Barn trenger spesialister

Bachelorutdanningen i sykepleie legger liten vekt på barn som pasienter. Derfor er videreutdanning i barnesykepleie et viktig bidrag til å øke sykepleiekompetansen på barneavdelingene.

Barn er barn
«Barn er ikke små voksne»; dette rommer essensen av hva som er spesielt i sykepleien til barn og ungdom. En måte å forstå dette uttrykket i faglig sammenheng, er at hvis barn og unge er annerledes enn voksne på vesentlige områder, behøves også spesielle kunnskaper for å gi dem sykepleie av god kvalitet.
Kunnskap om syke voksne er ofte ikke direkte overførbart til syke barn, og i tillegg trengs barnefaglig kompetanse. Dette presiseres i Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon, der det heter at personale som tar hånd om barn skal ha kunnskap om barns utvikling og behov, og at barn skal gis mulighet til aktiviteter tilpasset alder og utviklingstrinn. Sykehusets eiere og ledere er ansvarlige for at personalet har tilstrekkelig kompetanse til å sikre at tjenestens innhold er faglig forsvarlig (1).

En mangeartet pasientgruppe
De fleste steder innlegges barn og unge med mange ulike diagnoser på samme avdeling. Alvorlighetsgrad varierer fra uskyldige til akutte eller kritiske tilstander, i tillegg utgjør de med kronisk sykdom en stor pasientgruppe. Dette stiller store krav til personalets kunnskap.
Variasjonen i alder er stor. Det er større forskjell mellom et for tidlig født barn og en ungdom på 18 år, enn hele aldersspennet av voksne pasienter. Barn og ungdom er på mange områder umodne, og i stadig vekst og utvikling (2), noe som gjør dem sårbare for stress, traumatiske opplevelser og utviklingsforstyrrelser. Kunnskap om barn og ungdoms særtrekk, og hvordan hele familien berøres av deres sykdom og innleggelse, bør derfor være basiskunnskap i sykepleien. Dybdekunnskap om dette bør prege sykepleiernes tenke-,
være-, og handlemåte og komme til uttrykk i alle aspekter av sykepleien.

Sykepleiekompetanse
Marit Kirkevold (3) sier at teoretisk, praktisk og etisk kunnskap må integreres i sykepleierens personlige kompetanse for å kunne påvirke hennes praktiske handlinger.
Med dette som utgangspunkt vil jeg konkretisere og gi noen eksempler på betydningen av kunnskap om barn, ungdom og familier.
Teoretisk kunnskap er skriftlig, offentlig tilgjengelig kunnskap som gjør at vi kan beskrive og forklare forholdet mellom fenomener.
Kunnskap om vekst og utvikling er utgangspunktet for å forstå barn og ungdoms virkelighet, skape tillitsforhold og kommunisere med dem (2). Det kan gi innblikk i potensielle stresskilder ved innleggelse, som at mangel på kjente rutiner gjør sped- og småbarn utrygge, mens frykt for skade på kroppen er vanlig blant alle barn. Utviklingsteori kan bidra til å se ressurser og mestringsstrategier. Førskolebarns begrensede evne til å stenge
ute konkurrerende stimuli, kan brukes som en effektiv mestringsstrategi ved kortvarige prøver og undersøkelser (avledning). Ressursen livlig fantasi kan gjøre fantasireiser til en effektiv mestringsstrategi hos skolebarn (4).
Sykepleierens kunnskap om vekst og utvikling påvirker blant annet hennes evne til samspill, kommunikasjon, informasjon og hvordan hun forbereder pasienter til prosedyrer, undersøkelser og behandling.
Kunnskap om fysiologiske forskjeller mellom barn og voksne er viktig. For tidlig fødte barn har for eksempel umoden respirasjonskontroll og temperaturregulering, mens småbarn har mindre respiratorisk og sirkulatorisk reservekapasitet enn større barn og voksne (5). Dette, i tillegg til forskjellene mellom grunnleggende behov innen ulike aldersgrupper, får store konsekvenser for planlegging, utforming og gjennomføring av sykepleien.
Sykepleieren trenger også spesielle kunnskaper om barn og ungdoms sykdommer (6). Både type sykdom og hvordan de arter seg er til dels svært annerledes enn hos voksne.

Praktisk kunnskap
Praktisk kunnskap utvikles av erfaring, hvor sykepleieren er aktivt involvert og handler i praksis. Kunnskapen er personlig, konkret og knyttet til bestemte opplevelser og hendelser. Praktisk kunnskap er nært knyttet til refleksjon og kritisk tenkning. Både teoretisk og praktisk kunnskap må integreres i sykepleierens personlige kompetanse for å kunne brukes kyndig og situasjonstilpasset i praktiske handlinger.
Små barn formidler ingen eller få og upålitelige subjektive data. Spedbarn, og spesielt dem som fødes for tidlig, har dessuten svært vage uttrykk for smerter, ubehag og sykdom. Sykepleierens datagrunnlag begrenser seg derfor til fysiologiske målinger, objektive data om barnets atferdforandringer og foreldrenes opplysninger. Alle datakildene har store feilkilder,
for eksempel puls, blodtrykk og respirasjonsfrekvens som sterkt påvirkes av smerter, stress og feber. Foreldrenes opplysninger er viktige, men er allerede tolket i lys av deres kunnskap og erfaringsbakgrunn. Derfor må sykepleieren ha kunnskap om gode og mindre gode datakilder, som at blodtrykksfall er et sent tegn på sirkulasjonssvikt hos små barn (7). Vurderingen av barnets tilstand er svært kompleks. Hun må se hver enkelt opplysning i sammenheng med de andre, og vurdere trender og forandringer over tid for å få et inntrykk av barnets tilstand. Manglende spesialkunnskaper på dette området kan føre til at sykepleieren feilvurderer barnet og alarmerer senere enn ønskelig om forverring i tilstanden.

Sammen om omsorgen
De fleste foreldre opplever betydelig stress ved barns sykdom og innleggelse. Noen stresskilder er nært knyttet til sykepleiernes praksis, som mangelfull eller sprikende informasjon og endret foreldrerolle (8). På sykehuset vil foreldrene og sykepleieren samarbeide om omsorgen for barnet. Rollene er komplementære, de utfyller hverandre, og tilpasses etter hvor alvorlig barnets tilstand er (9). Foreldre har egne rettigheter ved barns sykdom og sykehusinnleggelse, som retten til å få avklart hvilke oppgaver de skal utføre (1). Barn og foreldres stressnivå stiger og synker i samme takt. Dårlig ivaretakelse av foreldrene er indirekte en tilleggsbelastning for det syke barnet. Derfor er også kunnskaper om hvordan ivareta foreldrene viktig for sykepleiens kvalitet.

Etisk kunnskap
Etisk kunnskap er teoretisk og praktisk kunnskap, som sykepleieren må ha integrert for å handle kompetent i konkrete praksissituasjoner. Etisk kunnskap omfatter diskusjon om generelle normer og verdier, vurderinger og beslutninger omkring etiske spørsmål og å utføre faglig-moralske handlinger.
Sykepleierens grunnleggende syn på barnet påvirker i hvilken grad hun handler faglig-moralsk i praksis. Vår kultur har tradisjonelt «tingliggjort» barn, og sett dem som foreldrenes eiendom. Det kan forhindre at barnet blir sett som person, med egen verdi, egne behov og rettigheter (10). Helsepersonell kan overse barnet og kun henvende seg til foreldrene, eller snakke om barnet over hodet på det. Det kan faktisk være lettere for sykepleieren å se foreldrenes, enn barnets smerte og lidelse, spesielt hvis det er svært lite eller alvorlig sykt. Barn får dessuten gjennomgående dårligere smertebehandling enn voksne. Det skyldes delvis sykepleierens holdninger, men også mangelfull kompetanse til å observere og dokumentere barns smerteuttrykk (11).

Barnets beste
Barn har begrenset modenhet og utviklingsnivå, og behov for å bli beskyttet av voksne. Derfor blir de ofte betraktet som sårbare, hjelpeløse, lite kompetente og ute av stand til å ta beslutninger på egne vegne (10). Men FN's barnekonvensjon slår fast at barns synspunkter skal tillegges behørig vekt i alle forhold som vedrører barnet, i samsvar med dets alder og modenhet (12). Ifølge pasientrettighetsloven (13) har foreldrene som hovedregel rett til å få informasjon og ta avgjørelser om barnets helse. Barn har imidlertid i økende grad rett til alderstilpasset medbestemmelse. Også yngre barn skal lyttes til. Barn over tolv år har rett til å bli hørt, mens ungdom over 16 år vanligvis har rett til informasjon og å ta avgjørelser om egen helse og behandling på lik linje med voksne.
Retten til medbestemmelse blir praktisert ved at voksne tar avgjørelser på barnets vegne, etter hva hver enkelt av dem betrakter som barnets beste. Avgjørelser blir ofte tatt uten at barnet har fått eller forstått informasjonen, eller dets evne til å ta beslutninger er vurdert (14,15). Prinsippet om barnets beste kan derfor lett bli brukt til å overkjøre barnets ønsker og følelser (14). Dette kan ha stor betydning i gjennomføringen av undersøkelser og prosedyrer som kan oppleves krenkende. Helsepersonell tar det gjerne for gitt at de har uinnskrenket tilgang til barnets kropp i slike situasjoner (14). Ved å ivareta retten til medbestemmelse, kan man til dels redusere stress, ivareta integritet og gi barnet følelsen av å ha kontroll over situasjonen. Det kan lette samarbeidet og hjelpe barnet til å mestre undersøkelsen eller prosedyren.

Små personer
Hvor mye barn deltar i beslutningsprosesser vil variere, alt fra kun å motta informasjon, til fullt ut å bli respektert for egne beslutninger. Det viktige, uansett alder og modenhet, er at sykepleieren kommuniserer med barnet eller ungdommen. De må bli sett som personer. I tillegg bør de i størst mulig grad bli spurt om sine synspunkter, informert om ulike handlingsalternativ, få delta i beslutninger og bli respektert for sine ønsker. Helsepersonell bør respektere at barn ønsker å være alene, ikke vil sitte avkledd på en undersøkelsesbenk eller bli berørt på intime kroppsdeler (f.eks. stikkpiller). Når prøver og undersøkelser likevel må utføres uten barnets samtykke, bør sykepleieren fokusere på kommunikasjon og å hjelpe barnet til å bruke aldersadekvate mestringsstrategier. Kunnskap om og refleksjon rundt barnets posisjon og rettigheter i samfunnet, vil påvirke hvordan sykepleieren ivaretar rollen som barnets advokat.

Litteratur
1. Sosial- og helsedepartementet. 2000. Lov om spesialisthelsetjenesten. Rundskriv I-59/2000
2. Bunkholdt V. Utviklingspsykologi. Oslo:Universitetsforlaget, 2000.
3. Kirkevold M. Vitenskap for praksis. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1996.
4. Brennan A. Caring for Children During Procedures. A review of the Literature. Pediatric Nursing 1994; vol. 20 (5): 451?58.
5. Seip M, Haavardsholm Finne P. Propedeutisk pediatri. 11. utgave. Oslo: TANO, 2000.
6. Markestad T. Klinisk pediatri. Bergen: Fagbokforlaget, 2003.
7. Hazinski MF. Manual of Pediatric Critical Care. St. Louis: Mosby, 1999.
8. Orem DE. Nursing. Concepts of Practice. 6. Edit. St. Louis: Mosby, 2001.
Billede til 10. afsnit:Upload billedeBi9. Miles MS. 2003. Support for Parents During a Child's Hospitalization. American Journal of Nursing, 2003; vol. 103, (2): 62?64.
10. Holthe VG. Rettighetsbarnet. Brytninger og tvetydigheter i kulturens barndomsforståelse. I: Sagberg S, Steinsholt K.(red.) Barnet. Konstruksjoner av barn og barndom. Oslo: Universitetsforlaget, 2003.
11. Olsson G, Jylli L. Smärta hos barn og ungdomar. Lund: Studentlitteratur, 2001.
12. Barne- og familiedepartementet. 1991. FNs konvensjon om barnets rettigheter
13. Sosial- og Helsedirektoratet. 2004. Informasjon om pasienters rettigheter. http:/www. Shdir.no/pasientrettigheter
14. Bricher G. Children in hospital: Issues of power and vulnerability. Pediatric Nursing, 2000; vol. 26 (3):
15. Runeson I, Hallström I, Elander G, Hermerèn G. 2002. Children's participation in the decision-making process during hospitalization: An observational study. Nursing Etics. 2002; vol 9 (6):