fbpx Studenter bør lære å dokumentere sykepleie med et fellesspråk Hopp til hovedinnhold

Studenter bør lære å dokumentere sykepleie med et fellesspråk

Bildet viser en sykepleier som skriver på en Ipad
ULIKE HOLDNINGER: Sykepleierstudentene fikk ikke alltid hjelp og veiledning til å dokumentere på en oversiktlig og ensartet måte. Illustrasjonsfoto: Leonid Iastremskyi / Alamy Stock Photo / NTB

Når veiledere bruker ulike måter å dokumentere på og er uenige om hva og hvordan man skal dokumentere, blir studentene forvirret og usikre. De risikerer å ikke oppnå læringsutbyttene.

Hovedbudskap

Sykepleierstudenter ved Høgskulen på Vestlandet har dokumentert sykepleie i pasientjournalen på varierende måter i praksisstudier. Ved hver vakt skrev de rapport om hva som skjedde og ble utført hos pasientene. Studenter som har brukt veiledende planer med fellesspråk for sykepleie, syntes dette var nyttig. Flere studenter oppga at de ikke brukte sykepleieplaner på praksisplassene de var på. Av den grunn fikk de ikke hjelp og veiledning til å dokumentere på en oversiktlig og ensartet måte.

Flere har kommentert og kritisert opplæringen i elektronisk dokumentasjon av sykepleie i utdanningene (1, 2). Laugaland og Aase (1) retter sterk kritikk mot og oppfordrer utdanningene til å ta sykepleiedokumentasjonen alvorlig.

Sykepleierne anklages for å anvende et hverdagslig språk og bruker fantasifulle forkortelser i de daglige rapportene. Innholdet er irrelevant, tilfeldig og fanger ikke opp pasientens opplevelser, faglige vurderinger eller behov for sykepleie. De mener at utdanningene nå må ta på alvor at sykepleiedokumentasjonen er mangelfull, og at pasienter derved kan skades (1).

Det er utfordrende å beskrive sykepleie

Studier som er utført både nasjonalt og internasjonalt, viser at det er utfordrende å beskrive sykepleie, og at innholdet ofte er tilfeldig og mangelfullt (3–7).

Mangelfull og ustrukturert dokumentasjon av sykepleie er noe vi lærere også har hørt om gjennom refleksjon og samtaler med studenter. Vi hører at det er tilfeldig og frivillig å bruke tiltaksplaner i kommuner eller behandlingsplaner i helseforetak.

Ut fra myndighetskrav (8–9) oppfyller ikke en kronologisk rapporttekst kravene til hva og hvordan sykepleierne skal dokumentere.

I forskriften om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanningen (10) står det i § 15 c at sykepleierstudenter skal lære om standard terminologi i dokumentasjon av sykepleie, og i §§ 19–21 at de skal ha kunnskap, ferdigheter og generell kompetanse i teknologi og digital kompetanse.

Hva er ICNP?

Fem sykepleierutdanninger ved Høgskulen på Vestlandet (HVL) har siden 2017 vært opptatt av å undervise studentene i ICNP-standardterminologi og veiledende planer (11). ICNP (International Classification for Nursing Practice) er en terminologi som brukes til å kommunisere informasjon om sykepleie, som legger til rette for å uttrykke sykepleiediagnose, sykepleietiltak og pasientresultat (12).

Veiledende planer er forhåndsformulerte oversikter med sannsynlige sykepleiediagnoser og relevante mål og tiltak for en pasientgruppe (13).

Studentenes erfaringer er at terminologien er nyttig og dekkende for å planlegge og beskrive individuell sykepleie, og at et fellesspråk i en standardformulert veiledende plan hjelper dem til å uttrykke seg på en bedre måte enn det de selv ville ha formulert (11).

Behandlingsplan, tiltaksplan og veiledende plan innebærer nyanser av sykepleieplaner med standardbeskrivelser av sykepleie for å dokumentere i de ulike pasientjournalsystemene. Behandlingsplanen omtales videre som «veiledende plan».

Med utgangspunkt i de utfordringene vi har nevnt her, ønsket vi mer kunnskap om hva sykepleierstudenter erfarer med å dokumentere sykepleie i praksisstudiene, både med standardterminologi i veiledende planer og med fritekst.

Hensikten med studien

Hensikten var å synliggjøre hvilke ytterligere læringsbehov studentene hadde, slik at praksisveilederne kan hjelpe studentene med å tilegne seg kunnskap og ferdigheter i å dokumentere sykepleie etter nasjonale dokumentasjonskrav og nasjonale utdanningskrav.

Metode

Målgruppen for undersøkelsen var sykepleierstudenter i andre studieår ved to bachelorutdanninger på to campuser ved Høgskulen på Vestlandet (HVL).

Studentene besvarte et elektronisk spørreskjema med ni spørsmål. Artikkelen er avgrenset til å presentere resultatene av fire åpne spørsmål som 22 studenter har besvart. Spørsmålene er vist i tabell 1.

Tabell 1. Spørsmål fra spørreskjemaet

Vi har brukt en deskriptiv metode der intensjonen er å beskrive mangfoldet og nyansene av studentenes erfaringer med sykepleiedokumentasjon i praksisstudier. Vi analyserte datamaterialet ut fra et manifest innhold med lav grad av tolkning i kategorier og underkategorier, etter Lindgren, Lundman og Graneheim (14).

Førsteforfatteren validerte analyseprosessen og temaer som kom frem i resultatene, med andreforfatteren, slik at vi oppnådde enighet om kategoriene. Eksempler fra analyseprosessen er vist i tabell 2.

Tabell 2. Eksempler fra analyseprosessen

Etisk vurdering

Studentene fikk invitasjon til undersøkelsen via høyskolens læringsportal. De fikk skriftlig informasjon om hva undersøkelsen gikk ut på, at det var frivillig å delta, at det var en anonym spørreundersøkelse, og at alle dataene ville bli slettet etter prosjektslutt. De ga samtykke til å bruke opplysningene til utviklingsformål og publisering.

Innhenting av elektroniske data til forsknings- og utviklingsformål er underlagt vern i henhold til personopplysningsloven (15). Vi kontaktet derfor Norsk senter for forskningsdata (NSD) (16) for å få en vurdering av meldeplikten med tanke på personvern (prosjektnummer 205233). NSD konkluderte med at undersøkelsen ikke var meldepliktig.

Resultater

Svar på spørsmålene i tabell 1 er analysert og tematisert til følgende:

  • Ivaretar pasientsikkerhet
  • Informasjonsbehov
  • Kunnskap og holdninger
  • Dilemma mellom struktur og fritekst
  • Formuleringsutfordringer

Ivaretar pasientsikkerhet

Studentenes erfaringer med å dokumentere viste flere aspekter som er relatert til pasientsikkerhet. Det var viktig for studentene at de kunne lese seg til hva de skulle gjøre, slik at de kunne utføre de planlagte sykepleietiltakene til pasienten på samme måte som de andre pleierne.

Synliggjør sykepleie

Studentene erfarte at bruk av behandlingsplan bidro til en felles forståelse av pasientens behov. Behandlingsplanen var med på å sikre en effektiv, trygg og riktig sykepleie. Planen viste hva som var utført, og hva som ikke var det, og fremskaffet data til å evaluere pleien.

Studentene erfarte at bruk av behandlingsplan bidro til en felles forståelse av pasientens behov.

Bruken av behandlingsplaner handler om kvalitet og pasientsikkerhet: «Når jeg vet hva andre har gjort, så vet jeg også hva som gjenstår for meg å gjøre – og slik får vi sikret at pasienten får den behandlingen den skal – slik får vi også dokumentert hva som ikke er gjort, og det er like viktig. Alt du ikke dokumenterer, er i praksis ikke utført. Viktig å huske på.»

Bidrar til kontinuitet i pleien

For studentene var det viktig at de fort kunne sette seg inn i pasientens behov for oppfølging av sykepleie. Å følge med på pasientens situasjon for å oppdage helseavvik var en mulighet når de brukte en plan: «Tiltaksplaner er et flott virkemiddel for å fortløpende se hva som avviker fra normalen.» «Man kan se hva som er skrevet i forveien og få et bilde på hva du møter, og hva du må observere videre.»

Studentene syntes at fritekstapporten ikke var så synlig for tiltak som beskrev hvordan man skulle ivareta pasientene. Det var spesielt viktig å følge opp hvilken hjelp pasientene skulle ha, i vaktskiftene for at de skulle få lik oppfølging og kontinuitet i pleien.

Informasjonsbehov

Studentene vektla at det var viktig å få oppdatert informasjon om pasienten, hva som var skjedd, hva som var gjort, og hva de skulle gjøre. Det var viktig å gjenfinne informasjon raskt, noe som var en fordel med behandlingsplaner, og utfordrende i rapporter med tettpakket tekst.

Fortløpende oppdatering

For studentene var det viktig å vite hvilken tilstand pasientene var i til enhver tid, og huske alt. Derfor dokumenterte de parallelt med det de utførte hos pasienten: «Fordelen med å dokumentere underveis er at du lettere husker å få med deg de viktige små detaljene, de som kanskje glemmes om du skal skrive hele dagsrapporten i full fart før du skal hjem.»

Pleierne var organisert i vaktlag, og de formidlet informasjon om pasientene muntlig ved vaktskiftene. Hva som var dokumentert, ivaretok pleiernes informasjonsbehov om pasienthjelpen: «Behandlingsplanen er mer oversiktlig mellom vaktbyttene.» «Informasjonen blir oversiktlig, og andre medarbeidere kan hente oppdatert informasjon om pasienten.»

Det var også viktig å kunne sette seg inn i hele pasientens situasjon, noe som en plan bidro til: «Får et bilde på hva du møter.»

Studentene brukte rapporten som huskehjelp.

En oversiktlig plan var også en fordel når informasjon skulle overbringes ved vaktbytte: «En klar og strukturert plan er mer oversiktlig ved vaktskifte.»

Studentene brukte rapporten som huskehjelp da det kunne være mye informasjon som skulle overbringes etter en vakt, og det kunne være travelt ved vaktskiftene.

De ville gjerne avslutte vakten med å ha dokumentert det de hadde utført: «Plutselig blir det travelt, og da er det lett å glemme. Derfor må det arbeides med dokumentasjonen gjennom hele vakten.»

Detaljert informasjon

Når de dokumenterte alt som var skjedd i løpet av en vakt, førte det til at innholdet i rapporten både ble uoversiktlig og inneholdt gjentakende informasjon:

«Det kan ofte bli mye unødvendig informasjon som blir skrevet ned, og dersom man i en situasjon er på leit etter vesentlig info, må man bla seg gjennom utallige dokumenter for å finne det man egentlig trengte.»

Kunnskap og holdninger

Studentene merket at sykepleierne hadde ulike meninger om hva som var viktig å dokumentere, og om hvordan. Ulik dokumentasjonspraksis medførte at studentene ble usikre på og forvirret over hva og hvordan de skulle dokumentere, noe som gav utfordringer i læresammenheng

Ulike oppfatninger om hva og hvordan dokumentere

Studentene erfarte at sykepleierne dokumenterte forskjellig, og de ble usikre når sykepleierne veiledet ulikt om hva som skulle dokumenteres, og hvordan: «Det er veldig utfordrende som student at du skal forholde deg til ulike veilederes preferanser på hva som er viktig å dokumentere.»

Det var også utfordrende for studentene med forskjellig meninger om hva som var nødvendig å dokumentere i rapporten:

«Folk har ulik oppfatning både av hvordan det skal dokumenteres, men også hva som er viktig å få med – det er de største utfordringene.» «Det blir skrevet mye som egentlig ikke behøver å stå der, og at alle skriver forskjellig.»

Som student kunne det også være vanskelig å vurdere hvilken veiledende plan med forhåndsformulert innhold de skulle bruke: «Det er utfordrende å dokumentere plan til rett standard.»

Dokumentasjon blir nedprioritert

Selv om det fantes en plan for sykepleien til pasienten, var det ikke selvsagt at pleierne satte seg inn i den. Dokumentasjonsarbeidet ble gjerne prioritert etter andre pleieoppgaver: «Noen er veldig konsekvent og bruker det, mens andre mener det er tull og ikke skal prioriteres.»

«Jeg opplever at personalet ikke tar seg tid til å lese gjennom den enkelte pasients tiltaksplan. De leser gjerne rapportene i fritekst, men går ikke inn i systemet og leser om hver pasient og deres tiltaksplan.»

Dokumentasjonsarbeidet ble gjerne prioritert etter andre pleieoppgaver.

Holdninger fra lederen og pleierne hadde betydning for dokumentasjonsarbeidet og studentenes læring: «Synes ofte ledelsen har positive holdninger til dokumentasjonen. Det er ofte de eldre pleierne og særlig helsefagarbeidere eller assistenter som har negative holdninger til dokumentasjonen.»

Studenter opplevde også en nedlatende holdning fra noen av de ansatte: «Man er redd for å bli stemplet som krevende og typisk ‘flink’ student om man bruker mye tid på dokumentasjon, dessverre.»

Dilemma mellom struktur og fritekst

Noen av studentene dokumenterte både i sykepleieplanen og rapportene. De så fordeler og ulemper med begge måtene og fulgte den praksisen som veilederne forklarte dem.

Struktur ga oversikt

Strukturen i veiledende planer fulgte sykepleieprosessens trinn. Innholdet i planene ble oversiktlig, og det var lett å se pasientens behov og hva de skulle følge opp av tiltak: «Det er lettere å få en god oversikt over hvilke behov pasienten har, og hvilke tiltak som er relevante.»

Informasjon forsvinner i tekstmengden

Rapporten kunne inneholde mye tekst, og informasjon var vanskelig å finne igjen: «Rapporten kan forsvinne i mengden når det er flere som skriver på samme pasient.»

Derimot ga fritekstmuligheten rikholdige beskrivelser av pasientsituasjonen, noe som var viktig for studentene: «En får skrevet ned mer informasjon, detaljer, nyanser i en fortløpende tekst i rapporten.»«Teksten gir levende bilde av pasientsituasjon og behov.»

Studentene så også at det ble skrevet flere ganger i rapporten: «Kan bli rotete og dobbeltrapportering.»

Formuleringsutfordringer

Studentene strevde med å formulere seg faglig i fritekst. De var i en læresituasjon i en ny kultur, og forkortelser og dialekter kunne være utfordrende å forstå. Studentene hadde også flerspråklige veiledere eller var selv flerspråklig, noe de erfarte var utfordrende for skrivemåten.

Uttrykksmåter

Studentene erfarte at det var utfordrende å formulere seg faglig og profesjonelt ved fritekst: «Det er utfordrende å uttrykke seg objektivt.»

Studentene så også at det var mange måter å uttrykke seg skriftlig på, og at det var forvirrende når de selv skulle dokumentere: «Det er utfordrende å bruke ett felles språk i friteksten.»

Det brukes mye forkortelser og dialekt.

Informant

Uerfarne studenter som var nye i sykepleiepraksis, fremhevet at det var utfordrende å forstå forkortelser og dialektbeskrivelser i dokumentasjonen: «Det brukes mye forkortelser og dialekt.»

Studentene vurderte også kvaliteten på det som var dokumentert: «Det blir ofte kortfattet med ‘se forrige rapport’ eller likt fra sist. Dette mener jeg er altfor diffust og dårlig rapportering.»

Flerspråklige

Studentene så at ansatte som var flerspråklige, hadde utfordringer med å dokumentere. Dette kunne også gjelde dem selv: «Ikke alle snakker samme språk og får ned samme informasjon.»

Studentene etterspurte en mer enhetlig dokumentasjon og felles forståelse av dokumenteringen.

Diskusjon

Studentene belyser mange muligheter og utfordringer med dokumentasjonsarbeidet slik de har erfart det i sine praksisstudier. De fremhever at det er nyttig å bruke strukturerte sykepleieplaner. Detaljerte rapporter om dagens hendelser er sterkt forankret i sykepleiernes, og naturligvis også studentenes, dokumentasjonsrutiner.

En kronologisk fremstilling av pasienthendelser tilfredsstiller neppe kvalitetskrav eller myndighetskrav til hva som skal dokumenteres. Denne praksisen er svært uheldig når studentene skal lære hva som skal dokumenteres i sykepleie for å kunne følge lovkravet.

Et felles fagspråk for sykepleie er nyttig

Direktoratet for e-helse anbefaler ICNPs terminologi for å dokumentere sykepleie i pasientjournalen (17). Studier viser at et felles fagspråk for sykepleie oppleves som nyttig (7, 18). Sykepleiediagnoser, mål og tiltak som er ferdig formulert, kan gjøre det lettere å sette opp en plan for pasientens behov for sykepleie (19).

Utprøving av ICNP-terminologi i veiledende planer har vist utfordringer mellom gamle og nye rutiner og mellom helhet og detaljer. Likevel kan terminologien være nyttig for å systematisere og effektivisere dokumentasjonsarbeidet i fremtiden (20).

Erfaringer fra et samarbeidsprosjekt mellom en høyskole og et sykehus om opplæring, utprøving og evaluering av veiledende behandlingsplaner viste at planene bidro til bedre kvalitet på dokumentasjonen, samt at flere pasienter fikk individuell behandlingsplan (21).

Vi bruker ICNP i undervisningen

Norsk Sykepleierforbund (NSF) er en sterk pådriver i arbeidet med å gjøre kjent ICNP-terminologien og utvikle veiledende planer for både praksisfeltet og utdanningene (22). For sykepleierstudentene ved HVL er ICNP-terminologien godt integrert i undervisningen (11).

Vi har erfart at kunnskap som læres i sykepleiepraksis, vektlegges mer av studentene enn det som blir undervist på skolen. Det er en utfordring for studentene når det er et stort gap mellom teori og praksis. Uansett forskjellig dokumentasjonspraksis må utdanningene være i forkant med å formidle den nyeste kunnskapen i samsvar med nasjonale føringer.

For å få til en ny og mer ensartet dokumentasjonspraksis må gjerne gamle rutiner legges bort når nye dokumentasjonsrutiner skal innføres.

Dilemmaet er om utdanningene skal fortsette å undervise i noe som studentene ikke får lære videre i praksis, eller om sykepleievirksomhetene skal pålegges å dokumentere etter nasjonale anbefalinger og krav.

ICNP kan hjelpe dokumentasjonspraksisen

Mange av utfordringene i dokumentasjonspraksisen som studentene har påpekt, kan forbedres ved hjelp av et fellesspråk for sykepleie i veiledende planer. Dessverre er ikke veiledende planer en integrert del av pasientjournalen på praksisstedene i de kommunene som disse to campusene benytter.

Likevel kan studentene som fremtidige sykepleiere være pådrivere i praksisfeltet for å dokumentere sykepleie på nye og anbefalte måter og etterspørre modul for sykepleieplan i journalsystemet. Ledere av sykepleietjenesten må tilrettelegge for kompetanseutvikling og bygge kultur for en praksis som ivaretar en lovpålagt dokumentasjon av selvstendig helsehjelp.

Dersom utdanningene og sykepleiepraksisen kan samarbeide om kompetanseheving på dette feltet, er det mulig at både studenter og sykepleiere kan få nytteverdi av et felles fagspråk for å beskrive sykepleie, og derav forbedre sin dokumentasjonspraksis.

Konklusjon

Dokumentasjon på forskjellige måter og uenighet om hva og hvordan man skal dokumentere, gjør studentene forvirret og usikre, og de risikerer å ikke oppnå læringsutbyttene. Ved å bruke et felles fagspråk og strukturerte sykepleieplaner kan det bidra både til kvalitet i planleggingen og dokumentasjonen i sykepleiepraksis, og til studentenes læring.

Det er viktig at lederne av sykepleietjenesten stiller krav til sine ansatte om å utøve den nyeste kunnskapen. Det er også essensielt at de utnytter informasjonsteknologiens muligheter for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet.

Bare ved at studentene får veiledning og trening i å dokumentere individuell sykepleie med et fellesspråk for sykepleiepraksis, kan de utvikle sine kunnskaper og ferdigheter i tråd med studiets læringsutbytter på området dokumentasjon.

Referanser

1.       Laugaland KA, Aase I. Utdanningene må ta sykepleiedokumentasjonen alvorlig. Dagens Medisin. 12.07.2019. Tilgjengelig fra: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2019/12/07/utdanningene-ma-ta-sykepleie-dokumentasjonen-alvorlig/ (nedlastet 28.05.2020).

2.       Evensen C. Dokumentasjon i helsetjenesten – nødvendig onde eller nyttig verktøy? Gyldendal Akademisk. 22.03.2017. Tilgjengelig fra: http://www.mynewsdesk.com/no/gyldendal-akademisk/blog_posts/dokumentasjon-i-helsetjenesten-noedvendig-onde-eller-nyttig-verktoey-55527 (nedlastet 05.05.2020).

3.       Helvig E, Emblem R, Røkkum H, Ravn IH. Kateterrelatert infeksjon i blodbanen hos nyfødtkirurgiske barn. Sykepleien Forskning. 2020;15(79952):e-79952. DOI: 10.4220/Sykepleienf.2020.79952

4.       Hagos T, Teklewoini M, Girmay T. Nursing documentation practice and associated factors among nurses in public hospitals, Tigray, Ethiopia. BMC Research Notes. 2019;12:612. DOI: doi.org/10.1186/s13104-019-4661-x

5.       Coward F. Kvalitet på elektronisk sykepleiedokumentasjon hos pasienter med hoftebrudd og helsetjenesteassosiert infeksjon. (Masteroppgave.) Universitetet i Agder, Fakultet for helse- og idrettsvitenskap, Institutt for helse- og sykepleievitenskap; 2019. Tilgjengelig fra: https://uia.brage.unit.no/uia-xmlui/bitstream/handle/11250/2620213/Coward%2C%20Fredrikke%20Elisabeth%20Gramn%C3%A6s.pdf?sequence=1&isAllowed=y (nedlastet 19.05.2020).

6.       Drange BB, Vae KJ, Holm AL. Sykepleiedokumentasjon – en utfordring ved trykksårforebygging. Nordisk sygeplejeforskning. 2015;02(5):208–17. Tilgjengelig fra: https://www.idunn.no/nsf/2015/02/sykepleiedokumentasjon__en_utfordring_ved_trykksaarforebyg (nedlastet 03.08.2020).

7.       Li D, Korniewicz, DM. Determination of the effectiveness of electronic health record to document pressure ulcers. Medsurg Nursing. 2013;22(1):17–25.

8.       Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64#KAPITTEL_8 (nedlastet 19.05.2020).

9.       Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-01-168 (nedlastet 19.05.2020).

10.     Forskrift 15. mars 2019 nr. 412 om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-15-412 (nedlastet 05.06.2020).

11.     Drange BB, Hjertenes AM, Høyvik E, Eide WJ, Mo K. Studenter lærer å dokumentere sykepleie enklere. Sykepleien. 2019;107:(79016):e-79016. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2019.79016

12.       Norwegian ICNP Research & Development Centre, Universitetet i Agder. ICNP. Tilgjengelig fra: https://icnp.uia.no/ICNP/ (nedlastet 09.09.2020).

13.       Vabo G. Dokumentasjon i sykepleiepraksis. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2018.

14.       Lindgren BM, Lundman B, Graneheim UH. Abstraction and interpretation during the qualitative content analysis process. Int J Nur Stud. 2020;108:103632. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2020.103632

15.     Lov 14. april 2001 nr. 31 om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2000-04-14-31 (nedlastet 05.08.2020).

16.     NSD – Norsk senter for forskningsdata. NSD. Tilgjengelig fra: https://nsd.no/. (nedlastet 18.06.2020).

17.     Direktoratet for e-helse. Terminologi for sykepleiepraksis. Konseptutredning. Oslo: Direktoratet for e-helse; 2018. Tilgjengelig fra: https://ehelse.no/publikasjoner/terminologi-for-sykepleiepraksis (nedlastet 05.06.2020).

18.     Laukvik L, Mølstad K, Fossum M. Felles fagspråk i sykepleiedokumentasjon. Sykepleien. 2017;105:(61855):e-61855. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2017.61855

19.     Stensvold U, Mølstad K, Lyngstad M. Utvikling og testing av veiledende planer med integrasjon av International Classification of Nursing Practice (ICNP): Et pilotprosjekt. NSF og USHT Vestfold; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.sandefjord.kommune.no/globalassets/helse-sosial-og-omsorg/hso-dokumenter/utviklingssenter/pagaende-prosjekter/veiledende-planer/prosjektrapport-03.05.17.-godkjent.pdf (nedlastet 05. 06.2020).

20.     Østensen E, Bragstad LK, Hardiker NR, Hellesø R. ICNP in nursing documentation – when expectations meet reality. Nursing Informatics. 2018:235. DOI: 10.3233/978-1-61499-872-3-235

21.     Kongsli K, Bakkejord F, Einbu AL. Kan veiledende behandlingsplaner bidra til at flere pasienter får Individuell behandlingsplan? Oslo: Diakonhjemmet Høgskole; 2014. Rapport 8/2014. Tilgjengelig fra: https://vid.brage.unit.no/vid-xmlui/handle/11250/227638 (nedlastet 19.05.2020).

22.     Norsk Sykepleierforbund (NSF). Læring for livet i praksis og akademia. Oslo: NSF. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/kurs-og-konferanser/3917224/10508 (nedlastet 11.12.2020).

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Språkbruk og mønstre i sykepleiernes journalføring. En diskursanalytisk tilnærming

Bildet viser en sykepleier som skriver i en pasientjournal
ULIKE DISKURSER: Evaluerings- og vurderingsnotatene skrevet i fritekst ble brukt mest. Behandlingsplanene ble ikke oppdatert og ble brukt mer sporadisk. Illustrasjonsfoto: Dmytro Zinkevych / Shutterstock / NTB

En omsorgsdiskurs, som rettet seg mot pasientens behov, var fremtredende i evaluerings- og vurderingsnotatene. Behandlingsplanene inneholdt en problemfokusert diskurs, der kun problemer ble journalført.

Sykepleiere har lang tradisjon med å beskrive og dokumentere egen virksomhet. Tradisjonen startet med fortellende tekst på 1800-tallet og har blitt videreført frem til vår tid (1)

Det har vist seg å være krevende å dele, utveksle og oppsummere slik dokumentasjon eller bruke den for flere formål. Mulighetene for å få en samlet oversikt over pasientens behov for sykepleie og over hvilken sykepleie som gis eller har vært gitt, har derfor vært begrenset (2).

Nasjonal helse- og sykehusplan (2015–2016) peker på behovet for en mer systematisk pasientoppfølging (3). Nasjonal handlingsplan for e-helse (2017–2022) fastslår at et felles kodeverk og samstemt terminologi for sykepleiernes journalføring er nødvendig for å understøtte utviklingen av e-helseløsninger (4).

Sykepleieprosessen har en problemløsende strukturering som har bidratt til systematisering og gitt retning for hva som skal dokumenteres. Sykepleieprosessen skal munne ut i en behandlingsplan som skal synliggjøre og evaluere den sykepleien som gis. Fasene i sykepleieprosessen har gitt en faglig struktur for dokumentasjon og stimulert utviklingen av klassifikasjonssystemer i sykepleie (1, 5).

Ulike metoder for klassifisering har blitt utprøvd

Siden 1970-tallet har ulike metoder for å systematisere og klassifisere sykepleiefenomener blitt utprøvd. Klassifikasjonssystemer er utviklet for å skape et felles språk med enhetlige definisjoner av hva sykepleie er. De har ulikt søkelys på praksis, og ingen av dem anses som komplette (5).

I Norge er de to klassifikasjonssystemene North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) og Nursing Intervention Classification (NIC) som er implementert i Distribuert informasjons- og pasientdatasystem i sykehus (DIPS), brukt i spesialisthelsetjenesten.

Utviklingen av NANDA startet i 1973. Dette systemet, som dekker diagnostiseringsdelen av sykepleieprosessen, inneholder et utvalg standardiserte sykepleiediagnoser. NIC, som ble etablert i 1992, angir sykepleieintervensjoner der sykepleietiltak og handlinger navngis. Begge klassifikasjonssystemene ble oversatt til norsk i 2002 (6, 7).

Hensikten med studien

Hensikten med denne artikkelen er å undersøke språkbruken og -mønstrene i behandlingsplaner og evaluerings- og vurderingsnotater i dokumentert helsehjelp ved en intensivavdeling der man benytter disse klassifikasjonssystemene.

Vi ønsket dermed å bidra til refleksjon over hva som vektlegges, og hvilke sammenhenger som etableres i dokumentasjonen. Forskningsspørsmålet var følgende:

Hvilke diskurser identifiseres i sykepleiernes journalføring i en intensivavdeling, og hvordan forholder disse diskursene seg til hverandre?

Bakgrunnen for studien

For studien gjorde vi systematiske søk i databasene PubMed og CINAHL. Nøkkelområdet ble å undersøke sykepleieres journalføring, og gitt det diskursteoretiske perspektivet var det spesielt relasjonen mellom fritekst og bruk av det standardiserte språket som var sentral. Dette systematiserte vi i et PICO-skjema (figur 1).

Figur 1. PICO-skjema

Imidlertid fant vi få studier internasjonalt, og ingen studier nasjonalt, som har undersøkt de språklige forholdene i sykepleieres journalføring, og hvilke diskurser som trer frem.

Flere studier har fremhevet klassifikasjonssystemenes potensial for å øke kvaliteten på sykepleiernes journalføring, og også at de kan bidra til å styrke sykepleieforskningen og -utdanningen (8, 9).

Klassifikasjonssystemene inneholder begreper som kan brukes til å beskrive individuelle, familieorienterte eller samfunnsmessige responser på potensielle eller faktiske helseproblemer og livsprosesser (10).

Undersøkelser viser at terminologien fra NANDA-diagnoser og NIC-tiltak kan brukes til å beskrive pasientens problemstillinger og sykepleierelevante tiltak på tvers av ulike spesialiteter (11–14).

Andre studier viser at pasientenes unike reaksjoner, erfaringer og følelser ved kritisk sykdom derimot ikke kommer til uttrykk i klassifikasjonssystemene. Sykepleierne kombinerer da fritekst og standardiserte ord og uttrykk for å beskrive pasientens helsesituasjon (15–17).

Til tross for økende oppmerksomhet på sykepleiens bidrag til pasientresultatet kritiseres klassifikasjonssystemene som standardiseringsmekanisme for å prioritere en instrumentell fremgangsmåte (18–20).

Resultatene fra litteraturgjennomgangen viser store variasjoner i når studiene ble utført samt hvilke funn som er gjort, og resultatene er ikke entydige. Derfor er det interessant å studere sykepleieres journalføring i et diskursanalytisk perspektiv fordi perspektivet åpner for å studere nettopp språkbruken og mønstre i dokumentasjonen, der fritekstbeskrivelser og terminologier kan stå i et spenningsforhold.

Etiske vurderinger

I diskursanalyse er det teksten selv og språkbruken som står i sentrum. Denne studien bruker anonymiserte opplysninger og er ikke meldepliktig til Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) eller Norsk senter for forskningsdata (NSD).

Avdelingsledelsen der dataene ble samlet inn, har godkjent prosjektet. Personvernombudet ved det behandlende sykehuset har vært involvert i innsamlingsprosessen.

Metode

Datamaterialet omfattet sykepleiernes journalføring for pasienter som var innlagt på en intensivavdeling. Vi valgte intensivavdeling fordi sykepleieren her overvåker pasienten kontinuerlig, og det stiller høye krav til journalføringen (21).

Analysen omfattet dokumentasjon for ti pasienter over 18 år, som var innlagt på en intensivavdeling på et universitetssykehus i Norge i mer enn tre døgn i perioden 1. januar 2018–31. mai 2018. Antallet var vurdert til å være tilstrekkelig for å avdekke språkbruk og mønstre i praksis (22).

Datamaterialet

Datamaterialet omfattet «SPL notat / evaluering», hentet fra pasientjournalsystemet DIPS. Dokumentene besto av to deler. Den øverste delen, som var hvit, var evaluerings- og vurderingsnotatet. Den inneholdt tolv kategorier – funksjonsområder – der den sykepleien som gis, beskrives i systematisk rekkefølge med fritekst.

Den nederste delen, som var fargelagt, var behandlingsplanen. Her skal pasientens problemstillinger uttrykkes eller klassifiseres i henhold til NANDA øverst i et gult felt. Dette feltet ble etterfulgt av et rødt felt, der målet med sykepleien angis som fritekst. NIC, som beskrev sykepleieintervensjoner, fremkom i det grønne feltet nederst.

En sykepleier på avdelingen bisto i innsamlingen. På en tilfeldig dag gjennomgikk sykepleieren alle inneliggende pasienter gjennomgått, der seks oppfylte inklusjonskriteriene. De resterende fire pasientene ble valgt ut av sykepleieren ved å gjennomgå en liste over tidligere innlagte pasienter.

De evaluerings- og vurderingsnotatene som inngikk i materialet for denne studien, ble skrevet ut enkeltvis og utgjorde ni sider for hver pasient. Deretter ble hele behandlingsplanen skrevet ut som et samlet dokument, ett for hver pasient.

Datasettet utgjorde totalt 110 sider. Pasientene ble anonymisert som «Pasient A», «Pasient B» etc. Vi sikret anonymiseringen ved å slette personsensitiv informasjon i datamaterialet.

Teoretisk og metodisk grunnlag

Diskurs kan forstås som en bestemt måte å snakke om, beskrive og forstå et fenomen på (22). Diskursanalyse gir en sosialkonstruktivistisk tilnærming til et empirisk datamateriale, hvor det teoretiske og metodologiske grunnlaget er slått sammen.

Denne studien støtter seg til Ernesto Laclau og Chantal Mouffes diskursteori (23). Laclau og Mouffe (23) legger ikke strukturelle føringer for analysen, men har etablert diskursteoretiske begreper som lar seg operasjonalisere. I denne studien anvender vi begrepene diskurs, moment, nodalpunkt, hegemoni og antagonisme (23, 24).

I Laclau og Mouffes (23) beskrivelse av diskurser tegnes et bilde av en helhet bestående av momenter. En diskurs er bygget opp av momenter. Momenter er artikulerte tegn innenfor en diskurs som har fått sin betydning midlertidig fastlagt.

Diskursen har et senter som kalles for et nodalpunkt. Et nodalpunkt er et privilegert tegn som momentene organiseres i henhold til og får sin betydning ut fra. Begrepet hegemoni knyttes direkte til en midlertidig fastlåsing av diskursen. Hegemoni er en tilstand der en rådende diskurs ikke utfordres, men oppfattes som selvfølgelig og naturlig.

Antagonisme beskriver en kontrast mellom eksisterende diskurser og er synonymt med konflikt. Antagonisme oppstår når ulike diskurser gjensidig forhindrer hverandre.

Analyse

Med støtte i diskursanalysen analyseres sykepleieres journalføring fra en bestemt teoretisk vinkel. I analysene av diskursene er det lagt vekt på å gjengi ord og begreper nøyaktig slik de står skrevet. Undersøkelse av mønstrene i språket i forhold til hvilken type tekst som brukes, og dens konsistens og regelmessighet er første steg i analysen (22).

Behandlingsplaner og evaluerings- og vurderingsnotater undersøkes separat. Her identifiseres momenter for å kaste lys over nodalpunktet og etterfølgende diskurser. I tråd med diskursteorien settes resultatene sammen for å si noe om hvordan notatene og behandlingsplanene forholder seg til hverandre (24).

I gjennomgangen av evaluerings- og vurderingsnotatene støttet vi oss til Moen og medarbeideres (1) inndeling av sykepleieres arbeid i tre ulike funksjoner: den selvstendige, den samarbeidende og den delegerte.

Dette var en måte å systematisere den beskrivende friteksten på som ga et godt kjennskap til datamaterialet med mulighet for å få frem meningsbærende ord og uttrykk slik de fremkommer i sykepleieres journalføring.

Dokumentasjonen ble kodet med farger for hver pasient (figur 2). Førsteforfatteren sorterte teksten i et Word-dokument, og medforfatterne deltok i analysearbeidet og identifisering av diskursene.

Figur 2. Oversikt over meningsbærende ord i evaluerings- og vurderingsnotatene

På samme måte gjennomgikk vi behandlingsplanene (figur 3). Her fant vi at behandlingsplanene ikke bare inneholdt begrepene fra klassifikasjonssystemene, men at sykepleierne supplerte NANDA-diagnosene og NIC-tiltakene med utfyllende fritekst. Derfor valgte vi å sortere teksten, slik at kodeverkene ble skilt fra den supplerende friteksten. Vi delte dem inn i diagnose, tiltak og mål.

Figur 3. Oversikt over meningsbærende ord i behandlingsplanene

Vi valgte å sette søkelyset på sykepleiernes føring av to pasienters journaler, pasient B og pasient F. Grunnen til det var at de utgjorde to ytterpunkter i datasettet: Pasient B hadde ikke en behandlingsplan, mens pasient F hadde en av de mest innholdsrike. De ble brukt og sett i lyset av de andre pasientenes journalføring.

Resultater

Vi tok i bruk Laclau og Mouffes (23, 24) begreper for å analysere teksten. Et hovedfunn er at evaluerings- og vurderingsnotatene og behandlingsplanene inneholdt forskjellige mønstre og ulik språkbruk. I tråd med diskursteorien identifiseres en diskurs ved å avdekke hva den avgrenser seg fra, og i tekstene vi hadde, ble en slik avgrensning tydelig.

Et hovedfunn er at evaluerings- og vurderingsnotatene og behandlingsplanene inneholdt forskjellige mønstre og ulik språkbruk.

Forskjellene som fremsto ved å sammenstille evaluerings- og vurderingsnotatene og behandlingsplanene, bidro til å identifisere de to fremtredende diskursene, som vi kaller «Omsorgsdiskurs» og «Problemfokusert diskurs».

Omsorgsdiskurs

Dokumentasjonen i evaluerings- og vurderingsnotatene tar utgangspunkt i pasientens grunnleggende behov og retter seg mot pasientens trivsel, velvære og mestringsmuligheter i den aktuelle situasjonen.

Det var en omsorgsdiskurs som her kom til uttrykk. Den besto av beskrivende fritekst og virket formet av ord og uttrykk i konteksten. «Ingen kontakt» eller «pasienten er i overflaten» sier lite dersom man ikke deler samme praksisvirkelighet.

Det var en omsorgsdiskurs som kom til uttrykk.

Denne omsorgsdiskursen identifiseres gjennom nodalpunktet relasjon. De ulike momentene utgjør til sammen omsorgsdiskursen, og er identifisert som: tegn, samarbeid, reaksjon ( figur 4).

Figur 4. Identifisering av momenter i evaluerings- og vurderingsnotat

Pasienter som ligger på en intensivavdeling, har vanligvis respirasjonssvikt (21). Respirasjonssvikten kommer ikke tydelig frem i evaluerings- og vurderingsnotatet, men antydes ut fra pasientens status og hvordan situasjonen utvikler seg.

Sykepleieren beskriver her tegn som henviser til vanskeligheter med pusten. Det gjelder journalføring av «dempende lungelyder», «plutselig metningsfall» og «rask RF» (respirasjonsfrekvens). Deretter journalføres tiltak, sykepleieren kjenner på pasienten ettersom det står «følbart slim», hvoretter det står «fikk opp liten mengde med seigt slim».

Sykepleierne gir en homogen beskrivelse av sekreter. Eksempler på dette er «blodig», «løst», «lyserødt», «seigt», «lite» og «følbart». I journalføringen fremstår det som elementært ved at det gjengis på samme måte i notatene for alle pasientene. På samme måte skriver de at pasienten «har blitt sugd» eller «har vært nede i tuben». For en som ikke er kjent med konteksten, kan dette fremstå som uklart.

Ved gjennomsyn av notatene handler beskrivelsene om at pasientene har sekret i lungene, og fordi de er intuberte, er det ikke mulig for dem å hoste det opp. Dermed blir prosedyren suging en naturlig del av omsorgsdiskursen og måten det skrives på. Beskrivelsen avsluttes med hvordan pasienten reagerer på tiltakene.

Problemfokusert diskurs

En problemfokusert diskurs fremkommer i behandlingsplanen, der det ble benyttet et formalisert språk fra klassifikasjonssystemene NANDA og NIC. Vi identifiserte momentene som problem, mål, intervensjon.

Diskursteoretisk er plan et nodalpunkt, da det er et privilegert tegn som de andre tegnene ordnes rundt og får betydning etter (figur 5). Det viser også hvordan NANDA og NIC brukes sammen med supplerende fritekst. Vi så samme praksis for de andre pasientene også.

Figur 5. Identifisering av momenter i behandlingsplanen

Nodalpunktet plan peker på en strukturering av sykepleien, der fargesystemet fra trafikklys er anvendt. Det gule, som kan assosieres med svikt, varsling og sykdom, stemmer overens med momentet problem, hvor pasientens problemstilling defineres. NANDA-diagnosen forstyrrelse i urineliminasjon er gjengitt og individualiseres med beskrivelsen «behov for dialyse».

Neste avsnitt er et rødt felt som omfatter momentet mål. Ifølge klassifikasjonssystemet kan NANDA-diagnosen relateres til multiple faktorer. Derfor antas «er respiratorisk», «sirkulatorisk, normoterm» og «har optimal vevsperfusjon» å være aktuelle mål.

Det grønne feltet referer til den problemfokuserte diskursens siste moment, intervensjon. Det er her vanlig å henvise til prosedyrer, standarder eller retningslinjer som viser til én måte å gjøre ting på. Tre intervensjoner, alle hentet fra NIC, blir beskrevet.

Den første er overvåking, som utdypes med retningslinjen Standard for intensivpasient. I retningslinjen står det i hvilken grad pasienten skal overvåkes, og hvilke tiltak som kan gjøres. Den brukes også hos de andre pasientene og kan knyttes til andre NANDA-diagnoser.

Neste intervensjon er hemofiltrasjon, som henviser til en lokal prosedyre. Det siste er temperaturregulering. Her presiseres det at pasientens temperatur skal reguleres med varmeteppet «warmtouch».

I denne diskursen kan man generelt observere hvordan den sykepleien som gis, er problemorientert og basert på en plan for å behandle sykdom. Begrepene fra NANDA og NIC brukes i kombinasjon med fritekst for å individualisere behandlingsplanen.

Diskusjon

Studien viser at de to diskursene gir ulike bidrag og ulikt utgangspunkt for sykepleiernes journalføring. I omsorgsdiskursen fremstår sykepleiernes journalføring som erfaringsbasert, mens den problemfokuserte diskursen retter seg mot en annen form for struktur og orden.

Omsorgsdiskursen er mest fremtredende

Omsorgsdiskursen er gjennomgående i sykepleiernes journalføring og ser i det store og hele ut til å spille en selvstendig og hegemonisk rolle fordi den er hyppigst ført og fremstår som viktigst og mest omfattende.

Den selvstendige og hegemoniske rollen begrunnes med at evaluerings- og vurderingsnotatene har en viss tyngde og kontinuitet, i motsetning til behandlingsplanene. Det kan se ut som om den problemfokuserte diskursen opptrer mer tilfeldig, og at den dermed synes å spille en mindre rolle.

Omsorgsdiskursen er gjennomgående i sykepleiernes journalføring.

Behandlingsplanen oppdateres ikke like hyppig, og evaluerings- og vurderingsnotatene inneholder viktig informasjon som ikke tilknyttes behandlingsplanen. Tilstedeværelsen av en hegemonisk omsorgsdiskurs i sykepleiernes journalføring reduserer imidlertid meningsinnholdet i notatene til et detaljnivå som er forståelig for dem som kjenner konteksten.

Siden fremstillingen er tilslørt, formidles ikke helsehjelpen og dens resultater tydelig, noe Buus og Hamilton (20) også poengterer i sin studie.

Nytteverdien av sykepleiernes journalføring skal økes 

De helsepolitiske føringene stiller krav om å øke nytteverdien av sykepleiernes journalføring. Det henvises ofte til at søkelyset derfor har endret seg «from structure to process to outcome» (fra struktur til prosess til utfall) (25) de siste tretti årene.

Ved at NANDA og NIC brukes i sykepleiernes journalføring, vil det representere en standardisering som kanskje kan gjøre sykepleiernes journalføring mer eksplisitte (26). Standardiseringen er forankret i helsepolitiske strategier og betraktes som et middel for å øke kvaliteten og effektiviteten i helsevesenet (15).

Det er også blitt vist at klassifikasjonssystemer som NANDA og NIC kan lette innsamlingen og utnyttelsen av data for måling og overvåkning av den helsehjelpen sykepleiere gir (12, 27).

Det blir videre påpekt at standardiseringen styrker forbindelsen mellom vitenskap og praksis, blant annet fordi journaler utformet i henhold til disse klassifikasjonssystemene kan brukes til å studere kvaliteten på helsehjelpen og effektene av den på pasientens utfall eller måloppnåelse (13).

Selv om det stadig stilles spørsmål ved kvaliteten av slik journalføringspraksis (28), er det mange studier som viser til positive effekter av å anvende NANDA og NIC i sykepleiernes journalføring (12). I denne studien undersøkte vi klassifikasjonssystemene i lys av diskursteori.

Funnene viser at kodeverkene i stor grad ble supplert med fritekst. I tillegg viser studien at til tross for bruken av klassifikasjonssystemene er det ikke den problemfokuserte diskursen i behandlingsplanen som i praksis er styrende, selv om dette har vært tiltenkt (29).

Dokumentasjonspraksisen er vanskelig å endre

Funnene peker mer i retning av at journalføringen gjenspeiler en viss konflikt eller spenning mellom de to diskursene, hvor vurderingsnotatene inntar en hegemonisk rolle. Jefferies og medarbeidere (17) viser til hvordan sykepleierne seg imellom forstår og bruker lokale ord og begreper.

Vurderingsnotatene inntar en hegemonisk rolle.

Omsorgsdiskursen har tradisjonelt sett fylt sykepleiernes journalføring med innhold og mening. Med støtte i Laclau og Mouffe (23) kan det se ut til at omsorgsdiskursen representerer en viss tyngde og stabilitet, som igjen vanskeliggjør en endring av dokumentasjonspraksisen.

Molina-Mula og medarbeidere (18) karakteriserer situasjonen som paradoksal. De forklarer at det standardiserte språket som ligger i den problemfokuserte diskursen, betyr at den helsehjelpen som beskrives i behandlingsplanene, kan være dehumaniserende fordi pasientens individualitet forsvinner.

Kun problemer journalføres

Det privilegerte tegnet nodalpunkt i hver diskurs utgjør forskjellen for journalføringspraksisen. Det som skiller diskursene fra hverandre, er at særlig i den problemfokuserte diskursen er det nodalpunktet problem som står i sentrum.

Slik det fremkommer i datamaterialet, betyr det at hvis ikke noe er et problem, skal det ikke journalføres. Behandlingsplanene kan føre til at det utelukkende journalføres pasientdata knyttet til kliniske komplikasjoner og fysiologiske forhold. Det neglisjerer dokumentasjon som kan sikre kontinuitet, ivareta følelsesmessige aspekter og tidkrevende beslutningsprosesser (18).

Fremfor å gi behandlingsplanene en særlig styrende rolle i sykepleiernes journalføring, som det legges opp til i helsepolitiske føringer, kan det tilstrebes en større grad av situasjonsbestemt og selvstendig dømmekraft, slik den fremkommer i omsorgsdiskursen.

Denne studien poengterer nettopp dette forholdet ved å vise at omsorgsdiskursen har en viktig rolle og funksjon som bør bli ivaretatt. Ved at vi bruker Laclau og Mouffes (23) diskursteori, åpner det opp for en diskusjon rundt hvilke diskurser som eksisterer i sykepleieres journalføring, og hvilket forhold de har eller bør ha til hverandre.

Konklusjon

De to skisserte diskursene – omsorgsdiskursen og den problemfokuserte diskursen – viser to ulike utgangspunkter for hva som journalføres. Omsorgsdiskursen organiseres etter en helhetlig gjennomgang av pasienten. Den problemfokuserte diskursen, derimot, er rettet mot mål og intervensjoner som fylles med prosedyrer, standarder og retningslinjer.

Et hovedfunn er at evaluerings- og vurderingsnotatene skrevet i fritekst brukes i størst utstrekning. Behandlingsplanene oppdateres ikke og brukes mer sporadisk. Omsorgsdiskursen ser i det store og hele ut til å spille en selvstendig og hegemonisk rolle i sykepleiernes journalføring.

Datamaterialet gir ikke grunnlag for å trekke slutning om at omsorgsdiskursen generelt er eller bør være styrende i sykepleiernes journalføring. Til tross for at studien bygger på et lite materiale, åpner diskursanalysen opp for refleksjon rundt språkbruk og mønstre i journalføringen, noe som gir den en overføringsverdi.

Studien kan gi et grunnlag for systematisk og dialogisk utvikling av kvaliteten på sykepleiernes dokumentasjon og støtte systematisk refleksjon over hvordan man selv og kolleger fører pasientjournaler – både som behandlingsplaner og evalueringsnotater.

Studien indikerer et stadig behov for mer kunnskap om hvordan sykepleien faktisk journalføres i pasientjournaler.

Referanser

1.      Moen A, Quivey M, Mølstad K, Berge A, Hellesø R. Sykepleieres journalføring: dokumentasjon og informasjonshåndtering. Oslo: Akribe; 2008.

2.      Direktoratet for e-helse. Terminologi for sykepleiepraksis – konseptutredning. Oslo: Direktoratet for e-helse; 2018.

3.      Meld. St. 11 (2015–2016). Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015.

4.      Direktoratet for e-helse. Nasjonal handlingsplan for e-helse 2017–2021. Oslo: Helsedirektoratet; 2017. IE-1015.

5.      Vabo G. Dokumentasjon i sykepleiepraksis. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2018.

6.      Norsk redaksjonsutvalg for klassifikasjonssystemene NANDA NICoNOC. NANDA sykepleiediagnoser: definisjoner & klassifikasjon, 2001–2002. Norsk utg. Oslo: Akribe; 2003.

7.      Mølstad P, Bulechek GM, Dochterman JM. Klassifikasjon av sykepleieintervensjoner (NIC). 4. utg. Oslo: Akribe; 2006.

8.      von Krogh G, Dale C, Naden D. A framework for integrating NANDA, NIC, and NOC terminology in electronic patient records. Journal of Nursing Scholarship. 2005;37(3):275–81.

9.      Strudwick G, Hardiker NR. Understanding the use of standardized nursing terminology and classification systems in published research: a case study using the International Classification for Nursing Practice. International Journal of Medical Informatics. 2016;94:215–21.

10.    Pyykko AK, Laurila J, Ala-Kokko TI, Hentinen M, Janhonen SA. Intensive care nursing scoring system. Part 1: Classification of nursing diagnoses. Intensive & Critical Care Nursing. 2000;16(6):345–56.

11.    Muller-Staub M, Lavin MA, Needham I, Van Achterberg T. Meeting the criteria of a nursing diagnosis classification: Evaluation of ICNP, ICF, NANDA and ZEFP. International Journal of Nursing Studies. 2007;44(5):702–13.

12.    Paans W, Muller-Staub M. Patients' care needs: documentation analysis in general hospitals. International Journal of Nursing Knowledge. 2015;26(4):178–86.

13.    Dochterman J, Titler M, Wang J, Reed D, Pettit D, Mathew-Wilson M, et al. Describing use of nursing interventions for three groups of patients. Journal of Nursing Scholarship. 2005;37(1):57–66.

14.    Duarte RT, Linch GF, Caregnato RC. The immediate post-operative period following lung transplantation: mapping of nursing interventions. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2014;22(5):778–84.

15.    Meum T, Ellingsen G, Monteiro E, Wangensteen G, Igesund H. The interplay between global standards and local practice in nursing. International Journal of Medical Informatics. 2013;82(12):e364–74.

16.    Kautz DD, Kuiper R, Pesut DJ, Williams RL. Using NANDA, NIC, and NOC (NNN) language for clinical reasoning with the Outcome-Present State-Test (OPT) model. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2006;17(3):129–38.

17.    Jefferies D, Johnson M, Nicholls D. Nursing documentation: how meaning is obscured by fragmentary language. Nurs Outlook. 2011;59(6):e6–e12.

18.    Molina-Mula J, Peter E, Gallo-Estrada J, Perello-Campaner C. Instrumentalisation of the health system: an examination of the impact on nursing practice and patient autonomy. Nursing Inquiry. 2018;25(1).

19.    Hyde A, Treacy MP, Scott PA, Butler M, Drennan J, Irving K, et al. Modes of rationality in nursing documentation: biology, biography and the ‘voice of nursing’. Nursing inquiry. 2005;12(2):66–77.

20.    Buus N, Hamilton BE. Social science and linguistic text analysis of nurses' records: a systematic review and critique. Nursing Inquiry. 2016;23(1):64–77.

21.    Søreidem E, Flatland S, Flaatten H, Helset E, Haavind A, Klepstad Pl, et al. Retningslinjer for intensivvirksomhet i Norge. Oslo: Norsk Anestesiologisk Forening, Norsk sykepleierforbunds landsgruppe av intensivsykepleiere; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/2265711/Retningslinjer_for_IntensivvirksomhetNORGE_23.10.2014.pdf (nedlastet 01.10.2020).

22.    Jensen LB. Indføring i tekstanalyse. 2. utg. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2011.

23.    Laclau E, Mouffe C. Hegemony and socialist strategy towards a radical democratic politics. 3. utg. London: Verso; 2014.

24.    Jørgensen MW, Phillips L. Diskursanalyse som teori og metode. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag, Samfundslitteratur; 1999.

25.    Thoroddsen A, Ehnfors M. Putting policy into practice: pre- and posttests of implementing standardized languages for nursing documentation. Journal of Clinical Nursing. 2007;16(10):1826–38.

26.    Lunney M, Delaney C, Duffy M, Moorhead S, Welton J. Advocating for standardized nursing languages in electronic health records. J Nurs Adm. 2005;35(1):1–3.

27.    Rabelo-Silva ER, Cavalcanti ACD, Caldas MCRG, Lucena AF, Almeida MA, Linch GF, et al. Advanced Nursing Process quality: Comparing the International Classification for Nursing Practice (ICNP) with the NANDA-International (NANDA-I) and Nursing Interventions Classification (NIC). Journal of Clinical Nursing. 2017;26(3-4):379–87.

28.    De Groot K, Triemstra M, Paans W, Francke AL, De Groot K. Quality criteria, instruments and requirements for nursing documentation: a systematic review of systematic reviews. Journal of Advanced Nursing. 2019;7:1379–93.

29.    Holen-Rabbersvik E, Nyhus VA, Hagen O, Graver C, Vabo G, Svanes M. Veileder for klinisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ. Oslo: NSFs faggruppe for e-helse; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/3258400/cache=20171602103055/Veileder_v5.1..pdf (nedlastet 25.03.2019).