Autonomi og omsorg

Jeg takker Rådet for sykepleieetikk for det grundige svaret på min artikkel om de nye yrkesetiske retningslinjene. Det er fint å se at vi på en del områder er enige. Når det gjelder punktet om rettferdighet kommer dere meg langt på vei i møte. Det loves at dette vil bli tatt med i fremtidige drøftinger og revideringer. Og på ett punkt må jeg gi dere rett. Å hevde at det i de nye retningslinjene var en helt ny etikk, var å ta for hardt i. Jeg beklager overdrivelsen. Det jeg ønsket å få fram var at heller ikke Marie Aakre og Rådet for sykepleieetikks uttalelser om at endringene hovedsakelig var redaksjonelle og språklige stemte helt. Det er gjort viktige substansielle endringer. Jeg har pekt på noen få av disse. Og dere uttrykker også i svaret deres at dere er enige i at endringene ikke er tilfeldige.

Omsorg og sykepleie

Når det gjelder begrepene omsorg og sykepleie gjentar Rådet det vi er enige om; at det i mange tilfeller var rett å erstatte ordet omsorg med ordet sykepleie, rett og slett fordi det er mer dekkende for hva som menes. Det er bra. Forholdet mellom begrepene omsorg og sykepleie er imidlertid etter min mening ikke så entydige som det Rådet synes å mene. Dette er et stort tema som jeg håper å kunne komme tilbake til ved en senere anledning. Poenget jeg forsøkte å få fram i min debattartikkel var enklere. Omsorg er et langt videre begrep enn sykepleie. Det å erstatte ordet omsorg med ordet sykepleie vil derfor noen ganger føre til formuleringer som blir for snevre. Og nettopp det mener jeg skjer en del ganger i de nye retningslinjene. Rådet unnlater da også å ta stilling til det konkrete eksempelet jeg nevnte. Å bidra til «prioriteringer som tilgodeser pasienter med størst behov for sykepleie», som det heter i de nye retningslinjene, vil etter min mening oppmuntre sykepleiere til snever prioritering av sin egen sektor, og vil derfor ikke alltid være i pasientenes interesse.

Globalt ansvar

Jeg skrev at det globale perspektivet er blitt borte, om en så bort fra punktet om at sykepleiere skal holde seg «orientert om den sosial- og helsepolitiske utviklingen både lokalt, nasjonalt og globalt». Dere svarer at det globale perspektivet ikke er borte, men presisert i punkt 6.1, nettopp det punktet jeg har gjengitt her. Nå mener jeg at det er en stor forskjell mellom å holde seg orientert om nøden og urettferdigheten i verden og å erkjenne et etisk medansvar for å gjøre noe med situasjonen. Så får en selv avgjøre om det var bra å fjerne punkter om at sykepleieren har «et profesjonelt og etisk ansvar ... både i et nasjonalt og globalt perspektiv», og at sykepleieren skal arbeide for «en rettferdig ressursfordeling og -forvaltning innen helsetjenesten, både nasjonalt og globalt». (Mine uthevninger.)

Selvbestemmelsesretten

Det som opptok mest plass både i mitt første innlegg og i svaret fra Rådet for sykepleieetikk var punkt 1.5 i de nye retningslinjene, der det heter at «Sykepleieren respekterer pasientens rett til selv å foreta valg, herunder å frasi seg selvbestemmelsesretten». Det kan virke som om vi er uenige om det meste her, inkludert hva som faktisk står skrevet i dette punktet. Slik jeg forstår det står det her at pasientene har en rett til å frasi seg sin selvbestemmelsesrett, og at sykepleierne har en plikt til å respektere dette. Her står det ikke noe om forbehold, at dette bare gjelder i spesielle situasjoner eller for kortere tid. Her er vi er uenige i sak. Jeg er ikke bare uenig med uttalelser fra Marie Aakre og Anne Clancy. Heller ikke bare med uttalelser fra Rådet for sykepleieetikk. Jeg er uenig med påstander og krav som står i de yrkesetiske retningslinjene. Og ikke bare er jeg uenig, jeg påstår at noe av det som står i retningslinjene kan være direkte uetisk. Dette er alvorlig.

Hva skal yrkesetiske retningslinjer være?

Yrkesetiske retningslinjer bør etter min mening være ukontroversielle i den forstand at de ikke forplikter yrkesutøverne til handlinger eller standpunkter som yrkesutøveren med god grunn kan mene er etisk feil. Uenigheter må tas i åpne diskusjoner. Retningslinjene er ikke stedet for å fremme kontroversielle syn, selv om det måtte være flertallets syn. Særlig må retningslinjene avstå fra å pålegge plikter som noen med god grunn kan mene er uetiske. Det vil redusere retningslinjenes betydning fra å være et viktig, autoritativt dokument til å bli en debattartikkel. Da hjelper det ikke med «bred støtte fra mange instanser». Etiske retningslinjer må være formulert slik at en med god grunn kan si til de som nekter å følge dem at de må finne seg en annen jobb. Pasienter, arbeidsgivere og samfunnet skal kunne vente av sykepleierne at de retter seg etter de yrkesetiske retningslinjene.  Selvbestemmelsesrett Så tilbake til spørsmålet om å frasi seg sin selvbestemmelsesrett. Hvordan skal dette forstås? Selv leser jeg det som en nokså klar påstand om at pasienter har en rett til å frasi seg selvbestemmelsesretten. Denne rettigheten leser jeg som at den gjelder generelt, ikke bare i spesielle situasjoner. Og pasienters etiske rettigheter skal selvsagt respekteres. Når en har frasagt seg en rettighet har en ikke denne rettigheten mer. Rådet peker helt riktig på at empowerment også har skyggesider. Og jeg deler bekymringen for at pasienter i sårbare situasjoner blir presset til å ta avgjørelser de burde vært forskånet for. Det å presse pasienter til å ta avgjørelser de ikke er i stand til å ta der og da er det motsatte av respekt for pasientens selvbestemmelsesrett. Det kan sikkert fortelles mange historier om manglende profesjonalitet her. Det å la pasienter slippe å ta store og små avgjørelser i slike situasjoner kan være god omsorg. Men er det dette som er å frasi seg sin selvbestemmelsesrett?

Tolkning

Dere skriver at Rådet vil skjerme den syke tydeligere i situasjoner hvor denne er i sjokk, er dement, er psykisk forvirret, mangler språk, er i dyp angst og sorg og er døende. At en som mangler språk kan frasi seg sin selvbestemmelsesrett virker litt pussig. Når det gjelder pasienter i psykisk sjokk, forvirring, dyp angst og sorg vil jeg mene at det nettopp er disse pasientene en må beskytte fra seg selv og sine ønsker om å frasi seg selvbestemmelsesretten. Mennesker i krise har ofte et nærmest desperat ønske om at andre skal ta over livet deres. At de for en tid kan ha godt av faste rammer og å slippe å ta avgjørelser er etter min mening noe helt annet enn å frasi seg sin selvbestemmelsesrett. På samme måte er det å overlate beslutninger til de som er eksperter heller ikke å frasi seg sin selvbestemmelsesrett. Skal jeg opereres vil jeg overlate til kirurgen å bestemme hvordan det skal gjøres. Det handler om tillit og erkjennelse av egne begrensninger, ikke om manglende selvbestemmelsesrett. På en side kan det synes som om uenigheten er språklig. Hva mener vi med en rett til å frasi seg selvbestemmelsesretten? Er retten absolutt eller bundet til visse situasjoner? Rådet er enig med meg i at det finnes situasjoner der pasienters selvbestemmelsesrett bør styrkes og oppmuntres. Jeg er enig med Rådet i at «pasienter kan oppleve det respektløst å bli presset til å ta avgjørelser når de ikke er i stand til det». Det som da gjenstår er å finne ut hva som er en rimelig tolking av punkt 1.5, om det å ha rett til å frasi seg sin selvbestemmelsesrett kan sies å bety det samme som å få slippe å delta i krevende beslutninger i situasjoner der en ikke er i stand til det.

Nærhetsetikk eller kantiansk etikk? '

På den andre siden reiser dette en større, mer interessant og mer prinsipiell debatt. Hvis vi tar utgangspunkt i Beauchamp og Childress' fire prinsipper i biomedisinsk etikk, autonomi, velgjørenhet, ikke-skade og rettferdighet vil en komme til å vektlegge disse prinsippene forskjellig avhengig av om en tenker etikk i kantiansk retning eller i omsorgsetisk/ nærhetsetisk retning. Omsorgsetikken og nærhetsetikken har en tendens til å nedtone betydningen av autonomiprinsippet, rettferdighetsprinsippet og ikke-skade prinsippet til fordel for velgjørenhetsprinsippet. Kantiansk etikk beskyldes for det motsatte, og særlig for overbetoning av autonomiprinsippet. Her oppfatter jeg det som om Rådet nokså ensidig argumenterer ut fra et omsorgsetisk eller nærhetsetisk synspunkt. Jeg ser en fare i at omsorgsetikk og nærhetsetikk dominerer den etiske tenkningen innen sykepleiefaget. Noe mer balanse vil etter min mening være av det gode både for samfunnet, sykepleierne og pasientene. Å argumentere for et mer kantiansk syn på sykepleieetikken er noe jeg håper å kunne komme tilbake til. Mot slutten av artikkelen skriver Marie Aakre og Anne Clancy: «Men Rådet ønsker ikke å bli tillagt intensjoner eller motiv vi ikke har hatt». Nei, hvem ønsker vel det? Jeg liker dårlig at dere insinuerer at jeg skal ha tillagt dere noen som helst intensjoner eller motiver. Det jeg ønsker å diskutere er sak.

Sveinung Mongstad er høgskolelektor ved Høgskolen i Bergen