Ahus og Nes kommune ga ikke forsvarlig helsehjelp

Helsetilsynet har undersøkt om en eldre dement pasient med delir fikk forsvarlig helsehjelp. Hovedspørsmålet var om Ahus og Nes kommune hadde tilrettelagt for forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter med delir?

Svaret er nei.

Ukjent med avtalen mellom sykehus og kommune

Ahus har ifølge Helsetilsynet inngått samarbeidsavtaler med 21 kommuner for å sikre helhetlige og forsvarlige pasientforløp når pasienter skal overføres fra sykehus til sin hjemkommune. Nes kommune er en av kommunene som har inngått avtale.

Da Helsetilsynet utførte sitt tilsyn, viste det seg at avtalen var lite kjent og at den ikke ble fulgt i denne konkrete saken.

Uforsvarlig

Helsetilsynet mener at pasienten verken fikk forsvarlig utredning eller behandling under oppholdet på sengepost.

– Det forelå manglende diagnostisering, svikt i legemiddelhåndteringen og i sykehusets vurderinger ved bruk av tvang, skriver de i sin tilsynsrapport.

Helsetilsynet fant også grove feil når det gjaldt legemiddelhåndtering.

– Ordinasjon av legemiddelet Haldol var i strid med gjeldende retningslinjer, og det ble i tillegg gitt i ugunstig kombinasjon med Stesolid, står det i rapporten.

Helsetilsynet legger vekt på at bruk av Haldol, som er et potent legemiddel, kan gi alvorlige og potensielt dødelige bivirkninger særlig hos demente.

– Det må derfor utvises særlig oppmerksomhet ved anbefaling og ordinering og administrering av Haldol spesielt. I tillegg må det utvises særlig varsomhet dersom Haldol kombineres med sedativt virkende legemiddel, som kan ha respirasjonsherming som bivirkning, skriver Helsetilsynet.

Ikke forsvarlig overføring til hjemkommunen

I rapporten påpeker også tilsynsmyndighetene at pasienten heller ikke ble sikret forsvarlig overføring til kommunen ved utskrivelsen til sykehjemmet. Retningslinjen for god informasjonsflyt og kommunikasjon med kommunen, ble ikke fulgt.

Sykehuset hadde heller ikke lagt til rette for forsvarlig utredning og behandling av pasienter med delir.

Helsetilsynet har derfor konkludert at pasienten ikke fikk forsvarlig hjelp i kommunen.

– I kommunikasjonen med sykehuset før overføring av pasienten, ble det ut fra foreliggende informasjon ikke foretatt en nærmere vurdering av pasientens behov for behandling og oppfølging, står det i rapporten.

Sykehjemslegen hadde i forkant av overføringen fra sykehus til kommunen, frarådet overføring. Dette hadde ikke tildelingsenheten eller kommunen fanget opp, og reagerte ikke da sykehuset meldte pasienten utskrivningsklar. Da det skjedde var pasienten ikke tilstrekkelig utredet og avklart, ifølge Helsetilsynet.

Helsepersonell reagerte ikke

Helsepersonellet som tok imot pasienten reagerte ikke på at den medikamentelle behandlingen som var igangsatt av sykehuset, var i strid med gjeldende anbefalinger eller nedtegnet observasjoner knyttet til legemiddeleffekt og bivirkninger.

– Det forelå også mangelfull dokumentasjon om pasientens vitalia, væskeinntak, ernæring og eliminasjon, står det i rapporten.

Sykehjemslegen ble først klar over at pasienten var innlagt etter ett døgn. Pasienten var da sterkt redusert og det ble mistenkt overdosering av de gitte legemidlene.

Jobber med endring

Helsetilsynet har fått tilbakemeldinger fra både sykehus og kommune om at de jobber med kvalitetsforbedringer og pasientsikkerhet på de områdene som denne saken gjelder.

– Flere tiltak er planlagt, men ikke iverksatt. Vi ber derfor begge virksomhetene om å redegjøre for det videre forbedringsarbeidet knyttet til denne hendelsen og hvilke tiltak som er iverksatt og implementert i virksomhetene. Vi ber også om at virksomhetene redegjør for hvordan de nye tiltakene følges opp med tanke på hvorvidt de har den tilsiktede effekten, skriver Helsetilsynet.