fbpx Språkbruk og mønstre i sykepleiernes journalføring. En diskursanalytisk tilnærming Hopp til hovedinnhold

Språkbruk og mønstre i sykepleiernes journalføring. En diskursanalytisk tilnærming

Sammendrag

Bakgrunn: Historisk sett har sykepleiernes journaler vært skrevet i fritekst. Siden 1996 har helsepolitiske føringer lagt opp til en standardisert terminologi i sykepleiernes journalføring for å sikre bedre kvalitet i pasientbehandlingen og koordinering av og kontinuitet i sykepleien. Det finnes få systematiske undersøkelser av hvordan språket anvendes i journalføringen: hva som vektlegges, hvordan den skriftlige diskursen fungerer, og hva som kan være eventuelle mønstre i dokumentasjonen.

Hensikt: Studien undersøker språkbruk og mønstre i behandlingsplaner og evaluerings- og vurderingsnotater samt deres begrensninger og muligheter. Studien søker å bidra til refleksjon over hva som vektlegges av mønstre og sammenhenger som etableres i den skriftlige diskursen.

Metode: I studien undersøker vi sykepleiernes journalføring for ti pasienter på en intensivavdeling. Studien har et kvalitativt design. Diskursanalyse anvendes som metodisk og analytisk tilnærming.

Resultat: To fremtredende diskurser med ulik vektlegging ble identifisert: 1) En omsorgsdiskurs kommer til uttrykk i evaluerings- og vurderingsnotatene. Her er utgangspunktet pasientens grunnleggende behov. Omsorgsdiskursen tar sikte på å øke pasientens trivsel, velvære og mestringsmuligheter i den aktuelle situasjonen. Den består av beskrivende fritekst, der ord og uttrykk et knyttet til konteksten og betinget av den. 2) En problemfokusert diskurs ble identifisert i behandlingsplanen. Den benytter et formalisert språk, der ord og uttrykk er hentet fra klassifikasjonssystemene NANDA og NIC. Journalføringen følger sykepleieprosessens strukturelle problemorientering og beskriver en plan for å behandle sykdom. Analysen viser hvordan de to diskursene forholder seg til og supplerer hverandre.

Konklusjon: Diskursene har to ulike utgangspunkter. Omsorgsdiskursen karakteriseres av en helhetlig gjennomgang og omsorgsrettet ivaretakelse av pasienten, mens den problemfokuserte diskursen fokuserer på mål og tiltak ut fra identifiserte problemer. Disse to diskursene opptrer stort sett parallelt og utfyller hverandre i liten grad. Studien viser at omsorgsdiskursen synes å spille en selvstendig og hegemonisk rolle i sykepleiernes journalføring.

Sykepleiere har lang tradisjon med å beskrive og dokumentere egen virksomhet. Tradisjonen startet med fortellende tekst på 1800-tallet og har blitt videreført frem til vår tid (1)

Det har vist seg å være krevende å dele, utveksle og oppsummere slik dokumentasjon eller bruke den for flere formål. Mulighetene for å få en samlet oversikt over pasientens behov for sykepleie og over hvilken sykepleie som gis eller har vært gitt, har derfor vært begrenset (2).

Nasjonal helse- og sykehusplan (2015–2016) peker på behovet for en mer systematisk pasientoppfølging (3). Nasjonal handlingsplan for e-helse (2017–2022) fastslår at et felles kodeverk og samstemt terminologi for sykepleiernes journalføring er nødvendig for å understøtte utviklingen av e-helseløsninger (4).

Sykepleieprosessen har en problemløsende strukturering som har bidratt til systematisering og gitt retning for hva som skal dokumenteres. Sykepleieprosessen skal munne ut i en behandlingsplan som skal synliggjøre og evaluere den sykepleien som gis. Fasene i sykepleieprosessen har gitt en faglig struktur for dokumentasjon og stimulert utviklingen av klassifikasjonssystemer i sykepleie (1, 5).

Ulike metoder for klassifisering har blitt utprøvd

Siden 1970-tallet har ulike metoder for å systematisere og klassifisere sykepleiefenomener blitt utprøvd. Klassifikasjonssystemer er utviklet for å skape et felles språk med enhetlige definisjoner av hva sykepleie er. De har ulikt søkelys på praksis, og ingen av dem anses som komplette (5).

I Norge er de to klassifikasjonssystemene North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) og Nursing Intervention Classification (NIC) som er implementert i Distribuert informasjons- og pasientdatasystem i sykehus (DIPS), brukt i spesialisthelsetjenesten.

Utviklingen av NANDA startet i 1973. Dette systemet, som dekker diagnostiseringsdelen av sykepleieprosessen, inneholder et utvalg standardiserte sykepleiediagnoser. NIC, som ble etablert i 1992, angir sykepleieintervensjoner der sykepleietiltak og handlinger navngis. Begge klassifikasjonssystemene ble oversatt til norsk i 2002 (6, 7).

Hensikten med studien

Hensikten med denne artikkelen er å undersøke språkbruken og -mønstrene i behandlingsplaner og evaluerings- og vurderingsnotater i dokumentert helsehjelp ved en intensivavdeling der man benytter disse klassifikasjonssystemene.

Vi ønsket dermed å bidra til refleksjon over hva som vektlegges, og hvilke sammenhenger som etableres i dokumentasjonen. Forskningsspørsmålet var følgende:

Hvilke diskurser identifiseres i sykepleiernes journalføring i en intensivavdeling, og hvordan forholder disse diskursene seg til hverandre?

Bakgrunnen for studien

For studien gjorde vi systematiske søk i databasene PubMed og CINAHL. Nøkkelområdet ble å undersøke sykepleieres journalføring, og gitt det diskursteoretiske perspektivet var det spesielt relasjonen mellom fritekst og bruk av det standardiserte språket som var sentral. Dette systematiserte vi i et PICO-skjema (figur 1).

Figur 1. PICO-skjema

Imidlertid fant vi få studier internasjonalt, og ingen studier nasjonalt, som har undersøkt de språklige forholdene i sykepleieres journalføring, og hvilke diskurser som trer frem.

Flere studier har fremhevet klassifikasjonssystemenes potensial for å øke kvaliteten på sykepleiernes journalføring, og også at de kan bidra til å styrke sykepleieforskningen og -utdanningen (8, 9).

Klassifikasjonssystemene inneholder begreper som kan brukes til å beskrive individuelle, familieorienterte eller samfunnsmessige responser på potensielle eller faktiske helseproblemer og livsprosesser (10).

Undersøkelser viser at terminologien fra NANDA-diagnoser og NIC-tiltak kan brukes til å beskrive pasientens problemstillinger og sykepleierelevante tiltak på tvers av ulike spesialiteter (11–14).

Andre studier viser at pasientenes unike reaksjoner, erfaringer og følelser ved kritisk sykdom derimot ikke kommer til uttrykk i klassifikasjonssystemene. Sykepleierne kombinerer da fritekst og standardiserte ord og uttrykk for å beskrive pasientens helsesituasjon (15–17).

Til tross for økende oppmerksomhet på sykepleiens bidrag til pasientresultatet kritiseres klassifikasjonssystemene som standardiseringsmekanisme for å prioritere en instrumentell fremgangsmåte (18–20).

Resultatene fra litteraturgjennomgangen viser store variasjoner i når studiene ble utført samt hvilke funn som er gjort, og resultatene er ikke entydige. Derfor er det interessant å studere sykepleieres journalføring i et diskursanalytisk perspektiv fordi perspektivet åpner for å studere nettopp språkbruken og mønstre i dokumentasjonen, der fritekstbeskrivelser og terminologier kan stå i et spenningsforhold.

Etiske vurderinger

I diskursanalyse er det teksten selv og språkbruken som står i sentrum. Denne studien bruker anonymiserte opplysninger og er ikke meldepliktig til Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) eller Norsk senter for forskningsdata (NSD).

Avdelingsledelsen der dataene ble samlet inn, har godkjent prosjektet. Personvernombudet ved det behandlende sykehuset har vært involvert i innsamlingsprosessen.

Metode

Datamaterialet omfattet sykepleiernes journalføring for pasienter som var innlagt på en intensivavdeling. Vi valgte intensivavdeling fordi sykepleieren her overvåker pasienten kontinuerlig, og det stiller høye krav til journalføringen (21).

Analysen omfattet dokumentasjon for ti pasienter over 18 år, som var innlagt på en intensivavdeling på et universitetssykehus i Norge i mer enn tre døgn i perioden 1. januar 2018–31. mai 2018. Antallet var vurdert til å være tilstrekkelig for å avdekke språkbruk og mønstre i praksis (22).

Datamaterialet

Datamaterialet omfattet «SPL notat / evaluering», hentet fra pasientjournalsystemet DIPS. Dokumentene besto av to deler. Den øverste delen, som var hvit, var evaluerings- og vurderingsnotatet. Den inneholdt tolv kategorier – funksjonsområder – der den sykepleien som gis, beskrives i systematisk rekkefølge med fritekst.

Den nederste delen, som var fargelagt, var behandlingsplanen. Her skal pasientens problemstillinger uttrykkes eller klassifiseres i henhold til NANDA øverst i et gult felt. Dette feltet ble etterfulgt av et rødt felt, der målet med sykepleien angis som fritekst. NIC, som beskrev sykepleieintervensjoner, fremkom i det grønne feltet nederst.

En sykepleier på avdelingen bisto i innsamlingen. På en tilfeldig dag gjennomgikk sykepleieren alle inneliggende pasienter gjennomgått, der seks oppfylte inklusjonskriteriene. De resterende fire pasientene ble valgt ut av sykepleieren ved å gjennomgå en liste over tidligere innlagte pasienter.

De evaluerings- og vurderingsnotatene som inngikk i materialet for denne studien, ble skrevet ut enkeltvis og utgjorde ni sider for hver pasient. Deretter ble hele behandlingsplanen skrevet ut som et samlet dokument, ett for hver pasient.

Datasettet utgjorde totalt 110 sider. Pasientene ble anonymisert som «Pasient A», «Pasient B» etc. Vi sikret anonymiseringen ved å slette personsensitiv informasjon i datamaterialet.

Teoretisk og metodisk grunnlag

Diskurs kan forstås som en bestemt måte å snakke om, beskrive og forstå et fenomen på (22). Diskursanalyse gir en sosialkonstruktivistisk tilnærming til et empirisk datamateriale, hvor det teoretiske og metodologiske grunnlaget er slått sammen.

Denne studien støtter seg til Ernesto Laclau og Chantal Mouffes diskursteori (23). Laclau og Mouffe (23) legger ikke strukturelle føringer for analysen, men har etablert diskursteoretiske begreper som lar seg operasjonalisere. I denne studien anvender vi begrepene diskurs, moment, nodalpunkt, hegemoni og antagonisme (23, 24).

I Laclau og Mouffes (23) beskrivelse av diskurser tegnes et bilde av en helhet bestående av momenter. En diskurs er bygget opp av momenter. Momenter er artikulerte tegn innenfor en diskurs som har fått sin betydning midlertidig fastlagt.

Diskursen har et senter som kalles for et nodalpunkt. Et nodalpunkt er et privilegert tegn som momentene organiseres i henhold til og får sin betydning ut fra. Begrepet hegemoni knyttes direkte til en midlertidig fastlåsing av diskursen. Hegemoni er en tilstand der en rådende diskurs ikke utfordres, men oppfattes som selvfølgelig og naturlig.

Antagonisme beskriver en kontrast mellom eksisterende diskurser og er synonymt med konflikt. Antagonisme oppstår når ulike diskurser gjensidig forhindrer hverandre.

Analyse

Med støtte i diskursanalysen analyseres sykepleieres journalføring fra en bestemt teoretisk vinkel. I analysene av diskursene er det lagt vekt på å gjengi ord og begreper nøyaktig slik de står skrevet. Undersøkelse av mønstrene i språket i forhold til hvilken type tekst som brukes, og dens konsistens og regelmessighet er første steg i analysen (22).

Behandlingsplaner og evaluerings- og vurderingsnotater undersøkes separat. Her identifiseres momenter for å kaste lys over nodalpunktet og etterfølgende diskurser. I tråd med diskursteorien settes resultatene sammen for å si noe om hvordan notatene og behandlingsplanene forholder seg til hverandre (24).

I gjennomgangen av evaluerings- og vurderingsnotatene støttet vi oss til Moen og medarbeideres (1) inndeling av sykepleieres arbeid i tre ulike funksjoner: den selvstendige, den samarbeidende og den delegerte.

Dette var en måte å systematisere den beskrivende friteksten på som ga et godt kjennskap til datamaterialet med mulighet for å få frem meningsbærende ord og uttrykk slik de fremkommer i sykepleieres journalføring.

Dokumentasjonen ble kodet med farger for hver pasient (figur 2). Førsteforfatteren sorterte teksten i et Word-dokument, og medforfatterne deltok i analysearbeidet og identifisering av diskursene.

Figur 2. Oversikt over meningsbærende ord i evaluerings- og vurderingsnotatene

På samme måte gjennomgikk vi behandlingsplanene (figur 3). Her fant vi at behandlingsplanene ikke bare inneholdt begrepene fra klassifikasjonssystemene, men at sykepleierne supplerte NANDA-diagnosene og NIC-tiltakene med utfyllende fritekst. Derfor valgte vi å sortere teksten, slik at kodeverkene ble skilt fra den supplerende friteksten. Vi delte dem inn i diagnose, tiltak og mål.

Figur 3. Oversikt over meningsbærende ord i behandlingsplanene

Vi valgte å sette søkelyset på sykepleiernes føring av to pasienters journaler, pasient B og pasient F. Grunnen til det var at de utgjorde to ytterpunkter i datasettet: Pasient B hadde ikke en behandlingsplan, mens pasient F hadde en av de mest innholdsrike. De ble brukt og sett i lyset av de andre pasientenes journalføring.

Resultater

Vi tok i bruk Laclau og Mouffes (23, 24) begreper for å analysere teksten. Et hovedfunn er at evaluerings- og vurderingsnotatene og behandlingsplanene inneholdt forskjellige mønstre og ulik språkbruk. I tråd med diskursteorien identifiseres en diskurs ved å avdekke hva den avgrenser seg fra, og i tekstene vi hadde, ble en slik avgrensning tydelig.

Et hovedfunn er at evaluerings- og vurderingsnotatene og behandlingsplanene inneholdt forskjellige mønstre og ulik språkbruk.

Forskjellene som fremsto ved å sammenstille evaluerings- og vurderingsnotatene og behandlingsplanene, bidro til å identifisere de to fremtredende diskursene, som vi kaller «Omsorgsdiskurs» og «Problemfokusert diskurs».

Omsorgsdiskurs

Dokumentasjonen i evaluerings- og vurderingsnotatene tar utgangspunkt i pasientens grunnleggende behov og retter seg mot pasientens trivsel, velvære og mestringsmuligheter i den aktuelle situasjonen.

Det var en omsorgsdiskurs som her kom til uttrykk. Den besto av beskrivende fritekst og virket formet av ord og uttrykk i konteksten. «Ingen kontakt» eller «pasienten er i overflaten» sier lite dersom man ikke deler samme praksisvirkelighet.

Det var en omsorgsdiskurs som kom til uttrykk.

Denne omsorgsdiskursen identifiseres gjennom nodalpunktet relasjon. De ulike momentene utgjør til sammen omsorgsdiskursen, og er identifisert som: tegn, samarbeid, reaksjon (figur 4).

Figur 4. Identifisering av momenter i evaluerings- og vurderingsnotat

Pasienter som ligger på en intensivavdeling, har vanligvis respirasjonssvikt (21). Respirasjonssvikten kommer ikke tydelig frem i evaluerings- og vurderingsnotatet, men antydes ut fra pasientens status og hvordan situasjonen utvikler seg.

Sykepleieren beskriver her tegn som henviser til vanskeligheter med pusten. Det gjelder journalføring av «dempende lungelyder», «plutselig metningsfall» og «rask RF» (respirasjonsfrekvens). Deretter journalføres tiltak, sykepleieren kjenner på pasienten ettersom det står «følbart slim», hvoretter det står «fikk opp liten mengde med seigt slim».

Sykepleierne gir en homogen beskrivelse av sekreter. Eksempler på dette er «blodig», «løst», «lyserødt», «seigt», «lite» og «følbart». I journalføringen fremstår det som elementært ved at det gjengis på samme måte i notatene for alle pasientene. På samme måte skriver de at pasienten «har blitt sugd» eller «har vært nede i tuben». For en som ikke er kjent med konteksten, kan dette fremstå som uklart.

Ved gjennomsyn av notatene handler beskrivelsene om at pasientene har sekret i lungene, og fordi de er intuberte, er det ikke mulig for dem å hoste det opp. Dermed blir prosedyren suging en naturlig del av omsorgsdiskursen og måten det skrives på. Beskrivelsen avsluttes med hvordan pasienten reagerer på tiltakene.

Problemfokusert diskurs

En problemfokusert diskurs fremkommer i behandlingsplanen, der det ble benyttet et formalisert språk fra klassifikasjonssystemene NANDA og NIC. Vi identifiserte momentene som problem, mål, intervensjon.

Diskursteoretisk er plan et nodalpunkt, da det er et privilegert tegn som de andre tegnene ordnes rundt og får betydning etter (figur 5). Det viser også hvordan NANDA og NIC brukes sammen med supplerende fritekst. Vi så samme praksis for de andre pasientene også.

Figur 5. Identifisering av momenter i behandlingsplanen

Nodalpunktet plan peker på en strukturering av sykepleien, der fargesystemet fra trafikklys er anvendt. Det gule, som kan assosieres med svikt, varsling og sykdom, stemmer overens med momentet problem, hvor pasientens problemstilling defineres. NANDA-diagnosen forstyrrelse i urineliminasjon er gjengitt og individualiseres med beskrivelsen «behov for dialyse».

Neste avsnitt er et rødt felt som omfatter momentet mål. Ifølge klassifikasjonssystemet kan NANDA-diagnosen relateres til multiple faktorer. Derfor antas «er respiratorisk», «sirkulatorisk, normoterm» og «har optimal vevsperfusjon» å være aktuelle mål.

Det grønne feltet referer til den problemfokuserte diskursens siste moment, intervensjon. Det er her vanlig å henvise til prosedyrer, standarder eller retningslinjer som viser til én måte å gjøre ting på. Tre intervensjoner, alle hentet fra NIC, blir beskrevet.

Den første er overvåking, som utdypes med retningslinjen Standard for intensivpasient. I retningslinjen står det i hvilken grad pasienten skal overvåkes, og hvilke tiltak som kan gjøres. Den brukes også hos de andre pasientene og kan knyttes til andre NANDA-diagnoser.

Neste intervensjon er hemofiltrasjon, som henviser til en lokal prosedyre. Det siste er temperaturregulering. Her presiseres det at pasientens temperatur skal reguleres med varmeteppet «warmtouch».

I denne diskursen kan man generelt observere hvordan den sykepleien som gis, er problemorientert og basert på en plan for å behandle sykdom. Begrepene fra NANDA og NIC brukes i kombinasjon med fritekst for å individualisere behandlingsplanen.

Diskusjon

Studien viser at de to diskursene gir ulike bidrag og ulikt utgangspunkt for sykepleiernes journalføring. I omsorgsdiskursen fremstår sykepleiernes journalføring som erfaringsbasert, mens den problemfokuserte diskursen retter seg mot en annen form for struktur og orden.

Omsorgsdiskursen er mest fremtredende

Omsorgsdiskursen er gjennomgående i sykepleiernes journalføring og ser i det store og hele ut til å spille en selvstendig og hegemonisk rolle fordi den er hyppigst ført og fremstår som viktigst og mest omfattende.

Den selvstendige og hegemoniske rollen begrunnes med at evaluerings- og vurderingsnotatene har en viss tyngde og kontinuitet, i motsetning til behandlingsplanene. Det kan se ut som om den problemfokuserte diskursen opptrer mer tilfeldig, og at den dermed synes å spille en mindre rolle.

Omsorgsdiskursen er gjennomgående i sykepleiernes journalføring.

Behandlingsplanen oppdateres ikke like hyppig, og evaluerings- og vurderingsnotatene inneholder viktig informasjon som ikke tilknyttes behandlingsplanen. Tilstedeværelsen av en hegemonisk omsorgsdiskurs i sykepleiernes journalføring reduserer imidlertid meningsinnholdet i notatene til et detaljnivå som er forståelig for dem som kjenner konteksten.

Siden fremstillingen er tilslørt, formidles ikke helsehjelpen og dens resultater tydelig, noe Buus og Hamilton (20) også poengterer i sin studie.

Nytteverdien av sykepleiernes journalføring skal økes 

De helsepolitiske føringene stiller krav om å øke nytteverdien av sykepleiernes journalføring. Det henvises ofte til at søkelyset derfor har endret seg «from structure to process to outcome» (fra struktur til prosess til utfall) (25) de siste tretti årene.

Ved at NANDA og NIC brukes i sykepleiernes journalføring, vil det representere en standardisering som kanskje kan gjøre sykepleiernes journalføring mer eksplisitte (26). Standardiseringen er forankret i helsepolitiske strategier og betraktes som et middel for å øke kvaliteten og effektiviteten i helsevesenet (15).

Det er også blitt vist at klassifikasjonssystemer som NANDA og NIC kan lette innsamlingen og utnyttelsen av data for måling og overvåkning av den helsehjelpen sykepleiere gir (12, 27).

Det blir videre påpekt at standardiseringen styrker forbindelsen mellom vitenskap og praksis, blant annet fordi journaler utformet i henhold til disse klassifikasjonssystemene kan brukes til å studere kvaliteten på helsehjelpen og effektene av den på pasientens utfall eller måloppnåelse (13).

Selv om det stadig stilles spørsmål ved kvaliteten av slik journalføringspraksis (28), er det mange studier som viser til positive effekter av å anvende NANDA og NIC i sykepleiernes journalføring (12). I denne studien undersøkte vi klassifikasjonssystemene i lys av diskursteori.

Funnene viser at kodeverkene i stor grad ble supplert med fritekst. I tillegg viser studien at til tross for bruken av klassifikasjonssystemene er det ikke den problemfokuserte diskursen i behandlingsplanen som i praksis er styrende, selv om dette har vært tiltenkt (29).

Dokumentasjonspraksisen er vanskelig å endre

Funnene peker mer i retning av at journalføringen gjenspeiler en viss konflikt eller spenning mellom de to diskursene, hvor vurderingsnotatene inntar en hegemonisk rolle. Jefferies og medarbeidere (17) viser til hvordan sykepleierne seg imellom forstår og bruker lokale ord og begreper.

Vurderingsnotatene inntar en hegemonisk rolle.

Omsorgsdiskursen har tradisjonelt sett fylt sykepleiernes journalføring med innhold og mening. Med støtte i Laclau og Mouffe (23) kan det se ut til at omsorgsdiskursen representerer en viss tyngde og stabilitet, som igjen vanskeliggjør en endring av dokumentasjonspraksisen.

Molina-Mula og medarbeidere (18) karakteriserer situasjonen som paradoksal. De forklarer at det standardiserte språket som ligger i den problemfokuserte diskursen, betyr at den helsehjelpen som beskrives i behandlingsplanene, kan være dehumaniserende fordi pasientens individualitet forsvinner.

Kun problemer journalføres

Det privilegerte tegnet nodalpunkt i hver diskurs utgjør forskjellen for journalføringspraksisen. Det som skiller diskursene fra hverandre, er at særlig i den problemfokuserte diskursen er det nodalpunktet problem som står i sentrum.

Slik det fremkommer i datamaterialet, betyr det at hvis ikke noe er et problem, skal det ikke journalføres. Behandlingsplanene kan føre til at det utelukkende journalføres pasientdata knyttet til kliniske komplikasjoner og fysiologiske forhold. Det neglisjerer dokumentasjon som kan sikre kontinuitet, ivareta følelsesmessige aspekter og tidkrevende beslutningsprosesser (18).

Fremfor å gi behandlingsplanene en særlig styrende rolle i sykepleiernes journalføring, som det legges opp til i helsepolitiske føringer, kan det tilstrebes en større grad av situasjonsbestemt og selvstendig dømmekraft, slik den fremkommer i omsorgsdiskursen.

Denne studien poengterer nettopp dette forholdet ved å vise at omsorgsdiskursen har en viktig rolle og funksjon som bør bli ivaretatt. Ved at vi bruker Laclau og Mouffes (23) diskursteori, åpner det opp for en diskusjon rundt hvilke diskurser som eksisterer i sykepleieres journalføring, og hvilket forhold de har eller bør ha til hverandre.

Konklusjon

De to skisserte diskursene – omsorgsdiskursen og den problemfokuserte diskursen – viser to ulike utgangspunkter for hva som journalføres. Omsorgsdiskursen organiseres etter en helhetlig gjennomgang av pasienten. Den problemfokuserte diskursen, derimot, er rettet mot mål og intervensjoner som fylles med prosedyrer, standarder og retningslinjer.

Et hovedfunn er at evaluerings- og vurderingsnotatene skrevet i fritekst brukes i størst utstrekning. Behandlingsplanene oppdateres ikke og brukes mer sporadisk. Omsorgsdiskursen ser i det store og hele ut til å spille en selvstendig og hegemonisk rolle i sykepleiernes journalføring.

Datamaterialet gir ikke grunnlag for å trekke slutning om at omsorgsdiskursen generelt er eller bør være styrende i sykepleiernes journalføring. Til tross for at studien bygger på et lite materiale, åpner diskursanalysen opp for refleksjon rundt språkbruk og mønstre i journalføringen, noe som gir den en overføringsverdi.

Studien kan gi et grunnlag for systematisk og dialogisk utvikling av kvaliteten på sykepleiernes dokumentasjon og støtte systematisk refleksjon over hvordan man selv og kolleger fører pasientjournaler – både som behandlingsplaner og evalueringsnotater.

Studien indikerer et stadig behov for mer kunnskap om hvordan sykepleien faktisk journalføres i pasientjournaler.

Referanser

1.       Moen A, Quivey M, Mølstad K, Berge A, Hellesø R. Sykepleieres journalføring: dokumentasjon og informasjonshåndtering. Oslo: Akribe; 2008.

2.       Direktoratet for e-helse. Terminologi for sykepleiepraksis – konseptutredning. Oslo: Direktoratet for e-helse; 2018.

3.       Meld. St. 11 (2015–2016). Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015.

4.       Direktoratet for e-helse. Nasjonal handlingsplan for e-helse 2017–2021. Oslo: Helsedirektoratet; 2017. IE-1015.

5.       Vabo G. Dokumentasjon i sykepleiepraksis. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2018.

6.       Norsk redaksjonsutvalg for klassifikasjonssystemene NANDA NICoNOC. NANDA sykepleiediagnoser: definisjoner & klassifikasjon, 2001–2002. Norsk utg. Oslo: Akribe; 2003.

7.       Mølstad P, Bulechek GM, Dochterman JM. Klassifikasjon av sykepleieintervensjoner (NIC). 4. utg. Oslo: Akribe; 2006.

8.       von Krogh G, Dale C, Naden D. A framework for integrating NANDA, NIC, and NOC terminology in electronic patient records. Journal of Nursing Scholarship. 2005;37(3):275–81.

9.       Strudwick G, Hardiker NR. Understanding the use of standardized nursing terminology and classification systems in published research: a case study using the International Classification for Nursing Practice. International Journal of Medical Informatics. 2016;94:215–21.

10.     Pyykko AK, Laurila J, Ala-Kokko TI, Hentinen M, Janhonen SA. Intensive care nursing scoring system. Part 1: Classification of nursing diagnoses. Intensive & Critical Care Nursing. 2000;16(6):345–56.

11.     Muller-Staub M, Lavin MA, Needham I, Van Achterberg T. Meeting the criteria of a nursing diagnosis classification: Evaluation of ICNP, ICF, NANDA and ZEFP. International Journal of Nursing Studies. 2007;44(5):702–13.

12.     Paans W, Muller-Staub M. Patients' care needs: documentation analysis in general hospitals. International Journal of Nursing Knowledge. 2015;26(4):178–86.

13.     Dochterman J, Titler M, Wang J, Reed D, Pettit D, Mathew-Wilson M, et al. Describing use of nursing interventions for three groups of patients. Journal of Nursing Scholarship. 2005;37(1):57–66.

14.     Duarte RT, Linch GF, Caregnato RC. The immediate post-operative period following lung transplantation: mapping of nursing interventions. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2014;22(5):778–84.

15.     Meum T, Ellingsen G, Monteiro E, Wangensteen G, Igesund H. The interplay between global standards and local practice in nursing. International Journal of Medical Informatics. 2013;82(12):e364–74.

16.     Kautz DD, Kuiper R, Pesut DJ, Williams RL. Using NANDA, NIC, and NOC (NNN) language for clinical reasoning with the Outcome-Present State-Test (OPT) model. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2006;17(3):129–38.

17.     Jefferies D, Johnson M, Nicholls D. Nursing documentation: how meaning is obscured by fragmentary language. Nurs Outlook. 2011;59(6):e6–e12.

18.     Molina-Mula J, Peter E, Gallo-Estrada J, Perello-Campaner C. Instrumentalisation of the health system: an examination of the impact on nursing practice and patient autonomy. Nursing Inquiry. 2018;25(1).

19.     Hyde A, Treacy MP, Scott PA, Butler M, Drennan J, Irving K, et al. Modes of rationality in nursing documentation: biology, biography and the ‘voice of nursing’. Nursing inquiry. 2005;12(2):66–77.

20.     Buus N, Hamilton BE. Social science and linguistic text analysis of nurses' records: a systematic review and critique. Nursing Inquiry. 2016;23(1):64–77.

21.     Søreidem E, Flatland S, Flaatten H, Helset E, Haavind A, Klepstad Pl, et al. Retningslinjer for intensivvirksomhet i Norge. Oslo: Norsk Anestesiologisk Forening, Norsk sykepleierforbunds landsgruppe av intensivsykepleiere; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/2265711/Retningslinjer_for_IntensivvirksomhetNORGE_23.10.2014.pdf (nedlastet 01.10.2020).

22.     Jensen LB. Indføring i tekstanalyse. 2. utg. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2011.

23.     Laclau E, Mouffe C. Hegemony and socialist strategy towards a radical democratic politics. 3. utg. London: Verso; 2014.

24.     Jørgensen MW, Phillips L. Diskursanalyse som teori og metode. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag, Samfundslitteratur; 1999.

25.     Thoroddsen A, Ehnfors M. Putting policy into practice: pre- and posttests of implementing standardized languages for nursing documentation. Journal of Clinical Nursing. 2007;16(10):1826–38.

26.     Lunney M, Delaney C, Duffy M, Moorhead S, Welton J. Advocating for standardized nursing languages in electronic health records. J Nurs Adm. 2005;35(1):1–3.

27.     Rabelo-Silva ER, Cavalcanti ACD, Caldas MCRG, Lucena AF, Almeida MA, Linch GF, et al. Advanced Nursing Process quality: Comparing the International Classification for Nursing Practice (ICNP) with the NANDA-International (NANDA-I) and Nursing Interventions Classification (NIC). Journal of Clinical Nursing. 2017;26(3-4):379–87.

28.     De Groot K, Triemstra M, Paans W, Francke AL, De Groot K. Quality criteria, instruments and requirements for nursing documentation: a systematic review of systematic reviews. Journal of Advanced Nursing. 2019;7:1379–93.

29.     Holen-Rabbersvik E, Nyhus VA, Hagen O, Graver C, Vabo G, Svanes M. Veileder for klinisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ. Oslo: NSFs faggruppe for e-helse; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/3258400/cache=20171602103055/Veileder_v5.1..pdf (nedlastet 25.03.2019).

Les også:
Bildet viser en sykepleier som skriver i en pasientjournal
ULIKE DISKURSER: Evaluerings- og vurderingsnotatene skrevet i fritekst ble brukt mest. Behandlingsplanene ble ikke oppdatert og ble brukt mer sporadisk. Illustrasjonsfoto: Dmytro Zinkevych / Shutterstock / NTB

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Første- og andrespråklige sykepleiere har ulik journalføring

Illustrasjonen viser hender med ulik hudfarge som skriver i en journal.
DIFFERENCES: Native language speakers used ten different words to describe observations of dressings, while second language speakers used only one description.  Foto: Monica Hilsen

Sykepleiere med norsk som førstespråk bruker et større og mer nyansert repertoar i vaktskifterapportene enn andrespråklige. Men de journalfører tallinformasjon nesten likt.

Rettelse 25.04.2019

Vi gjør oppmerksomme på at vi har endret en setning under «Setting og utvalg» som kunne misforstås. Følgende setning ble endret:

«De kunne ikke ha et skandinavisk morsmål, være fast ansatte eller være uten videreutdanning.»

Den nye setningen lyder som følger:

«De skulle være fast ansatte uten videreutdanning, og de kunne ikke ha et skandinavisk morsmål.»

I denne artikkelen setter vi søkelyset på journalføring utført av sykepleiere med norsk som førstespråk og sykepleiere med norsk som andrespråk. Sykepleiere må bruke et klart og tydelig språk i journalføringen for å unngå misforståelser og feil. Sykepleiere med utdanning fra andre land enn Norge og andrespråklige sykepleierstudenter kan ha språkutfordringer både under utdanningen og i yrkeslivet (1, 2).

Studenter som tar utdanning i et land der de må bruke andrespråket i utdanningen, opplever ofte at overgangen fra videregående skole til for eksempel et sykepleiestudium er språklig krevende (1). Andrespråklige sykepleiere kan ha opplevd at de har utfordringer med å samhandle med pasienter og medarbeidere, og at de kan ha ulik forståelse av rollen som sykepleier (2).

Studier av journalføring

Generelt viser studier der det ikke skilles mellom første- og andrespråklige sykepleiere, at kvaliteten på journalføringen er av varierende grad (3–5), og at sykepleierne synes det er utfordrende å formulere sykepleieplaner (6). Journalkvaliteten kan bli svekket på grunn av et fragmentert språk (7), og journalene kan være ufullstendige med blant annet fraværende informasjon om effekten av sykepleietiltak (8).

En studie fra et tysk universitetssykehus (9) påviste til dels store mangler i pasientjournalene. De avdekket manglende samsvar mellom det som ble sagt under muntlig rapport, og det som var dokumentert i journalen, og at det var feil i viktig informasjon, eller at den manglet helt.

Fordeler og ulemper for andrespråklige

Det kan være språklige, faglige og kulturelt relaterte utfordringer for internasjonale sykepleiere og for andrespråklige sykepleierstudenter som tar utdanning i et annet land. Kanadiske studier viser at internasjonalt utdannede sykepleiere møter utfordringer med å takle engelsk som et akademisk språk når de tar etterutdanning, og når de møter uventede formelle krav (10).

Ulike faktorer kan sammen eller alene ha en positiv innvirkning på sykepleieres integrasjon og yrkesutøvelse. Blant annet trekkes økonomiske ressurser, generelle språkferdigheter og yrkesrelaterte språkferdigheter frem (11).

En australsk studie (12) viser at målbevisst økt interaksjon med erfarne sykepleiere og pasienter bidrar til å forbedre andrespråklige sykepleieres ferdigheter i kommunikasjon og samhandling med pasienter og andre sykepleiere. Studien fremhever at det har betydning for språklig tilpasning hvordan sykepleieren ser på seg selv, og hvor forberedt han eller hun er før vedkommende begynner å arbeide i et annet land. Deres måte å kommunisere på påvirker forventningene pasienter og annet helsepersonell har til den utenlandske sykepleieren.

Publikasjoner som påviser problemer knyttet til kommunikasjon med fremmedspråklige sykepleiere, bruker begrepet «språk» tilsynelatende bare i forbindelse med muntlig kommunikasjon (2, 13). Skriftlig dokumentasjon tas ikke opp, selv om den har en juridisk verdi som mangler ved muntlig kommunikasjon (14).

Hensikten med studien

I vår artikkel fokuserer vi på ferdigutdannede sykepleiere som har lagt bak seg fagutdanningen, og som oppfyller språkkravene. Vi har ikke funnet studier som har undersøkt språklige likheter og forskjeller mellom førstespråklige og andrespråklige sykepleieres journalføring, verken i Norge eller internasjonalt.

Det er nå vel 10 prosent av over hundre tusen sykepleiere, jordmødre og helsesykepleiere i Norge som ikke kommer fra Norge opprinnelig.

Fravær av slike studer er overraskende når det i enkelte land er en relativt stor andel av sykepleiere som ikke har landets offisielle språk som sitt morsmål. Det er nå vel 10 prosent av over hundre tusen sykepleiere, jordmødre og helsesykepleiere i Norge som ikke kommer fra Norge opprinnelig (15).

Tilstrekkelig, relevant, presist og forståelig språkrepertoar, der pasientens egne synspunkter inkluderes, er nødvendig for å sikre kvalitet og kontinuitet (16). Hensikten med pilotstudien vår var å utforske forskjeller og likheter i omfang og språklig presisjon mellom første- og andrespråklige sykepleieres vaktskifterapporter.

Metode

Vi brukte en utforskende tilnærming for å undersøke sykepleiernes språklige ferdigheter. Vi identifiserte deres språklige register og grammatikalske uttrykk.

Setting og utvalg

Vaktskifterapporter skal bidra til å sikre kontinuitet og samhandling rundt pasienten (4, 14). Avdelingssykepleiere ved fire avdelinger samlet inn skriftlige, anonymiserte rapporter fra dagvakter på et større sykehus på Østlandet. Rapporter fra dagvakter er vanligvis mer omfattende enn rapporter fra nattevakter og kveldsvakter.

I sykehusets elektroniske dokumentasjonssystem benevnes vaktskifterapporter som «Notat/evaluering», heretter kalt rapporter. Inklusjonskriteriene var at sykepleierne skulle ha norsk som førstespråk eller ha norsk som andrespråk. De skulle være fast ansatte uten videreutdanning, og de kunne ikke ha et skandinavisk morsmål.

Lederne samlet også inn informasjon om hvor lenge de hadde vært ansatt som sykepleiere i Norge, og hvor de hadde tatt sin avsluttende sykepleiereksamen.

Datainnsamling

En i sykehusledelsen kontaktet fem klinikkledere og ba om tillatelse til å gjennomføre studien. Fire samtykket i å delta med hver sin avdeling og sørget for en kontaktperson for den enkelte avdelingen. Kontaktpersonene mottok ytterligere skriftlig og muntlig informasjon om prosjektets hensikt og fremgangsmåte fra førsteforfatteren.

Kontaktpersonene innhentet skriftlig samtykke fra sykepleierne til at rapporter de hadde skrevet, kunne samles inn og brukes i prosjektet. Før de samtykket, hadde de fått skriftlig informasjon om prosjektets hensikt, og om hvordan resultatene skulle brukes. Avdelingssykepleieren for hver enkelt avdeling anonymiserte personer og pasientidentifiserende informasjon.

Vi samlet inn rapportene fra avdelingene mellom juni 2015 og januar 2016. Det var et mål at ingen rapporter skulle være fra perioder der det gjerne forekommer flere vikarer eller dobbeltvakter, som jul, påske og sommerferie. Vi valgte samme vakt og utelot bestemte perioder for å unngå skjevheter mellom de to sykepleiergruppene.

I alt samlet vi inn 129 rapporter skrevet av 20 førstespråklige og 20 andrespråklige sykepleiere. Materialet vi fikk fra avdelingssykepleierne, viste seg også å inneholde rapporter fra kvelds- og nattevakter. Disse rapportene ble tatt ut av materialet, som til slutt besto av rapporter skrevet av 17 første- og 17 andrespråklige sykepleiere, representert med henholdsvis 57 og 56 rapporter.

Ti av de andrespråklige hadde sykepleierutdanning fra Norge, mens de øvrige sju var utdannet i utlandet. Flertallet av de førstespråklige hadde arbeidet fra ett til tre år som sykepleiere. Arbeidserfaringen for de andrespråklige var i gjennomsnitt lengre. Flertallet hadde arbeidet i fast stilling fra to til femten år.

Av hensyn til anonymisering presenterer vi ikke resultatene på avdelingsnivå og utdanningssted, det vil si hvorvidt utdanningsstedet er innenfor eller utenfor Norge.

Analyse

Vi gjorde først en analyse for å identifisere kategorier på tvers av tolv funksjonsområder som det var forventet at sykepleierne skulle bruke i rapportene:

  • kommunikasjon og sanser
  • kunnskap, utvikling eller psykiske helseutfordringer
  • åndedrett og sirkulasjon
  • ernæring, væske- og elektrolyttbalanse
  • eliminasjon
  • hud, vev og sår
  • aktivitets- og funksjonsstatus
  • smerte, søvn, hvile og velvære
  • seksualitet og reproduksjon
  • sosiale behov
  • åndelig, kulturelt behov og livsstilsutfordringer
  • annet, legedelegerte aktiviteter og observasjoner

I denne fasen organiserte vi først materialet ut fra myndighetenes forventninger til journalføring (14). Deretter gjennomførte vi en tekstkondensering, der vi støttet oss til en grounded theory-tilnærming (17).

Det resulterte i følgende seks tverrgående kategorier: 1) sykepleierens vurderinger og sykepleiediagnoser, 2) sykepleierens tiltak og handlinger, 3) kommunikasjon mellom pasienten og sykepleieren, 4) samarbeid og kommunikasjon med annet helsepersonell, 5) notater som omfatter familie, pårørende og venner, og 6) tallrelaterte informasjonsenheter som blodtrykk, feber, smertegrad og klokkeslett.

For å gjøre det mulig å sammenlikne de to sykepleiergruppene oppsummerte vi hvor mange ganger hver sykepleier dokumenterte under hver kategori, og regnet deretter ut gjennomsnittlig antall informasjonsenheter per notat. For eksempel er det hos førstespråklige sykepleiere dokumentert 108 tilfeller av «kommunikasjon mellom pasienten og sykepleieren» i de 57 rapportene. Vi angir disse tilfellene som et gjennomsnitt på 1,9 per rapport. Den gruppen sykepleiere som dokumenterte mest innen hver kategori, ble satt til 100 prosent, noe som gjør det mulig å vise den relative forskjellen mellom andre- og førstespråklige sykepleiere.

Dybdeanalyse av hud, vev og sår

Sykehuspasienter er utsatt for infeksjoner (18) og sår (19). Det kreves både fag- og språkkompetanse for å kunne uttrykke presist hvordan et sår ser ut langs en tidslinje, altså hvordan såret var og er, hvilke tiltak som ble iverksatt på foregående vakt(er), samt å peke på eventuell nødvendig oppfølging på kommende vakt(er).

Vi gjorde derfor en dybdeanalyse av funksjonsområdet «hud, vev og sår» for å undersøke språklig presisjonsnivå gjennom nyanser. Vi undersøkte uttrykk for variasjon i ulike vurderinger, tiltak og handlinger, beskrivelser av tid og endringer samt kommunikasjon og samarbeid.

Vi valgte å sammenlikne journalføringen til de to sykepleiergruppene basert på 1) register over ordforråd av blod, 2) register over symptomer angitt med farger og lyst eller mørkt, 3) register over ulike dokumenterte tiltak eller handlinger, 4) register over ulike dokumenterte bandasjetyper, 5) uttrykk for tilstand og endringer over tid, og 6) samarbeid og kommunikasjon med annet helsepersonell og pasienten.

Kategori 6 ble inkludert siden samarbeid og kommunikasjon skal styrke kvaliteten på pasientoppfølgingen, og de innbefatter også enveiskommunikasjon i form av direkte henvendelser til påtroppende skift.

Etikk

Prosjektet var et kvalitetssikringsprosjekt og ble vurdert og godkjent av sykehusets personvernombud for forskning. Sykepleierne samtykket til at vi kunne bruke rapportene de hadde skrevet, i analysen. De hadde fjernet all pasientidentifiserende informasjon fra rapportene vi mottok.

Vi informerte sykepleierne om at ingen enkeltavdelinger skulle kunne identifiseres i publikasjoner. Det samme gjaldt for enkeltsykepleiere og ulike grupper av sykepleiere etter nasjonal eller kulturell bakgrunn.

Resultater

Et hovedfunn er at førstespråklige sykepleiere dokumenterer mer enn andrespråklige for disse kategoriene: «sykepleierens vurdering og sykepleiediagnoser», «sykepleierens tiltak eller handlinger», «kommunikasjon mellom pasienten og sykepleieren» og «samhandling med annet helsepersonell».

For kategorien «familie, pårørende og venner» dokumenterte de andrespråklige mer enn førstespråklige. I kategorien «tallrelaterte informasjonsenheter» var det en liten overvekt av dokumentasjon hos førstespråklige. I tabell 1 viser vi forskjellene i omfang av informasjon med eksempler på hvordan de to sykepleiergruppene dokumenterer.

Figur 1 viser den relative forskjellen i omfanget av hovedkategoriene mellom de to sykepleiergruppenes journalføring.

Andrespråklige har lavere språklig presisjon

I detaljanalysen av språklig presisjon fant vi at de andrespråklige hadde informasjon i 37 av de 56 rapportene (66 prosent), mens de førstespråklige hadde dokumentert i 51 av de 57 (89 prosent). De andrespråklige har lavere språklig presisjon med færre nyanser. Det kommer blant annet frem når de dokumenterer observasjoner av sårstell og bandasjeskift. Førstespråklige bruker et register med ti ulike ord relatert til observasjon av bandasje, mens hos andrespråklige identifiserte vi kun én beskrivelse.

De andrespråklige har lavere språklig presisjon med færre nyanser.

I tabell 2 viser vi forskjeller i nyanser og presiseringer i dokumentasjonen. Også for nyanser i symptombeskrivelser med farger er det forskjell mellom de to gruppene – der de førstespråklige bruker dobbelt så mange beskrivelser. Når det gjelder register over ulike tiltak og handlinger, er det også dobbelt så mange hos gruppen av førstespråklige – i alt tolv ulike mot seks hos de andrespråklige.

Førstespråklige dokumenterer mer om samarbeid

Bandasjetype gir ekstra informasjon om såret og behandlingen som er gitt. De andrespråklige spesifiserer i 2 av 14 notater som inkluderer bandasje, mot 13 av 28 notater hos førstespråklige. De andrespråkliges notater gjenspeiler i svært liten grad endrings- og utviklingsaspektet, som er kritisk for området hud, vev og sår, altså for eksempel hvordan huden eller såret var under forrige vakt, og hva en eventuell endring frem til aktuell vakt består i.

Førstespråklige har langt mer dokumentasjon på samarbeid og kommunikasjon med annet helsepersonell og med pasientene. Hos de førstespråklige identifiserte vi tolv notater med dokumentasjon på ulike former for kommunikasjon og samarbeid. De andrespråklige hadde to notater i denne kategorien, og begge var direkte oppfordringer til kommende vakter og handlet ikke om kommunikasjon med pasienter.

I figur 2 viser vi grafisk forskjellen i registeret over ulike beskrivelser og handlinger hos de to sykepleiergruppene.

Diskusjon

Et hovedfunn er at de førstespråklige og de andrespråklige sykepleierne dokumenterer ulik mengde informasjon, og at den språklige presiseringen er forskjellig. I fire av de seks kategoriene dokumenterer andrespråklige mindre enn førstespråklige. I én kategori dokumenterer andrespråklige mer, og i én kategori er dokumentasjonsgraden relativt lik.

Detaljanalysen av hud, vev og sår viser at førstespråklige sykepleiere gjennomgående bruker et mer detaljert og nyansert språk i alle kategorier.

Et hovedfunn er at de førstespråklige og de andrespråklige sykepleierne dokumenterer ulik mengde informasjon.

Men funnene avdekker samtidig at de førstespråklige sykepleiernes dokumentasjon kan være mangelfull, slik andre studier også har vist (20). Kompetanse og kulturelle forhold som har betydning for hvordan andrespråklige sykepleiere ser på sin rolle og sitt ansvar, kan forklare noen av de forskjellene som er avdekket (2).

Andrespråklige har smalere språkregister

Andrespråklige sykepleiere bruker et smalere språkregister av substantiver, adjektiver og verb i sine beskrivelser av symptomer og handlinger. De trekker i liten grad inn annen informasjon fra før eller etter den vakten de rapporterer for.

Forskningen på andrespråk, det vil si læring, tilegnelse og anvendelse, er omfattende. Den er ikke entydig, men bekrefter at det kan innebære en flerårig prosess å utvikle et rikere språklig register når det gjelder å mestre god muntlig og skriftlig kommunikasjon (21).

Henriksen (22) viser og begrunner slike forskjeller mellom førstespråkliges og andrespråkliges språktilegning og -læring. Flere kan fungere bra i dagligspråket etter relativt kort tid når de lærer seg et annet språk, men det kan ta flere år å tilegne seg et funksjonelt faglig språk. Disse erfaringene samsvarer med andrespråklige sykepleieres erfaringer i Norge også (2).

Uttrykker tid forskjellig

Vi avdekket forskjeller i å uttrykke tidsforhold, rekkefølge og tilstandsendringer for hud, vev og sår. Det kan være ulike grunner til forskjellene. De kan ha sammenheng med at de andrespråklige sykepleierne rapporterer mindre enn de førstespråklige og dermed også gir mindre uttrykk for relasjoner i tid.

En annen mulighet er at ulikhetene kan henge sammen med faglig kompetanse, men de kan også ha sammenheng med den språklige bakgrunnen til sykepleieren. I hvilken tid (tempus) et verb skrives, er avhengig av om det viser til noe som har skjedd, noe som skjer nå, beskriver en aktuell tilstand eller noe sykepleieren skal ta hensyn til fremover – for eksempel på neste vakt.

Vi avdekket forskjeller i å uttrykke tidsforhold, rekkefølge og tilstandsendringer for hud, vev og sår.

Informasjon knyttet til den aktuelle vakten krever stort sett notater med verb i presens, presens perfektum eller preteritum, som «spiser», «har spist» eller «spiste», og tidsadverb som «i morges» og «kl. 12» og liknende. Notater som henvender seg til den påtroppende sykepleieren, gjør det naturlig at sykepleieren bruker fremtid ved hjelp av verb som «skal», «kan», «må» og «bør» og tidsuttrykk som «i kveld» eller «neste uke».

Notater som viser tilbake til foregående skift, krever at sykepleieren bruker fortidsformer som preteritum «spiste» eller preteritum perfektum for å vise til noe som skjedde før noe annet, som «hadde nettopp spist da han fikk smerter». Sistnevnte eksempel ble før kalt pluskvamperfektum. Selv nære fremmedspråk som engelsk, tysk, fransk og spansk uttrykker fortid ganske ulikt fra norsk.

Språk som vietnamesisk og kinesisk (mandarin) uttrykker ikke fortid ved hjelp av ulike endinger som på norsk (åpner – åpnet/åpna) eller endring av vokal (stå – sto), men ved tidsmarkører, på norsk for eksempel «i morges» og «på visitten» (23). Slike språkforskjeller kan forklare noen av funnene. De språklige utfordringene vi har avdekket, kan derfor variere etter hvilket førstespråk sykepleieren har, eller etter hvor sykepleierutdanningen er fullført.

Det kan utgjøre en forskjell for andrespråklige sykepleiere at norsk er et lite og fremmed språk som de sannsynligvis først har møtt i voksen alder, og som de har vært eksponert for i langt færre år og i mindre omfang enn for et verdensspråk som engelsk og spansk. Det kan bidra til større utfordringer i kommunikasjonen med pasienter og i samhandlingen med annet helsepersonell. Basert på funnene i studien vår har vi imidlertid ikke grunnlag for å si noe om slike utfordringer.

Arbeidsgiver har ansvar for opplæring

Vi kan ikke trekke slutninger om hvorvidt det er noen sammenheng mellom språkferdigheter og mulige mangler i den direkte behandlingen og oppfølgingen av pasienter. Formålet med studien har ikke vært av normativ karakter – det vil si å vurdere hvorvidt én gruppe av sykepleiere er bedre enn den andre. Vi har fokusert på å beskrive språklige likheter og forskjeller.

Det kan være grunn til å reflektere over funnene i en utvidet kulturforståelse, der informasjonskultur er i forgrunnen (16). Da kan presisjon i beskrivelser og et mindre register over ord og uttrykk for å beskrive faglige vurderinger, handlinger og tiltak ha betydning.

Uansett hva årsaken er til språkutfordringene, har arbeidsgiveren plikt til å forvisse seg om at språkferdighetene til andrespråklige er på et nivå som sikrer at de kan dokumentere nøyaktig og presist, slik at tjenestene blir forsvarlige (24).

Utvikler sykepleieterminologi

Internasjonalt har det vært arbeidet med å utvikle terminologi til å bruke i journalføringen for sykepleiere, noe som kan forebygge noen av utfordringene (25, 26). Nasjonalt pågår det arbeid med å utvikle og innføre sykepleieterminologi, der Direktoratet for e-helse anbefaler å ta i bruk ICNP (International Classification for Nursing Practice). Da sykepleierne brukte fagspesifikk terminologi, ble innholdet mer fullstendig (27).

Sykepleiediagnoser kan imidlertid oppfattes som fremmende, språklige konstruksjoner (6). Derfor er det nødvendig med studier som adresserer hvorvidt bruken av fagterminologi bidrar til å støtte andrespråklige sykepleiere.

Begrensninger ved studien

Studien har flere begrensninger. Vi vet ikke om det er språklige ferdigheter alene eller også sykepleiefaglig kompetanse og kulturell bakgrunn som forårsaker ulikhetene (1). Det trengs mer kunnskap om den faktiske journalføringskvaliteten gjennom mer omfattende og robuste undersøkelser. Det vil også være ønskelig med en intervjuundersøkelse som gir mer dybdeinnsikt.

Studien vår bygger på et begrenset antall vaktskifterapporter. Siden vi ikke fant tidligere studier om samme tema, brukte vi en metode som ga oss mulighet til å sammenlikne både omfanget og de språklige nyansene mellom gruppene. Det er en styrke at vi har analysert materialet på tvers av funksjonsområder fordi det gir en dypere forståelse av nyansene.

Ti av de andrespråklige hadde sykepleierutdanning fra Norge, mens de øvrige sju var utdannet i utlandet. Da vi sammenliknet disse gruppene, var det små forskjeller, og vi valgte derfor å samle dem i samme gruppe. Men funnene må vurderes i lys av at vi ikke har kunnet kontrollere for egenskaper ved informantene. Det er materialet for lite til.

Funnene må også vurderes i lys av at vi ikke har informasjon om hvor mange pasienter som er representert i rapportene. I tillegg var det etiske hensyn å ta. Siden vi har med få informanter i utvalget, kan vi ikke oppgi opphavslandet til de andrespråklige sykepleierne av anonymitetshensyn.

At de andrespråklige sykepleierne har et smalere ordforråd når de skriver, betyr ikke at vi kan trekke slutninger om kvaliteten på den direkte pasientomsorgen eller sykepleiernes kompetanse. Vi vet ikke om avdelingene har muntlig informasjonsoverføring mellom vaktene, og om det bidrar til kompensering av skriftlige mangler. Men muntlig rapport løser ikke nødvendigvis alle språkutfordringene (9).

Om deltakerne i denne studien har kjent seg presset til å delta, vet vi heller ikke. Hvis kulturelle forhold tilsier at de kjenner seg underlegne (2), kan det bety at gruppen vår ikke er representativ. Vi har heller ikke informasjon om innholdet i eller kvaliteten på rapportene til de sykepleierne som valgte ikke å delta, noe som kan påvirke resultatene.

Konklusjon

Første- og andrespråklige sykepleiere journalfører nesten like mye tallrelatert informasjon, men i det språklige repertoaret og registeret er det klare forskjeller mellom gruppene. De førstespråklige sykepleierne bruker et større og mer nyansert repertoar enn andrespråklige sykepleiere. Studien gir ikke grunnlag for å trekke slutninger om at førstespråklige sykepleiere har feilfri journalføring.

Studien bør følges opp av større og bredere anlagte studier innen spesialist- og kommunehelsetjenesten og utdanningssektoren. Det er et lederansvar å sikre at ansatte får språklig og faglig oppfølging for å forebygge eventuell pasientrisiko. Studien kan bidra til å iverksette relevante tiltak som kan lette journalføringen for en sykepleiergruppe som er økende, og som Norge har bruk for.

Takk til kvalitetsansvarlig på sykehuset for tilrettelegging og bidrag i gjennomføringen av prosjektet og til Else Ryen for viktige innspill i sluttfasen.

Lasse Morten Johannesen døde før artikkelen ble publisert. Artikkelen publiseres i samråd med pårørende.

Referanser

1.     Jonsmoen K, Greek M. Studenter med norsk som andrespråk mangler nødvendige språkferdigheter. Sykepleien. 2018;106(72471)(e-72471). DOI: 10.4220/Sykepleiens.2018.72471

2.     Dahl K, Dahlen KJ, Larsen K, Lohne V. Conscientious and proud but challenged as a stranger: Immigrant nurses’ perceptions and descriptions of the Norwegian healthcare system. Nordic Journal of Nursing Research. 2017;37(3):143–50.

3.     Ehrenberg A, Ehnfors M, Smedby B. Auditing nursing content in patient records. Scand J Caring Sci. 2001;15(2):133–41.

4.     Gjevjon ER, Hellesø R. The quality of home care nurses' documentation in new electronic patient records. J Clin Nurs. 2009;19(1–2):100–8.

5.     Saranto K, Kinnunen UM, Kivekas E, Lappalainen AM, Liljamo P, Rajalahti E, et al. Impacts of structuring nursing records: a systematic review. Scand J Caring Sci. 2014;28(4):629–47.

6.     Nöst TH, Blekken LE, Andre B. Nurses’ experiences with introduction of nursing diagnoses. Nordisk tidsskrift for helseforskning. 2015;11(1):89–103.

7.     Jefferies D, Johnson M, Nicholls D. Nursing documentation: how meaning is obscured by fragmentary language. Nurs Outlook. 2011;59(6):e6–e12.

8.     Jefferies D, Johnson M, Nicholls D, Langdon R, Lad S. Evaluating an intensive ward-based writing coach programme to improve nursing documentation: lessons learned. Int Nurs Rev. 2012;59(3):394–401.

9.     Lauterbach A. … da ist nichts, ausser dass das zweite Programm nicht geht Dienstübergaben in der Pflege. ff. 204–24 Reihe Pflegewissenschaft Norderstedt, Books on Demand GmbH; 2008. ISBN: 9-783-8370-43556.

10.   Covell CL, Neiterman E, Bourgeault IL. Scoping review about the professional integration of internationally educated health professionals. Human resources for health. 2016;14(1):38.

11.   Lum L, Dowedoff P, Bradley P, Kerekes J, Valeo A. Challenges in oral communication for internationally educated nurses. J Transcult Nurs. 2015;26(1):83–91.

12.   Philip S, Woodward-Kron R, Manias E, Noronha M. Overseas Qualified Nurses (OQNs) perspectives and experiences of intraprofessional and nurse-patient communication through a Community of Practice lens. Collegian. The Australian Journal of Nursing Practice, Scholarship & Research. 2019;26(1):86–94. DOI: 10.1016/j.colegn.2018.04.002

13.   Norsk Sykepleierforbund. Språkproblemer truer pasientsikkerheten. 2015. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/vis-artikkel/2354192/539355/Spraakproblemer-truer-pasientsikkerheten (nedlastet 05.01.2018).

14.   Ot.prp. nr. 13 (1998–99). Om lov om helsepersonell mv. Oslo: Sosial- og helsedepartementet; 1998.

15.   Statistisk sentralbyrå. Innvandrere og ikke-bosatte 15–74 år med helse- og sosialfaglig utdanning sysselsatt i helse- og sosialtjenester, etter landbakgrunn, 2015. Tilgjengelig fra: https://www.ssb.no/270655/innvandrere-og-ikke-bosatte-15-74-ar-med-helse-og-sosialfaglig-utdanning-sysselsatt-i-helse-og-sosialtjenester-etter-landbakgrunn.per-4.kvartal.prosent-endring-siste-ar (nedlastet 07.05.2018).

16.   Jylha V, Mikkonen S, Saranto K, Bates DW. The impact of information culture on patient safety outcomes. Development of a structural equation model. Methods Inf Med. 2017;56(Open):e30–e38.

17.   Malterud K. Shared understanding of the qualitative research process. Guidelines for the medical researcher. Fam Pract. 1993;10(2):201–6.

18.   Helsedirektoratet. Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; 2016. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1365/%C3%85rsrapport%202016%20meldeordningen%20for%20u%C3%B8nskede%20hendelser%20i%20spesialisthelsetjenesten.pdf (nedlastet 20.01.2018).

19.   Knudsen CW, Tonseth KA. Pressure ulcers – prophylaxis and treatment. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011;131(5):464–7.

20.   Wang N, Yu P, Hailey D. The quality of paper-based versus electronic nursing care plan in Australian aged care homes: a documentation audit study. Int J Med Inform. 2015;84(8):561–9.

21.   Chenu F, Jisa H. Reviewing some similarities and differences in L1 and L2 lexical development. Aile Acquisition et interaction en langue étrangère. 2009;1:17–38. Tilgjengelig fra: https://journals.openedition.org/aile/4506 (nedlastet 15.04.2018).

22.   Henriksen B. Research on L2 learners' collocational competence and development – a progress report. I: Bardel C, Lindqvist C, Lauffer B, red. L2 vocabulary acqusition, knowledge and use – new perspectives on assessment and corpus analysis 2: Eurosla Monographs series. Italia: University of Modena and Reggio Emilia; 2013. s. 11–29.

23.   Chan L. Tense-aspect processing in second language learners. Pittsburgh, Pennsylvania, Faculty of the Dietrich School of Arts and Sciences, University of Pittsburgh; 2012.

24.   Statens helsetilsyn. Arbeidsgiver har ansvar for å ansette helsepersonell med språkferdigheter [internett]. Oslo: Statens helsetilsyn; 2015 [oppdatert 23.01.2015; sitert 20.01.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.helsetilsynet.no/presse/nyhetsarkiv/2015/arbeidsgiver-har-ansvar-for-a-ansette-helsepersonell-med-sprakferdigheter/.

25.   Hardiker N. Harmonising ICNP and SNOMED CT: a model for effective collaboration. Stud Health Technol Inform. 2016;225:744–5.

26.   Hardiker NR, red. Developing standardized terminologies in nursing informatics. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publisher; 2009.

27.   Thoroddsen A, Ehnfors M, Ehrenberg A. Content and completeness of care plans after implementation of standardized nursing terminologies and computerized records. Computers, Informatics, Nursing: CIN. 2011;29(10):599–607.