fbpx Helsetilsynet: Stavanger universitetssjukehus og Sandnes kommune sviktet da pasient døde Hopp til hovedinnhold

Helsetilsynet: Stavanger universitetssjukehus og Sandnes kommune sviktet da pasient døde

Stavanger universitetssykehus
FATAL FEIL: Stavanger universitetssjukehus (SUS) hadde sendt med kvinnen feil utstyr, og feilkoblingen førte til at pasienten fikk for store doser næring og til slutt ble kvalt. Foto: Helse Stavanger

I 2018 døde en kvinne i 60-årene natten etter at hun ble utskrevet fra Stavanger universitetssjukehus. Helsetilsynet mener at sykehuset og Sandnes kommune brøt loven.

Kvinnen ble skrevet ut fra sykehuset og overført til hjemmetjenesten i Sandnes kommune, hvor hun døde kort tid etter hjemkomst, skriver Kommunal Rapport, som først omtalte saken.

Ble kvalt

Hjemmesykepleien koplet feil slange til en ernæringspumpe. Stavanger universitetssjukehus (SUS) hadde sendt med kvinnen feil utstyr, og feilkoplingen førte til at pasienten fikk for store doser næring og til slutt ble kvalt.

I Helsetilsynets 22 sider lange rapport om saken konkluderer tilsynet med at både SUS og kommunen begikk flere lovbrudd i forkant av dødsfallet, blant annet brudd på forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Fagdirektør beklager

Kommunaldirektør Elin Selvikvåg i Sandnes kommune sier til Stavanger Aftenblad at avgjørelsen fra Helsetilsynet ikke er uventet. Hun forteller at kommunen har gjennomgått sine rutiner etter hendelsen, og at det også er utarbeidet nye rutiner.

Fagdirektør Eldar Søreide ved SUS beklager hendelsen på det sterkeste. Han sier at sykehuset tar konklusjonen til Helsetilsynet alvorlig, og at de vil fortsette arbeidet med ytterligere forbedringer av rutiner.

Pårørende reagerer: Fikk ingen informasjon før tilstanden var kritisk

Bildet viser en telefon som ligger med røret av.
VENTET PÅ TELEFON: Pasientens pårørende sier de fikk beskjed om at sykepleier skulle ringe dem, men at de ventet i mange timer. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

På telefon til døtrene skal pasienten ha uttrykt store smerter, og at det ikke var noen å fortelle om dem til.

Pasienten hadde falt og ble fraktet til sykehus i Tønsberg.

Det var Tønsbergs Blad som først skrev om denne saken, som nå er blitt en tilsynssak mot Sykehuset i Vestfold.

Spørsmålet er om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp.

Sykepleier skulle ringe tilbake

Til NRK sier pasientens to døtre at de er fortvilet, fordi de mener moren ikke fikk den hjelpen hun trengte.

Begge er helsepersonell.

De forteller at de ikke fikk være med moren i ambulansen på grunn av koronarestriksjoner, men at de fikk beskjed om at de skulle vente i halvannen time, og så ringe sykehuset for å få informasjon om tilstanden.

Ambulansen skal ha ankommet sykehuset mellom klokken 19 og 20.

Døtrene sier de tok kontakt slik de var blitt informert om, og fikk beskjed om at sykepleier skulle ringe tilbake. Det skjedde ikke. De prøvde igjen flere ganger utover kvelden og natten, men det samme skal ha gjentatt seg.

Rundt klokken 20 ringte moren til dem, for å spørre om hva som hadde skjedd. For selv kunne hun ikke huske det.

Ved 22-tiden ringte døtrene tilbake til moren, som da skal ha klaget over voldsomt vondt i hodet. Da de ba henne si fra om dette, svarte hun at det ikke var noen der hun kunne fortelle det til. Moren sa hun lå alene.

Fremdeles ventet døtrene på at sykepleier skulle ringe dem.

Først 01.30 fikk de samtale med sykepleier.

Døtrene sier de da uttrykte bekymring for at det var alvorlig med moren. Men at sykepleier svarte at i så tilfelle ville de ha fått beskjed.

En time senere fikk pårørende telefon om at situasjonen var kritisk, og at det hastet at de kom til sykehuset. Moren hadde fått påvist alvorlig hjerneblødning, og det var ikke sikkert hun ville overleve natten.

Da de ankom sykehuset, var moren ikke lenger våken. Hun døde dagen etter.

Opplysninger fra journal

Døtrene opplyser at moren gikk på warfarin, som virker blodfortynnende, og at hun derfor hadde økt blødningsrisiko. De sier de opplyste ambulansepersonellet om at moren gikk på denne typen medisin.

I ettertid tok de kontakt med Pasient- og brukerombudet, som igjen ba Fylkesmannen vurdere om det var gitt forsvarlig helsehjelp.

Ombudet skriver at journalen indikerer at det ikke var gjort tilsyn med pasienten, verken av lege eller sykepleier, i tidsrommet 21.51 til 01.40. Det stiller også spørsmål ved om CT ble tatt raskt nok ved innkomst og da tilstanden forverret seg, og om de pårørende ble ivaretatt.

Ombudet viser også til at pårørende, som selv er helsepersonell, påpeker mangelfull oppfølging av overvåkningsverktøyet NEWS (New Early Warning Score).

Fylkesmannen i Vestfold og Telemark har nå opprettet tilsynssak mot sykehuset, men assisterende fylkeslege Freddy Normann Dahl sier han ikke har noen kommentarer utover dette.

Holder på å svare

Sykehuset i Vestfold har mottatt varsel om at det er opprettet tilsynssak og er i ferd med å utarbeide sitt svar, som vil bli oversendt Fylkesmannen.

Det opplyser fagdirektør Jon Anders Takvam. 

– I perioden frem til det foreligger en avgjørelse fra Fylkesmannen, uttaler vi oss ikke i saken, sier han.

– Men vi vil vise til at Fylkesmannen skal medvirke til at våre tjenester blir drevet på en forsvarlig måte, og at svikt i tjenesteytingen forebygges. 

Takvam sier at sykehuset vil ta Fylkesmannens avgjørelse til etterretning når den foreligger, og vil følge opp som vanlig i henhold til sykehusets prosedyrer når det gjelder tilsynssaker.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.