Fagutvikling
Publisert
Terapeutisk fotfølging
Å fotfølge pasienter innebærer kontroll. Men kan også gi mulighet for veiledning og dialog.
«Fotfølging» er den norske betegnelsen på det mest
kontrollerende omsorgsnivået i møte med pasienter som er i stor
fare for å ta livet sitt. Ordet er en metafor for å beskrive et
behandlingstiltak, som innebærer både overvåkningen og nærheten
mellom pasient og helsearbeidere i en behandlingsperiode i
institusjon. Fotfølging er kontroll for å ivareta pasientens
sikkerhet, men kan også gi en mulighet til å bygge en terapeutisk
relasjon.
Fotfølging kan også innebære veiledning. Tiltaket gir mulighet for dialog rundt nyanserte og betydningsfulle tema i pasientens liv. Å veilede kan beskrives som en læringsprosess som skjer i et anerkjennende klima og som kan gi den som veiledes en dypere innsikt og se nye muligheter - nye veier (1).
En form for kontroll
Å fotfølge en pasient innebærer et nærvær i en periode der både pasienten og de som fotfølger forholder seg til alvorlige og vanskelige eksistensielle og etiske problemstillinger. Fotfølging innebærer en kontroll som kan krenke pasientens autonomi, samt et nærvær som kan krenke hans verdighet.
Selvmordsfaren kan ses som en del av en psykisk lidelse, et symptom som pasienten strever med å ha herredømme over. Han er i liten grad fri. En etisk bevisst og faglig kompetent sykepleie er nødvendig til pasienter som er selvmordstruet. En kvalitativ god sykepleie må omfattes av praktisk, etisk og teoretisk kompetanse knyttet sammen til personlig kompetanse (2).
«Den Nasjonale planen mot selvmord» (3) har i Norge ført til kunnskaps- og kompetanseutvikling innenfor fagområdet suicidologi. Flere studier er gjort innenfor psykiatrisk sykepleie (4,5,6,7,8).
Selvmord og fotfølging
Suicidologen Shneidman (9) beskriver selvmord som en krisetilstand der personen på grunn av sentrale psykologiske udekkede behov, ser selvmord som den beste løsningen. I en slik situasjon kan nærværet av andre mennesker virke selvmordsforebyggende, fordi andre kan bringe inn alternative løsninger, og eventuelt også hindre at en person skader seg eller tar sitt liv.
Psykiatrisk sykepleie til pasienter som er selvmordstruet og trenger behandlingstiltak med ulik grad av kontroll, beskrives ved hjelp av begreper. Disse begrepene er ikke felles for hele fagfeltet i Norge. Der man bruker samme begrep, er det ikke nødvendigvis en felles innholdsforståelse. Fotfølging er et mye brukt begrep som beskriver den mest omfattende kontrollen og det mest omfattende nærværet. Noen steder i landet bruker man om dette tiltaket uttrykket «Fase 1» (5).
Fotfølging kan beskrives slik: Ved fotfølging ses pasienten til enhver tid og man må ikke snu ryggen til ham. En må være så fysisk nær at enhver farlig situasjon må kunne avverges, pasienten må følges på WC, og en må være til stede i samme rom ved dusjing. Om natten sitter sykepleieren i døråpningen, leser ikke og nattlys skal være på. En observerer respirasjon i forhold til søvn og våkenhet og må ha oversikt over hva pasienten foretar seg i sengen (5).
Fotfølgingens funksjon er todelt. Kontroll er viktig for pasients sikkerhet. Å ivareta kontrollaspektet, forutsetter nødvendigvis ikke en klinisk kompetanse. Den relasjonsbyggende funksjon krever derimot teoretisk kompetanse og solid klinisk erfaring.
Kunnskapsperspektiv
For å forstå og møte pasienten i et helhetlig perspektiv, kan det være nyttig å ha bevissthet om flere kunnskapsperspektiv (4). Et statistisk perspektiv slår fast antall selvmord i en befolkning i en gitt tidsperiode og ut fra befolkningens størrelse omregnet til rater. Det kan være nyttig å vite om en pasient tilhører en befolkningsgruppe der risikoen er stor. Et medisinsk perspektiv vil definere selvmord ut fra forandringer av biologiske strukturer og kunnskap om symptomer og diagnoser. Dette er viktig for å vite om lidelser eller situasjoner for enkeltpersoner, som faser i depressive eller schizofrene lidelser, som er spesielt risikofylte. Et tredje perspektiv er det psykososiale. Ulike traumer og ekstreme situasjoner i fortid eller nåtid kan forklare hvorfor en pasient mister livsmotet og ønsker å dø. Et fjerde perspektiv er det eksistensielle, som vil beskrive selvmord ut fra menneskets frie vilje og ansvar og opplevelse av mening og sammenheng. Kunnskap hentet fra de fire perspektivene kan gi oss en helhetlig forståelse som grunnlag for en handlingskompetanse for å forebygge selvmord, i møte med pasienter som har mistet meningen med livet og ønsker å ta sitt liv.
Vurdering før beslutning
Når man som psykiatrisk sykepleier møter en selvmordsnær pasient, vil man starte en intens observasjon og vurdering av selvmordsrisiko. Grad av håpløshet og opplevelse av meningsløshet, livssituasjon når det gjelder tilhørighet og eventuelle opplevelser av tap, forpliktelser til viktige andre, alder, diagnose og tidligere selvmordsadferd er eksempler på områder som inngår i vurderingen av pasienten. Klinisk skjønn, som innebærer en samlet helhetlig vurdering i møte med pasienten, benyttes mye av erfarne fagfolk (8). Det kliniske skjønn baserer seg på intuitiv, helhetlig vurdering av pasientens væremåte og evne til forpliktelse. Opplevelser av at pasienten er unnvikende, gjennom blikk eller annen nonverbal kommunikasjon, gjør at man vurderer å øke eller opprettholde kontrollen for å beskytte pasienten.
Det å iverksette fotfølging innebærer en stor grad av frihetsberøvelse. Tiltaket er likevel ikke direkte beskrevet i lovverket, slik skjerming er. Det er faglig ansvarlig lege eller psykolog som formelt beslutter iverksetting og oppheving av fotfølging. Det kan også iverksettes umiddelbart i en situasjon der den som er sammen med pasienten, ut fra sin vurdering, mener det er nødvendig. Tiltaket bringes da inn til vurdering i et tverrfaglig forum.
Dagens lovgivning stiller krav til at personale imøtekommer pasientens rett til brukermedvirkning. Dette kan ivaretas ved at pasienten blir tatt med på råd ved vurdering av selvmordsfare og behov for tilsyn. Det kan da selvsagt oppstå interessemotsetninger, som situasjoner der pasienten ikke vil ha fotfølging og personale vurderer det som nødvendig. Det blir da viktig å informere, vise at man har oppfattet uenigheten og invitere til samarbeid innenfor eksisterende rammer. Videre vil det være viktig at pasienten kan bestemme innenfor rammer som ikke medfører fare for selvskade.
Ivaretakelse av selvmordsnære pasienter er en viktig, krevende og utfordrende sykepleieoppgave. Vurdering av selvmordsfare kan resultere i livsviktige beslutninger for pasienten. Feilvurdering kan føre til at pasienten skader seg eller dør. Det er viktig at pasientene ivaretas av høyt kvalifisert helsepersonell, i likhet med pasienter med andre livstruende sykdommer.
Introduksjon fotfølging
Denne fasen er begynnelsen på fotfølging. Det kan være hensiktsmessig å se på dette som en egen fase, der et grunnlagsarbeid blir gjort for at gjennomføringen av fotfølging skal bli best mulig. Arbeidet omfatter igangsetting, dokumentasjon i pasientjournal og informasjon til pasient, pårørende og kolleger.
Pasienten må få en begrunnelse for tiltaket og informasjon om hvordan det administreres. Vår erfaring er at det kan være nyttig å sette opp en vaktplan som pasienten får kopi av. Den som har primæransvar for pasienten bør være mer sammen med ham enn de andre. Det bør legges til rette for et samvær som omfatter både kontroll og relasjonsbygging. Det bør ikke være for mange personer som er sammen med en pasient i løpet av en vakt. Det må være klargjort hvem som har det overordnete terapeutiske ansvaret. Slik kan pasienten vite hvem det er han kan ta opp betydningsfulle spørsmål og tema med. Vedtaket skal dokumenteres i pasientens journal.
I denne fasen er noen nær pasienten i alle situasjoner og gjennom hele døgnet. I tillegg til kontroll for å ivareta sikkerhet, og relasjonsbyggende arbeid, omfatter denne fasen også ledelse og administrasjonsarbeid.
Kontrollaspektet
Begrunnelsen for å fotfølge er å hindre pasienten i å skade seg eller ta sitt liv. Dette omfatter kontroll av pasientens frihet, aksjonsradius og handlingsmuligheter. Avhengig av pasientens lidelse og impulsivitet, vil denne form for tiltak ofte skje innenfor rammer av en lukket post, med reduserte muligheter for varierte aktiviteter. Det er et tiltak som krever stor grad av oversikt og nærhet til pasienten, men som også fordrer stor grad av diskresjon og respekt for pasientens integritet. Man kan samtale med pasienten om kontroll for å ivareta sikkerheten, vise at man forstår at pasientens integritet kan krenkes både når det gjelder å kunne være for seg selv og det selv å bestemme over egne aktiviteter og eget liv.
Det å ha noen innen en armlengdes avstand til enhver tid kan være en påkjenning for pasienten. Man kan fortelle han at det er nødvendig fordi man må ha kontroll over eventuelle impulser om selvskade og prøve å finne fram til et samvær der en opprettholder observasjon og kontroll, men likevel er diskret. I intimsituasjoner som når pasienten er på WC, dusjer eller sover, er det særlig viktig å være kreativ ved å vise diskresjon og avstand innenfor den nærhet og kontroll fotfølging krever. Diskresjon kan ivaretas ved at man har pasienten «i øyekroken» og ikke ser rett på ham. Ved samvær i dagligstua kan man bla i en avis, mens man samtidig opprettholder øyekontakt. For å gjøre samværet meningsfullt, er det viktig å finne fram til aktiviteter som ikke innebærer fare, et slag bordtennis, spille kort eller se en video sammen.
Relasjonsarbeid
I utgangspunktet er fotfølging kontroll. I studiene til Vråle (7) og Mjøsund (8) kom det fram at oppheving av fotfølging er avhengig av at det har oppstått en begynnende terapeutisk allianse, der pasienten kan finne håp om hjelp gjennom å ha blitt sett og forstått av en annen i noe av sin smerte. Det kan være problematisk å invitere til en terapeutisk allianse med en som er i en tvangssituasjon. Den terapeutiske invitasjon bør være pågående og avventende på samme tid. Pasienten må få en tydelig invitasjon til terapeutiske samtaler med både terapeut og primærsykepleier. På den måten kan han få en begynnende opplevelse av at noen vil snakke med ham om det som er så vondt og strevsomt. Pågåenhet innebærer at terapeutene viser engasjement. Det kreves likevel en avventende holdning som gjør at pasienten kan bruke den tid han trenger til å la det som er viktig få plass i samtaler.
Tema i samtaler
Det er mange tema som kan bringes inn og vil være betydningsfulle for pasienter som er selvmordstruet. Hva som er viktig, må man lete etter i dialog med den enkelte. Vi skal her nøye oss med å nevne tre generelle områder: Pasientens livssituasjon før selvmordsproblemet oppsto.
Kan selvmordsproblemet forstås i lys av dette. Hvordan var pasientens relasjoner? Var det noe på arbeid eller skole som gjorde livet så strevsomt? Hvordan har pasienten greid å ivareta sine grunnleggende fysiske behov som det å sove, være i aktivitet og innta næring? Hvordan var pasientens psykiske helse? Er det problemer med økonomi eller bolig? Dette er områder som det kan kjennes godt å snakke om, og at noen vet om og forstår. Det er kanskje også områder det kan gjøres noe med. Å gjenvinne krefter ved å få hjelp til en god natts søvn og bedre næringsinntak viser seg å ha en terapeutisk effekt. Det kan også oppleves som omsorg og gi kraft. Pasientens dødslengsel og hans selvmordsfantasier.
Hvordan arter det seg? Er det knyttet til situasjoner eller hendelser? Hvordan arter tankene seg? Hvordan arter eventuelle selvmordsimpulser seg? Har pasienten en selvmordsplan og hva omfattes den av? Hvordan ser han på døden? Disse spørsmålene er også viktige i vurderingen av selvmordsfare. Pasientens opplevelse av håp og mening.
Fravær av håp og mening har betydning for livskvalitet og livskraft. Å dvele ved dette kan gi pasienten opplevelse av lindring, slik at han kan fatte mot, mening og håp igjen. I dette arbeidet vil det å ta i bruk hele spekteret av kilder til empati være viktig. Det omfatter både teoretisk kunnskap om hva som kan lede til opplevelse av håpløshet og meningsløshet, egne erfaringer av slike opplevelser, fantasi, og det å våge virkelig å føle med og leve seg inn i pasientens livsverden (10). Dette krever nærhet til pasienten både fysisk og psykisk, slik det ligger til rette for ved fotfølging. Det krever også en avstand som kan skje gjennom refleksjoner med kolleger. Håp og mening oppstår i hvert menneske som et eksistensielt og psykologisk fenomen. Sykepleieren kan trolig representere håp gjennom et forutsigbart og meningsbærende nærvær. Man kan også medvirke til nytt håp og ny mening gjennom at pasienten opplever å få anledning til å samtale om essensielle fenomener. Det å få snakke om hva som gir brist i opplevelsen av mening og sammenheng kan lindre noe av pasientens smerte.
Det å dele tanker rundt disse tema kan bryte noen tabuer rundt selvmord (11). Ved det kan en behandlingsallianse starte.
Overgang til «vite hvor er»
Et behandlingstiltak som fotfølging kan være krenkende og bør derfor avsluttes så raskt som mulig, men heller ikke for tidlig. Faglig ansvarlig lege eller psykolog bør ta denne beslutningen på et bredt beslutningsgrunnlag, der sykepleiere som har fotfulgt pasienten er viktige bidragsytere (8).
På neste omsorgsnivå kan pasienten være alene i korte perioder. Denne fasen gis ulike benevnelser som «vite hvor er», «delvis tilsyn» eller «fase 2» (5). Det er en viktig fase fordi man da i korte perioder lar pasienten være alene. Det krever at de som er sammen med pasienten har god kompetanse til å vurdere både selvmordsrisiko, grad av behandlingsallianse og livstilknytning. Når pasienten igjen kan ta ansvaret for ikke å skade seg, bruker mange i en overgangsfase, avtaler eller kontrakter som et arbeidsredskap for å forebygge selvmord (12).
Avslutning
Vi trenger mer kunnskap om hvordan sykepleie til denne gruppen praktiseres, hva pasienten opplever hjelper og hvordan ivaretakelsen av sikkerhet kan kombineres med en terapeutisk relasjon.
Litteratur:
Litteratur
1. Vråle GB. Anerkjennelse - et utgangspunkt for faglig refleksjon i veiledning. Tidsskr Sykepl 2002; 11: 44-46.
2. Kirkevold M. Vitenskap for praksis? Oslo: Ad notam Gyldendal, 1996.
3. Helsedirektoratet. Nasjonalt program for forebygging av selvmord i Norge / Helsedirektoratet. Oslo: 1993.
4. Talseth AG. Psychiatric care of people at risk of committing suicide: narrative interviews with registered nurses, physicians, patients and their relatives. Umeå: 2001.
5. Vråle GB, Finne G, Zahl J, Ystad E. Is i magen. Tidsskr sykepl 2000; 17: 58-61.
6. Vråle GB. Møte med det selvmordstruede mennesket. Oslo: Gyldendal akademisk, 2000.
7. Vråle GB, Mjøsund NH. Fotfølging av selvmordstruede pasienter i akutt psykiatrisk avdelinger. Oslo: Diakonhjemmet høgskole, Avdeling for Forskning og Utvikling (Diaforsk), 2004.
8. Mjøsund NH. Selvmordsvurdering i psykiatrisk akuttpost i et sykepleieperspektiv - fra fotfølging til hyppig tilsyn. Hvordan bidrar sykepleiere i en felles vurdering av selvmordsnære pasienter? Oslo: UiO, Institutt for sykepleievitenskap, 2003.
9. Shneidman ES. Definition of suicide. Northvale, N.J.: J. Aronson, 1994.
10. Lindström UÅ. Psykiatrisk sykepleie : teori, verdier og praksis. Oslo: Gyldendal akademisk, 2003.
11. Sæther W. Selvmordet, utfordringen til oss alle. Tidsskrift for sjelesorg 1985; (4): 5-10.
12. Vatne M. Selvmordsproblemer og psykiatrisk sykepleie - argumenter for skriftlig kontrakt som et terapeutisk verktøy. Vård i Norden 2001; 21: 32-37.
Fotfølging kan også innebære veiledning. Tiltaket gir mulighet for dialog rundt nyanserte og betydningsfulle tema i pasientens liv. Å veilede kan beskrives som en læringsprosess som skjer i et anerkjennende klima og som kan gi den som veiledes en dypere innsikt og se nye muligheter - nye veier (1).
En form for kontroll
Å fotfølge en pasient innebærer et nærvær i en periode der både pasienten og de som fotfølger forholder seg til alvorlige og vanskelige eksistensielle og etiske problemstillinger. Fotfølging innebærer en kontroll som kan krenke pasientens autonomi, samt et nærvær som kan krenke hans verdighet.
Selvmordsfaren kan ses som en del av en psykisk lidelse, et symptom som pasienten strever med å ha herredømme over. Han er i liten grad fri. En etisk bevisst og faglig kompetent sykepleie er nødvendig til pasienter som er selvmordstruet. En kvalitativ god sykepleie må omfattes av praktisk, etisk og teoretisk kompetanse knyttet sammen til personlig kompetanse (2).
«Den Nasjonale planen mot selvmord» (3) har i Norge ført til kunnskaps- og kompetanseutvikling innenfor fagområdet suicidologi. Flere studier er gjort innenfor psykiatrisk sykepleie (4,5,6,7,8).
Selvmord og fotfølging
Suicidologen Shneidman (9) beskriver selvmord som en krisetilstand der personen på grunn av sentrale psykologiske udekkede behov, ser selvmord som den beste løsningen. I en slik situasjon kan nærværet av andre mennesker virke selvmordsforebyggende, fordi andre kan bringe inn alternative løsninger, og eventuelt også hindre at en person skader seg eller tar sitt liv.
Psykiatrisk sykepleie til pasienter som er selvmordstruet og trenger behandlingstiltak med ulik grad av kontroll, beskrives ved hjelp av begreper. Disse begrepene er ikke felles for hele fagfeltet i Norge. Der man bruker samme begrep, er det ikke nødvendigvis en felles innholdsforståelse. Fotfølging er et mye brukt begrep som beskriver den mest omfattende kontrollen og det mest omfattende nærværet. Noen steder i landet bruker man om dette tiltaket uttrykket «Fase 1» (5).
Fotfølging kan beskrives slik: Ved fotfølging ses pasienten til enhver tid og man må ikke snu ryggen til ham. En må være så fysisk nær at enhver farlig situasjon må kunne avverges, pasienten må følges på WC, og en må være til stede i samme rom ved dusjing. Om natten sitter sykepleieren i døråpningen, leser ikke og nattlys skal være på. En observerer respirasjon i forhold til søvn og våkenhet og må ha oversikt over hva pasienten foretar seg i sengen (5).
Fotfølgingens funksjon er todelt. Kontroll er viktig for pasients sikkerhet. Å ivareta kontrollaspektet, forutsetter nødvendigvis ikke en klinisk kompetanse. Den relasjonsbyggende funksjon krever derimot teoretisk kompetanse og solid klinisk erfaring.
Kunnskapsperspektiv
For å forstå og møte pasienten i et helhetlig perspektiv, kan det være nyttig å ha bevissthet om flere kunnskapsperspektiv (4). Et statistisk perspektiv slår fast antall selvmord i en befolkning i en gitt tidsperiode og ut fra befolkningens størrelse omregnet til rater. Det kan være nyttig å vite om en pasient tilhører en befolkningsgruppe der risikoen er stor. Et medisinsk perspektiv vil definere selvmord ut fra forandringer av biologiske strukturer og kunnskap om symptomer og diagnoser. Dette er viktig for å vite om lidelser eller situasjoner for enkeltpersoner, som faser i depressive eller schizofrene lidelser, som er spesielt risikofylte. Et tredje perspektiv er det psykososiale. Ulike traumer og ekstreme situasjoner i fortid eller nåtid kan forklare hvorfor en pasient mister livsmotet og ønsker å dø. Et fjerde perspektiv er det eksistensielle, som vil beskrive selvmord ut fra menneskets frie vilje og ansvar og opplevelse av mening og sammenheng. Kunnskap hentet fra de fire perspektivene kan gi oss en helhetlig forståelse som grunnlag for en handlingskompetanse for å forebygge selvmord, i møte med pasienter som har mistet meningen med livet og ønsker å ta sitt liv.
Vurdering før beslutning
Når man som psykiatrisk sykepleier møter en selvmordsnær pasient, vil man starte en intens observasjon og vurdering av selvmordsrisiko. Grad av håpløshet og opplevelse av meningsløshet, livssituasjon når det gjelder tilhørighet og eventuelle opplevelser av tap, forpliktelser til viktige andre, alder, diagnose og tidligere selvmordsadferd er eksempler på områder som inngår i vurderingen av pasienten. Klinisk skjønn, som innebærer en samlet helhetlig vurdering i møte med pasienten, benyttes mye av erfarne fagfolk (8). Det kliniske skjønn baserer seg på intuitiv, helhetlig vurdering av pasientens væremåte og evne til forpliktelse. Opplevelser av at pasienten er unnvikende, gjennom blikk eller annen nonverbal kommunikasjon, gjør at man vurderer å øke eller opprettholde kontrollen for å beskytte pasienten.
Det å iverksette fotfølging innebærer en stor grad av frihetsberøvelse. Tiltaket er likevel ikke direkte beskrevet i lovverket, slik skjerming er. Det er faglig ansvarlig lege eller psykolog som formelt beslutter iverksetting og oppheving av fotfølging. Det kan også iverksettes umiddelbart i en situasjon der den som er sammen med pasienten, ut fra sin vurdering, mener det er nødvendig. Tiltaket bringes da inn til vurdering i et tverrfaglig forum.
Dagens lovgivning stiller krav til at personale imøtekommer pasientens rett til brukermedvirkning. Dette kan ivaretas ved at pasienten blir tatt med på råd ved vurdering av selvmordsfare og behov for tilsyn. Det kan da selvsagt oppstå interessemotsetninger, som situasjoner der pasienten ikke vil ha fotfølging og personale vurderer det som nødvendig. Det blir da viktig å informere, vise at man har oppfattet uenigheten og invitere til samarbeid innenfor eksisterende rammer. Videre vil det være viktig at pasienten kan bestemme innenfor rammer som ikke medfører fare for selvskade.
Ivaretakelse av selvmordsnære pasienter er en viktig, krevende og utfordrende sykepleieoppgave. Vurdering av selvmordsfare kan resultere i livsviktige beslutninger for pasienten. Feilvurdering kan føre til at pasienten skader seg eller dør. Det er viktig at pasientene ivaretas av høyt kvalifisert helsepersonell, i likhet med pasienter med andre livstruende sykdommer.
Introduksjon fotfølging
Denne fasen er begynnelsen på fotfølging. Det kan være hensiktsmessig å se på dette som en egen fase, der et grunnlagsarbeid blir gjort for at gjennomføringen av fotfølging skal bli best mulig. Arbeidet omfatter igangsetting, dokumentasjon i pasientjournal og informasjon til pasient, pårørende og kolleger.
Pasienten må få en begrunnelse for tiltaket og informasjon om hvordan det administreres. Vår erfaring er at det kan være nyttig å sette opp en vaktplan som pasienten får kopi av. Den som har primæransvar for pasienten bør være mer sammen med ham enn de andre. Det bør legges til rette for et samvær som omfatter både kontroll og relasjonsbygging. Det bør ikke være for mange personer som er sammen med en pasient i løpet av en vakt. Det må være klargjort hvem som har det overordnete terapeutiske ansvaret. Slik kan pasienten vite hvem det er han kan ta opp betydningsfulle spørsmål og tema med. Vedtaket skal dokumenteres i pasientens journal.
I denne fasen er noen nær pasienten i alle situasjoner og gjennom hele døgnet. I tillegg til kontroll for å ivareta sikkerhet, og relasjonsbyggende arbeid, omfatter denne fasen også ledelse og administrasjonsarbeid.
Kontrollaspektet
Begrunnelsen for å fotfølge er å hindre pasienten i å skade seg eller ta sitt liv. Dette omfatter kontroll av pasientens frihet, aksjonsradius og handlingsmuligheter. Avhengig av pasientens lidelse og impulsivitet, vil denne form for tiltak ofte skje innenfor rammer av en lukket post, med reduserte muligheter for varierte aktiviteter. Det er et tiltak som krever stor grad av oversikt og nærhet til pasienten, men som også fordrer stor grad av diskresjon og respekt for pasientens integritet. Man kan samtale med pasienten om kontroll for å ivareta sikkerheten, vise at man forstår at pasientens integritet kan krenkes både når det gjelder å kunne være for seg selv og det selv å bestemme over egne aktiviteter og eget liv.
Det å ha noen innen en armlengdes avstand til enhver tid kan være en påkjenning for pasienten. Man kan fortelle han at det er nødvendig fordi man må ha kontroll over eventuelle impulser om selvskade og prøve å finne fram til et samvær der en opprettholder observasjon og kontroll, men likevel er diskret. I intimsituasjoner som når pasienten er på WC, dusjer eller sover, er det særlig viktig å være kreativ ved å vise diskresjon og avstand innenfor den nærhet og kontroll fotfølging krever. Diskresjon kan ivaretas ved at man har pasienten «i øyekroken» og ikke ser rett på ham. Ved samvær i dagligstua kan man bla i en avis, mens man samtidig opprettholder øyekontakt. For å gjøre samværet meningsfullt, er det viktig å finne fram til aktiviteter som ikke innebærer fare, et slag bordtennis, spille kort eller se en video sammen.
Relasjonsarbeid
I utgangspunktet er fotfølging kontroll. I studiene til Vråle (7) og Mjøsund (8) kom det fram at oppheving av fotfølging er avhengig av at det har oppstått en begynnende terapeutisk allianse, der pasienten kan finne håp om hjelp gjennom å ha blitt sett og forstått av en annen i noe av sin smerte. Det kan være problematisk å invitere til en terapeutisk allianse med en som er i en tvangssituasjon. Den terapeutiske invitasjon bør være pågående og avventende på samme tid. Pasienten må få en tydelig invitasjon til terapeutiske samtaler med både terapeut og primærsykepleier. På den måten kan han få en begynnende opplevelse av at noen vil snakke med ham om det som er så vondt og strevsomt. Pågåenhet innebærer at terapeutene viser engasjement. Det kreves likevel en avventende holdning som gjør at pasienten kan bruke den tid han trenger til å la det som er viktig få plass i samtaler.
Tema i samtaler
Det er mange tema som kan bringes inn og vil være betydningsfulle for pasienter som er selvmordstruet. Hva som er viktig, må man lete etter i dialog med den enkelte. Vi skal her nøye oss med å nevne tre generelle områder: Pasientens livssituasjon før selvmordsproblemet oppsto.
Kan selvmordsproblemet forstås i lys av dette. Hvordan var pasientens relasjoner? Var det noe på arbeid eller skole som gjorde livet så strevsomt? Hvordan har pasienten greid å ivareta sine grunnleggende fysiske behov som det å sove, være i aktivitet og innta næring? Hvordan var pasientens psykiske helse? Er det problemer med økonomi eller bolig? Dette er områder som det kan kjennes godt å snakke om, og at noen vet om og forstår. Det er kanskje også områder det kan gjøres noe med. Å gjenvinne krefter ved å få hjelp til en god natts søvn og bedre næringsinntak viser seg å ha en terapeutisk effekt. Det kan også oppleves som omsorg og gi kraft. Pasientens dødslengsel og hans selvmordsfantasier.
Hvordan arter det seg? Er det knyttet til situasjoner eller hendelser? Hvordan arter tankene seg? Hvordan arter eventuelle selvmordsimpulser seg? Har pasienten en selvmordsplan og hva omfattes den av? Hvordan ser han på døden? Disse spørsmålene er også viktige i vurderingen av selvmordsfare. Pasientens opplevelse av håp og mening.
Fravær av håp og mening har betydning for livskvalitet og livskraft. Å dvele ved dette kan gi pasienten opplevelse av lindring, slik at han kan fatte mot, mening og håp igjen. I dette arbeidet vil det å ta i bruk hele spekteret av kilder til empati være viktig. Det omfatter både teoretisk kunnskap om hva som kan lede til opplevelse av håpløshet og meningsløshet, egne erfaringer av slike opplevelser, fantasi, og det å våge virkelig å føle med og leve seg inn i pasientens livsverden (10). Dette krever nærhet til pasienten både fysisk og psykisk, slik det ligger til rette for ved fotfølging. Det krever også en avstand som kan skje gjennom refleksjoner med kolleger. Håp og mening oppstår i hvert menneske som et eksistensielt og psykologisk fenomen. Sykepleieren kan trolig representere håp gjennom et forutsigbart og meningsbærende nærvær. Man kan også medvirke til nytt håp og ny mening gjennom at pasienten opplever å få anledning til å samtale om essensielle fenomener. Det å få snakke om hva som gir brist i opplevelsen av mening og sammenheng kan lindre noe av pasientens smerte.
Det å dele tanker rundt disse tema kan bryte noen tabuer rundt selvmord (11). Ved det kan en behandlingsallianse starte.
Overgang til «vite hvor er»
Et behandlingstiltak som fotfølging kan være krenkende og bør derfor avsluttes så raskt som mulig, men heller ikke for tidlig. Faglig ansvarlig lege eller psykolog bør ta denne beslutningen på et bredt beslutningsgrunnlag, der sykepleiere som har fotfulgt pasienten er viktige bidragsytere (8).
På neste omsorgsnivå kan pasienten være alene i korte perioder. Denne fasen gis ulike benevnelser som «vite hvor er», «delvis tilsyn» eller «fase 2» (5). Det er en viktig fase fordi man da i korte perioder lar pasienten være alene. Det krever at de som er sammen med pasienten har god kompetanse til å vurdere både selvmordsrisiko, grad av behandlingsallianse og livstilknytning. Når pasienten igjen kan ta ansvaret for ikke å skade seg, bruker mange i en overgangsfase, avtaler eller kontrakter som et arbeidsredskap for å forebygge selvmord (12).
Avslutning
Vi trenger mer kunnskap om hvordan sykepleie til denne gruppen praktiseres, hva pasienten opplever hjelper og hvordan ivaretakelsen av sikkerhet kan kombineres med en terapeutisk relasjon.
Litteratur:
Litteratur
1. Vråle GB. Anerkjennelse - et utgangspunkt for faglig refleksjon i veiledning. Tidsskr Sykepl 2002; 11: 44-46.
2. Kirkevold M. Vitenskap for praksis? Oslo: Ad notam Gyldendal, 1996.
3. Helsedirektoratet. Nasjonalt program for forebygging av selvmord i Norge / Helsedirektoratet. Oslo: 1993.
4. Talseth AG. Psychiatric care of people at risk of committing suicide: narrative interviews with registered nurses, physicians, patients and their relatives. Umeå: 2001.
5. Vråle GB, Finne G, Zahl J, Ystad E. Is i magen. Tidsskr sykepl 2000; 17: 58-61.
6. Vråle GB. Møte med det selvmordstruede mennesket. Oslo: Gyldendal akademisk, 2000.
7. Vråle GB, Mjøsund NH. Fotfølging av selvmordstruede pasienter i akutt psykiatrisk avdelinger. Oslo: Diakonhjemmet høgskole, Avdeling for Forskning og Utvikling (Diaforsk), 2004.
8. Mjøsund NH. Selvmordsvurdering i psykiatrisk akuttpost i et sykepleieperspektiv - fra fotfølging til hyppig tilsyn. Hvordan bidrar sykepleiere i en felles vurdering av selvmordsnære pasienter? Oslo: UiO, Institutt for sykepleievitenskap, 2003.
9. Shneidman ES. Definition of suicide. Northvale, N.J.: J. Aronson, 1994.
10. Lindström UÅ. Psykiatrisk sykepleie : teori, verdier og praksis. Oslo: Gyldendal akademisk, 2003.
11. Sæther W. Selvmordet, utfordringen til oss alle. Tidsskrift for sjelesorg 1985; (4): 5-10.
12. Vatne M. Selvmordsproblemer og psykiatrisk sykepleie - argumenter for skriftlig kontrakt som et terapeutisk verktøy. Vård i Norden 2001; 21: 32-37.
0 Kommentarer