Gir ny giv

Det hevdes at deltagelse i kliniske stiger fremmer profesjonell utvikling, styrker samarbeid mellom kollegaer, gir uttelling for kompetanse og øker sykepleieres motivasjon i det kliniske arbeidet (1). Selv om slike individuelle resultater av deltagelse i kliniske stiger er viktige, er behovet for å rekruttere og beholde sykepleiere i et presset arbeidsmarked en vesentlig begrunnelse for innføring av kliniske stiger (2-4). Det utvikles stadig klinisk stige program i Norge selv om rekrutteringen til sykehus er bedret de senere år. Dette kan skyldes at slike program også tilrettelegger for den kompetanseutvikling som politiske føringer og lovendringer krever av både helseinstitusjoner og den enkelte sykepleier (5-7).
Det var Norsk Sykepleierforbund (NSF) som i 1987 startet med å utvikle kriterier for kliniske stiger i Norge. Diakonhjemmet prøvde ut kliniske stiger fra 1992 (8) og etter hvert har mange sykehus utviklet sine egne program basert på NSF’s kriterier. På tross av utbredthet og lang historikk, særlig i USA, så er det svært få studier som har evaluert utbytte av og erfaringer med kliniske stiger.

Motivasjon
Det finnes forskning som stadfester at sykepleiere generelt sett styres av personlige motivasjonsfaktorer når de velger å utvikle sin kompetanse. De ønsker å lære mer og opplever personlig tilfredsstillelse (9,10). Det finnes imidlertid ikke studier som i særdeleshet undersøker sykepleieres motivasjon og begrunnelser for å delta i kliniske stiger. Noen få studier av sykepleieres erfaring med å delta i kliniske stiger, viser en opplevelse av manglende engasjement fra egne ledere (11,12) og kritikk av vurderingsprosessen mellom nivåene i stigen (8,13), men også en generelt økende tilfredshet med kliniske stiger over tid (14). Utbytte av å delta i kliniske stiger har for det meste blitt målt i forhold til jobbtilfredshet og intensjon om å slutte eller forbli på sykehuset. Deltagere i de høyeste nivåene av kliniske stiger hadde høyere jobbtilfredshet enn sykepleiere i de lavere nivåene (13, 15). Turnover og intensjon om å slutte ved sykehuset var lavere hos deltagende enn ikke-deltagende sykepleiere (13,16,17). Bare Samdal (18) fokuserte på effekt av deltagelse i form av bedring i pasientomsorgen. I en kvalitativ studie hevdet både sykepleiere og ledere at det skjedde forbedringer i tilbudet til pasientene og at det ble gjennomført flere kvalitetssikringsprosjekter som en konsekvens av at ansatte i avdelingene deltok i kliniske stiger.

Evaluering
På bakgrunn av at kliniske stiger i Norge hadde vært et tilbud over flere år og at det ikke var gjennomført systematiske evalueringsstudier av programmene, ble det gjennomført en større studie i 2004–2005, med økonomisk støtte fra Sosial- og helsedirektoratet. En forskergruppe ble satt sammen på bakgrunn av medlemmenes erfaringer med kliniske stiger og forskerkompetanse. Hensikten var å undersøke sykepleiernes begrunnelser for, erfaringer med og utbytte av å delta i kliniske stiger samt å se nærmere på avdelingenes erfaringer med denne formen for kompetanseutvikling. I denne artikkelen er det sykepleiernes evaluering av egen deltagelse i kliniske stiger som er i fokus.
Sykepleiere i minst 50 prosent stilling ved fire større sykehus ble invitert til å delta i en spørreskjemastudie. Sykehusene ble valgt fordi de hadde mange års erfaring med gjennomføring av kliniske stiger. På bakgrunn av sykehusenes personell lister ble det sendt ut 4650 skjema og av disse ble 45,5 prosent besvart (N=2095). Tilbakesending av skjema ble vurdert som informert samtykke til å delta. Av de besvarte skjema kom 541 fra sykepleiere som deltok eller hadde deltatt i kliniske stiger. Disse 541 sykepleierne utgjør utvalget i denne studien. Gjennomsnittsalder i utvalget var 36,2 år, 7,6 prosent var menn, gjennomsnittlig arbeidserfaring ved sykehuset var 7,6 år og i daværende avdeling 5,3 år. Nesten 40 prosent av utvalget hadde videre- eller etterutdanning i sykepleie.

Variabler
Spørreskjemaet omfattet fem områder: demografiske variabler, evalueringsspørsmål til deltagere i kliniske stiger, spørsmål om begrunnelser for ikke å delta i kliniske stiger, en jobbtilfredshetsskala og en skala for vurdering av klinisk beslutningstaking i sykepleie. Funn fra de tre siste områdene rapporteres i andre artikler (19, 20). Forskergruppen utviklet en liste med evalueringsspørsmål med utgangspunkt i en tidligere kvalitativ studie om deltagelse i kliniske stiger (18). Spørsmålene hadde enten flere mulige svaralternativ eller Likert-skalaer med fem svaralternativ som rangerte fra sterkt enig til sterkt uenig, svært ofte til svært sjelden eller svært mye til svært lite. For å lette fremstilling av funnene i figur 2 ble svaralternativene på Likert-skalaen slått sammen til to kategorier: 1) de to positive svaralternativene og 2) ingen oppfatning og de negative svaralternativene. I tabellen er svaralternativene i kategori 1 presentert slik de fordeler seg mellom deltagere på tre nivåer i klinisk stige. Nivå 1 omfatter deltagere i første år av stigen, nivå 2 omfatter deltagere i de to neste årene og nivå 3 omfatter deltagere i de to siste år og de som har gjennomført hele stigen. Spørreskjemaene ble optisk skannet og data lagt inn i SPSS versjon 12. Data ble analysert med beskrivende statistikk og ANOVA, som ble brukt for å undersøke om det var signifikante forskjeller mellom sykepleierne på de tre nivåene i klinisk stige. Signifikante forskjeller mellom gruppene er markert i tabellene med asterisk.

Funn
Begrunnelser for å delta i kliniske stiger
Sykepleiere valgte fra en liste på 12 grunner til å begynne i klinisk stige og ble bedt om å inkludere så mange alternativ de selv fant relevante for sin egen beslutning. Viktigheten av hvert alternativ er rangert i figur 1 (N=541).








































































Det var tydelig at noen begrunnelser var viktigere enn andre, markert med en stiplet linje i figuren. Indre motivasjonsfaktorer dominerte blant de viktigste begrunnelsene, mens ytre motivasjonsfaktorer dominerte blant begrunnelser med minst betydning.

Forhold i organisasjonen som bidrar til en positiv læringsprosess i stigen
Generelt sett var det en tydelig økning i sykepleiernes verdsetting av ulike forhold etter som de beveget seg oppover i stigen. God organisering av deltagelse på avdelingsnivå, hjelp fra biblioteket og tilgang til PC var viktig for alle. Sykepleiere på alle nivåer vurderte lederens samarbeid om fordypningsarbeid som lav (Figur 2).

Utbytte av å delta i klinisk stige
Sykepleierne hadde høye skårer på svaralternativer som tilsvarte deres viktigste, hovedsakelig internt motiverte, begrunnelser for å begynne i stigen, for eksempel personlig og faglig utbytte og bruk av kompetanse.

Bruk av tilegnet kompetanse i avdelingen
Sykepleierne brukte sin kompetanse generelt sett mer etter hvert som de beveget seg oppover i stigen. Uavhengig av nivå i stigen var klinisk arbeid med pasientene og veiledning av kollegaer det de mest brukte sin kompetanse til. En felles oppfatning blant alle var at lederne ikke benyttet dem i særlig grad som ressurspersoner i avdelingen. Sykepleiere i nivå 3 brukte sin kompetanse i kvalitetssikringsarbeide mer enn de andre.

Sykepleiernes intensjon om å forbli i sykehuset i forhold til nivå i klinisk stige
Sykepleierne ble bedt om å angi sine intensjoner om å forbli i sykehuset med å velge mellom alternativene neste år, mer enn ett år og vet ikke. Intensjon om å forbli i sykehuset økte etter hvert som sykepleierne beveget seg oppover i stigen.

Diskusjon
Sykepleiernes hovedbegrunnelser for å delta i kliniske stiger var knyttet til et ønske om personlig utvikling og til muligheten av å skaffe seg ferdigheter og kunnskaper som gjorde dem i stand til å gi bedre sykepleie til sine pasienter og generelt øke kvaliteten i omsorgen. Dette er typiske indre motivasjonsfaktorer som er viktig i utdanning av voksne og i et livslangt læringsperspektiv (10,21). Selv om ønske om høyere lønn ble rangert som tredje viktigste begrunnelse ble andre ytre motivasjonsfaktorer ganske lavt rangert. Høye skårer på ønske om å bedre sykepleiekvaliteten og å utvikle sykepleien til egen pasientgruppe viser at enkeltsykepleiere og helseinstitusjoner enten har sammenfallende interesser eller behov for læring på arbeidsplassen (3,4,22).
Lederens viktige rolle som støttespiller og tilrettelegger for kompetanseutvikling har gjentatte ganger blitt understreket i litteraturen (23-25). I denne studien erfarte sykepleiere at lederne manglet engasjement i stigen og dens deltagere. Manglende samarbeid og bruk av deltageres kompetanse fører til at ledere mister mulighetene til å ta tak i udekkede kliniske behov eller neglisjerte områder av praksis i avdelingen. Ifølge Jordan m.fl. (26) vil kompetanseutviking få størst betydning hvis lederne aktivt styrer den mot å «tette igjen hull i sykepleieomsorgen». Ledernes manglende engasjement kan også skyldes manglende kompetanse i forvaltning av personalets kvalifikasjoner (25).
Selv uten ledernes fulle støtte og engasjement rapporterte sykepleierne stor grad av personlig og faglig utbytte av sin deltagelse i kliniske stiger. I tråd med andre studier mente de at deltagelse i stigen hadde gjort dem mer aktive, initiativrike og engasjerte i faglig utvikling (8,18,27).

Konklusjon
I denne studien har økende tid som deltager i klinisk stige sammenheng både med høyere intensjon om å forbli i sykehuset og økt bruk av tilegnet kompetanse. Begge resultater er i tråd med sykehusenes fokus på å beholde kvalifisert personale og å utvike kvaliteten av pasientomsorgen (3,4). Svært positive resultater av å ha et langsiktig perspektiv på profesjonell utvikling har allerede blitt demonstrert ved de såkalte Magnet hospitals i USA (28). Det er behov for sykepleieledere som kan argumenter for økonomiske og kvalitative fordeler av et langsiktig perspektiv på kompetanseutvikling i helseinstitusjoner som i økende grad bruker økonomiske metoder og effektivitets strategier fra næringslivet i sin policy.
Funnene i denne studien støtter tidligere funn om at deltagelse i kliniske stiger øker sykepleieres motivasjon i arbeidet (1). Fra tidligere studier vet vi også at intensjon om å forbli er direkte relatert til redusert turnover. Resultatene i denne studien støtter dermed påstandene om betydningen av kompetanseutvikling for å beholde kvalifisert personale (2,14,17).

Litteratur:
1. Buchan J. Evaluating the benefits of a clinical ladder for nursing staff: an international review. International Journal of Nursing Studies 1999; 36: 137-144.
2. Aiken LH, Mullinix CF. The nurse shortage: myth or reality? New England Journal of Medicine 1987; 317: 641-646.
3. Kliniske stiger ved Haukeland sykehus. Haukeland sykehus, 1998.
4. Klinikerveien ved Rikshospitalet. Rikshospitalet, 1999.
5. Helsepersonell loven (2001).
6. NOU No. 25 (1997). Ny kompetanse
7. St.meld.nr 42 (1998). Kompetansereformen.
8. Andersen H. Klinisk stige. Et program for kompetanseheving og anerkjennelse av sykepleiere i klinisk praksis. Oslo: Diatekst, 1997.
9. Dealy MF, Bass M. Professional development. Factors that motivate staff. Nursing Management 1995; 26(8): 32F-32I.
10. Ryan J. Continuous professional development along the continuum of lifelong learning. Nurse Education Today 2003; 23: 498-508.
11. Goodloe LR, Sampson RC, Munjas B, Whitworth TR, Lantz CD, Tangley E, Miller W. Clinical ladder to professional advancement program. An evolutionary process. Journal of Nursing Administration 1996; 26: 58-64.
12. Goodrich CA, Ward CW. Evaluation and revision of a clinical advancement program. MEDSURG Nursing 2004; 13: 391-398.
13. Schultz AW. Evaluation of a clinical advancement system. Journal of Nursing Admnistration 1993; 23: 13-19.
14. Krugman M, Smith K, Goode CJ. A clinical advancement program: evaluating 10 years of progressive change. Journal of Nursing Administration 2000; 30: 215-225.
15. Roedel RR, Nystrom PC. Clinical ladders and job enrichment. Hospital Topics 1987; 65: 22-24.
16. Corley MC, Farley B, Geddes N, Goodloe L, Green P. The clinical ladder. Impact on nurse satisfaction and turnover. Journal of Nursing Administration 1994; 24: 42-48.
17. Drenkard K, Swartwout E. Effectiveness of a clinical ladder program. Journal of Nursing Administration 2005; 35: 502-506.
18. Samdal GB. Kompetanseprogrammet klinisk stige som virkemiddel for strategisk kompetanseutvikling. Masteroppgave. Universitetet i Bergen, 2004.
19. Bjørk IT, Samdal GB, Hansen B, Tørstad S, Hamilton GA. Job satisfaction in a Norwegian population of nurses: a questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies 2007; 44: 747-757.
20. Tørstad S, Bjørk IT. Nursing leaders´ views and strategies in the professional development of nursing. Journal of Nursing Management. Akseptert (publiseres november 2007).
21. Knowles MS. The adult learner: a neglected species. (4th ed.) Houston: Gulf, 1990.
22. Hicks C, Hennessy D. An alternative technique for evaluating the effectiveness of continuing professional development courses for health care professionals: a pilot study with practice nurses. Journal of Nursing Management 2001; 9: 39-49.
23. Caine C, Kenrick M. The role of clinical directorate managers in facilitating evidence-based practice: a report of an exploratory study. Journal of Nursing Management 1997; 5: 157-165.
24. Nolan M, Owens RG, Nolan J. Continuing professional education: identifying the characteristics of an effective system. Journal of Advanced Nursing 1995; 21: 551-560.
25. Reay T, Golden-Biddle K, Germann K. Challenges and leadership strategies for managers of nurse practitioners. Journal of Nursing Management 2003; 11: 396-403.
26. Jordan S, Coleman M, Hardy B, Hughes D. Assessing educational effectiveness: the impact of a specialist course on the delivery of care. Journal of Advanced Nursing 1999; 30: 796-807.
27. Nolan M, Owen R, Curran M, Venables A. Reconceptualising the outcomes of Continuing Professional Development. International Journal of Nursing Studies 2000; 37: 457-467.
28. Kramer M, Schmalenberg C. Essentials of a magnetic work environment. Part 1. Nursing 2004; 34(6): 50-54.