fbpx – De mest voldelige pasientene har hatt det svært vondt Hopp til hovedinnhold

– De mest voldelige pasientene har hatt det svært vondt

Blakstad sykehus
TRAUMER I OPPVEKSTEN: Traume- og voldshistorikken til 52 pasienter på sikkerhetsavdelingen på Blakstad sykehus er blitt kartlagt av Gunnar Eidhammer, Lars Erik Selmer og Roar Fosse. Arkivfoto: Bo Mathisen

– Det er ikke rart at etter det de har vært gjennom, så har de vold som handlingsrepertoar når de selv får det vanskelig, sier Gunnar Eidhammer. Ny forskning kan bidra til at de mest voldelige pasientene får bedre behandling.

De mest voldelige psykiatriske pasientene er ofte selv blant de mest traumatiserte. Det bekrefter ny forskning.

– Dette er en pasientgruppe som ikke får den behandlingen de fortjener, sier klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie Gunnar Eidhammer.

Han jobber på sikkerhetsavdelingen på Blakstad sykehus i Vestre Viken.

Pasientene der har alvorlige psykiske lidelser. Nesten alle pasientene har utøvd vold mot andre.

Gunnar Eidhammer
FÅ PASIENTER, STORE FØLGER: – Disse pasientene er ikke så mange, men uten hjelp kan atferden ha betydelige følger, både for pasienten selv, ofrene og pårørende, sier Gunnar Eidhammer, klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie. Foto: Privat

Eidhammer og to kolleger har undersøkt om de mest voldelige pasientene er blant dem som har vært mest utsatt for vold og traumer i oppveksten.

Det har de altså fått bekreftet.

Forskningen er nylig publisert i Frontiers in Psychiatry.

Jo flere traumer, jo mer vold

Dette fant forskerne:

  • Pasientene som oftest hadde utøvd vold, var de som selv hadde vært utsatt for fysiske eller emosjonelle overgrep, neglisjering, trakassering eller mobbing i oppveksten.
  • Jo flere former for traumer pasientene hadde vært utsatt for, jo oftere hadde de selv utøvd vold.

– Dette er en gruppe pasienter som har hatt det svært vondt i sin oppvekst. Og de som har hatt det vondest, har selv utøvd mest vold, sier Eidhammer.

– Hva slags vold snakker vi om?

– Det kan være fysisk vold, som slag og spark. Og verbale trusler om å skade eller drepe.

Eidhammer mener at disse pasientene må bli bedre ivaretatt og få bedre behandling.

– Er det lett å hjelpe dem?

– De trenger ofte sammensatte tiltak for å bli bedre. De er ikke så mange, men uten hjelp kan atferden ha betydelige følger, både for pasienten selv, ofrene og pårørende. De fleste i vår studie har diagnosen paranoid schizofreni.

Om forskningen:
  • Voldshistorikken til 52 mannlige pasienter ved sikkerhetsavdelingen på Blakstad sykehus er gjennomgått.

  • Dataene er funnet i elektroniske pasientjournaler i perioden 1. juni 2016 til 1. januar 2020.

  • Utført av klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie Gunnar Eidhammer og psykiatrisk sykepleier Lars Erik Selmer ved Sikkerhetsavdelingen på Blakstad sykehus, og forsker Roar Fosse i forsknings- og utviklingsavdelingen i Vestre Viken.

En av fire er dømt til behandling

– Vi har kartlagt pasientenes traume- og voldshistorikk fra de var 18 år, inkludert vold på institusjon ved tidligere innleggelser, forteller Eidhammer.

Fem kvinner var blant dem som ble innlagt i perioden, men disse ble tatt ut av studien for å unngå skjevfordeling.

– Har pasientene voldsdommer?

– Rundt én av fire i studien er dømt til behandling. Resten er tvangsinnlagt etter loven om psykisk helsevern. For dem med dom er det et lovfestet krav om samfunnsvern og oppfølging etter oppholdet på sikkerhetsavdelingen.

– Pasientene på sikkerhetsavdelinger er ofte utsatt for stigmatisering. Det er viktig å ha et balansert bilde for å forstå dem og gi dem en god behandling, sier Eidhammer.

– Kan være litt skummelt når man er ny

– Hvordan er det å jobbe med disse pasientene?

– Er man ny, kan det være litt skummelt å være i situasjoner hvor man blir truet eller angrepet. Det syntes i hvert fall jeg. Det trengs både kompetanse og erfaring for å være trygg sammen med pasienter som har utøvd vold mot andre.

Det er lite om risikovurdering og håndtering av vold i både grunn- og videreutdanningen i sykepleie, påpeker han.

– Derfor er man prisgitt internundervisning, kursing og kollegaveiledning, sier Eidhammer, som også jobber ved Regionalt kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri i Helse Sør-Øst.

– Mange blir svingdørspasienter

– Disse pasientene er blitt marginalisert. I den nasjonale opptrappingsplanen for psykiatri var ikke sikkerhetspsykiatrien med i det hele tatt, påpeker Eidhammer.

– Pasientene vi snakker om er kanskje det noen kaller «tikkende bomber»?

– Ja, men det er et forferdelig nedverdigende begrep, som jeg aldri bruker. Mange blir såkalte svingdørspasienter. Mange som ender på en sikkerhetsavdeling, har hatt mange korte innleggelser på akuttavdeling og så blitt tilbakeført til sin kommune. Ved nytt tilbakefall ender det for ofte med politi og ny akuttinnleggelse, i stedet for at de kunne ha vært på ett sted over tid.

Dette kjennetegner pasientene på sikkerhetsavdelingene, ifølge de tre forskerne:

  • Forstyrret tilknytning til andre og lav selvfølelse
  • Økt stress-sensitivitet og økt mistenksomhet
  • En forventning om fare, unngåelsesatferd og dissosiasjon
  • Posttraumatiske stress og manglende kontroll over egne følelser

– Pasientene trenger tid og rammer

– Det er ikke politisk korrekt å si at pasienter trenger tid og rammer rundt seg. Men mange på sikkerhetsavdelinger trenger nettopp det, sier Eidhammer.

– Hvor er disse personene ellers?

– Vår studie er jo fra sikkerhetsavdelingen på Blakstad, og mange av dem vi snakker om, har historisk sett levd i slike avdelinger. Men i dag skal jo behandlingen helst foregå i distriktspsykiatriske sentre (dps-er) og i kommunene.

Han påpeker at kapasiteten for dem som driver med trygg rehabilitering, er blitt dårligere og dårligere.

– Det var bedre før, på de gamle asylene. Der gikk pasientene på skole og var ute i arbeid, samtidig som de var innlagt og hadde trygge relasjoner til ansatte, sier Eidhammer.

I dag er det fire regionale og om lag 20 lokale sikkerhetsavdelinger i Norge. Antallet sengeplasser har gradvis blitt færre.

– Vi kunne ha intervenert mer

– Har du selv erfart voldelige pasienter?

– Ja, etter over 30 år i sikkerhetspsykiatrien har jeg jobbet med mange pasienter som har opplevd traumer. Og både jeg selv og mine kolleger har blitt utsatt for vold og trusler.

– Har du fått noen aha-opplevelser etter funnene deres?

– Hadde vi visst det vi vet i dag, ville vi kunne møtt dem på annen måte. I stedet for å se dem som syke og farlige, ville vi i større grad sett dem som syke og retraumatiserte. Vi kunne tenkt at mange har lært denne måten å oppføre seg på ut fra traumene. Basert på den kunnskapen kunne vi ha intervenert mer, sier Gunnar Eidhammer.

Les også: Hva gjør du når pasienten er fly forbanna?

Krigstraumer, familietraumer og mobbing

Pasientene han snakker om, har alt fra krigstraumer til familietraumer. De kan ha opplevd vold og trusler fra sine foreldre, seksuelle overgrep, slag og neglisjering. Eller de kan ha blitt mobbet og trakassert i nærmiljøet.

– Det er ikke rart at etter det de har vært gjennom, så har de vold som handlingsrepertoar når de selv får det vanskelig. Jeg tenker at vi i miljøet må være mer oppmerksomme på dette enn det vi har vært, sier Eidhammer.

– Hvordan har forskningen deres blitt mottatt?

– Veldig godt. Den kan gi et løft for å inkludere pasientens egen traumehistorie.

(Saken fortsetter under bildet.)

Blakstad sykehus, sikkerhetsavdelingen
KAN FØLE SEG TRUET: – Mange er svært redde når de er psykotiske. Føler de seg truet, kan det føre til lavere impulskontroll. Vår oppgave er å være trygge hjelpere, sier Gunnar Eidhammer, som jobber her på sikkerhetsavdelingen på Blakstad sykehus. Arkivfoto: Bo Mathisen

– Vet ikke de ansatte hva de traumatiserte pasientene deres bakser med?

– Vi sykepleiere har ikke vært gode nok til å inkludere traumeperspektivet i behandlingen av dem som skader andre. Det er ofte overlatt til psykologene. Det klassiske er at for pasienter som skader seg selv, er traumebehandling innlysende.

Vrangforestillinger med sterkt emosjonelt ubehag

– Det trengs mer kunnskap om hvordan traumer påvirker pasientene, sier Eidhammer.

– Det er mange grunner til at pasientene utøver vold. For eksempel forfølgelsesvrangforestillinger med sterkt emosjonelt ubehag, avmaktsfølelse eller fordi de vil oppnå noe. Volden kan også være et handlingsmønster de har lært seg.

– Hva kan man gjøre med det?

– Pasienter som er voldelige, har også rolige perioder, der de er mottakelige for sykepleie. Med veiledning kan pasientene bearbeide det de har vært utsatt for, så de får innsikt i egen situasjon.

– Selv om far slo meg, trenger ikke jeg slå andre

– På sikt kan de endre måten de håndterer indre uro og stress på. Kanskje klarer de å få andre handlingsrepertoarer enn å utøve vold og dermed få det bedre med seg selv. «Selv om far slo meg, trenger ikke jeg slå andre».

Ingen pasienter liker verken å bli sett på som farlige eller gjøre vondt mot andre, er Eidhammers erfaring:

– Mange er svært redde når de er psykotiske. Føler de seg truet, kan det føre til lavere impulskontroll, som igjen kan føre til voldelig atferd. Vår oppgave er å være trygge hjelpere og sammen med pasienten bidra til at de utvikler prososiale ferdigheter, sier Eidhammer.

«Hvilke holdninger har vi til dem som utøver vold?»

– Kommer forskningen deres til nytte, tror du?

– Vi håper det. Det er ikke nytt at voldelige pasienter har opplevd traumer, men det har ikke vært forsket om dette i Norge. Denne studien kan bidra til nye innfallsvinkler. For eksempel: Hvilke holdninger har vi til dem som utøver vold? sier Gunnar Eidhammer.

Mens det er lite om temaet i de norske lærebøkene, fant Eidhammer og medforskerne mer i internasjonal litteratur om det som kalles «traumainformed care». 

Han forteller at kolleger i Danmark har integrert teorien i arbeidet med denne typen pasienter.

– Men skreddersydde opplegg for disse pasientene er det ikke så mye av i Norge.

Les også:

Hva gjør du når pasienten er fly forbanna?

Thomas Nag og Lone Viste, psykiatri, sykepleiere, på Gaustdad sykehus, underviser i MAP-modellen
GIR TIPS: Thomas Nag fra Bergen og Lone Viste fra Stavanger gir råd om henholdsvis deeskalering og selvregulering.  Foto: Marit Fonn

Hvordan møte aggresjon og vold som sykepleier? Fagmiljøene er blitt enige om en felles standard, opplæringsprogrammet er klart. – Møt følelser med følelser, sier Thomas Nag og Lone Viste.

– Ta meg på alvor, da! roper pasienten.

Han er fly forbanna. Traver rundt på gulvet.

Mannen skrur opp stemmevolumet enda noen hakk:

– Skjønner du ingenting, eller?

Gir tips om deeskalering

Thomas Nag har rollen som fortvilet og sinna pasient. Han er psykiatrisk sykepleier og holder foredrag på Gaustad sykehus i Oslo.

Tilhørerne er likesinnede sykepleiere fra ulike deler i psykiatrien. De tester ut et nytt opplæringsprogram om hvordan personalet kan håndtere aggresjon på beste vis.

Denne bolken handler om deeskalering. Nag vil gi tips og triks til sykepleierne.

– Noe dere kan ha i verktøykassen til å bruke når dere selv står i en ladet situasjon, sier han.

Nag er kvalitetsrådgiver på Klinikk for sikkerhetspsykiatri ved Haukeland universitetssjukehus.

Les også: Selvregulering når det koker: – Jeg var oftere i konflikt med pasientene da jeg var ny

Miljøene har blitt enige om en standard

Opplæringsprogrammet, som heter MAP, er blitt til i et samarbeid mellom de ulike helseforetakene. (Se faktaboks nede i saken.)

– Bakteppet er at det er svært ulik opplæring rundt om i landet om hvordan man møter aggresjon og vold. Vi har jobbet i fem år for å komme frem til en omforent standard, sier Nag.

(Saken fortsetter under bildet.)

Foran fra venstre: Torill Storhaug Fotland, Lone Viste, Gunilla Maria Hansen, Marius Engen, Thomas Nag. Bak fra venstre: Kjell Kjærvik, Gunnar Eidhammer, Thor Egil Holtskog og Bente Sundbye. Opplæring i MAP, Gaustad sykehus
ARBEIDSGRUPPEN: Foran fra venstre: Torill Storhaug Fotland, Lone Viste, Gunilla Maria Hansen, Marius Engen og Thomas Nag. Bak fra venstre: Kjell Kjærvik, Gunnar Eidhammer, Thor Egil Holtskog og Bente Sundbye. Jon Skjold, Steffen Stamnes og Martin Thorseth Eriksen var ikke til stede da bildet ble tatt. Foto: Marit Fonn

Målet er å jobbe forebyggende for å unngå konflikter og unødvendig tvang på de ulike institusjonene. Det vil si jobbe mest mulig i tidlig fase, på såkalt grønt lys.

Innholdet i MAP vil også være nyttig i andre deler av helse- og sosialvesenet der personell møter aggresjon og vold, mener han.

– Deeskalering er en kompetanse alle burde ha. Vi burde trene minst like mye på dette som på fysiske teknikker, sier Nag til Sykepleien.

– Pasienten skjeller deg huden full – hva gjør du som helsepersonell?

Oppe på scenen viser Thomas Nag at pasienten nå er på gult lys: sint og truende. Men ikke voldelig.

– Når pasienten skjeller deg huden full, hva gjør du da som helsepersonell, spør han, henvendt til salen.

Og legger til:

– Dette er et menneske som har det vondt inni seg. Hvordan kan vi ta luften ut av ballongen? Et godt kompass er å tenke hvordan du selv ville blitt møtt. Når du kjenner at det koker på innsiden – hva trenger du da? Diskuter! sier Nag til sykepleierne.

Det mumles og reflekteres i salen, før de svarer i plenum.

– Jeg trenger alburom, sier én.

– At det ikke viftes rundt meg, sier en annen.

– Trygghet. Å ikke bli angrepet av andre, synes en tredje.

Én ting er de enige om: Ikke kom med gode råd til pasienten i denne tilstanden. Ikke forklar hva han bør gjøre. Vær empatisk, det er det som gjelder nå.

Klikk på film, se sint pasient og sykepleier:  (Saken fortsetter under filmen.)

Aggresjonen øker

Nag bruker volumkontrollen som en metafor:

– Aggresjon er en sterk uttrykksform. Volumet er skrudd opp, for du har noe viktig å formidle. Føler du deg ikke forstått, skrur du volumet opp ytterligere.

«Nå må du roe deg» er et typisk utsagn mange pasienter får høre.

– Men det fører jo ikke til at mottakeren føler seg møtt og forstått. Tvert imot, volumet skrus bare opp enda mer. Men kjenner du deg tatt på alvor, kan du dempe lyden igjen.

– Humor funker sjelden

Nag forteller om pasienten som holdt på å rasere rommet sitt. Pleieren åpnet døren, sa «tell til ti» og lukket døren.

– Hva ønsker du som hjelper? Jo, å roe ned situasjonen. Å legge til rette slik at pasienten får det bedre inni seg.

Slik gikk det ikke denne gangen. Pasienten fortsatte å rasere.

Hva med å bruke humor? Det funker kanskje én av ti ganger, ifølge Nag.

– Man prøver ofte å redusere spenning med humor. Men det kan fungere som et tveegget sverd. Selv om intensjonene er gode, blir resultatet ofte dårlig.

«Det klikker for meg!»

Tilbake til undervisningen:

Pasienten blir stadig sintere og brøler: «Det klikker for meg!»

– Hva velger du å si? lurer Nag på.

Han presenterer tre alternativer:

A: Forsøk å finne roen.

B: Det der høres virkelig ikke greit ut!

C: Hvorfor det?

Tilhørerne diskuterer. Alternativ B, mener én, for da møter du pasienten med empati og forståelse – man går rett på følelsene.

Alle tre, både A, B og C, foreslår en annen.

Nag har også sansen for alternativ B, men spør likevel:

– Noen som vil rett på alternativ C?

– Ja, men det er vanskelig. Det kan handle mer om mitt behov, mener en av sykepleierne.

– Kanskje vil C gi tilgang til mer informasjon. Men vil pasienten bli mindre sint? spør Nag.

– Det kan bli vel overterapeutisk

Nag fortsetter med et nytt eksempel. Nå brøler pasienten: «Dere er helt syke i hodet alle som jobber her! Har dere tenkt å drepe meg, eller?»

Her er svaralternativene:

A. Vi har ikke tenkt å drepe deg.

B: Du kan slappe av her. Du er trygg her.

C. Det må være forferdelig slitsomt å være så usikker på oss.

C seiler fort opp som et godt alternativ, det gjelder jo å anerkjenne pasientens følelser.

– Men det kan bli vel overterapeutisk, innvender en.

– Ja, derfor må det gjøres ekte og empatisk. Prøve man å «fake» empati, blir det mageplask, sier Nag.

(Saken fortsetter under bildet.)

Thomas Nag, psykiatrisk sykepleier, Haukeland universitetssykehus, underviser om MAP-modellen, her på Gaustad sykehus
HVA LIGGER BAK? Thomas Nag oppfordrer til å jakte på følelsen. Foto: Marit Fonn

Og hele tiden må man vurdere intensiteten i pasientens raseri.

– Vi må få tak i følelsen. Hvor ofte har dere nådd frem med å realitetsorientere pasienten? Å si «det må være slitsomt» er ti ganger mer effektivt enn å komme med råd og løsninger. Møt følelser med følelser. Vi lengter alle etter å bli emosjonelt forstått. Det er forløsende, sier Nag.

Unngå å si: «Jeg forstår»

Hva som skjer når det koker i hodet, kan forklares fysiologisk: Tenke-hjernen – prefrontal cortex – fungerer dårlig når følelses-hjernen er på høygir.

– Empati er det mest effektive verktøyet vi har for å redusere følelsesubehaget. Fakta mot følelser er sjelden effektivt.

Floskler som «jeg forstår» og «jeg skjønner» bør unngås:

– De kan trigge mer enn de beroliger. Ikke intellektualiser empatien, sier Nag.

– Empatimuskelen sitter her, sier han og dunker seg på brystet.

– Det skal komme rått og ufiltrert. Skyt direkte fra magen. Da blir det enda mer virksomt. I stedet for å si «jeg skjønner at det er kjipt», kan du si at «det der må være skikkelig kjipt».

– Utrolig hva vi kan finne på å si under stress

Hvis pasienten forteller om selvmordstanker, hva sier man da?

– Møt følelser med følelser, det gjelder også her, mener Nag.

Svar for eksempel: «Det må være forferdelig vondt å ha det slik».

– Men det er ikke nødvendigvis hva du sier, men hvordan du sier det som gjelder. Hvis du kommer med innøvde fraser, så oppleves det ofte bare provoserende.

– Det er utrolig hva vi kan finne på å si under stress. Vi blir usikre, og ofte begynner vi å tyte, men jo mer vi sier, jo mer kan gå galt. Bruk få og velvalgte ord, råder Nag.

Han utdyper:

– Hvis følelsestrykket er stort, kan det være vondt å høre «dette går fint, du kommer ut herfra, det er flere her som har vært innlagt mye lenger enn deg». Det er ikke rart at de eksploderer. Eller hvis de sier «jeg har lyst til å dø», og så får de høre: «Husk at du har to barn, det blir bedre tider.»

– Empati forsterker de gode følelsene

Det fins et medisinsk ideal om at helsepersonellet ikke skal være for nær pasienten, opplever Nag:

– Men dette medfører ofte at pasienten ikke føler seg emosjonelt ivaretatt. Dette er jo mennesker i krise, vi må stå i mørket sammen med dem, mener han.

– Ofte er vi redde for at vi skal forsterke ubehaget hos pasienten hvis vi viser følelser. Men empati har motsatt effekt: Det forsterker de gode følelsene og reduserer de vonde.

Det gjelder å komme inn til primærfølelsen, plukke lag på lag av løken:

– Sinne og frustrasjon er ofte sekundærfølelser, de er som toppen av et isfjell. Med empati får man ofte tilgang til primærfølelsene under, til flere lag med smerte, fortvilelse og avmakt.

– Personalet må vise forhandlingsevne

– Først når følelsestrykket er dempet og tenke-hjernen er koplet på, kan vi appellere til fornuften.

Nå er tiden inne for å reflektere og utforske hva som utløste frustrasjonen.

– Se etter løsninger sammen. Still åpne spørsmål som: «Hva tenker du kan hjelpe deg her og nå?» «Hva er viktigst for deg akkurat nå?». Spill ballen over til pasienten.

– Vær kreativ. Finn ut hva du kan imøtekomme og ikke. Her må personalet være fleksibelt og vise forhandlingsevne.

Mye vil gå bra med den rette grunnholdningen, mener Nag.

Han trekker frem to budskap:

En sinna pasient er ikke en person som er vanskelig, men et menneske som har det vanskelig.

Forstå den aggressive atferden som et smerteuttrykk, som alltid har et bakteppe.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.