennomsnittsalderen var 50 år, hvorav den yngste var 23 år og den eldste 79. Tabell 1 viser alderssammensetningen:

Åtte pasienter var i arbeid, enten heltid eller deltid. Av de åtte pasientene var én blitt attført til annet arbeide. Én var student, fem var pensjonister mens seks av pasientene var ute av arbeid.
Av de pasientene som ikke arbeidet, var tre uføretrygdet, én sykmeldt og én arbeidsledig.

Når det gjelder bosituasjon, oppga tre av pasientene at de bodde alene, mens 17 pasienter bodde sammen med ektefelle/samboer eller andre voksne. Halvparten i utvalget oppga at de hadde andre sykdommer i tillegg til å ha gallegangsskade. Blant sykdommer som ble nevnt, var kroniske sykdommer som fibromyalgi, astma og ryggskade.

Når det gjaldt gallegangsskadene, hadde de fleste pasientene fullstendig delt hovedgallegang, transeksjonsskade, mens noen av pasientene hadde en lesjon av en liten gallegang eller en liten skade på hovedgallegangen. Deltakerne i studien fikk utført laparoskopisk cholecystectomi ved sitt lokalsykehus i tidsrommet 1992-1998. Når det gjelder behandlingen pasientene fikk etter at de var blitt henvist til Rikshospitalet, ble 13 pasienter operativt behandlet for sin gallegangsskade mens sju ble behandlet utelukkende med drenasje. Flere av pasientene som ble behandlet med drenasje hadde innlagt dren i mange måneder.


SF-skårer
Høyest mulig skåre på de ulike delaspekter av SF-36 er 100. Høy skåre indikerer god helse og livskvalitet. Halvparten av pasientene i vårt utvalg rapporterte betydelig redusert helse og livskvalitet. I den videre presentasjon av SF-36 refereres det til gjennomsnittsskårer. Sammenlikner vi pasientresultatene med SF-36 skårer av den norske normalbefolkning (17), skårer pasienter med gallegangsskade lavere enn normalbefolkningen på alle de ulike områdene (det må presiseres at sammenligningen ikke er gjort ut fra statistiske beregninger). Figur 1 viser at det særlig er i forhold til områdene fysisk rolle, smerter, vitalitet og emosjonell rolle at pasientene rapporterte plager. Lavest skåret pasientene på området fysisk rolle.

Kvinnene i utvalget rapporterte dårligere livskvalitet enn mennene. Forskjellen er størst på området fysisk rolle, hvor mennene skåret nesten dobbel så høyt og altså rapporterte betydelig høyere livskvalitet.

Sammenlikner vi de ulike aldersgruppene med hverandre, er det pasienter i aldersgruppen 41-60 år som gjennomsnittlig skåret høyest i forhold til alle områdene av SF-36. Når det gjelder de to andre aldersgruppene, er variasjonene større. På området fysisk rolle hadde begge gruppene lave skårer. Den største forskjellen mellom disse to gruppene er på området fysisk funksjon hvor de yngste pasientene skåret høyere enn den eldste. På områdene sosial funksjon og mental helse hadde imidlertid den eldste aldersgruppen høyere skårer enn den yngste.

Ser vi på de pasientene som ble operativt behandlet for sin gallegangsskade og sammenlikner med dem som ble behandlet med dren, ser vi at de som ble operert rapporterte best livskvalitet
Igjen ser vi at det er på området fysisk rolle at forskjellen var størst. Her var det en markant forskjell mellom de to gruppene. Også på områdene smerte og emosjonell rolle var det betydelig lavere skårer hos pasientene som ble behandlet med drenasje.
Ved begge behandlingsmetodene skåret pasientene høyest på områdene sosial funksjon og mental helse. Dette var de eneste områdene hvor de som ble behandlet med dren skåret høyere enn den andre gruppen, men forskjellen var liten.

Når det gjaldt pasientenes tilknytning til arbeidslivet, viste resultatene at det var pasientene i arbeid som skåret høyest, deretter kom gruppen av pensjonister, og lavest skåret gruppen som ikke arbeidet.


Pasientopplevelser
I pasientintervjuene framgikk det at pasientene særlig opplevde problemer med magesmerter og manglende energi. Når det gjaldt smerter, ble disse gjerne beskrevet som «stikkende», «murrende» eller «klemmende».
Én pasient beskrev smertene som et konstant press under høyre bryst, en annen sa at hun hadde «vondt i leveren». Smertene kunne komme og gå, eller de kunne være konstante:

«Det er stikninger liksom, sånn midt i magen. Så det er konstante plager. Noen ganger er det veldig vondt og andre ganger er det litt mindre vondt. Men jeg kjenner det hele tiden.»

For flere av pasientene førte dette til at de måtte gå og legge seg når smertene kom og at de ble begrenset i daglig arbeid og gjøremål. Smertene kunne også føre til forstyrret nattesøvn. Videre framkom det at smertene ofte var relatert til matinntak og da gjerne ble opplevd som luftsmerter.

Noen av pasientene opplevde gjentatte episoder med feberstigninger ledsaget av magesmerter og nedsatt allmenntilstand. Dette medførte gjerne at de måtte starte antibiotikabehandling og holde sengen:

«Jeg får anfall innimellom, da får jeg feber, kaster opp og blir sengeliggende noen dager.»

Flere pasienter opplevde at de hadde mindre krefter enn før. De ble fortere slitne og gjerne ukonsentrerte på slutten av dagen. De opplevde også at deres arbeidskapasitet var redusert:

«Jeg synes at ting er vanskelig. Det jeg klarte å løse før, det klarer jeg ikke nå.»
«Om det går på konsentrasjon, det tror jeg forresten at det gjør, men jeg tror også at det går på kreftene og på lite energi.»


Pasientene fortalte om konkrete begrensninger når det gjaldt ulike aktiviteter, og måtte ofte avbryte eller avslutte disse. Dette medførte igjen endringer i deres sosiale liv. Flertallet av pasientene som ble intervjuet opplyste at de holdt seg mer hjemme enn før, og at de ikke deltok i sosiale lag i like stor grad som før. Noen pasienter hadde kuttet ut å reise på ferie og flere sa rett ut at livet deres var totalt forandret.

Av intervjuene framgikk det også at en del pasienter var deprimerte og engstelige, særlig i forbindelse med at de hadde smerter. Dette førte til at de måtte gå og legge seg og at lysten til å delta i sosialt liv ble borte. En av pasientene fortalte at han følte seg usikker i forhold til aktiviteter han mestret før. Andre opplevde å ha konstant angst for å bli syk igjen. Flere følte resignasjon og bitterhet for den situasjonen de var havnet i. En av de unge kvinnene som ble intervjuet sa at hun angret på at hun hadde latt seg operere og at hun hadde hevntanker. Uttrykk som «ikke mer igjen av meg» og «ødelagt som menneske», ble tatt i bruk av hos flere:

«Jeg føler vel egentlig at jeg er ødelagt som menneske. Så iblant så føler du deg bitter.»

Pasientene berettet også om endret sinnsstemning: «Jeg har vært lite glad, jeg har ikke vært sur, deppa, men tankefull, litt flat i perioder, litt sånn i vente på…. Det er forskjellen.»

De fleste pasientene håpet på bedring av sin helsetilstand, men flere var pessimistiske og trodde ikke på noen forandring. De fokuserte i stedet på å finne en måte å leve med sine plager:

«Legene har jo sagt at dette ikke er noe dødelig. De har vel forberedt meg på at den situasjonen jeg er i, må jeg leve med. Det er jo bittert. Jeg er bare 63 år. Det kunne vært annerledes.»

Når det gjaldt behandlingen og oppfølgingen fra det sykehuset der gallegangsskaden oppsto, oppga samtlige å ha negative opplevelser. Flere sa at de var skuffet over måten de var blitt møtt på i helsevesenet, og noen følte seg arrogant behandlet. Flere oppga at de ikke fikk forklaring på, eller informasjon om, at det var oppstått skade under selve inngrepet. De opplevde å ikke bli hørt, og at legen ikke ville innrømme feil. Noen pasienter hadde fått beskjed om at deres plager var psykisk betinget. Enkelte av pasientene uttrykte mistillit til lokalsykehuset. Andre igjen følte seg tråkket på som menneske.

«Jeg har inntrykk av at det beste hadde vært om de hadde gjort ende på meg. For jeg ble ikke møtt med velvilje i det hele tatt. Ikke en beklagelse, og ikke vet jeg hvordan jeg skal fungere selv. Jeg har inntrykk av at når det gjelder sykehuset i …., så har de avskrevet meg fullstendig.»


Drøfting
Studiens design er beskrivende og tillater oss ikke å trekke konklusjoner om årsakssammenhenger. Videre er studiens utvalg begrenset og vi kan derfor ikke hevde at våre funn er representative. Vi vet at halvparten av pasientene hadde andre sykdommer da de deltok i studien og det har trolig påvirket de svarene vi fikk. På den andre siden viser resultatene at pasientene i gjennomsnitt rapporterte redusert livskvalitet og at mange pasienter opplevde alvorlige problemer i sin hverdag. Slik støtter resultatene vår antagelse om at pasienter med gallegangsskader har redusert livskvalitet, og det er særlig opplevelse av smerter, endret rolle og manglende energi som gjør hverdagen vanskelig for disse pasientene.

Det er uklart hvorfor pasientene fremdeles opplevde å ha slike plager etter at de var blitt behandlet ved Rikshospitalet. Det vi imidlertid vet, er at slike plager kan ha betydning for pasientenes livskvalitet. Resultater fra livskvalitetsforskning viser at det å leve med smerter, fysiske plager og ubehag påvirker psykologiske, sosiale og eksistensielle sider av livet i negativ retning (18). Målet må derfor være å redusere pasientenes plager i størst mulig grad. Dette innebærer først og fremst å gjøre en individuell kartlegging av pasientenes fysiske skader og plager, for så å behandle disse. Eksempelvis er optimal smertelindring viktig. Det kan ta tid å finne fram til riktig behandling for den enkelte, dessuten kan undersøkelsene være ubehagelig for pasientene. Dette kan det være fornuftig å forberede pasientene på allerede i innkomstsamtalen. I de tilfellene hvor det ikke lykkes å behandle smerte og ubehag, blir det viktig å støtte pasientene til å leve med sine plager. Det kan gjøres blant annet ved å justere forventninger om å bli kvitt plagene, i samsvar med det som er realistisk å forvente av forbedringer. Videre å optimalisere ressurser slik at pasientene blir bedre i stand til å mestre sin hverdag. Det kan også være nødvendig å støtte pasienter i å endre livsstil for at de skal fungere bedre i dagliglivet. For de pasienter som har en krevende jobb, og som opplever at de ikke lenger strekker til, kan det være riktig å skifte jobb. Eller det kan være tilstrekkelig å redusere stillingsandel.

Det at pasientene skåret lavt på områdene fysisk rolle og emosjonell rolle kan forklares ut fra flere årsaker. Pasientene fortalte i intervjuene om smerter, temperaturstigninger, oppkast og fordøyelsesbesvær. Det er nærliggende å tro at slike symptomer begrenser pasientene i å utføre sine dagligdagse aktiviteter, både hjemme og på jobb. På samme måte kan smerter og nedsatt allmenntilstand være årsak til at pasientene rapporterte redusert vitalitet og manglende energi. Redusert vitalitet og manglende energi kan også knyttes til det å være kronisk syk. Felles for pasientene var at de hadde hatt sine plager over lengre tid og var usikre på om de noensinne ville bli friske. Å leve med slike framtidsutsikter kan trolig virke negativt inn på pasientenes energi, både fysisk og mentalt.

Kvinnelige pasienter rapporterer lavere livskvalitet enn menn og forskjellen er størst på området fysisk rolle. En årsak til det kan være at pasientene hindres i å utføre sine daglige aktiviteter og at dette rammer kvinner hardere enn menn. Vår kulturs kjønnsrollemønster kan være del av forklaringen når viktige handlingsmål som det å vaske hus eller gå i butikken ikke nås, slår dette negativt ut først og fremst for kvinner. Flere av kvinnene som ble intervjuet tok opp nettopp dette. De opplevde redusert evne til å ha omsorg for barn, holde hjemmet rent og utføre dagliglivets forpliktelser. Nordenfeldt framholder i sin teori om helse at mennesket opplever «uhelse» dersom de ikke har evne til å realisere sine mål og trolig gir dette negativt utslag på opplevelse av livskvalitet (19).

Når det gjelder pasientenes alder, så er det utvalgets eldste og yngste pasienter som kommer dårligst ut. Flere forhold kan forklare dette. Rustøen trekker fram at når eldre blir syke kan dette komme i tillegg til naturlige alderdomsforandringer som for eksempel funksjonssvekkelse (20). Videre at de eldre også kan ha sammensatte og komplekse problemer, samt at ressursene kan være reduserte på flere områder. De lave skårene blant de yngste pasientene når det gjelder områdene fysisk rolle og emosjonell rolle kan forklares ut fra den livssituasjon de var havnet i. Under intervjuene kom det fram at en av de yngste hadde fått avbrutt sin utdanning, en annen måtte endre sine funksjoner på jobben og en tredje måtte slutte i jobben sin. Alle tre hevdet at det var problemene som galleblæreoperasjonen hadde medført, som var årsak til dette. Yngre mennesker er trolig ekstra sårbare for denne type endringer. Usikkerhet med hensyn til jobb og utdanning gjør det vanskelig å planlegge framtiden og å etablere familie og få barn. For disse pasientene er det ekstra viktig at det blir satt i gang tiltak tidlig etter at skaden har oppstått.

Pasientene som ble operert rapporterte bedre livskvalitet enn de pasienter som ble behandlet med dren. Det er vanskelig å si noe sikkert om årsaken. Vi vet at de pasientene som ble behandlet med dren måtte ha behandling over lengre tid enn de som ble operert. Trolig er det slik at jo mer tidkrevende og kompleks behandlingen blir, jo verre er det å komme seg til hektene igjen. I tillegg kan pasientene ha opplevd ubehag og plager knyttet til det å ha innlagt dren. Dette er faktorer som kan ha negativ innvirkning på opplevelse av livskvalitet.

De pasientene som ikke var i arbeid, rapporterte dårligere livskvalitet enn de som var i arbeid. Resultatet er ikke uventet da det sannsynligvis er de pasientene som har mest plager og ubehag som ikke er arbeid. I tillegg kan det være at pasienter som ikke er i arbeid savner sitt arbeidsliv, isolerer seg mer, eller har fått dårligere økonomi etter at deres arbeidsforhold er avsluttet. Campell et al har vist i en studie at venner og inntekt er blant de viktigste faktorer for livskvalitet (21). I den kvalitative delen av studien sa deltakere som hadde måttet slutte i arbeid eller avbrutt sin utdanning at nettopp dette opplevdes som svært negativt, og særlig var dette vanskelig for de unge. Et viktig tiltak her er må være å oppmuntre pasientene til fortsatt å være aktive og bruke sine ressurser på annen meningsfull aktivitet.


Gjenopprette tillit til helsevesenet
I intervjuene kom det tydelig fram at mange pasienter var svært skuffet over måten de var blitt behandlet på i helsevesenet. De var også skuffet over holdningene de ble møtt med. En spesiell utfordring man har ovenfor denne pasientgruppen, er derfor å gjenopprette pasientenes tillit til helsevesenet. God informasjon kan bidra til dette. Pasientene bør får informasjon om at de er blitt påført skade, og om hvilke konsekvenser skadene har. Ifølge Miller er kunnskap om egen situasjon blant de faktorer som bidrar til positiv tilpasning til kronisk sykdom (22). Videre er det viktig at pasientene får råd og veiledning dersom det er aktuelt å søke pasientskadeerstatning. Dersom pasientene må slutte i arbeid eller det må gjøres endringer i deres arbeidsforhold, behøver nok de fleste hjelp og støtte i denne prosessen. Vi tror tverrfaglig samarbeid er viktig i møte med disse pasientene, og at sykepleieren har en sentral rolle i et slikt samarbeid. Viktige sykepleieroppgaver vil være å kartlegge pasientenes situasjon, å gi støtte og å veilede. Dette er i tråd med erfaringer gjort i utlandet (23).

Av tekniske årsaker er tabeller og figurer bare å finne i papirutgaven av artikkelen.


Litteratur
1. Mc Lauchlan GJ, Macintyre IM. Return to work after laparoscopic cholecystectomy. British Journal of Surgery 1996; 82 (2): 239-241.
2. Bumgarner SD, Evans ML. Clinical care map for the ambulatory laparascopic cholecystectomy patient. Journal of Perianesthesia Nursing 1999; 14: 12-6.
3. Cates JA, Tomkins RK, Busuttil RW et al. Biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 1993; 59: 243-247.
4. Asbun HF, Rossi RL, Lowell JA, Munson JL. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: Mechanisms of injury, prevention, and management. World J Surg 1993; 17: 547-552.
5. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125.
6. Tatarkiewicz W. Analysis of happiness. Warszawa: PWN - Polish Scioentific Publishers, 1976.
7. Mæland JG. Helse og livskvalitet - to sider av samme sak? Medicinsk årbog 1993. København: Munksgaard, 1993.
8. Næss, S. Yrkeskvinne - husmor. INAS rapport nr. 3. Oslo, 1986.
9. Padilla et al. Nursing research into quality of life. Quality of life research 1992; 1: 341-8.
10. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36 - Item Short Form Health Survey: I. Conseptual teamwork and item selection. Medical care 1992; 30: 473-483.
11. Medical Outcomes Trust. SF - 36 Health Scoring Manual for English Language Adaptions: Ausatralia/New Zealand, Canada, United Kingdon 1994. Boston: The Health Institute.
12. Ware JE. SF - 36 Health Survey. Manual & Interpretation Guide. Boston: The Health Institute, 1997.
13. McHorney CA, Ware JE, Raczek AE. The MOS 36 - Item Short Form Health Survey (SF - 36. II: Psychometric and slinical tests of validity in measuring psysical and mental health constructs. Med Care 1993; 32: 40-46.
14. McHorney CA, Ware JE, Lu JF, Sherbourne CD. The MOS 36 - Item Short Form Health Survey (SF - 36). III: Tests of data quality, scaling assumptions and reliability across diverse patient groups. Med Care 1994; 32: 40-46.
15. Kvale S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: ad Notam, 2001.
16. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. En innføring. Oslo: Tano Aschehoug, 1996.
17. Loge JH, Kaasa S. Short form 36 (SF - 36) health survey: normative data from general Norwegian population. Scand J Soc Med 1998; 51: 1069-1076.
18. Rustøen T. Livskvalitet og sykepleie. På sykepleiefagets vegne. Festskrift til Asfrid Lønstad, Jan Fagermoen, og Ellen Askeland. Skriftserie Høgskolen i Oslo, 1998.
19. Nordenfeldt L. Livskvalitet och hälsa. Teori & kritik. Falkøping: Almqvist & Wiksell, 1991.
20. Rustøen, T. Håp og livskvalitet - en utfordring for sykepleieren? Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS, 2001.
21. Campbell A, Converse PE, Rodgers WL. The quality of American life: perceptions, evaluations, and satisfactions. New York: Russel Sage Fundation, 1976.
22. Miller JF. Coping with chronic illness. Overcoming powerlessness. Philadelphia: F. A. Davis Co, 2nd. Ed. 1992.
23. Coleman J. Bile duct injuries in laparascopic cholesystectomy: nursing perspective. AACN Clinical issues 1999; 10: 442 - 54.