Egen enhet hjelper flere

Brystsmerter står for en stor del innleggelser i norske sykehus. Slike smerter skyldes ofte hjertesykdom, men kan også ha annen årsak. Ved hjerteinfarkt er tiden fra de første symptomer til pasienten er under behandling avgjørende for prognosen, men for pasienten kan det ofte være vanskelig å vite hva smertene betyr, og når han skal søke hjelp (1,2). Ofte er pasienten selv årsak til at behandlingen blir forsinket ved at det tar for lang tid før helsevesenet kontaktes (1). Symptomene kan imidlertid være vanskelig å tolke da pasienten gjerne opplever smertene som diffuse, at de har ulike fokus, og kommer fra flere steder. De stråler gjerne til kjeve, mage, armer eller rygg. Noen ganger er symptomene klare, andre ganger mer uklare. Kvinner kan ha mer atypiske symptomer i forbindelse med hjerteinfarkt; som dyspné, smerter som stråler ned mot mage, bak mot rygg og mellom skulderblader. De kan komme etter fysiske eller psykiske anstrengelser, og ofte relaterer kvinner dette til andre årsaker (3).

Andre årsaker
Årsak til brystsmertene kan være mange, og de kan være vanskelige å tolke også for helsepersonell. Dette bidrar også til den uønskede forsinkelsen. Ømme og stramme brystmuskler får oftest folk til lege med spørsmål om hjertesykdom. Vanligvis er det lett å skille angina pectoris og hjerteinfarkt fra slike smerter (4). Muskelsmertene sitter gjerne nokså langt til venstre i brystveggen eller opp mot venstre skulder. Pasientene beskriver gjerne smertene som «knivstikk»-lignende og jevnt verkende, og gjerne respirasjons- og stillingsavhengige. De har ingen sikker sammenheng med fysisk aktivitet. Musklene føles ofte ømme ved berøring. Muskelsmertene er vanligvis til stede i større eller mindre grad gjennom hele dagen, men merkes ofte best om kvelden når man er i ro og slapper av. Slitasjeforandringer i virvelsøylen eller brystkassen kan av og til utløse smerter som ligner angina pectoris. Likeledes sykdom i spiserør, magesekk eller galleveier. Irritasjon i spiserøret, for eksempel på grunn av magesyre, kan kjennes som verkende smerter bak brystbeinet. Magekatarr og magesår kan gi smerter i nedre del av brystet. Psykiske påkjenninger kan også gi brystsmerter. Atypiske brystsmerter ved et hjerteinfarkt kan ligne disse smertene, og er derfor en stor utfordring for helsepersonell og pasienten selv (4,14).

Typiske smerter
Typiske infarktsmerter beskrives vanligvis som lokalisert midt i brystet med utstråling til hals, armer eller i abdomen. De er ikke respirasjonsavhengige og karakteren er klemmende eller sviende, sjelden stikkende. Varigheten er minst 20 minutter og smertene er sterkere enn ved vanlig anginaanfall. Sublingual nitroglyserin har ofte bare forbigående effekt. Ledsagende symptomer er vanlige, som kvalme, oppkast, kaldsvette, angst og eventuelt dyspné (5).

Brystsmerteenhet
Konseptet er utviklet i USA, og her har sykehus i flere år hatt egne brystsmerteenheter knyttet opp mot akuttmottak (7,8,10,12-15,17-19). Flere land i Europa har fulgt etter, og
Storbritannia regnes som et foregangsland (7-9). Som det første sykehus i Norge, inngikk Hjerteavdelingen på Haukeland universitetssjukehus (HUS) et samarbeid med akuttmottaket om å opprette et slikt tilbud. Brystsmerteenheten åpnet i februar i år. Målet er at pasientene som innlegges med uspesifikke hjertesymptomer fortløpende skal observeres og diagnostiseres, og uten tap av tid bringes til riktig behandlingssted eller utskrives (20,25). Med denne modellen forsøker man å redusere andelen pasienter en snur i mottak, men som likevel har en koronarsykdym, samtidig som man unngår unødvendige innleggelser i sykeavdelinger.
Å kunne møte den økende gruppen av pasienter med brystsmerter og uspesifikke hjertesymptomer var noe av bakgrunnen for å opprette enheten. En del ble innlagt i sykehusavdelinger til observasjon og undersøkelse. Oppholdet kunne vare et par dager, før eventuelt utskrivelse med negativt resultat. Dette er svært ressurskrevende (7-10,13-15). Pasienter som klassifiseres i lavrisikogruppen for koronarsykdom, som ofte er tilfelle for dem med udefinerbare brystsmerter, vil kunne observeres i en brystsmerteenhet. Før ble disse ofte skrevet ut fra akuttmottak før de nådde sykehusavdelingene, fordi det ikke var gode nok holdepunkter for koronarsykdom. Likevel forekom det at pasienter fikk en kardial hendelse etter hjemkomst i form av hjerteinfarkt eller plutselig død. Goodacre m.fl. viser til at i Storbritannia ble seks prosent av pasientene som ble innlagt med brystsmerter senere feilaktig sendt hjem. Like etter fikk de påvist betydningsfull myokardskade, noen med alvorlige konsekvenser (7,12). I USA er det rapportert at opp til fem prosent av pasientene som var innlagt med brystsmerter feilaktig ble utskrevet med hjerteinfarkt (10,17). Pasienten ble da gjerne innlagt igjen, men da hadde myokard fått en større skade som kunne være vanskeligere å begrense. Det er ikke grunn til å tro at det er annerledes i Norge (20). Brystsmerteenhetene tar sikte på å tillate trygg og tidlig utskrivning av pasienter med negativt resultat på alle tester (7-9,11-19). Dersom konklusjon ikke er hjertesykdom, blir pasienten henvist videre, enten til annen medisinsk avdeling eller skrevet ut med oppfølging hos primærlege (7-12). Se fig1.

Lokalisasjon
Enhetene er oftest lokalisert i nærheten av akuttmottak. Det er avsatt en egen pasientstue med fire-seks senger, og utstyr som EKG-apparat, scop, defibrillator og medikamenter må være tilgjengelig. Iskemi-overvåkning, lett tilgjengelig laboratoriepersonale og kort avstand til intervensjonssenter er ønskelig (7-11).

Risikovurdering
Pasienter med brystsmerter blir klassifisert etter utvalgte kriterier og i henhold til et pasientflytskjema (7-9,13). På HUS jobber vi etter dette pasientforløpet (se fig.1). Pasienter klassifiseres med lav eller middels risiko for en koronar hendelse, og overføres fra akuttmottak til enheten for fortløpende observasjon, diagnostisering og avklaring av videre behandling eller utskriving (7-9,13-15). Målet er å redusere tiden fra pasienten ankommer sykehuset til han er under behandling til 30 minutter (10). I forhold til prognose er det vesentlig at blodforsyningen til den skadde delen av myokard gjenopprettes raskt og fullstendig (6).

Kompetanse
I enheten tas pasienten imot av sykepleier og lege. De blir nøye observert og overvåket av sykepleier, vanligvis i seks-tolv timer, men inntil ett døgn. Personalet består av akuttmedisinsk lege, kardiolog og sykepleiere som har erfaring med hjertepasienter (2,7,9,13,17,21-22). En del har også egne hjertesykepleiere med spesialisering eller videreutdanning innen hjerte. I tillegg er det sykepleiere med erfaring fra akuttmedisin i akuttmottak (2,7,9,21-22). Ved flere enheter har hjertesykepleier fått økt ansvar og driver enhetene (7-9,21-22). Vi ser det som en klar fordel at det er erfarne sykepleiere og hjertesykepleiere med spesialkunnskap innen hjertesykdommer som har ansvaret med å ivareta pasienter i brystsmerteenheter. I tillegg til teoretisk kunnskap, har de opparbeidet seg et klinisk blikk hvor de har lært seg å observere, tyde symptomer og være i forkant av det som skjer. De spør også ofte på en litt annen måte enn de med mindre erfaring. Dette er av betydning, da vår erfaring er at en del pasienter benekter at de har brystsmerter på tross av at de fortsatt kjenner et trykk eller smerter i brystet.

Retningslinjer
Sykehusene har utarbeidet retningslinjer og prosedyrer nedtegnet i protokoller, som omhandler mottak, behandling og pleie. Protokollen tar to-seks timer å fullføre, og alle elementer i forhold til å oppdage et akutt hjerteinfarkt er tatt hensyn til (7-8). Etter at pasienten er tatt imot og vurdert av lege, monitoreres han med hensyn på sirkulasjon og respirasjon, samtidig som sykepleier observerer eventuelle nye brystsmerter. EKG tas minst hver time samt ved gjentatte brystsmerter. Hos pasienter som blir innlagt med mistanke om ustabilt koronarsyndrom, og som har normalt EKG initialt, skal det tas nytt EKG ved smerteanfall (6). En supplerer med ultralyd av hjerte og røntgen thorax (9). Ved enkelte enheter observeres pasienten med kontinuerlig iskemi-overvåkning i to-seks timer etter innkomst.

Blodprøver
I akuttfasen tas blodprøver for å følge med utviklingen i hjertemarkørene. Sykepleier tar blodprøver ved ankomst, og etter to-seks timer. Pasienter som får residiverende brystsmerter, positive hjertemarkører og forandringer i EKG innlegges i hjerteavdelingen (7-9) (se fig 1). Legen ser på testresultatene fra enheten for å vurdere videre plassering eller eventuelt utskrivelse.

Oppfølging
Pasienter med negativt resultat på alle tester blir trygt utskrevet. Oppfølging og kontroll avtales, vanligvis etter 72 timer for klinisk vurdering hos kardiolog. På HUS vil vi kalle inn pasienten til kontroll etter seks måneder. Oppfølgingen kan også avtales med pasientens primærlege (7,9,11-13,15,17,18). Ved noen enheter har hjertesykepleier ansvar for poliklinisk kontroll og oppfølging (7,9). Pasienten følges opp med EKG, blodprøver, eventuelt belastningstest, samt veiledning om livsstilsendring, avhengig av hvordan enhetene er organisert (7-11).

Erfaring fra utlandet
Studier har vist at pasienter som tilhører gruppen med lav eller middels risiko har redusert risiko for koronar hendelse om de observeres her, sammenlignet med om de skulle blitt utskrevet eller innlagt i sykehusavdeling (2,10,12-13,17-19,21,22). Ifølge studier fra USA og Storbritannia er pasientene mer tilfredse med opphold i en brystsmerteenhet, og synes de får tettere oppfølging av personale med rett kompetanse. De får raskere diagnose, og er fornøyd med kortere sykehusopphold. Det er også rapportert en økt helsegevinst over de neste seks måneder (9,23,24).
Goodacre m.fl. viser til at ved innføring av brystsmerteenhet ble antall pasienter innlagt i sykehusavdeling med udefinerbare brystsmerter redusert fra 54 til 37 prosent. Antall pasienter utskrevet med akutt koronarsyndrom ble redusert fra 14 til 6 prosent. Tilfeller av kardiale hendelser var her uforandret (7,9).

Litteratur
1. Løvlien M. Tid koster liv. Tidsskr Sykepl 2003; 1: 37-39.

2. Zalenski RJ, Rydman RJ et al. A National Survey of Emergency Department Chest Pain Centers in the United States. Am J Cardiol 1998;81:1305-1309.

3. Beery TA Diagnosis and Treatment of Cardiac Disease. Gender Bias in the Diagnosis and Treatment of Coronary Artery Disease. Heart & Lung 1995; 24: 427-435.

4. Mæland JG. Å leve med hjertesykdom. Oslo: Gyldendal Norsk forlag, 1985.

5. Otterstad JE, Platou ES.,m.fl. Hjerteinfarkt, diagnostikk og behandling. Hjerteforum 2002; 3: 6-14.

6. Noreen B, Kuiper KJ, Nordrehaug JE. Moderne behandling av akutt hjerteinfarkt uten ST- elevasjon i EKG. Tidsskr Nor. Lægeforen 2004;124: 644-7.

7. Goodacre SW, Morris FM, Cambell S,m.fl. A prospective, observational study of chest pain observation unit in a British hospital. Emerg Med J 2002;19: 117-121.

8. Clancy M. Chest pain units. British Medical Journal 2002; 325: 116-7.

9. Goodacre SW, Nicholl J, Dixon S, et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of chest pain observation unit compared with routine care. BMJ 2004; 328:254-260.

10. Bahr RD. Chest pain centers. Moving toward proactive acute coronary care. International Journal of Cardiology 2000 Jan 15; 72 (2):101-10

11.Koukkunen H, Pyorala K,Halinen MO. Low-risk patients with chest pain and without evidence of myocardial infarction may be safely discharged from emergency department. European Heart Journal 2004; 24: 329-334.

12. Mark DB,m.fl. The Chest- Pain Unit - Ready for Prime Time? NEMJ 1998; 339: 1930- 1932.

13. Braunwald m.fl. Chest Pain Units. JACC 2000; 36: 989-991.

14. Lewis WR, Ezra A. Defining the Role of Chest Pain Units. JACC 2001; 37: 2050-2.

15. Getchell WS, Larsen G, Smars PA, Farkough ME. Chest- Pain Observation Units. NEJM 1999; 340: 1596-1597.

16. Edmond JJ, French JK et al. Prospective Evaluation of a Chest Pain Pathway in the Coronary Care Unit at Green Lane Hospital; One Year Follow up Study. N Z Med J. 2002 Jul 26; 115 (1158): U 103

17. Farkough ME, Smars PA, Reeder GS et al. A Clinical Trial of Chest Pain Observation Unit for patients with unstable angina. NEJM 1998; 339: 1882-8.

18. Graff LG, Dallara J et al. Impact on the care of the Emergency Department Chest Pain Patient from the Chest Pain Evaluation Registry (CHEPER) Study. Am J Cardiol 1997;80: 563-568.

19. Glover CL, Benink E et al. Outcome Analysis of Chest Pain Patients Discharged from the ED- A Pilot Study. Am J Emerg Med 2000; 18: 779-83.

20. Nordrehaug JE. Personlig kommunikasjon. Haukeland Universitetssykehus, 2004.

21. Kucia AM,Taylor KTN et al. Can a nurse trained in coronary care expedite emergency department management of patients with acute coronary syndroms? Heart & Lung 2001; 30:186-190.

22. Bivano AB, Rabbani LE et al.Usefulness of an Acute Coronary Syndrome Pathway to Improve Adherence to Secondary Prevention Guidelines. Am J Cardio 2003; 91: 1248-1250.

23. Richards CR, Richell-herren K, Mackway-Jones K. Emergency management of chest pain: patient satisfaction with an emergency department based six hour rule out myocardia infarction protocol. Emerg Med J 2002; 2:122-5.

24. Rydman RJ, Zalenski RJ et al. Patient satisfaction with an emergency department chest pain observation unit. Ann Emerg Med 1997; 1:168-71.

25.Norekvaal TM, Liland J, Drotningsvik I, Salbu A, Nordrehaug JE. Introducing a new critical pathway for patients with chest pain. Scandinavian Cardiovascular Journal 2005; 53 ; 39: 48.