Faglig forsvarlige tjenester

Kartlegging
I Kirkevolds opprinnelige klassifikasjon (4), som fokuserte på de ulike typer faglige utfordringer og pasientkarakteristika, omtales fire typer pasientsituasjoner: Akutte, problematiske, ikke-problematiske og problemidentifiserende situasjoner. I et senere arbeid (5), hvor fokus var på karakteren av den pleie og hjelp som ytes beskrives seks kategorier: Funksjons- og integritetsbevarende pleie, situasjoner hvor hovedfokus er medisinsk behandling, akutt/kritiske situasjoner, rehabilitering, forebyggende/helsefremmende situasjoner og lindrende pleie og behandling.
Bemanningsprosjektet (3) bygget på Kirkevolds beskrivelser av situasjonene og deres kompetansekrav. Beskrivelsene ble omformulert, utdypet og rettet mot hjemmetjenesten, og fikk benevnelsene: akutte, avklarte stabile, uavklarte ustabile og situasjoner med behov for forebygging. Det ble kartlagt hvilke situasjoner pasientene i hjemmetjenesten var i.

Flest stabile
Resultatet viste at i kartleggingsuken var 13,3 prosent av pasientene i uavklarte ustabile situasjoner og 86,7 prosent var i avklarte stabile situasjoner. Prosentandelen i avklarte situasjoner var høy fordi mange av pasientene var relativt selvhjulpne og fikk bare hjelp til renhold i hjemmet. Det var enighet om at pasientens situasjon var nøkkelen til å avklare kompetansebehovet. Samtidig var det klart at kategoriseringen av pasientene i to typer situasjoner var for grov.
Dette prosjektet (1) definerte en pasientsituasjon som den totale situasjon (kroppslig, psykisk og/eller sosialt) som pasienten med et helseproblem er i. Pasientsituasjonene kan ha ulik grad av klarhet/uklarhet med hensyn til pasientbehov og faglige utfordringer, av stabilitet/ustabilitet i pasientsituasjonen, og tidspress med hensyn til nødvendig inngripen for å sikre helse og velvære (det vil si akuttnivå). En pasient kan veksle mellom å være i ulike typer situasjoner. Pasientens situasjon i vurderingsuken legges til grunn. Nedenfor gjøres det rede for de seks situasjonstypene som ble beskrevet, hva som kjennetegner situasjonene, gis eksempler på hvilke pasienter det kan dreie seg om og det beskrives hvilke tiltak som må gjennomføres:

Uavklart situasjon
En ny pasient er alltid i en uavklart situasjon. Avklaring av situasjonen omfatter først saksbehandling med fatting av vedtak om hva som skal være tjenestetilbudet og tildelt tid. Dette kan foregå ved eget bestillerkontor eller i utførerenheten, og har konsekvenser for kompetansekrav og bemanningsbehov der.
Etter at vedtak er fattet er pasienten fortsatt en periode i en uavklart situasjon. Tjenesteyter må i samarbeid med pasienten utforme mål, innhold og fremgangsmåte for hjelpen som skal gis. Det avklares om pasienten er i en avklart og stabil eller annen situasjon.
Enhver pasient kan på nytt komme i en uavklart situasjon. Det kan skyldes kroppslige, psykiske, sosiale eller praktiske forhold. Situasjonen må da avklares på nytt med eventuell endring av vedtaket.

Avklart stabil situasjon
Pasientens behov er kjente og stabile, og ofte langvarige og omfattende. Eksempler er pasienter med varig funksjonssvikt på grunn av lammelser eller demens. De har ofte behov for hjelp til å ivareta personlig hygiene, mestre dagliglivets aktiviteter og opprettholde sine ressurser. Situasjonstypen omfatter også pasienter som av ulike grunner trenger hjelp til mindre forhold som stell av stomi eller hjelp til å tre på elastiske strømper.
Nødvendige tiltak er utarbeidelse av en skriftlig pasientplan, gjennomføring av tiltakene i planen, evaluering, justering av planen og dokumentasjon i forhold til den.

Avklart ustabil situasjon
Pasientens behov er kjente og hovedsaklig stabile. På et avgrenset område av kroppslig, psykisk eller sosial karakter er pasienten imidlertid i en ustabil situasjon. Det ustabile området er kjent som en del av pasientens historie. Pasienten kan for eksempel ha ustabil diabetes, hjerte- eller lungesykdom, krevende sår, angst, demens eller utfordrende forhold til pårørende eller andre.
Nødvendige tiltak er utarbeidelse av en skriftlig pasientplan, gjennomføring av tiltakene i planen, evaluering, justering av planen og dokumentasjon i forhold til den. Det ustabile området hos pasienten må kontinuerlig vurderes. En må se på om endringer er kjente og tiltak kan følge pasientplanen, eller om en må igangsette nye tiltak eller hente hjelp.

Avklart utstyrskrevende situasjon
Pasientens behov er kjente og stabile, men krever bruk av avansert medisinsk-teknisk utstyr. Med avansert utstyr menes utstyr som er nødvendig for å opprettholde liv og helse, eller utstyr hvor feil bruk kan påføre pasienten skade, sykdom eller død. Eksempler er pasienter med hjemmedialyse, respiratorbehandling, subkutan veneport (VAP) eller lignende.
Nødvendige tiltak er utarbeidelse av en skriftlig pasientplan, gjennomføring av tiltakene i planen, evaluering, justering av planen og dokumentasjon i forhold til den. Risikofaktorer ved bruk av utstyret må kontinuerlig vurderes og mulige komplikasjoner må forebygges. Situasjonen krever ofte opplæring av medarbeidere i bruk av utstyret.

Ustabil situasjon
Pasienten er i en plutselig eller vedvarende ustabil situasjon. Det ustabile i situasjonen er ikke kjent som en del av pasientens historie. Tiltak som kan brukes er ikke nedfelt i pasientplanen. Pasienten trenger kontinuerlig oppfølging og eventuelt spesialkompetanse for at situasjonen skal bli avklart og under kontroll. Eksempler er uvanlige eller variable fysiske, psykiske eller sosiale symptomer eller reaksjoner som kan skyldes en rekke ulike tilstander, for eksempel økende pusteproblemer, hjerneblødning, fall, føling ved diabetes, langtkommen kreft, angst eller forvirring. En pasientsituasjon kan også være ustabil sosialt, dersom for eksempel pasienten er avhengig av mye hjelp fra pårørende, men disse selv er i en sårbar helsesituasjon og/eller er utmattet pga høy alder eller langvarig omsorgsforpliktelse.
Nødvendige tiltak er utarbeidelse av en skriftlig pasientplan, gjennomføring av tiltakene i planen, evaluering, justering av planen og dokumentasjon i forhold til den. Pasientens totale situasjon må kontinuerlig vurderes for kunne igangsette nødvendige kjente tiltak, nye tiltak eller hente ekstern hjelp. Pasienten må trygges samtidig med prioritering og iverksetting av tiltak.

Akutt situasjon
Alle pasienter kan plutselig komme i en akuttsituasjon. Eksempler er plutselige og nye symptomer eller reaksjoner, som kan skyldes alvorlig sykdom, slik som hjertestans, hjerteinfarkt, benbrudd, pusteproblemer, fall, angst eller akutt forvirring. I hjemmetjenesten oppstår det også akuttsituasjoner når en trygghetsalarm går av.
Det må vurderes hvilke observasjoner og tiltak som er nødvendig, om det er behov for ekstern hjelp og akuttmedisinske tiltak må iverksettes.

Ulike gjøremål
Deltakerne fra hjemmetjenesten forklarte hva de gjorde i de ulike situasjonene. De ble spurt om hva man måtte kunne for å gjøre det som var nødvendig. Basert på fortellingene ble det formulert og sortert ulike typer gjøremål som genererte behov for forskjellig kompetanse. Kompetanseområdene som kom fram var vurderings-, tiltaks-, samhandlings- og forvaltningskompetanse. Fokus var det unike, det som kunne atskille hvilken kompetanse det var behov for. Det ble beskrevet hvilke yrkesgrupper som hadde denne kompetansen, og dette avgjorde hvilken yrkesgruppe som kunne yte faglig forsvarlig hjelp i direkte pasientarbeid (tabell 1).

Pasientsituasjon, og behov for kompetanse i direkte pasientarbeid
A: Uavklart  Situasjonen krever 100 % sykepleierkompetanse og i tillegg forvaltningskompetanse.
B: Avklart stabil Situasjonen krever oppfølging fra PAS omtrent en gang per uke, og for øvrig kompetansen til hjelpepleier, omsorgsarbeider eller vernepleier.
C: Avklart ustabil Situasjonen krever oppfølging fra PAS omtrent en gang per uke, og for øvrig kreves kompetansen til sykepleier.
D: Avklart utstyrskrevende Situasjonen krever oppfølging fra PAS omtrent en gang per uke, og for øvrig kreves kompetansen til sykepleier.
E: Ustabil Situasjonen krever oppfølging fra PAS omtrent en gang per uke, og for øvrig kreves kompetansen til sykepleier.
F: Akutt Situasjonen krever minimum kompetansen til sykepleier.
(Tabell 1: Kompetansebehov i ulike pasientsituasjoner)

I tabellen forutsetter vi at alle situasjoner krever oppfølging fra PAS (pasientansvarlig sykepleier) en gang per uke. Ordning med PAS var utviklet i Stokkeprosjektet (2,6). PAS skulle være pasientens kontaktperson og talsmann, sikre kontinuitet og faglig forsvarlighet ved ansvar for skriftlig pasientplan, og koordinere tjenestetilbudet fra involverte tjenesteytere (for eksempel fastlege). PAS må utføre tjenestene til sin pasient ukentlig for å kunne ivareta ansvaret og dermed legge til rette for at ansatte med forskjellig kompetanse skal kunne yte riktig hjelp i direkte pasientarbeid i det daglige.

Prøves ut
Verktøyet er utviklet for hjemmetjenesten, men kan videreutvikles for bruk i sykehjem og bemannede boliger. Norsk Sykepleierforbund prøver nå ut og videreutvikler verktøyet i Stokke, Horten og Nøtterøy kommuner i Vestfold. En håper det på sikt kan bidra til gode og forsvarlige, motiverende og effektive helse- og omsorgstjenester i flere kommuner. Dermed kan hjemmetjenesten være rustet til å ta seg av pasienter som skrives ut fra sykehus og sykehjem for å få avansert og kompetansekrevende hjelp hjemme.
Prosjektet har bidratt i arbeidet med å tydeliggjøre hvilken kompetanse pasientene har behov for og dermed utviklet muligheter for bedre å sikre faglig forsvarlige tjenester til pasientene. Videre utvikling og forskning i forhold til pasientenes behov for kompetanse i ulike situasjoner vil kunne ha betydning både for praksisfeltet og utdanning av helsepersonell.

FAKTA:

Stokkeprosjektet
*Samarbeid mellom Stokke kommune og Høgskolen i Vestfold om utvikling av helse- og omsorgstjenesten 2002-2005.

Bemanningsprosjektet
*I regi av Norsk Sykepleierforbund (NSF) Vestfold. Gjennomført i hjemmetjenesten i Stokke kommune våren 2005. Prosjektgruppens sammensetning åpnet for vurderinger fra mange perspektiver - både praktiske og teoretiske.

Kompetansebasert bemanningsplan
*Et verktøy for kompetansebasert bemanningsplanlegging og gjort rede for hvordan verktøyet kan brukes. Verktøyet er utviklet for hjemmetjenesten.

Litteratur
1. Strandquist M, Næss G, Andersson AM, Stigen AM, Adal L, Kirkevold M. Kompetansebasert bemanningsplan. Verktøy for kategorisering av pasientsituasjoner og beregning av bemanningsbehov. Norsk Sykepleierforbund Vestfold. Høgskolen i Vestfold. Rapport 7/2005.

2. Strandquist M. Stokkeprosjektet. Kompetent omsorg. Forsvarlige, motiverende og effektive tjenester. Høgskolen i Vestfold. Rapport 8/2005.

3. Adal L, Strandquist M. Bemanningsplan. Fordeling av kompetanse i hjemmetjenesten. Stokkeprosjektet og NSF Vestfold. Høgskolen i Vestfold. Rapport 7/2004.

4. Kirkevold M. Vitenskap for praksis. Oslo: Universitetsforlaget, 1996.

5. Kirkevold M. Klinisk sygepleje - refleksioner over fagets kerne og grænser. Klinisk sykepleje. Praksis og udvikling. København: Akademisk forlag, 2000.

6. Strandquist M. Pasientansvarlig sykepleier i kommunen. Stokkeprosjektet. Stokke kommune. Rapport 23.06.2005.