– Vi har funnet en konkret feil i trim-aktuatoren. Den styrer helikopterets neseposisjon ved flygning med autopilot. I en kritisk fase av flygningen – lavt over havet og med lav hastighet – hadde besetningen bare få sekunder på seg til å registrere at noe var feil og ta over kontrollen manuelt. Det rakk de aldri, sier avdelingsdirektør for luftfart i SHK, Kåre Halvorsen i en pressemelding.

Helikopteret tilhørte selskapet Bristow Norge og var på et treningsoppdrag for Equinor da ulykken skjedde.

Den 61 år gamle sykepleieren Reidun Hestetun omkom i ulykken. Hun var ansatt hos Equinor og var på jobb.

Les flere artikler om Hestetun nederst i artikkelen.

Fem andre, alle ansatt i Bristow, ble skadet i ulykken.

Manglet informasjon om autopilot

Helikopterets nese hevet seg ukontrollert til et nivå der det ikke var mulig for flygerne å gjenvinne kontroll. Det hele ble fløyet i en av helikopterets autopilotmoduser for SAR-operasjoner.

– Besetningen manglet vesentlig informasjon om autopilotens virkemåte. Vi ga en umiddelbar sikkerhetstilråding til helikopterprodusenten Sikorsky allerede i august 2024 om å bedre dette, sier Halvorsen.

Informasjonen er nå tatt inn i helikopterets håndbok.

Undersøkelsen viser at begge pilotene var erfarne, men nye i SAR-rollene. De oppfylte formelle krav, men organisatoriske forhold bidro til at nesehevingen ikke ble oppdaget i tide.

Problematisk anbudsprosess

Equinor satte kun ett år til oppstart for den komplekse SAR-sør-kontrakten. Dette er første gangen det har vært en så kort tidsfrist for en så kompleks kontrakt med et så stort omfang.

– Vi mener Equinor ubevisst kan ha lagt et press på operatøren gjennom en stram tidsfrist sett opp mot kontraktens kompleksitet og omfang, sier avdelingsdirektøren hos SHK.

– Vi tilrår derfor Luftfartstilsynet, som leder av Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet på norsk kontinentalsokkel, å etablere retningslinjer for anbudsprosesser, særlig for søk- og redningstjenester, sier han videre.

Rapporten trekker også fram at de overlevende lå i sjøen i cirka 45 minutter før redning. Kommisjonen oppfordrer luftfartstilsynet til å vurdere om kravene til personlig redningsutstyr for SAR-helikopterbesetninger er tilstrekkelige.

De ber Hovedredningssentralen vurdere om koordineringen av redningsressurser kan styrkes.

Equinor: Viktig for arbeid med flysikkerhet

Havarikommisjonens rapport blir sentral i det videre arbeidet med flysikkerhet på norsk sokkel, ifølge Mette Ottøy, direktør for felles driftsstøtte på norsk sokkel i Equinor.

– Vi skal nå sette oss grundig inn i rapporten og sørge for at vi sammen med våre helikopteroperatører på norsk sokkel tar med oss læring fra Havarikommisjonens arbeid, sier hun i en uttalelse til NTB.

Ottøy viser til at rapporten kommer i tillegg til selskapets egen gransking av Equinors SAR-tjeneste fra 2024, som ble igangsatt etter ulykken.

– Det er bra at Havarikommisjonen har ferdigstilt sin gransking av Sotra-ulykken. Dette var en tragisk ulykke der vi mistet en kjær kollega. Ulykken har berørt mange, først og fremst de pårørende og involverte, sier hun.

Bristow: Ennå sterkt preget

Bristow Norway-direktør Sondre Nordseth sier at Havarikommisjonens rapport kommer til å hjelpe aktører i arbeidet med sikkerhet på sokkelen.

– Rapporten som Statens Havarikommisjon i dag publiserer er en viktig rapport, som fastsetter funn og kommer med sikkerhetsanbefalinger, sier han i en uttalelse til NTB.

Nordseth sier at selskapet ennå er sterkt preget av ulykken.

– Dette var en alvorlig luftfartsulykke, og vi forholder oss til rapporten med den største respekt og grundighet. Det har vært, og vil fortsette å være viktig for alle i sektoren å ta læring av denne ulykken, sier han.

Bristow-direktøren sier at helikopterselskapet har samarbeidet med kommisjonen og selv gjennomført egne sikkerhetsgjennomganger.