Fagutvikling
Publisert
En plan for å se den lidende
Ved bruk av individuelle planer og kontaktsykepleiere, får palliative kreftpasienter i Telemark en bedre oppfølging.
Mer enn 50 prosent av pasientene som får kreft vil ikke
helbredes fra kreftsykdommen. Dette betyr at de er i palliativ fase
allerede ved diagnosetidspunktet. For mange vil avansert
kreftbehandling medføre at de kan leve i måneder og år før de dør.
Andre pasienter kan ha et dramatisk raskt forløp som kan vare fra
uker til måneder fra diagnose til død. Eksempel på de ulike
pasientsituasjonene kan være brystkreftpasienter og pasienter med
kreft i bukspyttkjertelen.
Pasienter i palliativ fase har ofte mange plager og bekymringer. Utfordringene er sammensatte - og god kartlegging, tverrfaglig tilnærming og ansvarsavklaring er nødvendig.
Samarbeid mellom kommunen og sykehuset
Et samarbeid mellom Skien kommune og Sykehuset Telemark HF, munnet ut i prosjektet Koordinert hjelp til palliative kreftpasienter og deres pårørende. Prosjektet ble avsluttet i april i år, og gikk ut på at det ble laget individuelle planer for alvorlig syke kreftpasienter, og de fikk også en navngitt kontaktsykepleier å forholde seg til.
Det har vist seg at prosjektet har gitt svært positive utslag. Her er et knippe uttalelser fra kontaktsykepleierne som deltok:
«tenker mer helhetlig og framover rundt pasienten enn jeg gjorde før»
«samarbeidet med de andre hjelpeinstansene bedret seg betraktelig»
«har fått større forståelse for hverandres arbeidssituasjon kommune/sykehus»
«lettere å ta kontakt med hjelpeapparatet nå enn før»
«lært om hjelpeinstanser jeg ikke visste om»
Prosjektet ble satt i gang fordi det var behov for å formalisere og forankre et allerede eksisterende kontaktsykepleiernettverk. Sykehuset var også før prosjektet i gang med å utarbeide en tilpasset individuell plan for pasienter med lungekreft.
Resultatene fra prosjektet viser at individuelle planer og bruk av en kontaktsykepleier gir bedre samhandling, sikrer kartlegging og øker pasient- og pårørendes tilfredshet med tilbudet.
Kontaktsykepleiere dannet nettverk
Erfaringer og resultater fra prosjektet blir brukt i nettverket av kontaktsykepleiere for kreftpasienter som finnes i Telemark. Slike nettverk finnes mange steder i Norge og er anbefalt i Standard for Palliasjon 2004 (1).
I Telemark består nettverket av rundt 90 navngitte sykepleiere. De er ansatt i sykehjem, hjemmesykepleietjenesten og på sykehusene. Nettverket ble etablert i 1993 som et samarbeid mellom Kreftforeningen og Rådgivningsgruppen for alvorlig syke og døende ved Sykehuset Telemark. Kontaktsykepleiernettverket representerer en felles arena, der sykepleierne får felles faglig oppdatering og blir kjent med hverandre. Dette er med på å skape kjennskap til
og forståelse for hverandres arbeid, og terskelen for å ta kontakt på tvers av enheter og nivå blir lavere.
I en nøkkelrolle
Siden 2000 har det ved Sykehuset Telemark vært en palliativ (lindrende) enhet. Den har nå tre akuttsenger, samt ambulant team med konsulentfunksjon i- og utenfor sykehuset. Et tett samarbeid med kommunehelsetjenesten, det vil si fastlege og hjemmesykepleier, står sentralt i oppfølgingen av pasientene.
Erfareringen viser at nettverket av kontaktsykepleiere utgjør en nøkkelrolle for å kunne etablere et tilbud der pasientene bor. Palliativ enhet har ansvar for drift av kontaktsykepleiernettverket.
Den vanskelige samhandlingen
Samhandling er en forutsetning for å kunne skape et godt tilbud for pasienten. Mange opplever å måtte forholde seg til helsepersonell på flere nivå, og at ansvarsforhold mange ganger ikke er tydelig avklart. Flere pasienter og pårørende opplever mangelfull kommunikasjon mellom helsepersonell. Dette vil oppleves som utrygt, og er i tillegg dyrt for samfunnet, ved for eksempel ukoordinerte utskrivelser og overføringer, samt unødvendige innleggelser. Også internt innen sykehus eller kommune kan det være mangelfull kommunikasjonsutveksling.
En måte å møte denne utfordringen på, er å definere en koordinator for pasienten og å la pasienten få en individuell plan. Ved å bruke individuelle planer, vil det gi pasienten oversikt over informasjon, aktører og ansvarsfordeling.
Best mulig liv et mål
Den overordnete målsettingen med dette prosjektet, var å bidra til at palliative kreftpasienter og deres pårørende får et best mulig liv til tross for livstruende sykdom. Arbeidet bygger på KPA- Koordinering av psykososialt arbeid, en Case Management-modell der målet er å sikre samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet til personer med sammensatte behov. KPA er som prosessverktøy et godt redskap i gjennomføringen av Forskrift for individuelle planer.(2)
Delmålene har vært å avklare koordinatorrollen, og å gi sykepleier økt trygghet og mestring i arbeidet. Prosjektet ønsket også å øke pasientens og pårørendes medvirkning, å gi tydelig rolle- og ansvarsavklaring blant aktører i hjelpeapparatet, og å styrke arbeidet med individuell plan til palliative kreftpasienter. Prosjektet hadde også som et mål å etablere gode kommunikasjonslinjer og overføringsrutiner ved overføring av pasienter.
Veiledning helt nødvendig
Arbeidsgruppen besto av 20 sykepleiere fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, 3 veiledere og 2 tilretteleggere. 30 pasienter ble inkludert i prosjektet. Det er foretatt spørreundersøkelse om pasientenes og pårørendes erfaringer med tjenesten i to perioder. I tillegg har sykepleierne fylt ut sjekkliste for egen oppfølging og koordinering.
Sykepleierne fikk løpende tilbakemelding på sitt eget koordineringsarbeid. Etter avslutningen på prosjektet, sier disse at det har vært helt nødvendig med refleksjon og veiledning for å bli trygg i koordineringsarbeidet.
Evalueringen av prosjektet viser at avklaring av koordinatorrollen har blitt tydeligere for sykepleierne, og at også ansvarsforholdene rundt pasienten blir tydeligere ved å utarbeide individuelle planer. Samhandling mellom linjene og rundt pasienter blir forbedret, blant annet fordi man oftere har kontakt per telefon. Deltakerne sier at det nå jobbes mer systematisk med pasientene. For de sykepleierne som har deltatt i prosjektet er det nå et større fokus på pasientens egne ønsker og nettverket rundt pasientene.
Mer pasientmedvirkning
De individuelle planene inneholder kontaktoversikt, ansvarsavklaring og kartleggingsredskaper. Pasienten kan også uttrykke sine behov i planen. Kontaktsykepleierne på sykehuset tar nå direkte kontakt med koordinatorer ute for å gi rapport. Har pasienten behov for andre tjenester blir det i tillegg meldt fra til kommunens bestillerkontor.
Pasientene har påpekt at de opplever at de kan være med å bestemme i forhold til egne behov. Både pasientene og pårørende har sagt at det å bli tatt på alvor fører til trygghet.
Selv om disse pasientundersøkelsene ikke er vitenskapelige holdbare, er resultatene likevel en synliggjøring av praksis og en indikator på arbeidet som er utført. Ifølge registreringer for pasienter, pårørende og sykepleierne som har deltatt, har det skjedd endring i pasientmedvirkning, planlegging ved utskrivning og sykepleiers arbeid. Sykepleierne kartlegger og evaluerer pasienten i større grad. De jobber mer systematisk, tenker mer helhetlig med planlegging og koordinering.
Resultatene fra kommunehelsetjenesten viser at flere pasienter sier at tjenestetilbudet er veldig bra. Enkelte har behov for fysisk opptrening og mer kontakt med familien. Flere gir uttrykk for at det er trygt å ha en person å forholde seg til i kommunen. Når det gjelder informasjon, sier omtrent halvparten i begge spørreundersøkelsene at de ikke har fått forståelig informasjon om virkninger/bivirkninger av medisinene. Flere savner også informasjon om hva de kan gjøre for å forebygge plager.
Pårørendes erfaring med tjenestene viser en markant bedring på informasjon, kontinuitet og tilgjengelighet, medvirkning og dekning av behov for de pasientene som deltok i andre registrering.
Også koordinatorenes svar viser at de i større grad enn før jobber systematisk, og at de tenker mer helhetlig i forhold til oppfølging og koordinering.
Bedre på sykehuset
Resultater fra målinger gjort ved sykehuset viser at pasientmedvirkning har økt. Økt pasientmedvirkning består i at flere svarer at de har en plan som ivaretar deres viktigste mål og hva de kan gjøre hvis tilstanden forverrer seg. Flere sier også at de kan snakke med sykepleier om det som er viktig for dem nå og i tiden framover.
I forhold til pårørendes erfaringer, viser det seg at det er størst forbedring i forhold til planlegging ved utskriving fra sykehuset og overføring til kommunen. I den andre spørreundersøkelsen svarer uten unntak samtlige pårørende til sykehuspasienter at de kjenner til at pasienten har fått en kontaktperson i kommunen. Denne kontaktpersonen har de enten møtt eller avtalt møte med etter hjemkomst.
Erfaringer fra prosjektet vil nå implementeres i nettverket av kontaktsykepleiere i Telemark. En individuell plan vil tilbys alle aktuelle pasienter. Kontaktsykepleierens koordinerende rolle styrkes ved at det blir tilrettelagt for at alle får tilbud om å delta i refleksjonsgrupper ledet av veiledere. Veilederne til disse gruppene vil få opplæring av veilederne som deltok i prosjektet. Det er også utarbeidet en brosjyre for å informere pasienter og pårørende om kontaktsykepleiernettverket. Palliativ enhet ved sykehuset vil bistå kontaktsykepleierne med både kollegial støtte og rådgivning.
Litteratur
1. www.palliativmed.org
2. www.gruk.no
Pasienter i palliativ fase har ofte mange plager og bekymringer. Utfordringene er sammensatte - og god kartlegging, tverrfaglig tilnærming og ansvarsavklaring er nødvendig.
Samarbeid mellom kommunen og sykehuset
Et samarbeid mellom Skien kommune og Sykehuset Telemark HF, munnet ut i prosjektet Koordinert hjelp til palliative kreftpasienter og deres pårørende. Prosjektet ble avsluttet i april i år, og gikk ut på at det ble laget individuelle planer for alvorlig syke kreftpasienter, og de fikk også en navngitt kontaktsykepleier å forholde seg til.
Det har vist seg at prosjektet har gitt svært positive utslag. Her er et knippe uttalelser fra kontaktsykepleierne som deltok:
«tenker mer helhetlig og framover rundt pasienten enn jeg gjorde før»
«samarbeidet med de andre hjelpeinstansene bedret seg betraktelig»
«har fått større forståelse for hverandres arbeidssituasjon kommune/sykehus»
«lettere å ta kontakt med hjelpeapparatet nå enn før»
«lært om hjelpeinstanser jeg ikke visste om»
Prosjektet ble satt i gang fordi det var behov for å formalisere og forankre et allerede eksisterende kontaktsykepleiernettverk. Sykehuset var også før prosjektet i gang med å utarbeide en tilpasset individuell plan for pasienter med lungekreft.
Resultatene fra prosjektet viser at individuelle planer og bruk av en kontaktsykepleier gir bedre samhandling, sikrer kartlegging og øker pasient- og pårørendes tilfredshet med tilbudet.
Kontaktsykepleiere dannet nettverk
Erfaringer og resultater fra prosjektet blir brukt i nettverket av kontaktsykepleiere for kreftpasienter som finnes i Telemark. Slike nettverk finnes mange steder i Norge og er anbefalt i Standard for Palliasjon 2004 (1).
I Telemark består nettverket av rundt 90 navngitte sykepleiere. De er ansatt i sykehjem, hjemmesykepleietjenesten og på sykehusene. Nettverket ble etablert i 1993 som et samarbeid mellom Kreftforeningen og Rådgivningsgruppen for alvorlig syke og døende ved Sykehuset Telemark. Kontaktsykepleiernettverket representerer en felles arena, der sykepleierne får felles faglig oppdatering og blir kjent med hverandre. Dette er med på å skape kjennskap til
og forståelse for hverandres arbeid, og terskelen for å ta kontakt på tvers av enheter og nivå blir lavere.
I en nøkkelrolle
Siden 2000 har det ved Sykehuset Telemark vært en palliativ (lindrende) enhet. Den har nå tre akuttsenger, samt ambulant team med konsulentfunksjon i- og utenfor sykehuset. Et tett samarbeid med kommunehelsetjenesten, det vil si fastlege og hjemmesykepleier, står sentralt i oppfølgingen av pasientene.
Erfareringen viser at nettverket av kontaktsykepleiere utgjør en nøkkelrolle for å kunne etablere et tilbud der pasientene bor. Palliativ enhet har ansvar for drift av kontaktsykepleiernettverket.
Den vanskelige samhandlingen
Samhandling er en forutsetning for å kunne skape et godt tilbud for pasienten. Mange opplever å måtte forholde seg til helsepersonell på flere nivå, og at ansvarsforhold mange ganger ikke er tydelig avklart. Flere pasienter og pårørende opplever mangelfull kommunikasjon mellom helsepersonell. Dette vil oppleves som utrygt, og er i tillegg dyrt for samfunnet, ved for eksempel ukoordinerte utskrivelser og overføringer, samt unødvendige innleggelser. Også internt innen sykehus eller kommune kan det være mangelfull kommunikasjonsutveksling.
En måte å møte denne utfordringen på, er å definere en koordinator for pasienten og å la pasienten få en individuell plan. Ved å bruke individuelle planer, vil det gi pasienten oversikt over informasjon, aktører og ansvarsfordeling.
Best mulig liv et mål
Den overordnete målsettingen med dette prosjektet, var å bidra til at palliative kreftpasienter og deres pårørende får et best mulig liv til tross for livstruende sykdom. Arbeidet bygger på KPA- Koordinering av psykososialt arbeid, en Case Management-modell der målet er å sikre samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet til personer med sammensatte behov. KPA er som prosessverktøy et godt redskap i gjennomføringen av Forskrift for individuelle planer.(2)
Delmålene har vært å avklare koordinatorrollen, og å gi sykepleier økt trygghet og mestring i arbeidet. Prosjektet ønsket også å øke pasientens og pårørendes medvirkning, å gi tydelig rolle- og ansvarsavklaring blant aktører i hjelpeapparatet, og å styrke arbeidet med individuell plan til palliative kreftpasienter. Prosjektet hadde også som et mål å etablere gode kommunikasjonslinjer og overføringsrutiner ved overføring av pasienter.
Veiledning helt nødvendig
Arbeidsgruppen besto av 20 sykepleiere fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, 3 veiledere og 2 tilretteleggere. 30 pasienter ble inkludert i prosjektet. Det er foretatt spørreundersøkelse om pasientenes og pårørendes erfaringer med tjenesten i to perioder. I tillegg har sykepleierne fylt ut sjekkliste for egen oppfølging og koordinering.
Sykepleierne fikk løpende tilbakemelding på sitt eget koordineringsarbeid. Etter avslutningen på prosjektet, sier disse at det har vært helt nødvendig med refleksjon og veiledning for å bli trygg i koordineringsarbeidet.
Evalueringen av prosjektet viser at avklaring av koordinatorrollen har blitt tydeligere for sykepleierne, og at også ansvarsforholdene rundt pasienten blir tydeligere ved å utarbeide individuelle planer. Samhandling mellom linjene og rundt pasienter blir forbedret, blant annet fordi man oftere har kontakt per telefon. Deltakerne sier at det nå jobbes mer systematisk med pasientene. For de sykepleierne som har deltatt i prosjektet er det nå et større fokus på pasientens egne ønsker og nettverket rundt pasientene.
Mer pasientmedvirkning
De individuelle planene inneholder kontaktoversikt, ansvarsavklaring og kartleggingsredskaper. Pasienten kan også uttrykke sine behov i planen. Kontaktsykepleierne på sykehuset tar nå direkte kontakt med koordinatorer ute for å gi rapport. Har pasienten behov for andre tjenester blir det i tillegg meldt fra til kommunens bestillerkontor.
Pasientene har påpekt at de opplever at de kan være med å bestemme i forhold til egne behov. Både pasientene og pårørende har sagt at det å bli tatt på alvor fører til trygghet.
Selv om disse pasientundersøkelsene ikke er vitenskapelige holdbare, er resultatene likevel en synliggjøring av praksis og en indikator på arbeidet som er utført. Ifølge registreringer for pasienter, pårørende og sykepleierne som har deltatt, har det skjedd endring i pasientmedvirkning, planlegging ved utskrivning og sykepleiers arbeid. Sykepleierne kartlegger og evaluerer pasienten i større grad. De jobber mer systematisk, tenker mer helhetlig med planlegging og koordinering.
Resultatene fra kommunehelsetjenesten viser at flere pasienter sier at tjenestetilbudet er veldig bra. Enkelte har behov for fysisk opptrening og mer kontakt med familien. Flere gir uttrykk for at det er trygt å ha en person å forholde seg til i kommunen. Når det gjelder informasjon, sier omtrent halvparten i begge spørreundersøkelsene at de ikke har fått forståelig informasjon om virkninger/bivirkninger av medisinene. Flere savner også informasjon om hva de kan gjøre for å forebygge plager.
Pårørendes erfaring med tjenestene viser en markant bedring på informasjon, kontinuitet og tilgjengelighet, medvirkning og dekning av behov for de pasientene som deltok i andre registrering.
Også koordinatorenes svar viser at de i større grad enn før jobber systematisk, og at de tenker mer helhetlig i forhold til oppfølging og koordinering.
Bedre på sykehuset
Resultater fra målinger gjort ved sykehuset viser at pasientmedvirkning har økt. Økt pasientmedvirkning består i at flere svarer at de har en plan som ivaretar deres viktigste mål og hva de kan gjøre hvis tilstanden forverrer seg. Flere sier også at de kan snakke med sykepleier om det som er viktig for dem nå og i tiden framover.
I forhold til pårørendes erfaringer, viser det seg at det er størst forbedring i forhold til planlegging ved utskriving fra sykehuset og overføring til kommunen. I den andre spørreundersøkelsen svarer uten unntak samtlige pårørende til sykehuspasienter at de kjenner til at pasienten har fått en kontaktperson i kommunen. Denne kontaktpersonen har de enten møtt eller avtalt møte med etter hjemkomst.
Erfaringer fra prosjektet vil nå implementeres i nettverket av kontaktsykepleiere i Telemark. En individuell plan vil tilbys alle aktuelle pasienter. Kontaktsykepleierens koordinerende rolle styrkes ved at det blir tilrettelagt for at alle får tilbud om å delta i refleksjonsgrupper ledet av veiledere. Veilederne til disse gruppene vil få opplæring av veilederne som deltok i prosjektet. Det er også utarbeidet en brosjyre for å informere pasienter og pårørende om kontaktsykepleiernettverket. Palliativ enhet ved sykehuset vil bistå kontaktsykepleierne med både kollegial støtte og rådgivning.
Litteratur
1. www.palliativmed.org
2. www.gruk.no
0 Kommentarer