Operasjon ga bedre liv

Pasienterfaringer etter inkontinensoperasjoner ved Dagkirurgisk senter (DKS), Blefjell sykehus, Kongsberg i 2005; en retrospektiv studie. Artikkelen omhandler kvinner som ble operert for inkontinens ved Dagkirurgisk senter, Blefjell sykehus, Kongsberg i 2005. Det ble utført to typer operasjoner; TVT (tensionfree vaginal tape) og TVT-O (tension free vaginal tape obturator system). Tilbakemeldinger fra pasienter om en del smerte etter hjemkomst, gjorde at vi ville undersøke dette nærmere. Pasienterfaringer i forhold til smerte etter operasjon, og pasientenes tilfredshet med resultatet av inngrepet, lå til grunn for studien.

Urininkontinens

Urininkontinens er en vanlig lidelse som forekommer hos 20-40 prosent av den kvinnelige befolkningen (1). Rundt seks prosent av kvinnene med denne lidelsen vil få behov for behandling for sine plager. Problemet øker i omfang med alder. Mange kvinner opplever redusert livskvalitet på grunn av sin inkontinens (2).
Stressinkontinens eller anstrengelsesinkontinens gir urinlekkasje i forbindelse med hoste, nysing, latter, hopping eller annen form for fysisk aktivitet. Stressinkontinens forårsakes av at urinrøret glir ned under bekkenbunnsnivå, samtidig som det foreligger en for svak refleks i periuretrale sfinktermuskel (2). Urgeinkontinens er en ufrivillig lekkasje i forbindelse med, eller rett etter, en sterk trang til vannlating. Ved blandingsinkontinens opptrer stressinkontinens samtidig med urgeinkontinens (2). Hos kvinner som plages av urinlekkasje er fordelingen av stressinkontinens 50 prosent, blandingsinkontinens 40 prosent og urgeinkontinens 10 prosent. Blandingsinkontinens og urgeinkontinens øker med alder (2).
Det finnes ulike operasjonsmetoder for behandling av urinlekkasje hos kvinner. De mest brukte operasjonsmetodene per i dag, er TVT og TVT-O. Studier viser at 85 prosent av pasientene som får utført en TVT/TVT-O-prosedyre, får en vesentlig bedring av sine plager (3).

Operasjons- og anestesimetode

Ved en TVT-operasjon plasseres et bånd av kunststoff (prolene - uresorberbart) under vaginalslimhinnen som en permanent støtte under urinrøret. Båndet føres opp og ut på symfysen. Det strammes «akkurat passe» ved at pasienten hoster på kommando. Dette medfører at urin ikke lekker ut ved hoste, nysing, hopping og liknende. Det gjøres også peroperativ cystoscopi, for å se at blæren ikke er skadet i forbindelse med plassering av båndet (10).
TVT er brukt som operasjonsmetode ved sykehuset siden 1998. Ved DKS utføres operasjonen i TIVA-narkose (total intravenøs anestesi), og pasienten vekkes underveis slik at hun kan hoste når båndet strammes. I tillegg infiltreres lokalanestesi i innstikks- og utstikkssted for postoperativ smertelindring.
Høsten 2004 tok vi i bruk, som det første sykehus i Norge, en ny operasjonsmetode for stressinkontinens; TVT-O. Siden første halvdel av 2005 er TVT-O den mest brukte operasjonsmetode ved DKS. Ved TVT-O legges båndet under vaginalslimhinnen, under urinrøret og tas ut på innsiden av lårene gjennom foramen obturatorius. Pasienten har ikke behov for peroperativ cystoscopi og inngrepet tar kortere tid enn TVT. Det benyttes samme anestesimetode som ved TVT. Postoperativt ser det ut til at pasienter som er operert med TVT-O har lettere for å tømme blæren tilfredsstillende, det vil si
Smertelindring

Begge operasjonsmetodene kan utføres i lokalanestesi alene, eller med sedering i tillegg, regionalanestesi (spinal) eller narkose. Vi har valgt TIVA narkose i kombinasjon med lokalanestesi. Pasientene i studien fikk lidokain 200 mg med adrenalin infiltrert i operasjonsområdet, for å redusere blødning peroperativt og som smertelindring. Ved bruk av lidokain med adrenalin oppnåes det lengre smertelindring enn ved bare lidokain (7).
Pasientene får hjemmebasert premedikasjon. De får tilsendt et skjema for utfylling om egen helsestatus som må returneres DKS. Anestesiologen doserer premedikasjon med skjemaet som grunnlag. Dette skjemaet er et godt arbeidsredskap. Pasientene får tilsendt resept på forhånd, slik at smertebehandlingen kan starte hjemme; 50 mg diclofenac (Voltaren) for de som tåler det, i kombinasjon med 1,5-2 gr. paracetamol. Kombinasjonen av diclofenac 50 mg x 2 og paracetamol 1 gr. x 4 i fire dager brukes også som postoperativ smertelindring. Individuelle tilpasninger er mulig.

Metode og materiale

Pasientgruppen

Det inngikk 54 pasienter i studien. 85 prosent hadde en ren stressinkontinens, mens 15 prosent hadde en blandingsinkontinens. Ingen av de inkluderte pasientene hadde ren urgency inkontinens.
Pasientene fikk på forhånd tilsendt en skriftlig invitasjon til å delta i et telefonintervju. Vi fikk respons på 52 av 54, en svarprosent på 96,3 prosent. De to vi ikke fikk svar hos, er utelatt i oppsummeringen av materialet. Intervjuene ble gjennomført i første kvartal 2006 av to operasjonssykepleiere.
Intervjuskjemaene er delt inn i to temaer: «Smerteopplevelse» og «Resultat av operasjonen». Det er utformet standard spørsmål for telefonsamtalen. Respondentene hadde mulighet til å komme med egne og supplerende kommentarer under telefonintervjuet.

Dataanalyse og statistikk

Dataene fra intervjuene ble analysert i statistikkprogrammet SPSS. Det er brukt uparet Student´s t test og χ2 test for å analysere forskjeller i resultat etter inngrepet, smerteopplevelse, lokalisering av smerte og postoperativ smertebehandling mellom TVT og TVT-O opererte pasienter. Signifikansnivå er satt til p
Resultater og diskusjon

Pasientpopulasjon

Gjennomsnittsalderen på pasientene var 53,8 år (yngste pasient 29 år - eldste 85 år), 44 prosent var i aldersgruppen 45-54 år. Det er inkludert 52 pasienter i studien; 11 fikk utført TVT operasjon og 41 ble operert med TVT-O. Tiden mellom operasjon og telefonintervjuet har variert fra 15 til 65 uker. Det gir et gjennomsnitt på 36 uker.
Inkontinensplagene var begrensende eller hemmende i dagliglivet for 79 prosent av pasientene. De ble spurt om hvor lenge de hadde hatt inkontinensplager før de kontaktet lege. 31 prosent hadde hatt problemer i inntil tre år før de søkte hjelp, og 20 prosent (hver femte kvinne) hadde hatt inkontinensplager i ti år eller mer.

Tilfredshet etter inkontinensoperasjon
Av pasientene som ble TVT-operert var 100 prosent «helt tett» eller «vesentlig bedre». I TVT-O gruppen anga 88 prosent den samme tilfredsheten. Vi fikk pasientutsagn som: «Dette skulle jeg ha gjort mye før, for jeg har fått et nytt liv!» Studien bekrefter dermed tidligere undersøkelser som viser, at 85 prosent har fått en bedring etter operasjon (3).

Smerter etter operasjon
Smerteopplevelsen i TVT-O gruppen var noe høyere enn i TVT gruppen. 73 prosent i TVT gruppen og 95 prosent i TVT-O gruppen opplevde smerte av ulik grad og intensitet. I TVT-O gruppen anga 24 prosent at de hadde mye smerte, mens ingen i TVT gruppen karakteriserte smertene som sterke (se tabell 1). Hvis vi sammenligner gjennomsnittelig smertescore i TVT gruppen (2,8) og i TVT-O gruppen (4,7) med en uparet t test, fikk vi p = 0.069. Dette kan tyde på høyere smertescore i TVT-O gruppen.

Pasientene ble spurt om de kunne lokalisere smertene. Vi hadde på forhånd definert områdene på spørreskjemaet. Ut fra de forskjellige operasjonsmetodene, ville det være naturlig at smertene lokaliseres på forskjellige steder.
Smerter på innside av lår/nedover lår/lyske ble rapportert hos 88 prosent av pasientene med utført TVT-O prosedyre, mot 18 prosent i TVT-gruppen (se tabell 2). I TVT-gruppen ble smertene lokaliserte til nedre abdomen/skjede hos 45 prosent av pasientene, mot 3 prosent i TVT-O gruppen (tabell 2). Når vi samlet pasientene med lår-/lyskesmerter og pasientene som hadde smerten lokalisert andre steder i to grupper, fant vi en klar signifikant forskjell mellom TVT og TVT-O opererte pasienter (p
Dataene peker i retning av at TVT-O opererte pasienter har en høyere smerteopplevelse enn TVT-opererte, og at smerter i lyske og lår forekommer i større grad hos TVT-O opererte. Det er i samsvar med andre gjennomførte studier etter TVT-O prosedyre (9).

Smertebehandling
Et viktig moment innen dagkirurgi er å gi tilfredsstillende smertelindring, slik at pasientene kan reise hjem samme dag. De må ha et tilrettelagt opplegg, slik at hjemreise og livet hjemme fungerer på en optimal måte.
Pasientene ble spurt om hvordan smertebehandling etter operasjonen var, for å få svar på om vår «pakkeløsning» med diclofenac og paracetamol er tilstrekkelig for denne pasientgruppen.
Over halvparten (51 prosent) var smertefri innen en uke etter operasjonen. Etter fire uker var 81 prosent smertefrie, og 90 prosent hadde tatt opp igjen vanlige daglige gjøremål. Disse dataene støtter våre antagelser om at vi har en velfungerende smertebehandling i den postoperative fasen.

Konklusjon

TVT og TVT-O operasjoner er prosedyrer ved DKS, som fungerer godt i behandlingen av urininkontinens hos kvinner. Vår «pakkeløsning» med diclofenac og paracetamol gir pasientene god smertelindring postoperativt.
Smerten oppleves som større hos de TVT-O opererte. Disse kjenner smerte i lyske/lår i form av «gangsperre», noe som er hemmende i pasientens dagligliv.

En stor takk til Guro Elbert for elektronisk behandling av data og statistikk og Hanne-Mari Schiøtz Thorud for god hjelp og veiledning underveis! Begge er ansatt ved FoU-avdelingen, Blefjell sykehus.

Litteratur

1. Hem E. Urge- eller stressinkontinens, Tidsskr Nor Lægeforen 2006;126:2230
2. Vinsnes A. Urininkontinens. Oslo: Akribe, 2005.
3. Kuuva N, m.fl., Longterm results of the tensionfree vaginaltape operation in an unselected group of 129 stress incontinent women, Acta Obstet.Gynecol.Scand 2006; 85 (4): 482-7.
4. Kulseng-Hanssen S. The development of a national database of the results of surgery for urinary incontinence in women, BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003; 110(11): 975-82.
5. Madsen S, Henriksen JR. Etterundersøkelse av TVT/TVT-O opererte. Nordaf Nyhetsbrev nr. 1 - 2005; 1: 18 - 20.
6. Pressemelding nr. 22 12.0506 Helse- og omsorgsdepartementet
7. Felleskatalogen 2006 (1048 - 1052).
8. de Leval J, Waltrengy D. New surgical technique for treatment of stress urinary incontinence TVT-Obturator new developments and results. Surgical Technology International 2005; 14: 212 - 14.
9. Latthe, PM, m.fl. Transobturator and retropubic tape in stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007; 114(5):522-31.
10. Lose G, m.fl. Kirurgisk behandling af stressinkontinens, Ugeskrift for Læger 2004; 166(9): 804.