fbpx Utforming av systematiske oversikter | Sykepleien Hopp til hovedinnhold

Utforming av systematiske oversikter

Målgruppen for denne artikkelen er sykepleiere som ønsker å lage en oversiktsartikkel over kliniske spørsmål. Den kan også være nyttig for studenter på Master- og eventuelt Bachelor i helsefagutdanninger.

  Bildet er fjernet.
Vis i full størrelse

Innledning

Det hender sikkert at det på jobben eller under utdanning dukker opp faglige spørsmål du trenger svar på. Eksempler på slike spørsmål kan være: Hvordan kan vi på sykehjemmet best forebygge eller behandle trykksår? Trenger kvinner som nettopp har født hjemmebesøk? Hvordan kan kommunehelsetjenesten best støtte personer med demens (og deres nærmeste pårørende)? Du ønsker det beste tilgjengelige forskningsbaserte svaret. I tidsskrifter og bøker finnes det artikler om disse emnene, men undersøkelsene kan være utført på forskjellige måter. Det er for eksempel kasuistikker, enkelterfaringer, spørreundersøkelser, kvalitativt beskrivende eller utforskende studier, randomiserte studier, kvasirandomiserte studier og studier med kvalitative metoder slikt som fenomenologiske studier. Og det finnes mange typer oversiktsartikler. Mange oversiktsartikler er godt skrevet og har troverdig innhold – de er skrevet av personer med innsikt og engasjement i emnet. Men ofte mangler oversiktsartiklene en tydelig metodebeskrivelse. Det kan for eksempel være usikkert hvordan forfatterne har lett etter forskning og om forfatterne gjennom ikke-systematisk utvelging kun har valgt forskningsstudier som støtter ett gitt syn eller en bestemt type behandling. Dette kan gi et ubalansert og skjevt bilde av tilgjengelig forskning. Som sykepleier er du derfor ikke trygg på om resultatene eller rådene som gis er til å stole på. Å basere praksis på én enkelt studie kan også bære galt av sted (1). Én enkelt studie kan ha få deltakere, funnene kan være basert på tilfeldigheter, skjevheter i utvalg og mange andre forhold. Dette fører til at studier om samme emne kan ha ulike konklusjoner. Sykepleiere bør derfor i størst mulig grad basere sin praksis på funn fra systematiske oversikter. En systematisk oversikt er en oversiktsartikkel der forfatterne har brukt en systematisk og åpen fremgangsmåte for å finne, vurdere og oppsummere flere primærstudier om samme problemstilling (2;3).

 

De kjennetegnes ved at de har

• en klar tittel og et klart formål

• en omfattende og referert søkestrategi

• klare kriterier for inklusjon og eksklusjon av primærstudier

• vurdering av validitet, kvalitet eller risiko for systematiske skjevheter på inkluderte studier

• protokollføring av karakteristiske trekk for alle inkluderte studier

• sammenstilling av resultatene fra inkluderte studier (4).

 

Det er viktig at leseren i størst mulig grad kan stole på resultatene som framkommer av oversikten. Dette fordrer en tydelig og eksplisitt metodebeskrivelse. Leserne skal ha mulighet til å etterprøve og vurdere det som er gjort med et kritisk blikk. Les gjerne mer i metodebøker (2-7). En systematisk oversikt bør også følge IMRADstruktur; introduksjon, metode, resultater, diskusjon og konklusjon (8;9). I innledningen skal det tydeliggjøres hvorfor spørsmålet som stilles er viktig, og rasjonale for spørsmålet i lys av hva som allerede er kjent om emnet i forskningslitteraturen. I metodedelen skal du beskrive fremgangsmåten så eksplisitt og tydelig som mulig og i resultatdelen skal dere skrive hva dere fant og hva det totale bildet sier. I diskusjonsdelen skal deres funn diskuteres opp mot annen relevant kunnskap. Uansett, det hele starter med en plan, disposisjon eller protokoll.

Bildet er fjernet.
Vis i full størrelse

 

 

Protokoll

Protokollen er en plan for hvordan dere skal gå fram for å finne, vurdere og sammenfatte forskning om ett emne (1). Her følger en huskeliste som kan brukes når dere skriver disposisjon og planlegger et slikt arbeid. Denne huskelisten for protokoll er hentet og tilpasset fra DiCenso og Guyatt (1). For å lære mer om spørsmålsformulering ved hjelp av PICO (populasjon, intervensjon, kontroll og utfall) og om kjernespørsmål i helsetjenesten se annen litteratur (10,11). I prinsippet kan dere skrive en systematisk oversikt over alle typer spørsmål. Dere kan også lese mer om hvilke studiedesign som er best egnet til å besvare ulike typer spørsmål (4,11). Dette er kunnskap som er grunnleggende og viktig å ha i «bunn» før dere går i gang med en systematisk oversikt. I Cochrane Library (12) finner dere mange publiserte protokoller. Det kan være nyttig å kikke på disse av minst to grunner: Dere kan finne ut hvordan en god protokoll ser ut. Og dere kan finne ut hvilke systematiske oversikter som er på gang (og eventuelt unngå dobbeltarbeid).

 

Rapportering

Stadig flere tidsskrift setter krav til hva slags oversiktsartikler de publiserer samt stiller tydelige metodiske krav til artiklene. Men det er ulike krav til systematikk i de forskjellige tidsskriftene. Se for eksempel Vård i Norden (13), Journal of Advanced Nursing (14) og Tidsskrift for norsk lægeforening (15). Se også Joanna Briggs Library (16). Sykepleien Forsknings forfatterveiledning er under revidering (høsten 2010). Som i alle vitenskapelige disipliner er metoder for systematiske oversikter også gjenstand for revisjon og nytenkning. I 2009 kom en artikkel med forfattere fra mange miljøer, The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care. Interventions: Explanation and Elaboration (17). Artikkelen er en 27 punkts sjekkliste for hva som hører med når en systematisk oversikt skrives, hvordan det som er gjort bør rapporteres i en publikasjon. Det er verdt å kjenne til denne sjekklisten – selv om ikke alle krav kan oppfylles hver gang. I tillegg gir PRISMAartikkelen eksempler på hvordan figurer og tabeller kan utformes (18). I det følgende skisserer vi noen vesentlige punkter og kommer med eksempler på hvordan man kan formulere seg i en systematisk oversikt.

 

Tittel

Skriv i tittelen at det er en systematisk oversikt og legg eventuelt til hva slags type studier som er med i oversikten. For eksempel: Tiltak for å forebygge fall hos eldre i sykehjem – en systematisk oversikt over kontrollerte studier. Ideelt sett bør også PICO'en være tydelig i tittelen – det bør altså komme fram hvilken pasientgruppe, hvilken behandling eller hvilket fenomen som er fokus og hvilke utfall som rapporteres, for eksempel: Effekten på atferd av musikkterapi til personer med demens – en systematisk oversikt over randomiserte kontrollerte studier.

 

Inklusjonskriterier

Spesifiser studiekarakteristika for de forskningsartiklene dere lette etter og inkluderte. Det skal rapporteres hvilken populasjon, hvilket tiltak eller fenomen eller eksposisjon som ble studert, om det var noen kontrolltiltak og hvilke utfall som skulle måles (dersom dere skriver en oversikt om effekt av tiltak). Inklusjonskriterier omfatter også å rapportere om studier skulle være publisert innen visse tidsrom, være publisert på enkelte språk, være publisert i spesielle tidsskrift, ha spesiell publikasjonsstatus (for eksempel vitenskapelige tidsskrift eller doktoravhandlinger). Det må også tydeliggjøres hvilke studiedesign som skulle tas med. Det bør også synliggjøres hvilke eksklusjonskriterier som ble brukt.

 

Søkestrategi

Det må komme tydelig fram hvor dere har lett etter forskningsartikler. List opp hvilke databaser som er søkt (for eksempel Medline, EMBASE, Cochrane Central, Cinahl, Psyclit, PEdro). Nevn også om dere har kontaktet eksperter eller har gjennomsøkt bestemte tidsskrifter (håndsøk) eller har gått gjennom referanselister på artikler som er identifisert. En systematisk oversikt skal også ha en eksplisitt, tydelig og referert søkestrategi. Det skal rapporteres hvilke søketermer som ble brukt og hvordan disse ble kombinert. Se metodebeskrivelsene i for eksempel artiklene til Hjälmhult eller Bragstad og Kirkevold i Sykepleien Forskning eller PRISMAartikkelen (17,19,20). Etter at søket etter litteratur er gjennomført skal det foretas en studieseleksjon, det vil si å bestemme hvilke studier som skal med i oversikten og hvilke som ikke skal med (ekskluderes). Beskriv hvordan dette ble gjort. Ble det gjort av én person eller av flere uavhengig av hverandre? Ble første seleksjon gjort basert på titler og sammendrag?

 

Kvalitetsvurdering

Et svært viktig trinn i arbeidet med en systematisk oversikt er vurdering av risiko for systematiske skjevheter (bias) i hver studie. Studiene må vurderes med tanke på metodisk kvalitet. Hvordan er dette utført og hvilke kriterier ble brukt? Ulike studiedesign bør vurderes ut fra egne, på forhånd gitte kriterier. Dere må vurdere og bestemme hvilke kriterier som er viktigst ut fra hvilket spørsmål oversikten ønsker å besvare. Det finnes mange publiserte sjekklister og verktøy som kan brukes for denne kvalitetsvurderingen. For å redusere faren for subjektive vurderinger bør en slik kvalitetsvurdering gjøres av minst to personer uavhengig av hverandre. Eksempler på viktige vurderinger for ulike spørsmål/ design (1):

 

Effekt: Reduserer musikkterapi utagerende atferd hos personer med demens?

• Ble pasientene randomisert?

• Var oppfølgingen komplett? Skade: For barn som blir fullammet i mer enn seks måneder, er det økt risiko for å utvikle allergier?

• Var gruppene like med hensyn til alle kjente bakgrunnsfaktorer for utfallet, eller ble det justert for forskjeller?

• Var oppfølgingen komplett nok (akseptabel)? Diagnose: Er øretermometer like pålitelig som rektaltermometer for å diagnostisere feber hos barn?

• Var den diagnostiske testen brukt på pasienter som kunne ha fra lav til høy sannsynlighet for å ha aktuelle tilstand?

• Var det en blindet sammenligning med en referansetest (gullstandard) som ble brukt likt for alle pasienter?

 

Prognose: Hvordan er skoleprestasjonene til barn som er født i 26. svangerskapsuke?

• Var utvalget av deltakere representativt?

• Var deltakerne like nok (homogene) når det gjaldt prognoserisiko?

• Var oppfølgingen komplett nok (akseptabel)? Kvalitativ: Hva opplever intensivsykepleiere som utfordrende ved avsluttende behandling i intensivavdelingen?

• Er det tilfredsstillende beskrevet hvordan og hvorfor utvalget ble valgt?

• Var datainnsamlingen tilstrekkelig for å gi et helhetlig bilde av fenomenet?

• Ble det redegjort for bakgrunnsforhold hos forskeren som kan ha påvirket fortolkningen av data?

• Går det klart fram hvordan analysen ble gjennomført? Kartlegging: Hvor mange fall blant eldre fører til alvorlige skader?

• Ble utvalget inkludert i studien på en tilfredsstillende måte?

• Er svarprosenten høy nok?

• Bruker studien målemetoder som er pålitelige (valide) for det man ønsker å måle?

 

Dataekstraksjon

Gjør rede for metoden som ble brukt da data ble hentet ut fra inkluderte studier. Ble det laget et dataekstraksjonsskjema? Ble dataekstraksjonen gjort av én eller flere personer? Det bør komme fram hvilke data som ble hentet ut fra hver artikkel. For eksempel studiedesign, pasientgruppe, tiltak, kontrollgruppe, antall deltakere, setting, dosering, oppfølgingstid, utfallsmål og opplysninger om hvordan utfall ble målt.

 

Resultatrapportering

Etter at metoden er beskrevet i metodeavsnittet skal funnene eller resultatene rapporteres under resultater. Det må komme fram hvor mange treff det var etter søk i alle kilder og hvor mange artikler som ble innhentet og vurdert basert på tittel og sammendrag. Til slutt en setning som sier hvor mange artikler som ble inkludert. En figur med artikkelflyt kan gi en god oversikt over denne prosessen. Se eksempel i figur 1. Se også artikkelen til Hjälmhult eller Bragstad og Kirkevold (19;20).

Bildet er fjernet.
Vis i full størrelse

 

Det hører også med å angi karakteristika for alle inkluderte studier. Beskriv metode/design, deltakere, tiltak og utfall, gjerne henvisning til tabell med karakteristika over inkluderte studier. Se eksempel i tabell 1. 

Bildet er fjernet.
Vis i full størrelse

 

 

 

Kvalitetsvurdering av inkluderte studier

Dere må redegjøre for den metodiske kvaliteten på studier som ble inkludert. Dette bør gjøres så eksplisitt som mulig. Det bør det komme fram hvilke inkluderte studier som hadde metodiske svakheter og begrensninger og hvorfor. For å være helt tydelig på hvilke kriterier artiklene er vurdert etter kan det beskrives i en tabell. Se eksempel i tabell 2.

Bildet er fjernet.
Vis i full størrelse

 

 

Metaanalyser

Når resultatene i en systematisk oversikt skal sammenstilles er det noen ganger hensiktsmessig å lage en metaanalyse. Da slår man sammen effektestimater fra flere studier til ett felles effektestimat. Det er mange forutsetninger som bør være oppfylt før dette er riktig og forsvarlig. En slik kvantitativ syntese forutsetter at primærstudiene er like nok, for eksempel at forskerne har undersøkt samme spørsmål på et likt nok utvalg og at man har målt utfall på samme måte. Dersom dere gjør en metaanalyse er det god veiledning i Cochrane Handbook (4). Samtidig kan det være nyttig å ha en statistiker med på laget!

 

Metasynteser

Å lage systematiske oversikter basert på kvalitative studier (metasynteser) er en forholdsvis ny metode. Det foregår gode diskusjoner i fagmiljøer om og hvordan dette gjøres mest hensiktsmessig. Det foreligger ikke full enighet i fagmiljøene og metasynteser er kontroversielle. Men ett miljø som har drevet fagutvikling på området er Joanna Briggs Institute i Australia (6). De fremhever at mange forskere setter spørsmål ved metoden blant annet på grunn av den kvalitative forskningens subjektive natur. Mange forskere med erfaring fra kvalitativ forskning er også kritiske på grunn av de ideologiske, filosofiske og metodiske særegenheter som karakteriserer den kvalitative forskertradisjonen. Noen mener at en syntese av kvalitative studier er umulig og meningsløs. Andre mener at en slik syntese kan gi nyttig kunnskap til helsefagene. Joanna Briggs manual foreslår et par ulike tilnærminger for eventuelle metasynteser (16). «QARI – reproach « og «meta-etnografi». Med QARI bruker man tre steg: 1. Identifisere funn. 2. Gruppere funn i kategorier. 3. Gruppere kategorier til synteser av funn. Med «meta-etnografi» gjør man først en analyse: ekstrahere «konsepter», så en andre tolkning og til slutt en tredje tolkning som fører til «utvikling av en linje med argumenter».

 

Oppsummering

I denne artikkelen har vi kort gått gjennom de ulike trinnene som hører med når man lager en systematisk oversikt. Artikkelen gir ikke utdypende informasjon om dette. Referansene gitt i artikkelen kan være til god hjelp dersom du ønsker å fordype deg mer. Før du ferdigstiller og sender oversikten kan sjekklisten under være til hjelp.

Referanser

1. Ciliska D, DiCenso A, Guaytt G. Summarizing the evidence through systematic reviews. Evidence-based nursing- a guide to clinical practice. St. Louis: Elsevier Mosby; 2005. p. 137–53.

2. Slik oppsummerer vi forskning – Håndbok fra Nasjonalt kunnskapssenteret for helsetjenesten. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2009.

3. Greenhalgh T. How to read a paper – the basics of evidencebased medicine. Third edition ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2006.

4. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Chichester: The Cochrane Collaboration and John Wiley & Sons Ltd.; 2008.

5. Egger M, Smith G, Altman D. Systematic Reviews in Health Care – Meta-analysis in context. Second edition ed. London: BMJ Publishing Group; 2001.

6. Joanna Briggs Institute Reviewers› Manual 2008 edition. Australia: The Joanna Briggs Institute; 2008.

7. DiCenso A, Guaytt G, Ciliska D. Evidence-Based Nursing. St. Louis: Elsevier Mosby; 2005.

8. Nylenna M. IMRAD – et hjelpemiddel i vitenskapelig publisering. Sykepleien Forskning 2009;4(3): 172–3.

9. Reinar L, Kornør H. Skriv en artikkel. Sykepleien Forskning 2007;2(1): 62–3.

10. kunnskapsbasertpraksis.no. http://kunnskapsbasertpraksis. no. Høgskolen i Bergen og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 8-9-2010.

11. Nortvedt M, Jamtvedt G, Graverholt B, Reinar L. Å arbeide og undervise kunnskapsbasert – en arbeidsbok for sykepleiere. Oslo: Norsk Sykepleierforbund; 2008.

12. Cochrane Library. http://www.thecochranelibrary.com/ view/0/index.html. 8-9-2010.

13. Vård i Norden – forfatterveiledning. http://www.vardinorden. org/ikbViewer/page/vin/veileder. 8-9-2010.

14. Journal of advanced nursing – Systematic review or other type of review paper. http://www.journalofadvancednursing. com/default.asp?file=guidereview. 8-9-2010.

15. Tidsskrift for Den norske legeforening – oversiktsartikkel. http://www tidsskriftet no/? nota_id=511 8-9-2010.

16. Joanna Briggs' reviewers manual – online. http://www. joannabriggs.edu.au/about/system_review.php. 8-9-2010.

17. Liberati A, Altman D, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche P, Ioannidis J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoS Medicine 2009;6(7).

18. PRISMA – transparent reporting of systematic reviews and meta-analyses. http://www.prisma-statement.org/. 8-9-2010.

19. Hjälmhult E. Skal helsesøster tilby hjemmebesøk til alle foreldre med nyfødt barn? Sykepleien Forskning 2009;4(1): 18–26.

20. Bragstad L, Kirkevold M. Individualisert musikk for personer med demens. Sykepleien Forskning 2010;5(2): 110–8.