fbpx Tilsynsrapport: Tok ikke telefonen fra hjemmetjenesten, fikk ikke oppfølging og døde Hopp til hovedinnhold

Tilsynsrapport: Tok ikke telefonen fra hjemme­tjenesten, fikk ikke oppfølging og døde

Mobiltelefon og kaffekopp på bord.
SVIKTET: Helsetilsynet mener kommunen sviktet i sin oppfølging av diabetesbehandling da en hjemmeboende pasient døde etter å ha hatt for lavt blodsukker. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

På grunn av pandemien ble daglige hjemmebesøk erstattet av telefonkontakt for den diabetessyke pasienten, men kommunen hadde ikke rutiner for hva de skulle gjøre om han ikke svarte.

I en nylig offentliggjort tilsynsrapport beskriver Helsetilsynet hvordan en bruker av hjemmetjenester døde etter å ha blitt funnet bevisstløs hjemme med livstruende lavt blodsukker.

Helsetilsynet konkluderer med at kommunen har sviktet i oppfølging av pasientens diabetesbehandling.

Funnet etter tre dager

Ifølge kommunens vedtak skulle pasienten ha daglig besøk av hjemmetjenesten, men under pandemien ble besøk erstattet med telefonkontakt. Dette til tross for at det over telefon ikke var mulig å kontrollere at diabetesbehandlingen ble utført korrekt.

Da pasienten ble funnet av pårørende, viste det seg at han ikke hadde hatt kontakt med hjemmetjenesten på tre døgn.

Helsetilsynet konkluderte med at kommunen ikke hadde foretatt en helhetlig vurdering av pasientens behov. Det skal ikke ha blitt utarbeidet planer for oppfølging eller samarbeid med andre instanser.

Hjemmetjenestens oppfølging av diabetesbehandling var blitt redusert i flere omganger, uten at fastlege eller spesialisthelsetjeneste ble involvert.

Da pasienten for eksempel gikk fra å få besøk morgen og kveld til kun besøk på kveldstid, var dette basert på vurderingen til én enkelt sykepleier «uten rutiner og verktøy å støtte seg til, og uten at det ble sørget for nødvendig drøfting med annet helsepersonell».

Mangelfulle rutiner

Kommunen får blant annet kritikk for mangelfulle rutiner for oppfølging av hjemmeboende, og for at viktige informasjon om brukerne ikke ble overført mellom helsepersonell.

«Helsehjelpen ble i stor grad gjennomført ut fra hva det enkelte helsepersonell vurderte som riktig der og da, uten at de hadde retningslinjer å støtte seg til, eller kollegaer og ledere å diskutere med», heter det i tilsynsrapporten.

Hvis en hjemmeboende pasient ikke tok telefonen, var det ifølge rapporten opp til den enkelte helsepersonell å avgjøre hva som skulle gjøres.

Ikke første gang

Den samme kommunen skal også tidligere ha fått kritikk for manglende oppfølging av hjemmeboende i en tilsynssak. Den gangen gjaldt det en pasient som utløste trygghetsalarm om natten.

Ifølge den nye rapporten skal statsforvalterens avgjørelse fra den forrige saken ha vært ukjent for store deler av hjemmetjenesten og for den øverste ledelsen i kommunen.

Helsetilsynet har nå bedt kommunen om å redegjøre for hvordan de skal følge med på at planlagte og iverksatte tiltak sikrer en varig forbedring av praksis.

Les også:

Bruken av sovemedisin har doblet seg blant ungdom

Tenåring som sover med en vekkeklokke i forgrunnen
HVILE: Søvnen endres mye i tenårene, ifølge søvnforsker Børge Sivertsen ved Folkehelseinstituttet. Foto: Mostphotos

For ti år siden brukte 1,6 prosent av norske ungdommer mellom 15 og 19 år reseptbelagte sovemedisiner. I fjor hadde tallet mer enn doblet seg.

3,7 prosent av ungdom bruker nå midler fått av lege for å kunne sove bedre, skriver NRK.

Enkelte sovemidler ble 1. januar 2020 reseptfrie.

Flere mulige forklaringer

Det finnes ikke en enkel forklaring på økningen, men søvnforsker Børge Sivertsen ved Folkehelseinstituttet (FHI) peker på to mulige forklaringer.

– Det har nok blitt en større åpenhet rundt søvnproblemer. Flere får behandling for det. Men så er nok også terskelen blitt litt lavere for å skrive ut sovemidler, sier Sivertsen.

FHI ikke udelt positiv

Han forteller videre at FHI ikke er udelt positive til at sovemedisinbruken i denne aldersgruppen øker. Det er en alder hvor søvnen endres mye.

– Det er problematisk at man begynner å medisinere denne aldersgruppen i så stor skala, sier han.

Han mener også at mange sovemidler kan være vanedannende.

– Det står jo på de fleste pakningene at bruk over noen få uker skal unngås, opplyser forskeren.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.