Skrøpelighet kan oppdages tidligere ved å bruke kartleggingsverktøyet CFS

Skrøpelighet medfører ugunstige utfall for individer og samfunnet og ses på som en av de mest alvorlige globale fremtidsutfordringene (1). «Leve hele livet» er den nyeste stortingsmeldingen som i sin helhet tar for seg eldre. Her nevnes begrepet skrøpelighet kun en gang (2).

Skrøpelighet innebærer redusert reservekapasitet i flere organsystemer. Skrøpelighet gir økt risiko for komplikasjoner ved behandling, bivirkninger av legemidler, forverring av sykdom, hyppigere innleggelser på helseinstitusjoner, høyere dødelighet ved akutt sykdom og begrenset gjenstående levetid (3).

Bevisstheten rundt skrøpelighet må økes

Skrøpelighet kan kartlegges gjennom bred geriatrisk vurdering (3). Økt oppmerksomhet og mer forskning er nødvendig for å oppdage og håndtere skrøpelighet i primærhelsetjenesten.

Det foregår mindre forskning i kommunene enn i spesialisthelsetjenesten, selv om kommunene har et lovpålagt medvirkningsansvar for forskning. Stortingsmeldinger og offentlige utredninger oppfordrer til styrket forskning i kommunehelsetjenesten. (4).

Å øke bevisstheten om skrøpelighet blant helsepersonell og befolkningen generelt er det første steget for å få hevet kompetansen på feltet (5). Verdens helseorganisasjon (WHO) har utviklet ICOPE som retningslinjer for eldrehelse.

ICOPE er en forkortelse for Integrated care for older people. ICOPE anbefaler verktøyet CFS, som står for Clinical frailty scale, for å kartlegge skrøpelighet. CFS graderer eldres funksjonsnivå fra 1–9, fra veldig sprek til terminal (6).

Skrøpelige eldre er en av fire grupper som skal prioriteres i helsefellesskapene, som er en samarbeidsarena for ledere fra sykehus og kommuner (8).

Vi avdekket svært ulik bruk av skrøpelighetsvurdering 

Sykehusene gjennomfører ofte behandling basert på diagnoser. Kommunene yter fortrinnsvis tjenester basert på funksjon hos eldre. Målet er at eldre opprettholder reservekapasiteten sin og mestrer hverdagslivet sitt lengst mulig.

Under masterutdanningen i klinisk helsearbeid – studieretning geriatrisk helsearbeid ved Universitetet i Sørøst-Norge hadde vi samtaler med to kommuner. Der avdekket vi svært ulik bruk av skrøpelighetskartlegging med CFS.

Kartleggingsverktøyet CFS ble i kommune 1 brukt til behandlingsavklaring i forbindelse med innleggelse fra sykehjem til sykehus under covid-19-pandemien. Bruken ble senere utvidet til andre pasienter for å kartlegge normaltilstand før akutt sykdom oppstår.

I kommune 2 er CFS brukt i forebyggende prosjektarbeid, der målet er å oppdage skrøpelige eldre tidlig, reversere behandlingsbare faktorer og igangsette individuelle tiltak. Begge steder er skrøpelighetskartlegging en del av en helhetlig geriatrisk vurdering.

Vi snakket også med ledere fra tjenestekontoret i kommune 2. De forklarte hvorfor de ennå ikke hadde tatt i bruk CFS. Gjennom samtalene med ansatte i de to kommune har vi sett et potensial for å kartlegge skrøpelighet når tjenester tildeles i kommunene.

KS påpeker at det er behov for å kartlegge skrøpelighet hos den eldre ved førstegangskontakt med kommunen, når pasienten får endrede behov og når primær- og sekundærhelsetjenesten skal samarbeide om pasienten (9).

Implementering er en aktiv prosess for å ta i bruk eller integrere ny praksis i en gitt setting (10). God implementeringspraksis er avgjørende for kvalitet og pasientsikkerhet (4). Resultatene fra våre samtaler med fem informanter fra to norske kommuner synliggjør hva som fremmer eller hemmer implementering av skrøpelighetskartlegging (11) (se figur 1).

Brukervennlighet er en av fordelene med CFS

Forankring ble av informantene beskrevet som fremmende. Politiske føringer, lederstøtte og spesielt kompetanse om skrøpelighet hos ansatte ble nevnt som viktig for å forankre bruk av CFS.

Brukervennlighet ble nevnt av informantene som fremmende for bruk av CFS. Testen tar kort tid å gjennomføre, krever lite opplæring, er enkel å bruke og gir et raskt bilde av pasientens helsetilstand. CFS ble brukt i kombinasjon med andre kartleggingsverktøy, noe som ifølge informantene gjorde det lettere å se skrøpelighet som del av en helhetlig pasientsituasjon.

Informantene ble motivert til å bruke CFS når de tydelig så fordelene for pasientene. Blant positive pasientutfall ved bruk av CFS nevner de mer nøyaktige vurderinger, tidligere oppdagelse av skrøpelighet, at reversible faktorer ble fanget opp tidligere, færre sykehusinnleggelser, mindre over- og underbehandling og større oppmerksomhet på forebygging og rehabilitering.

Et av resultatene av å bruke CFS var bedre struktur på pasientvurderingene. Verktøyet sammenfatter og strukturerer ulike vurderinger og kan ses i sammenheng med andre tiltaksområder. At samme kartleggingsverktøy ble brukt, sikret systematiske pasientvurderinger, og at all viktig informasjon kom med.

Magefølelse har blitt mye brukt av helsepersonell i forbindelse med skrøpelighetsvurderinger. Det er oppgitt som årsak til at det er behov for mer systematiske vurderinger.

Helsepersonell får et mer helhetlig inntrykk av pasienten

På tvers av ulike forvaltningsnivåer og avdelinger bidro CFS til at helsepersonell får et raskere og mer helhetlig inntrykk av pasienten, noe som ble oppgitt å være særlig nyttig i akutte situasjoner.

Når helsepersonell hever egen kompetanse om skrøpelighet og skrøpelighetskartlegging, fremmes implementeringen av CFS. Informantene hadde god erfaring med nettverksmodellen, der faste fagpersoner møtes for å strukturere kompetanseheving på sykehjem.

Å ha felles digitale systemer for å kartlegge pasientenes skrøpelighet fremmet bruken av CFS, mente informantene på sykehjem. Det nye journalsystemet deres gjorde det mulig å legge inn skrøpelighetsvurderinger under kritisk informasjon.

Feil bruk kan være til ulempe for pasientene

Informantene pekte på at feil bruk av kartleggingsverktøyet CFS kan være til ulempe for pasientene. Et eksempel på feil var å bruke verktøyet akutt istedenfor habituelt. Uttrykket habituelt betyr normaltilstand for den aktuelle pasienten.

Et annet eksempel på feil bruk som ble trukket frem, er å bruke verktøyet på pasienter det ikke er validert for. Eksempler er pasienter i psykiatrien, pasienter som får behandling for rus, pasienter med en psykisk utviklingshemming og pasienter under 65 år.

Feil bruk forklares som tildeling av tjenester etter skår og ikke etter en totalvurdering av pasients funksjon og helsetilstand, der reversible faktorer også vurderes.

Informantene fra tjenestekontoret i en av kommunene oppga at mangel på tid og ressurser til å gjennomføre endringer er årsaken til at de ønsker å utsette innføringen av CFS. De prioriterer heller å innføre en ressurskalkulator og et kriteriedokument. Det er noe tjenestekontoret i kommunen bruker for å vurdere den riktigste og mest kostnadseffektive tjenesten.

Enda en oppgave i arbeidshverdagen ble derfor for mye, mente informantene. De ønsker at andre tjenester, for eksempel hjemmetjenester og helsestasjonen for eldre, utfører CFS-kartlegginger som tjenestekontoret kan benytte i saksbehandling og tildeling av tjenester.

For mange tester kan være negativt

Motstand mot endring i organisasjonskulturen ble oppgitt å være hemmende. Informantene fra tjenestekontoret oppga at de ansatte må pålegges å bruke CFS. Lederen sier de ansatte ikke er opptatt av lederstøtte, men de trenger en ressursperson som kan bistå i praktisk bruk. Tjenestekontoret ønsker ikke å starte først, men dersom alle de andre tjenestene bruker CFS, må de henge seg på.

Systematisering og for stort søkelys på tester kan fjerne oppmerksomheten fra pasienten. Risiko oppstår når saksbehandlere uten direkte pasientkontakt og med for lite bakgrunnskunnskap tildeler tjenester basert på et skjema.

Feil skår kan ekskludere pasienten fra tilbud og tjenester de kan ha nytte av. Informantene fra prosjektet oppgir å være kritisk til kartlegging for kartleggingens skyld. Kartleggingen deres avdekket noen tjenestebehov som kommunen ikke kan tilby.

Å sette økonomi foran pasientsentrert omsorg hemmet implementeringen av CFS. Informantene fra tjenestekontoret beskrev at ressurskalkulatoren og tjenesteguiden, som er det nye navnet på kriteriedokumentet i den aktuelle kommunen, var det de jobbet med nå.

Lederstøtte fremmer innføring av CFS

Drift av kommunale helsetjenester har endret seg de siste 40 årene. Kommunene har fått økt ansvar gjennom tildeling av flere oppgaver og tjenester uten at rammetilskuddet er blitt økt tilstrekkelig (12, 13). I øyeblikket er det stor ulikhet i kommunenes økonomi og ressursknapphet i mange kommuner (13).

Kommunene har ansvaret for mange tjenester og pasienter som skal leve sine liv i kommunene (14). Å definere kontekst og gjøre lokale tilpasninger fremmer implementering av CFS (15).

Forankring og lederstøtte ble identifisert som fremmende faktorer for å få innført skrøpelighetskartlegging. Ledere støtter oftere innovasjoner som oppfyller organisatoriske mål og politiske føringer (16).

Å kombinere medarbeiderideer med lederforankring er en god implementeringsstrategi. Det trekker fordeler fra ledernes strategiske innsikt, medarbeidernes kompetanse og demokrati på arbeidsplassen (7).  

Medarbeiderinvolvering fremmer implementeringen av CFS. Nasjonal helse- og sykehusplan løfter frem skrøpelige eldre som en av pasientgruppene som trenger ekstra oppmerksomhet i årene fremover (8). Helsearbeideres kompetanse og forståelse for skrøpelighet fremmer vellykket implementering av skrøpelighetsscreening i primærhelsetjenesten (5).

Den som utfører kartleggingen, må igangsette tiltak

Brukervennlighet og ressurser har innvirkning på implementeringen. Innovasjoner som oppfattes som enkle å bruke, blir lettere tatt i bruk (10). Mangel på tid er en velkjent barriere for implementering av kunnskapsbasert praksis (16). Paradokset er at kommunene opplever at det ikke er tid til å prioritere tiltak som på sikt kan spare ressurser (18).

Motstand og motivasjon påvirker implementeringsprosessen. For at skrøpelighetsscreening skal bli innført, må helsepersonell se fordelene (5, 19). Positive pasientutfall motiverer helsepersonell.

For at skrøpelighetsscreening skal komme pasienten til gode, må tiltak meldes eller igangsettes av den som utfører kartleggingen. På den måten møter vi behovene som blir identifisert hos pasientene. Overdreven oppmerksomhet mot tester kan fjerne oppmerksomheten fra pasientsentrerte tiltak.

Å identifisere og adressere skrøpelighet og hjelpe eldre på en helhetlig måte fremmer implementering av skrøpelighetsvurderinger (5). Problemer oppstår når standardisering blir tatt i bruk og helsebeslutninger tas uten hensyn til pasientens helhetssituasjon (20).

Kommunene dekker en rekke behov for sine innbyggere. Når behovet for tjenester er større enn arbeidskapasiteten og ressursene, kan resultatet bli at kommunen gir for få eller for lite tjenester, og at tjenester tildeles på bakgrunn av økonomi istedenfor pasientens behov eller faglige vurderinger (21).

Politiske beslutninger må føre til at ressurser blir gitt

KS oppgir på sine nettsider at kommunale helsetjenester koster mer for hvert år. Når ikke antall helsearbeidere øker i takt med denne veksten, resulterer det i økt arbeidsmengde og flere pasienter som konkurrerer om tjenestene (22).

Politiske føringer kan øke motivasjonen til å ta i bruk en intervensjon, men kapasiteten øker ikke (10). Derfor er det avgjørende at politiske beslutninger gir medfølgende ressurser.

Å kartlegge skrøpelighet kan avdekke behov som kommuner med begrenset økonomi strever med å imøtekomme. WHO etterlyser mer investering i primærhelsetjenesten og peker på finansiering og prioritering av ressurser som et strategisk tiltak. Økte investeringer i primærhelsetjenesten vil fremme implementering av skrøpelighetsscreening (5).

Begrepet skrøpelighet er hyperaktuelt

Skrøpelighetskartlegging kan brukes som del av en helhetsvurdering av pasientens helse og funksjonsnivå. Det kan føre til at skrøpelighet blir identifisert tidlig. Helhetsvurderingen kan brukes til faglig beslutningsstøtte ved tilbud om tjenester. CFS-skår kan brukes til å identifisere skrøpelighet slik at reversible tiltak kan behandles.

Reversible tiltak er noe som kan behandles og bedre eller opprettholde pasientens funksjon. CFS-skår kan også brukes til å beslutte hvilken tjeneste som skal behandle pasienten, eller om behandlingsnivå skal endres.

CFS kan også være et verktøy innenfor faglig beslutningsstøtte. Det innebærer at saksbehandlere eller helsepersonell tar beslutninger basert på fag og ikke for eksempel økonomi eller magefølelse.

Begrepet skrøpelighet er hyperaktuelt i samtiden, og det vil antakelig få økt nasjonal oppmerksomhet i årene som kommer (9). Kompetanse rundt bruksområder og implementering av skrøpelighetskartlegging blir nyttig å ha for norske kommuner. Implementeringskompetanse hos ledere og ansatte i kommunehelsetjenesten kan lette prosessene rundt innføring.

For at skrøpelighetsvurdering skal kunne innføres i praksis, trenger kommunene fagkompetanse, penger og tverrfaglig personell som er tilpasset pasientenes behov. Vi mener kommunene bør få nok tilskudd til at faglig beslutningsstøtte, for eksempel knyttet til kartlegging av skrøpelighetskartlegging, kan vektlegges mer enn økonomi ved beslutninger og overganger i pasientsituasjoner.