Små hoder under stort press

I Norge lever ca. 15000 barn med en eller to foreldre som har psykisk sykdom. Av de 40 000 voksne som en hver tid er inne til behandling i psykiatrien har 71 prosent daglig omsorg for barna ved første gangs innleggelse (1).
Utallige nordiske og internasjonale studier viser at barn som vokser opp der en eller begge foreldrene er psykisk syke, selv har en høyere risiko for utviklingsforstyrrelser og sykdom (2). Kunnskap om dette har man hatt lenge men det er først i den senere tid dette har blitt satt på dagsorden. Ulike situasjoner og hendelser kan resultere i at barn opplever en belastende og ”stressende” livssituasjon. Det kan være mishandling, vanskjøtsel eller å bli oversett.

Hjelpeapparatet kjenner ofte til at psykisk syke pasienter har barn, men få tar tak i problematikken. Det kan skyldes uavklart ansvarsforhold, kunnskapsmangel, eller at det ikke er tradisjon for å arbeide på den måten. Det kan videre tenkes at mangel på lønnsomhet i nuet legger føringer, eller at det kun er tradisjon for å arbeide med den som er syk.

Hva skjer med barna?
Psykisk sykdom kan resultere i at den syke ikke klarer å opprettholde en adekvat følelsesmessig tilknytning til barnet. En som er psykisk syk kan ha nok med egen sykdom og lite energi til overs. Den syke kan også ha redusert evne til å forstå alvoret i situasjonen. Tilstanden resulterer i mindre og dårligere emosjonell kontakt med barna (mindre berøring og samspill). For barn kan det medføre tap av en sikker base, mangel på veiledning, fravær av, eller lite hensiktsmessig forbilde, svekket evne til å se og respondere på faresignaler.

Forskning og lang erfaring fra arbeid med psykisk syke viser at noen barn som følge av dette inntar en noe ”usynlig” atferd. (3) De forsvinner eller trekker seg unna med stor fare for å bli oversett, og forsøker dermed å unngå problemet. Andre forsøker gjennom tydelig tilpasningsevne å dekke over eller å hjelpe til slik at all tid og oppmerksomhet går med til å avlede, og innta en voksenrolle gjennom å utføre oppgaver som ikke er aldersadekvate. Andre igjen kan bli utagerende og aggressive. Ulike studier rapporterer om at konsekvenser for barna kan bli utrygghet, konsentrasjonsvansker, skoleproblemer, problemer i forhold til kamerater, søvnproblemer og så videre.(3) Resultatet kan bli et mindre positivt selvbilde og reduserte sosiale evner på grunn av få positive tilbakemeldinger. Det er ikke uvanlig at barna oppfatter at det er deres feil at mor eller far er blitt syk, eller skammer seg over foreldrenes sykdom i forhold til øvrig familie og venner.

Det som lett formidles til barn av psykisk syke foreldre er smerte og frustrasjon, negativt engasjement, mangelfull og lite realistisk vurdering av livshendelser og situasjoner, utrygghet og dårlig evne til å skape gode sosiale relasjoner. Det kan være at den uforståelige atferden blir rollemodell der barna veves inn i vrangforestillinger og en ustabil måte å leve på.

Mange vil oppleve utrygghet, mangel på sammenheng og ikke å ha forutsetning på egen hånd for å forstå foreldrenes sykdom og de symptomene de observerer. Det barna ofte observerer ( foreldres humørsvingninger, tristhet, fjernhet, gråt og merkelig atferd, og skremmende hendelser som at gjenstander blir kastet og usynlige dyr angriper), kan fremstå som helt uforståelig. Om ikke annet kan det lett resultere i trussel, forvirring, uforutsigbarhet, ukontrollerbarhet og savn. Det som er lov den ene dagen, er forbudt den neste. Å bli utsatt for slike hendelser er ubehagelig og vil kunne overstige (tax or exceeed) barnets ressurser og mestringsevne. Dette er alle faktorer som når de oppstår alene eller sammen, vil medføre store vansker med ubehag og smerte for barnet. Denne tilstand av ubehag, smerte eller trussel vil resultere i en stressituasjon med en hormonell og nevrogen reaksjon i organismen. Reaksjonen er i utgangspunktet hensiktsmessig og vil i en krisesituasjon mobilisere ressurser og dermed sette individet i stand til å klare med disse. Består imidlertid tilstanden over tid vil reaksjonene forbruke unødig energi som ideelt skulle vært brukt til vekst og utvikling. Resultatet kan bli redusert immunforsvar og økt sårbarhet for sykdom.

Hjerner i utvikling
Nyere funn innen blant annet nevrovitenskap og gen-miljøforskningen har gitt nytt innsyn og forståelse for hva som skjer med hjernen, spesielt hos barn, når den blir utsatt for vedvarende stress. Teicher, et. al., (4, s.33) hevder at eksponering for stress tidlig i livet kan resultere i en kaskade av nevrobiologiske hendelser som har et potensiale til å forårsake vedvarende endringer i hjerneutviklingen, både strukturelt og funksjonelt. Blant de stoffene som medierer slike effekter er binyrebarkhormoner som inkluderer blant annet glucocorticoid hydrocortisone (GC). Eksponering av store mengder GC har vist seg å ha ødeleggende effekt (atrofiering og permanent tap av nevroner), spesielt i hippocampus, corpus callosum og amygdala som er vital for både hukommelse og læring, samt utvikling av cerebral cortex. Dette kan også få konsekvenser for tolking av fremtidige stressende og farlige hendelser. Erfaring om sted, fakta og hendelser ser ut til å bli lagret i hippocampus og med forbindelseslinjer til hjernebarken. Mye tyder på at depressive har et høyt nivå av GC, og studier har vist en signifikant korrelasjon mellom depresjonens varighet og atrofiering. Samme funn finner man også ofte hos pasienter med Cushings syndrom med forhøyet produksjon av GC. Sapolsky (5) viser også til atrofiske funn i hipocampus hos Vietnam-soldater som hadde opplevd mye stress. Interessant er også hypotesen om at en mindre hippocampus kan resultere i mindre kognitiv kapasitet og dermed dårligere mestringsevne, med lært hjelpesløshet som resultat. Man ser også at stressmediert hippocampal skade kan føre til en dysregulering av andre deler av organismens stressystem. I dag vet man ikke om hippocampal atrofi er reversibel hos mennesker. Ved fødselen er ikke nervesystemet statisk, men plastisk, og med mange muligheter for endring. Slik sett er den plastiske barnehjernen spesielt påvirkbar og sårbar for miljøfaktorer. Dette øker dersom det i tillegg foreligger en biologisk sårbarhet.

Gammel kunnskap
Man har lenge vært oppmerksom på konsekvensene for barna dersom en av foreldrene hadde en psykisk sykdom. Rutter (6) hevder at man allerede på 1950-tallet hadde tilstrekkelig kunnskap til å hevde at man så en klar økning av problemer hos barn med psykisk syke foreldre. I ettertid viser omfattende forskning at barn av psykisk syke er mer utsatt for utviklingsforstyrrelser og psykisk og fysisk sykdom. Mange års stressforskning dokumenterer at langvarig stress, spesielt i tidlig barnealder, øker risikoen for sykdom.
Smith & Ulvund (7) hevder at dårlig emosjonell kontakt mellom mor/ morsfigur og barnet vil ha konsekvenser for barnets utvikling. Normalutvikling forutsetter at foreldrene må engasjere seg i samhandlingen med barnet. Barnets følelsesmessige og psykomotoriske utvikling er avhengig av kvaliteten på mor-barnrelasjonen i barnets første leveår og at det vil være avgjørende for senere mental og følelsesmessig utvikling (2).

Det er individuelle forskjeller
Nå er det imidlertid ikke slik at alt kan forklares med utgangspunkt i miljøvariabler. Nyere forskning innen gen-miljøforskningen viser at det er individuelle forskjeller når det gjelder sensiviteten til spesifikke miljø trekk. (8, s.463). I det interagerende samspill mellom gener og miljø er individets genetiske utrustning også med på å påvirke miljøet. Det er i dette samspillet at en ung og umoden hjerne viser seg å være spesielt sårbar. Både traumatisk og stressende påvirkning og eller manglende stimulering kan ha uheldige konsekvenser. Det er derfor mest sannsynlig at det er en kombinasjon av genetiske og miljømessige faktorer som er involvert i utviklingen av psykopatologi. (9, s.797). Det er viktig å være klar over at miljø og genfaktorene ikke bare adderes hverandre, men interagerer og dermed kan de bli mer potente.

Hvorfor er dette så dramatisk da?
Vi vet i dag mye om hva som kan bli resultatet dersom barna lever under stress med stor usikkerhet og mangel på forutsigbarhet. Slike ubehagelige og uforståelige opplevelser i barndommen kan i følge Cook (10, s.7) også resultere i blant annet ulike problemer som:

* Manglende evne til å knytte relasjoner.

* Livslang reaktivitet i forhold til stress, slik at senere svakt stress kan utløse sterk aktivering.

* Vansker med å beskrive følelser, indre tilstander/hendelser samt vansker med å kommunisere ønsker og behov.

* Integrering av informasjon og erfaringer på en normal måte.

* Selvdestruktiv atferd med dårlig impulskontroll, oppmerksomhetsproblemer, redusert nysgjerrighet, problemer med å fokusere og gjennomføre oppgaver, spiseforstyrrelser, opposisjonell atferd, vansker med å innordne seg regler.

* Lavt selvbilde, skam og skyldfølelse.

Cook nevner også at man kan finne andre diagnoser hos disse barna som depresjon, Attention Deficit Hyperaktivity Disorder (ADHD), Oppositional defiant disorder (ODD), Conduct disorder, Generalized anxiety Disorder, Separation Anxiety Disorder. Dårlige foreldre barn relasjoner øker risikoen for utvikling av depresjoner hos barn (10).

En risikofaktor
Nå er det naturligvis ikke slik at alle barn til psykisk syke utvikler sykdom, men erfaringen tilsier at man må se på det som at foreldrenes sykdom er en risikofaktor. I og med at vi i dag har kunnskap om dette, har vi også en moralsk og juridisk plikt til å foreta oss noe før skaden har skjedd. II lov om psykisk helsevern § 21b har helsepersonell som arbeider innenfor rammen av denne loven, plikt til å være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenesten.

Hva bør gjøres?
Som et resultat av det som er nevnt kan opplevd ubehag og stress over tid resultere både i fysiske og atferdsmessige problemer. Spesielt utfordrende og viktig blir dette ut i fra erkjennelsen av at cerebrale skader kan resultere i kognitiv svikt med dårligere muligheter for læring som resultat og verste fall reduserte jobbmuligheter. Kognitiv svikt kan også medføre dårligere respons på ev. terapi.

Cook, et al., (10) påpeker at klinikere som arbeider med barn utsatt for traumer, bør øke den offentlige og profesjonelle bevisstheten omkring konsekvensene av kompliserte traumer hos barn og ungdom. Videre bør man bedre det offentlige samarbeidet mellom de ulike etatene som har ansvar for traumatiserte barn og forsøke å øke det sosiale nettverket. Når man er kjent med kostnadene for mange barn av psykisk syke foreldre er det viktig at man raskt kommer til med gode og effektive tiltak

All erfaring tyder på at man har mye å hente på å komme til så tidlig som mulig før eventuelle problemer får manifestere seg (11). Spesielt viktig er dette når det foreligger en biologisk sårbarhet. Jo tidligere uheldig utvikling skjer, jo dårligere vil prognosen være.

Hva kan være til hinder?
Hjelpeapparatet kjenner ofte til at syke pasienter har barn, men få synes å ta tak i problematikken. Det kan skyldes uavklart ansvarsforhold, kunnskapsmangel, ikke tradisjon for å arbeide på den måten. Det kan videre tenkes at mangel på lønnsomhet i nuet legger føringer, eller at det kun er tradisjon for å arbeide med den som er syk

I dag finnes det ikke gode rutiner som kan avklare barns situasjon og behov for hjelp. Det er slik må det være et mål å endre på dette. Vi er kjent med at det i dag finnes en del tilbud rundt omkring i landet som har tatt denne utfordringen på alvor og forsøkt å bedre situasjonen.


Litteratur:
1.Organisasjonen Voksne for barn Oslo. Opplysninger gitt mars 2005.
2. Skerfving A. Barn till psykiskt størda foraldrar. Sårbarhet, risker og skyddande faktorer. En kunskapssammanstellning. Stockholm: FO-enhetenpsykiatri. Veste Stocholms Sjukvårdsområde, 1996.
3.Killen K. Sveket. Omsorgssvikter alles ansvar. Oslo: Kommuneforlaget, 1999.
4. Teicher M, Andersen S, Polcari A, Anderson , Navalta C, Kim D. (2003) The neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2003; 27: 33-44.
5. Sapolsky R. Why stress is bad for your brain. Science 1996; 273: 749-750.
6.Rutter M. Children of sick parents . An environmental and psychiatric study. London: Oxford University Press, 1966.
7. Smith, L, Ulvund S. Spedbarnsalderen. Oslo: Universitetsforlaget, 1999.
8. Rutter M. Gene-environment interplay in relation to emotional and behavioral disturbance. Annual Review of Psychology 2002; 53: 463-490.
9. Bremner JD. (1999) Does stress damage brain? Biological Psychiatry 1999; 9: 797-805.
10. Cook A, Blaustein M., Spinazzola J, van der Kolk B. Complex trauma in children and adolescents. National Child Traumatic Stress Network, 2003.
11. Samuel L, Hanson M., Blackman J, Kaul S. Early intervention practices around the world. Baltimore: Paul Brookes publishing, 2003.