Håndhygiene: Snart vil «storebror» se deg når du vasker hendene

Det finnes en vitsetegning av amerikaneren Gary Larson: En mann kommer ut fra toalettet på en restaurant mens skiltet over døra han kommer ut fra, blinker lysende opp: «Didn’t wash hands!».

Det er muligens ikke helt slik Helse og omsorgsdepartementet (HOD) har sett for seg at det skal gjøres. Men i sin iver etter å redusere forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner i institusjoner, har departementet bestemt å overvåke og rapportere hvordan anbefalingene for håndhygiene etterleves av helsepersonell i sykehus og kommunale helseinstitusjoner.

Det kommer frem i den nye handlingsplanen for et bedre smittevern 2020–2023, både som ett av åtte delmål, og som tre av 37 tiltak.

Skal gjøres på sykehus, bør gjøres på sykehjem

Et system for det skal på plass innen 2021, og det skal gjøres elektronisk. Det vil si: I kommunene bør det gjøres, ifølge handlingsplanen.

– Vi sier «skal» til helseforetakene, men til kommunene sier vi «bør», påpeker Karl Olaf Wathne, spesialrådgiver hos HOD.

– Helsedepartementet eier ikke kommunene, slik det gjør med sykehusene. Kommunene står fritt. Det er en villet politikk fra Stortinget, forklarer han.

Derfor har akkurat samme tiltak i handlingsplanen har fått hvert sitt nummer (6 og 7) for henholdsvis helseforetakene og kommunale institusjoner, og hvor det eneste ordet som er ulikt er skal og bør.

Wathne er en av dem som står bak handlingsplanen fra HOD, og presenterte den nylig på antibiotikaresistenskonferansen som ble arrangert av Folkehelseinstituttet (FHI).

– Det er ikke tiltakene som sådanne som er spesielle i planen. Det nye er at det er lagt ned mye arbeid i å få frem målbare delmål, sier han.

– Vanskelig å måle

I pausen under konferansen spekulerte hygienesykepleierne på hvordan i all verden en slik overvåkning av håndhygiene kan gjøres. Kamera over vasken og dispensere? En person som skal observere sine kolleger? En elektronisk innretning du må stikke hendene inn i etter vask så den får kontrollere? Sjekke forbruket av såpe og håndsprit?

– Min erfaring er at dette er vanskelig å måle. Spesielt det å observere håndhygiene uten at det påvirker selve utførelsen, sier Aud-Iren Terjesen, hygienesykepleier ved Oslo universitetssykehus, avdeling for smittevern.

Vi spør Karl Olaf Wathne om hvordan de skal klare å måle etterlevelsen av håndhygienen.

– Norge kan for eksempel se til Australia, hvor de har utviklet en metodikk for nasjonal overvåkning i stor målestokk. De har vist en klar relasjon i etterlevelse av håndhygieneanbefalingene og forekomsten av MRSA, sier han.

– Noen må ha den oppgaven

– Hvordan skal selve kontrollen utføres?

– Vi vil ikke ansette egne kontrollører, men noen må ha den oppgaven. Det kan for eksempel være snakk om punktprevalensstudier og systematiske tilbakemeldinger, sier Wathne.

I planen står det at FHI i samarbeid med Helsedirektoratet skal sørge for at den nasjonale standarden på overvåkning og rapportering av etterfølgelse av håndhygieneanbefalingene er på plass til 2021.

Seniorrådgiver Mette Fagernes ved FHI leder den nasjonale arbeidsgruppen for håndhygiene, og er allerede er godt i gang med oppgaven. De er i en kartleggings- og planleggingsfase, og hun regner med at de kommer i gang med utviklingen av selve registreringsverktøyet i januar.

Fagernes har tidligere tatt doktorgrad på helsepersonells bruk av ringer.

Reviderer anbefalinger for håndhygiene

– Vi vil fasilitere så dette er mulig å gjennomføre i praksis, sier hun og fortsetter:

– Da må vi ha tydelige anbefalinger for håndhygiene å gå ut ifra. De revideres nå og vil sendes på høring før jul. Vi vil blant annet foreslå å slå sammen to av de fem indikasjonene for håndhygiene, nummer fire og fem, og forenkle indikasjon to, før ren/aseptisk prosedyre, og indikasjon tre, etter risiko for kontakt med kroppsvæsker.

I dag er enkelte punkter i den nasjonale håndhygieneveilederen krevende å få til tidsmessig i en hektisk hverdag. Fagernes sier de må finne hvor det er hensiktsmessig å sette definisjonen av «godt nok».

– Så vil vi utarbeide et elektronisk registreringsverktøy. Det vil være en nettside der man kan gå inn og registrere og hente ut data fra. Det skal være på norsk og det skal være enkelt å hente ut både lokale og nasjonale data.

Vil utdanne observatører

– Hvordan vil dere foreslå at selve overvåkningen skal skje?

– Vi vil foreslå observasjon av etterlevelse i henhold til indikasjonene for håndhygiene. I tillegg vil vi diskutere om det kan være lurt å se på forbruket av såpe og håndsprit. Arbeidsgruppa vil starte et løp for å utdanne observatører. Dette er en oppgave som blant andre sykepleiere kan ha, sier Fagernes.

– Hva skal disse observatørene gjøre?

– Det blir opp til den enkelte enhet hvordan de løser observasjonsoppgavene. St. Olavs har utdannet observatører i mange år. Der har de en på hver post, men det kan nok bli for krevende for mindre institusjoner.

– Hva skal observatørene se etter – på hvilken måte man rengjør hendene, eller?

– Nei, de skal se om man utfører håndhygiene når det er indikasjon for det, i henhold til anbefalingene for håndhygiene.

– Er det snakk om en fulltidsjobb?

– Trolig ikke, det vil nok organiseres ulikt fra enhet til enhet. Arbeidsmengden vil jo også være avhengig av hvor mange observasjoner man må rapportere inn, og hvor mange enheten velger å utføre i tillegg.

– Vil dere bestemme kravene på hva som må rapporteres inn?

– Arbeidsgruppen vil utforme forslag, i tett samarbeid med landets smittevernpersonell.

– Men dere setter den nasjonale standarden?

– Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet setter den, etter rådføring med fagmiljøet, sier Mette Fagernes.

Pluss og minus med metoden

Direkte observasjon er regnet som gullstandard ved kartlegging av håndhygienisk atferd.

«Den åpner for vurdering av etterlevelse opp mot den enkelte anledning for håndhygiene, for vurdering av teknikk ved utførelse av håndhygiene, og for umiddelbar tilbakemelding til utøver», skriver FHI på nettsidene sine.

Det er imidlertid også flere svakheter ved metoden. Den er blant annet tid- og ressurskrevende. Og i handlingsplanen står det allerede spesifisert at standarden som skal utvikles, skal ta hensyn til den knappe ressurssituasjonen i helseinstitusjonene.

– Det er per i dag ikke gitt øremerkede midler til dette arbeidet, opplyser Fagernes.

Ved åpen observasjon er det også stor risiko for Hawthorne-effekt, det vil si at man påvirkes til å rengjøre hendene mer, siden man blir observert, slik at resultatene viser høyere etterlevelse enn det som er tilfelle.

Skjult observasjon

«Bruk av skjult observasjon kan bidra til bedre kvalitet på dataene. Det er imidlertid etiske utfordringer knyttet til gjennomføring av skjult observasjon, og det vil ofte være vanskelig å skjule hensikten med tilstedeværelsen av observatøren over tid, slik at Hawthorne-effekten uansett inntrer. Studier viser at Hawthorne-effekten avtar dersom observasjon gjennomføres systematisk over tid», skriver FHI videre.

– Vil dere vurdere skjult observasjon eller å observere systematisk over tid?

– Vi anbefaler i utgangspunktet ikke skjult observasjon. Man må imidlertid benytte dataene med varsomhet, med tanke på Hawthorne-effekten, sier Mette Fagernes og legger til:

– Utarbeidelse av den nasjonale malen vil skje i tett dialog med dem som arbeider ute i praksis.

Hun håper observasjonsverktøyet vil være et viktig verktøy i opplæring av effektiv håndhygiene, og at det vil kunne bidra til å opprettholde oppmerksomheten på håndhygiene som det viktigste smitteverntiltaket.

– Resultatene fra observasjonen vil også være et viktig virkemiddel ved at man kan melde tilbake til den enkelte enheten om hvorvidt anbefalingene etterleves eller ikke, og på hvilke områder det er behov for å sette inn forbedringstiltak, sier Fagernes.

– Mye for sykepleiere i handlingsplanen

Karl Olaf Wathne har jobbet 13 år i HOD og vært med på å lansere flere strategi- og handlingsplaner rundt smittevern og antibiotikaresistens.

– Har du noe inntrykk av om sykehjem er dårligere på smittevern enn sykehusene?

– Det er større variasjon mellom ulike sykehjem, noen steder er det mangelfull kunnskap, sier han.

– Hva er spesielt viktig for sykepleiere å legge merke til i den nye handlingsplanen for et bedre smittevern?

– Mye! Det er jo 37 tiltakspunkter, og alt som går på institusjoner angår jo sykepleiere og leger. De kan spesielt se på fotnotebeskrivelsene på side 8–9 på hvordan vi skal måle, siden det er nytt.