Pårørende fikk ikke informasjon før situasjonen var kritisk – sykehuset får kritikk

Sommeren 2020 falt en eldre kvinne mens hun var på ferie i Vestfold. Hun ble hentet av ambulanse, men på grunn av koronarestriksjoner fikk døtrene ikke følge med. 

De fikk beskjed om å ringe sykehuset etter halvannen time for mer informasjon.

Dette er bakgrunnen for en tilsynssak mot Sykehuset i Vestfold. Saken ble først omtalt i Tønsbergs Blad.

Moren sa hun lå alene

Pasienten skal ha ankommet sykehuset mellom 19 og 20.

Døtrene opplyser at de ringte sykehuset som avtalt, og fikk beskjed om at sykepleier skulle ringe tilbake. Dette skjedde ikke, ifølge dem.

Moren skal selv ha ringt døtrene rundt klokken 20, og lurt på hva som hadde skjedd. Selv husket hun det ikke.

Døtrene fortsatte å vente på telefon fra sykehuset. De ringte selv flere ganger, og skal ha fått beskjed om at sykepleier ville ringe tilbake. Klokken 22 ringte de tilbake til moren, som da klaget over vondt i hodet. Da døtrene bad henne si fra om dette, svarte moren at det ikke var noen å si fra til. Hun var alene.

Da moren falt, hadde hun slått seg i hodet. Hun sto også på blodfortynnende medisin.

Mellom 01.30 og 02.00 fikk døtrene kontakt med sykepleier. De var nå alvorlig bekymret for sin mor, men opplevde at deres bekymring for moren ble ledd bort. 

En time senere fikk de telefon om at situasjonen var kritisk, og at de måtte komme straks. Moren hadde fått påvist alvorlig hjerneblødning.

Innen de rakk frem til sykehuset, var moren ikke lenger våken. Hun døde dagen etter.

Les: Pårørende reagerer: Fikk ingen informasjon før situasjonen var kritisk

Opprettet tilsynssak

Døtrene, som selv er utdannet helsepersonell, reagerte på måten de selv og moren var behandlet på. De tok kontakt med Pasient- og brukerombudet i Buskerud, som tok saken videre til det som da het Fylkesmannen. 

Nå har Statsforvalteren (tidligere Fylkesmannen) konkludert med at behandlingen deres mor fikk, ikke var forsvarlig.

De pårørende fikk ikke oppfylt sin rett til å bli informert om pasientens tilstand, og pasienten fikk ikke tett nok oppsyn av helsepersonell.

Sannsynlig at informasjonen ikke var tilstrekkelig

Ifølge tilsynsrapporten opplyser sykehuset at pasientansvarlig sykepleier ringte pårørende klokken 01.00. Da ble pasienten oppfattet å være klar og orientert.

«Av denne grunn vurderer sykehuset at denne henvendelsen var tilstrekkelig og adekvat», fremholder sykehuset.

Statsforvalteren skriver at antall ganger pårørende ringte sykehuset, og når de ringte, ikke lar seg verifisere. Disse oppringningene er heller ikke dokumentert i journalen. Statsforvalteren har vurdert dette på bakgrunn av opplysningene fra pårørende og sykehuset, og finner det sannsynlig at pårørende ikke har fått tilstrekkelig informasjon. Selv om sykehuset skal ha ringt pårørende en gang, uten at telefonen ble besvart.

Statsforvalteren viser også til at pårørende opplevde å bli ledd av, da de uttrykte sin bekymring, og minner om at helsehjelp skal gis på en omsorgsfull måte. Denne hendelsen har Sykehuset i Vestfold beklaget.

Fikk ikke tett nok tilsyn

De pårørende mente også at CT var tatt for sent. Statsforvalteren mener det ble tatt i forsvarlig tid, pasientens kliniske bilde tatt i betraktning.

Men tilsynet av pasienten var ikke forsvarlig, mener Statsforvalteren.

De pårørende mente at pasienten hadde ligget uten tilsyn i flere timer, fra 21.23 til 01.40. Ifølge tilsynsrapporten opplyser Sykehuset Vestfold at det ble tatt tre blodtrykk og gitt smertestillende intravenøst i dette tidsrommet.

Men Statsforvalteren har ikke funnet dokumentasjon i journalnotater eller notater i kurvene som er oversendt, på at pasienten fikk tilsyn av helsepersonell.

Sykehuset mener pasienten ble ivaretatt på en god måte.

Men opplyser, ifølge tilsynsrapporten, at det mangler skriftlig dokumentasjon på nedtriagering av pasienten fra oransje til gult, og at blodtrykk målt av sykepleier ikke var dokumentert i elektronisk kurve.

Statsforvalteren skriver at oppfølgingen av pasienten har sammenheng med hvilken triageringsfarge som bli satt, og derved også hvor ofte pasienten får tilsyn. I sykehusets tilbakemelding til statsforvalteren står det at pasienten først ble triagert som oransje, men fulgt opp som gul, uten at lege hadde nedtriagert pasienten.

Gul triagering betyr at vitale parametre skal måles en gang i timen, men at det ikke er behov for kontinuerlig overvåkning.

Å ikke nedskalere formelt eller notere dette i journal, mener statsforvalteren medfører risiko for at kommunikasjon mellom helsepersonell om hvordan pasienter skal følges opp, blir uklar.

– Viser hvor viktig det er å dokumentere

Assisterende fylkeslege i Vestfold og Telemark, Freddy Normann Dahl, sier dette illustrerer hvor viktig det er å dokumentere.

– Det er veldig vanskelig når det ikke er gjort, og vår oppgave er å finne ut hva som egentlig skjedde, sier han.

– Å dokumentere er ikke bare viktig for tilsynsmyndighetene i ettertid, men for alle som jobber med pasienten, og for at pasienter og pårørende i ettertid skal kunne se at rett behandling er gitt.

Fagdirektør ved Sykehuset i Vestfold, Jon Anders Takvam, sier at Fylkesmannens avgjørelser og innspill i slike saker alltid er viktige verktøy for sykehuset når det gjelder arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet.

«Vi tar avgjørelsen til etterretning, og vil følge opp som vanlig i henhold til sykehusets prosedyrer når det gjelder tilsynssaker», skriver han i en e-post.

Utover dette ønsker ikke sykehuset å kommentere den endelige tilsynsrapporten.

De pårørende sier til Tønsbergs Blad at de er veldig glad over at de fikk medhold, og at saken ble belyst.