En god start på livet

Artikkelen handler om det ekstremt premature barnet og behovet for omsorg i den første fasen av livet, mens barnet er innlagt på intensivavdelingen. Det er ofte en marginal grense mellom liv og død, og artikkelen belyser barnets rett til, og behov for, profesjonell omsorg i denne perioden. Forfatterne mener at denne pasientgruppen trenger ekspertkompetanse i omsorgsteamet i den første sårbare tiden. Dette for å ivareta og hjelpe barnet til et best mulig liv, uten for store komplikasjoner og senskader etter intensivbehandlingen. Problemstillingen diskuteres ut fra fysiologiske, moralske, relasjonelle og praktiske momenter. De tre forfatterne har jobbet med premature barn i mange år, og har med stor interesse fulgt den raske utviklingen innenfor nyfødtmedisin. Ekstremt premature barn reddes tidligere og tidligere, helt ned i svangerskapsuke 23. Intensivavdelingens miljø med høyteknologisk utstyr og stor aktivitet er svært krevende å takle for det ekstremt premature barnet, som utsettes for mange og smertefulle prosedyrer. Denne utviklingen er en stor utfordring i sykepleien, og forfatterne belyser problemstillingen ut fra ulike teoretiske rammer; en sykepleiefaglig omsorgsteori, NIDCAP®-metoden, samt fakta om det ekstremt premature barnets umodne organsystemer og fysiologi. Dette blir drøftet opp mot gjeldende praksis og ny forskning. Ved å se på generelle holdninger til premature barn, vil forfatterne bevisstgjøre sykepleiere og resten av helseteamet rundt barnet. Med dette vil de bidra til å sikre barnets rett til sykepleie og omsorg på lik linje med andre pasientgrupper. For å kvalitetssikre og trygge bakgrunnen for sykepleietiltakene, ser forfatterne viktigheten av å øke kunnskapsnivået og engasjementet.

Framskritt innen behandling og pleie gjør at stadig flere ekstremt premature barn overlever. Risikoen for komplikasjoner er stor; undersøkelser viser at 20 – 40 prosent av barna får problemer med hyperaktivitet, oppmerksomhet, konsentrasjon og læring. Dette er sannsynligvis fordi de utsettes for mye stress og uheldige stimuli de første leveukene (1,2,3,4).

Psykologen Heidelise Als i Boston, USA har utviklet en pleiemodell, Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP®). Metoden tar utgangspunkt i det premature barnets nevrologiske utvikling og umodne kommunikasjonssignaler. Det er gjort flere studier siden metoden helt eller delvis ble tatt i bruk, i forhold til barnets behandlingsbehov, - lengde og senere funksjonsnivå. Resultatene viser at bruk av individuelt tilpasset pleie gir kortere behandlingstid på respirator, færre liggedøgn, mindre forekomst av hjerneblødning og bedret kognitiv utvikling (5,6,7,8).

Derfor er det viktig at barnesykepleiere aktivt søker etter, og legger til grunn nye forskningsresultater, og dermed er med på å fremme fakta om dette på arbeidsplassen. Dette for å øke interesse og motivasjon til å benytte metoden som et redskap for sykepleiepraksis.

En norsk undersøkelse fra 2001 omtaler hvilke erfaringer sykepleiere har med NIDCAP®-metoden som grunnlag for sin praksis. Den konkluderer med at hver enkelt sykepleiers holdning til denne måten å jobbe på, er avgjørende for å lykkes med å drive omsorg på barnets premisser. Det hevdes videre at det er viktig med tverrfaglig enighet om metoden som grunnlag for holdninger og praksis. Både sykepleiere og leger må ha sammenfallende syn (9).

Det ekstremt premature barnet - en ”ny” pasientgruppe i vekst
Det ekstremt premature barnet, definert som ”barn født med en svangerskapsalder under 28 uker og/eller en fødselsvekt under 1000 gram” (10), er i historisk sammenheng en forholdsvis ny pasientgruppe. Siden 1967 har antall ekstremt premature barn født i Norge økt fra 0,3 til 0,5 prosent. Den neonatale dødeligheten har i samme periode sunket fra 11,1/1000 til 2,6/1000. Antall barn med fødselsvekt under 1000 gram i Norge har økt fra ca. 400 i 1967 til ca. 600 i 1999. Blant disse overlevde ca. 3 % i 1967, i dag overlever ca. 25% (11).

Tallene viser tydelig at pasientgruppen er økende på spesialavdelingene, og kravene til økt kunnskap vokser i takt med nye behandlingsmetoder og forbedret teknologisk utvikling. Det er stort behov for spesialkompetanse, og et høyt faglig nivå for å ivareta omsorgen og behandlingen disse barna har krav på.
Det ekstremt premature barnet må være den svakeste av de svake i nyfødtavdelingene. Det har svake kommunikasjonssignaler, og kan ikke uttrykke ubehag med kroppsspråk på samme måte som et fullbårent barn. Det er helt avhengig av, og prisgitt, sine omsorgspersoner.

De aller fleste av disse barna blir respiratorbehandlet den første tiden, noe som innebærer både smerte, uro og stressfylte prosedyrer.
Å få et ekstremt prematurt barn medfører store belastninger for hele familien. Sykdomsforløpet kan deles inn i to faser; den akutte og den langsiktige. De alvorligste følgetilstandene er cerebral parese, psykisk utviklingshemming i forskjellig grad, og nedsatt syn og hørsel. I førskolealderen kan språkproblemer, emosjonelle og atferdsmessige vansker melde seg. ”Det bør derfor stilles store krav til helsevesenet og samfunnet generelt for å ivareta disse barna og familiens behov.” (12)

Det ekstremt premature barnets umodenhet
Barnet blir født på et tidspunkt i livet hvor de fysiologiske funksjonene er under utvikling, og de anatomiske strukturene er skjøre.

I stedet for å vokse og modnes i mors livmor blir det utsatt for tøff livreddende, men nødvendig behandling. Dette kan forstyrre hele utviklingsprosessen.
På intensivavdelingen blir barnet utsatt for en mengde sanseinntrykk som lyd, lys, berøring og temperatursvingninger fra miljøet rundt. Disse stimuliene kan føre til at barnet opplever stress og smerte, som er en stor risikofaktor for dets normale utvikling (2).

Det ekstremt premature barnet har umodent respirasjonssenter, umoden alveolutvikling, uregelmessig respirasjon og svake respirasjonsmuskler. Barnet har nedsatt evne til å utveksle oksygen og karbondioksyd, og en dårlig kapillærutvikling fører til langsom blodflow gjennom lungene. Derfor respiratorbehandles de aller fleste ekstremt premature (13).

Sirkulatorisk er de veldig ofte ustabile. Mange har problemer med å opprettholde et tilfredsstillende blodtrykk, tross pressor-behandling. De er utsatt for hjerneblødning fordi de ikke klarer å regulere blodstrømmen til hjernen, og har raske svingninger i blodtrykket. Det kan forsterkes når de blir utsatt for stress (13).

Nervesystemet er umodent og veldig følsomt; i den mest intensive utviklingen av nervesystemet dannes det opp til 200 000 nye nerveceller per minutt. Prosessen av samspill og spesialisering av nerveceller er mest aktiv på det tidspunkt vi kan bli nødt til å ta hånd om det ekstremt premature barnet. Barnet har vanskelig for å filtrere og sortere alle inntrykkene det får. I stedet overreagerer det ofte på stimuli med gjentatte fysiologiske reaksjoner som blodtrykksfall, økt behov for oksygen og apnoèer. Barnet blir også utsatt for smertefulle prosedyrer, blodprøver, undersøkelser, høye lyder, sterkt lys og en hektisk aktivitet døgnet rundt. Bare å lytte på barnets brystkasse med stetoskop eller å bytte en bleie, når barnet ikke er forberedt og klar for det, kan medføre stressreaksjoner (2).

Temperaturreguleringssenteret er umodent, barnet har lite brunt fett, svake kroppsmuskler og evner dårlig å skjelve for å produsere og holde varmen. Kroppstemperaturen og oksygenopptaket henger nøye sammen; når kroppstemperaturen faller vil oksygenbehovet øke. Det ekstremt premature barnet kan bruke opp til to timer for å gjenvinne en adekvat kroppstemperatur, for eksempel etter et stell, hvis det er blitt avkjølt. Det er da fare for at barnet kan utvikle kuldestress (14).

Barnets hud består av veldig tynne cellelag, noen kan mangle helt hos de aller minste. Barnet har stort kroppsareal i forhold til vekt, og har stort væskeinnhold i huden. Faren for varme- og væsketap gjennom huden er derfor større, jo mer umodent barnet er. Den skjøre huden og behovet for invasive katetre er med på å øke risikoen for infeksjoner. De fleste får innlagt både sentralvenøst og arterielt kateter for å sikre ernæring, blodanalyser og for å overvåke blodtrykket. Det ekstremt premature barnet har i utgangspunktet et dårlig immunforsvar, og mortaliteten ved sepsis hos disse barna er høy (10).

Mage- og tarmfunksjonen er umoden, med svak og uregelmessig aktivitet. Barnet er utsatt for retensjonsproblemer, brekninger, langsom tømming av magesekken og utspilt abdomen. Dette vil igjen innvirke på barnets respirasjon og stressnivå (2).

Kari Martinsens omsorgsfilosofi
For å kunne møte det ekstremt premature barnets behov, og redusere det stresset det utsettes for i perioden det tilbringer på intensivavdelingen, må vi bruke profesjonell omsorg som et grunnlag for sykepleien til barnet. For å kunne definere og beskrive omsorg i sykepleien har vi valgt å støtte oss til Kari Martinsens syn på omsorg. Sykepleie er profesjonelt omsorgsarbeid, en virksomhet som har i oppgave å ta vare på mennesker som ikke kan ta vare på seg selv. Omsorgen er den sentrale kvalitet i sykepleien (15).

Martinsen er opptatt av ansvar for de svake i samfunnet, og ser omsorgens moralske dimensjon som et overordnet prinsipp. Det ekstremt premature barnet er den svakeste av de svake i nyfødt- intensivavdelingen. Barnet er helt avhengig av sine omsorgspersoner.

For å kunne gi omsorg på et høyt faglig nivå, må barnesykepleieren tilegne seg kunnskap via litteratur og praksiserfaring. Fagkunnskaper og praktiske ferdigheter går sammen, og utgjør faglig dyktighet, sier Martinsen. Hun snakker om den reflekterte praktiker, ”ekspert- sykepleieren”; en sykepleier som ivaretar omsorgens tre aspekter; det moralske, det relasjonelle og det praktiske (16).
Moral er måten barnesykepleieren er til stede i sitt arbeid, og hvordan hun viser omsorgen i sine sykepleiehandlinger. I forhold til omsorg er den moralske siden overordnet (16). Enhver sykepleiesituasjon er av moralsk karakter, ved at barnesykepleieren står overfor en moralsk utfordring om å handle godt og riktig, det vil si til det beste for barnet.

Moralen har to sider, spontanitet og normmoral. Ifølge Martinsen er den spontane moralen ubegrunnet,og uttrykkes i kjærlighet. Handlingen er til det beste for den andre, uten at giveren forventer seg noe tilbake. Slik vi ser det må vi som barnesykepleiere uttrykke våre handlinger til det ekstremt premature barnet gjennom kjærlighet for å kunne gi god omsorg.

Medfølelse, barmhjertighet og tillit er våre naturlige reaksjoner i forhold til appellen om hjelp fra den andre. For å kunne se og uttrykke denne appellen må vi stille oss åpne, og ut ifra dette tyde de signalene vi får fra barnet. Martinsen hevder at ”å tyde er å uttrykke det inntrykket man får, og sette det faglige skjønn sentralt i en slik tyding” (17). I praksis vil dette si at barnesykepleieren er åpen og medlidende for det ekstremt premature barnets signaler og særegne ”språk”.

Normmoralen er nedfelt i lovverk, retningslinjer, prosedyrer og rutiner og er med på å sikre en minimumskvalitet i sykepleien.

Sykepleie som omsorg må bygge på moralsk ansvarlig maktbruk, og utøves i overens-stemmelse med prinsippet om ansvar for den svake (16). I relasjonen mellom barnesykepleieren og barnet vil barnet være den svake part. Vi er derfor forpliktet til å bruke vårt faglige skjønn, der det er en balanse mellom barnets autonomi og svak paternalisme. Moralen gjenspeiler seg i forholdet mellom barnet og barnesykepleieren, der vår evne til relasjon gjenspeiler seg i vår vurdering og framgangsmåte. Bevisstgjøring på egne mål med relasjonen kommer blant annet til uttrykk i måten vi tyder hvorvidt barnet er klar for en intervensjon. Hvordan vi presenterer oss og tar i barnet påvirker relasjonen direkte, og det viktigste tiltaket må være å yte en tilrettelagt og god omsorg på barnets premisser.

Hos det ekstremt premature barnet er avhengigheten av andre et særtrekk. I denne relasjonen er det barnesykepleieren som har valgene, og som må ta ansvaret for barnets signaler og behov.

Smerter kan føre til stress
Et inngrep som er smertefullt hos en voksen, er minst like vondt for et spedbarn. Selv om det ekstremt premature barnets nervesystem er umodent, opplever det smerter. Det har dårligere beskyttelse mot smerte, og er mer følsomt for gjentatt stimuli enn større barn og voksne (2). En årsak til stadig ubehag og smerte for det ekstremt premature barnet er trakealtuben og respiratorbehandlingen. Respiratorbehandling er i seg selv smertefullt. Å bli snudd, og ved drag og suging i tuben øker intensiteten på smerten og gir økt stressnivå (18). Målet må være å begrense omfanget og styrken av belastningene disse prosedyrene medfører. Barnesykepleieren må derfor på forhånd vurdere om barnet trenger smertelindring i form av medikamenter.

Vår erfaring er at det i liten grad er innarbeidet standard for smertebehandling av ekstremt premature barn i nyfødtavdelingene her i landet. Fra vår praksiserfaring er argumentene at barnet har umoden lever og umodne nyrer, og at morfinpreparater er respirasjons-deprimerende. Vi undrer oss over hvilken betydning det siste argumentet har, siden barnet er intubert og får ventilasjonsstøtte. En pilotundersøkelse fra USA konkluderer med at forebyggende smertebehandling med lavdose morfininfusjon kan redusere forekomsten av nevrologiske komplikasjoner hos ekstremt premature barn som får respiratorbehandling (19).

Behandling av smerte må bli vurdert som en viktig komponent i omsorgen for alle nyfødte, uavhengig av svangerskapsalder eller grad av sykdom (20). Det er imidlertid ingen periode som er mer sårbar for akutte og permanente konsekvenser av smerter enn når organismen er umoden. Nervesystemet kan endres både strukturelt og funksjonelt, som resultat av tidlige smerteopplevelser. Akutte smerter har øyeblikkelige og skadelige effekter. Det blir diskutert hvorvidt et barns reaksjoner, persepsjon, mestringsstrategier og følelsesmessige status kan bli dramatisk påvirket av ubehandlet smerte (21).

Som barnesykepleiere må vi argumentere faglig for behovet for smertelindring i form av medikamenter. Vi må tyde barnets behov, og argumentere overfor leger og sykepleierkolleger. Like viktig er det å forebygge forventede smerter, og dermed stress, etter NIDCAP® – metodens prinsipper. Når vi fokuserer på behovet for smertebehandling, viser vi en holdning som ivaretar barnet. Vi er da også vårt ansvar bevisst som rollemodeller.

Hvordan virker stress inn på det ekstremt premature barnet?
:Stress beskrives i litteraturen som en tilpasningsreaksjon. Stressreaksjoner fører til økt aktivitet i hypotalamus, hypofysen, binyrebarken og det sympatiske nervesystemet. Det skilles ut økt mengde katekolaminer som adrenalin og noradrenalin. Hjertefrekvensen øker, blodtrykket stiger. Blodtilførselen til skjelettmusklene og hjertet øker, mens blodtilførselen til huden og fordøyelsesorganene reduseres. Åndedrettet blir dypere og mer anstrengt (22). Hos det ekstremt premature barnet kan disse reaksjonene gi seg utslag i motsatte symptomer.

Det premature barnet kan ikke uttrykke seg verbalt om sin psykiske og subjektive opplevelse av stress. Det må tilpasse seg miljøet og den store aktiviteten på intensivavdelingen. Kroppens fysiologiske evne til å tilpasse seg er begrenset. Det beskrives at når kroppen utsettes for langvarige og store belastninger skjer visse reaksjoner som kan deles inn i tre ulike faser; alarmfasen, motstandsfasen og utmattelsesfasen (22).

Ifølge NIDCAP® –metoden har barnet medfødte mekanismer, selvregulering, for å kunne håndtere sin situasjon og skape stabilitet i tilværelsen. Først fra svangerskapsuke 26 har barnet evne til å bruke ulike strategier for å trøste seg, falle til ro og sovne, eller for å oppnå en rolig våkenhet. Evnen til selvregulering viser hvilke anstrengelser barnet gjør, og hvordan det lykkes i sine forsøk på å komme i balanse. De aller minste og sykeste barna trenger mye støtte for å oppnå, og beholde denne balansen i alle systemene (13).

En ubalansert atferd på grunn av stress kan bli selvregulerende dersom barnet lykkes med å minske stresset (23). Når stress er negativt og fører til katabole prosesser i kroppen, er det viktig å redusere stresset. For å utvikle seg er mennesket imidlertid avhengig av visse utfordringer, såkalt positivt stress (22). Like viktig som å skjerme det ekstremt premature barnet mot negativt stress, er det å se barnets appell om støtte til videre utvikling.

Hvordan kan barnesykepleieren redusere stress?
Hovedmålet under stell og intervensjon er å opprettholde et stabilt blodtrykk. Stellet skal være preget av ro, varsomhet og trygg berøring, som tilpasses barnets tilstand og overskudd der og da. God planlegging er et av de viktigste tiltakene for å redusere stress i stellesituasjonen. NIDCAP® -metoden anbefaler at det skal være to personer under krevende (aller helst under alle) prosedyrer; en for å støtte barnet, og en for å utføre prosedyren (2).

Vår praksiserfaring er at avdelingens rutiner er en trygg arbeidsramme i starten. Som ny er det trygt å ha håndfaste regler og prinsipper å jobbe etter. En rutine er at barna får regelmessig stell og mat hver tredje time, at det skal gjøres observasjoner og føres kurver. Dette er viktige tiltak, men å bli uroet og stelt hver tredje time passer ikke for alle barn. Å stadig forstyrre det ekstremt premature barnet fordi det har vært rutine tidligere, er ifølge NIDCAP® -metoden misforstått omsorg. Ved stadig uro og berøring kan svært premature barn reagere med dårlig oksygenering og unødig energiforbruk. En kan da spørre seg om rutinen er et mål, eller et middel for pleien. Et annet aktuelt spørsmål er for hvem vi gjør tiltakene; oss selv eller barnet?

Profesjonell omsorg kan være nettopp å velge ikke gjøre noen tiltak der og da. Sykepleieren ser da barnets behov, framfor avdelingens innarbeidede rutiner. Barnet skal så langt det er mulig ikke vekkes for å bli stelt. Ifølge litteraturen har ekstremt premature barn korte perioder med dyp søvn, som er viktige for vekst og nevrologisk utvikling (2). Når barnesykepleieren utfører praktiske tiltak som å dempe lyd, lys og berøring, og samtidig er oppmerksom på barnets leie, optimaliserer hun omsorgen til barnet og reduserer stressnivået. Når barnet får redusert stressnivået i nyfødtperioden, kan det bruke kreftene på helsefremmende prosesser.

Personalet som skal jobbe med det ekstremt premature barnet må være bevisst sine egne holdninger, og ha et reflektert syn på utførelse av sykepleien.

Barnesykepleieren må sørge for å sikre gode holdninger i personalgruppen, ved å fokusere på etiske sider ved sykepleieutøvelsen. Det er viktig å bevisstgjøre seg selv og sine medarbeidere på at holdninger preger stellet. Et annet viktig moment er at hver enkelt sykepleier har ansvar for egen utøvelse, både praktisk, juridisk og moralsk.

Å forbedre praksis for å redusere barnets stressopplevelser, krever at barnesykepleieren aktivt deler sine kunnskaper. Ved å være praksisveileder for sykepleiere i opplæring, stimulere til faglige diskusjoner og motivere til kunnskapsinnhenting, bidrar hun til økt kompetanse i avdelingen.

Gode rollemodeller er essensielt for å beholde god kvalitet i sykepleien. Når barnesykepleieren viser sitt engasjement, respekt og interesse for det ekstremt premature barnet, går hun foran som et godt eksempel, og hun handler moralsk forsvarlig. Da vil både spontaniteten og normmoralen være til stede i sykepleien.

Samspill mellom foreldrene og barnet
Det ekstremt premature barnet er avhengig av at omsorgspersonene kan se appellen og tyde signaler slik at omsorgen blir god. NIDCAP® - metoden beskriver foreldrene som de viktigste omsorgspersonene. Tidlig intervensjon har stor betydning for barnets utviklingsmuligheter, og foreldrenes evne til å ivareta barnet senere i livet (2).

Foreldrene er i en sårbar fase rett etter fødselen. De er ikke forberedt på å bli foreldre ennå. Å se et ekstremt prematurt barn for første gang kan oppleves skremmende, og de blir utsatt for sterke følelsesmessige reaksjoner, både lykke over barnet, og redsel for den uvisse utgangen.

Dette truer igjen foreldrerollen. Foreldre som er i krise, og som opplever utrygghet og redsel, kan holde avstand til barnet, både fysisk og psykisk. De er redde for å ta i, og holde det lille barnet, og for å knytte for sterke følelsesmessige bånd (2).
En viktig oppgave blir å hjelpe foreldrene med å etablere en relasjon, og et samspill med barnet sitt. Barnesykepleierens evne til å ”trekke” foreldrene inn i en relasjon med barnet er sentral. Å ikke lykkes med dette kan gi foreldrene en følelse av hjelpeløshet, og at de ikke får mulighet til å ”kontrollere” situasjonen. De får da vanskeligheter med å forstå og utøve sin rolle som foreldre på nyfødtavdelingen (2).

Barnesykepleieren må ha kunnskaper om foreldres krisereaksjoner, gode kommunikasjonsevner og gode fagkunnskaper om det ekstremt premature barnet. Ved å møte familien med respekt, åpenhet og tillit imøtekommer hun barnets og foreldrenes sårbarhet, og legger grunnlaget for en profesjonell omsorg.

Konklusjon
Det ekstremt premature barnet må gjennom mange smertefulle prosedyrer og behandling i nyfødtperioden. Selv om det ikke er mulig å fjerne alle belastningene, kan vi som barnesykepleiere bidra med å redusere mye av stresset.

Kari Martinsens omsorgsfilosofi er anvendbar for å ivareta det ekstremt premature barnets spesielle behov. Den understreker betydningen av å tyde barnets appell, som også er i tråd med NIDCAP® -metodens prinsipper. Hennes teori om at den moralske dimensjonen i sykepleien er overordnet, er i overensstemmelse med vår hypotese: At sykepleierens holdninger og etiske fundament er avgjørende for kvaliteten i sykepleien. Dette bekreftes også av forskningsfunn.

Vi har fått ytterligere bekreftelse på at NIDCAP® -metoden er viktig som et handlingsredskap for sykepleien. Den bidrar til å redusere stress og smerter hos barnet, og dermed forebygge både akutte og langsiktige skader.

Når det gjelder smertebehandling ser vi at forskningsresultater og anbefalte tiltak ikke er i samsvar med praksis. Det ekstremt premature barnet er prisgitt sine omsorgspersoner, og vi håper derfor å vekke leseren til refleksjon over egne holdninger og praksis i møte med barnet. Barnesykepleieren kan være en god rollemodell ved å vise sine holdninger i omsorgen, slik at rutinene kan forbedres til barnets fordel. Vi vil med denne artikkelen sette søkelyset på det ekstremt premature barnet som et selvstendig individ med autonomi og krav på respekt, på lik linje med alle andre mennesker.

Litteratur
1. Stjernkvist K. Fødd för tidigt,-hur går det sedan? Natur och kultur, 1999.
2. Wallin L.(red.).Omvårdnad av det nyfödda barnet. Lund: Studentlitteratur, 2000.
3.Stjernqvist K, Svenningsen NW. ”Ten-year follow-up of children born before 29. gestational weeks: health, cognitive development, behaviour and school achievment”.Acta pædiatrica 1999;88:557-62.
4. Ulvund SE, Smith L, Lindemann R. ”Psykologisk status ved 8 –9 års alder hos barn med fødselsvekt under 1501 gram” Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:298 –302.
5. Als H. ”Developmental care in the newborn intensive care unit.” Current Opinion in Pediatrics 1998; 10: 138-142.
6. Blanchard Y, Mouradiam L. ”Integrating neurobehavioral concepts into early intervention eligibility evaluation” Inf. Young Children 2000;13:1-9.
7. Kleberg A, Westrup B, Stjernqvist K, Lagercranz H. ”Indications of improved cognitive development at one year of age among infants born very prematurely who received care based on the NIDCAP” Early Human Development 2002; 68: 83-91.
8. Kleberg A, Westrup B, von Eichwald K, Stjernqvist K, Lagercranz H. ”A Randomized, Controlled Trial to Evaluate the Effects of the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program in a Swedish Setting” Pediatrics 2000; 105:
9. Myhre K. Omsorg på den nyfødtes premisser. Oslo: Institutt for sykepleievitenskap, 2001.
10. Markestad T, Reigstad H. ”Behandling av ekstremt premature born – kva grenser og kva problem?” Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:711-714.
11. Medisinsk fødselsregister. Fødsler i Norge gjennom 30 år. 1997.
12. Norges forskningsråd. Grenser for behandling av for tidlig fødte barn. Rapport nr.13,1999.
13. Boxwell G. Neonatal Intensive Care Nursing. New York: Routledge, 2000.
14. Kenner C, Gunderson LP. Care of the 24-25 week Gestational Age Infant. 2nd Edition USA: NICU Ink, 1995.
15. Stubberud DG. Forelesning: ”Kari Martinsens omsorgsteori”. Oslo: HiO, 2002.
16. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin. Oslo: Tano A.S, 1989.
17. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Oslo: Tano A.S, 1993. 2.opplag 1997.
18. Dybwik K. Respiratorbehandling – lærebok for sykepleiere. Oslo: Gyldendal Akademiske, 2000.
19. Anand KJS, McIntosh N, Lagerkranz H, Young TE, Vasa R, Barton BA. ”Analgesia and Sedation in Preterm Neonates Who Require Ventilatory Support.” Arch. Pediatr. Adolesc. 1999;153:20. Anand KJS. ”Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in the Newborn” Arch. Pediatr. Adolesc. 2001;155:173.
21. Anand KJS, Porter FL, Grunau RE. ”Long- Term Effects of Pain in Infants.” Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 1999;20:253-258.
23. Kleberg A, Nyqvist KH. Utviklingstilpasset Neonatalomsorg. Landskrona: AB Landstryck, 1995.
22. Kristoffersen NJ. Generell sykepleie bind 1. Oslo: Universitetsforlaget AS, 1996.