Feilprioriteringer, yngrebølge og kamp om kompetanse – derfor sprekker helsebudsjettene

Varsellampene blinker på økonomiavdelinger rundt om i norske sykehus og kommuner.

«19 av 20 sykehus i Norge klarer ikke å holde budsjettet sitt», meldte VG i høst. Legeforeningen mente mange pasienter ikke fikk nødvendig hjelp på grunn av underfinansiering.

I en undersøkelse KS gjennomførte i fjor høst, rapporterte to av tre kommuner om merforbruk i tjenestene. Området der de aller fleste sprakk, var pleie og omsorg.

Lokale medieoppslag rapporterer stadig om akutt pengemangel og dramatiske nedskjæringer i helsesektoren.

I Kantars helsepolitiske barometer fra 2024 mente 69 prosent av respondentene at kapasiteten i helsetjenesten ville bli dårligere i årene fremover. To år tidligere var denne andelen kun 45 prosent.

Ille, men ikke så ille

Aller først: Er situasjonen så ille som man kan få inntrykk av?

– Nei, sier professor i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo, Terje P. Hagen, til Sykepleien.

– Sammenliknet med de fleste andre land har Norge et høyt nivå på tjenestene, både i helseforetakene og innen kommunal pleie og omsorg, beroliger han.

Ok, så er det kanskje ikke fullstendig krise over hele linja, men at det finnes utfordringer – til dels betydelige – legger heller ikke Hagen skjul på.

Etter hans mening er det kommunesektoren som sliter aller mest, men ikke først og fremst på grunn av den mye omtalte «eldrebølgen». Hagen peker i stedet på «yngrebølgen».

– Eldrebølgen har man forholdt seg til i flere tiår. En gruppe det ikke er tatt på langt nær like mye høyde for, er yngre, ressurskrevende brukere.

Lovpålagte rettigheter

Hagen viser til at flere yngre pasientgrupper har fått klarere definerte rettigheter de siste årene. Kommunene er blitt lovpålagt å ivareta disse rettighetene, uten at budsjetter og kompetanse holder tritt.

En studie Hagen selv bidro til i 2023, viste at fem prosent av brukerne sto for nærmere 40 prosent av kostnadene i kommunale pleie- og omsorgstjenester.

Slike «høykostnadsbrukere» var i snitt 20 år yngre enn øvrige brukere.

Hagen trekker frem ordningen med brukerstyrt personlig assistanse (BPA) som et eksempel.

I november skrev NRK om det offentliges utgifter knyttet til BPA og om «9000 hjelpetrengende som kostet det offentlige 35 milliarder kroner i fjor». 

Ifølge tall NRK hadde hentet inn, mottok én enkelt bruker omsorgstjenester for 22,7 millioner kroner i 2023. Nærmere 2000 brukere mottok tjenester for over fem millioner hver.

– Det finnes også flere eksempler på at statsforvaltere pålegger kommuner å tilby nye helsetjenester, og at disse tjenestene skal ytes av folk med bestemt kompetanse, sier Hagen.

– Uten at penger følger med, kan dette være krevende for kommunene å følge opp.

Dersom innbyggere mener de har rettigheter som ikke oppfylles, finnes det klagemuligheter.

– Å behandle slike klager korrekt innenfor gitte frister, krever også personell og kompetanse. Jeg tror ikke politikere har regnet godt nok på konsekvensene av rettighetene de innfører.

Kamp om folk

Lønnskostnader utgjør en betydelig del av kostnadene for både kommunehelsetjenester og sykehus. Mangel på kvalifisert helsepersonell kan også bidra til kostbar konkurranse og vikarbruk.

I fjor dokumenterte Sykepleien hvordan et stort flertall av norske kommuner tilbyr sykepleiere mer enn sentral tarifflønn for å rekruttere og holde på den etterspurte arbeidskraften.

Ifølge en rapport Norsk Sykepleierforbund (NSF) laget i samarbeid med kommunikasjonsbyrået Burson, brukte norske kommuner og sykehus fire ganger mer på sykepleier­vikarer i 2023 sammenliknet med ti år tidligere.

– Både sykepleiere og leger er i ferd med å lure både kommuner og sykehus, uttalte Hagen til Alltinget.no i fjor sommer i en sak om kostnadene ved vikarbruk.

Han beskrev situasjonen slik: «De går ut av faste stillinger, tar seg jobb i et vikarbyrå, tilbyr halvparten av sin arbeidskraft til dobbelt av prisen.»

At arbeidsgivere overbyr hverandre i jakten på helsepersonell, et relativt nytt fenomen, ifølge professoren.

– En ting er konkurransen kommunene imellom. I tillegg har flere sykehus forsøkt å minske vikarbruken og stabilisere tilgangen til fast personell gjennom økonomiske lokkemidler. Dette har bare økt problemene for kommunene, sier han.

Kun langsiktige løsninger

For å unngå usunn, kostbar konkurranse om begrenset arbeidskraft mener Hagen aktørene i helsesektoren bør sette seg ned og bli enige om en felles strategi.

– At aktørene overbyr hverandre, kan selvsagt være fint for den enkelte arbeidstaker, men det er et kortsiktig tiltak for å løse problemer som kun har langsiktige løsninger, sier han.

Den siste perspektivmeldingen fra regjeringen estimerer at behovet for sysselsatte innen helse- og omsorgssektoren vil øke med drøyt 180 000 frem mot 2060.

– På lang sikt må vi utdanne flere og bruke sterkere virkemidler for å få folk til å velge pleie- og omsorgssektoren, sier Hagen.

– Må bli en diskusjon

Hva gjør så kommunene for å oppfylle stadig mer krevende plikter og pressede lønnsbudsjetter?

Det mest grunnleggende er, ifølge Hagen, å flytte midler fra områder der etterspørselen går ned, til der etterspørselen går opp. For kommuner med små barnekull vil det i praksis ofte si fra skole og barnehage til pleie og omsorg.

– Mange forsøker også å organisere tjenestene for tunge brukere på en kostnadsbesparende måte. De går for eksempel bort fra hjemmebaserte tjenester og flytter folk sammen i ulike former for bofellesskap og kollektiv, sier Hagen.

Professoren mener det vil presse seg frem en debatt om hva vi kan forvente og kreve av tjenester fra det offentlige i fremtiden, hva man må betale for og hvor mye som faller på brukerne selv eller pårørende.

– Jeg er ikke sikker på hva som blir konklusjonen, men det må bli en diskusjon.

Kronisk krise

Professor i helseøkonomi ved NTNU, Jon Magnussen, har ledet flere offentlige utvalg innen sitt fagfelt, nå sist teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenestens økonomi.

I likhet med Terje P. Hagen har han lite lyst til å kalle dagens situasjon for en krise.

– Jeg har aldri vært tilhenger av krisebegrepet, sier han.

– Dette er problemstillinger jeg har jobbet i hele mitt yrkesaktive liv, og det har alltid vært snakket om «krise». Men det er klart at mange i helsesektoren opplever en strammere økonomi enn de skulle ønske seg.

Oppleves stramt

Ifølge Magnussen har det ikke vært noen reell budsjettvekst for verken kommunehelsetjenesten eller helseforetakene de siste åtte–ti årene, dersom man kalkulerer inn variabler som befolkningsutvikling og prisstigning.

– Dermed er det ikke skapt rom for kvalitets- og standardhevinger, forklarer professoren.

– Slikt har måttet håndteres gjennom effektivisering, noe som selvsagt bidrar til at mange opplever situasjonen som stram.

Magnussen viser til hvordan pandemiårene har virket inn på situasjonen.

– Utfordringene pandemien skapte, ble romslig kompensert av myndighetene. Det kan ha bidratt til at enkelte la seg på et høyere, varig aktivitetsnivå enn budsjettene tillater.

Høye forventninger

Også Magnussen mener økningen av yngre brukere med nyvunne rettigheter har lagt ekstra press på mange kommunale helsebudsjetter.

– Når du ikke har realvekst og må tilby krevende tjenester til stadig flere, blir det jo utfordrende, sier han.

Nye, dyre legemidler og behandlingsmetoder bidrar også til situasjonen.

– Slikt tas jo i bruk fordi det har god effekt, poengterer Magnussen.

– Det er dessuten en forventning i befolkningen om stadig heving av kvaliteten og standarden på helsetjenester.

Professoren mener helsevesenet blir nødt til å ha et enda mer kritisk blikk på hva som tilbys fremover, slik at knappe ressurser brukes der de gjør mest nytte.

– Når budsjettene ikke har reell vekst og det er færre personell til å levere tjenester til flere pasienter, så har man en utfordring.

Tjenester av liten verdi

Hva vi kan forvente og kreve av helsetjenester i årene fremover, er også noe Bjørn Morten Hofmann er opptatt av. Han er professor ved Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo og Institutt for helsevitenskap ved NTNU. 

– Det er et paradoks at helsevesenet leverer et betydelig omfang av tjenester med lav eller ingen verdi, samtidig som mange med et reelt behov ikke får effektiv hjelp i tide, sier Hofmann.

Han har vært en markant debattant og kritiker av det han mener er feil prioriteringer i helsesektoren.

– Vi har lange køer og ventelister for viktig helsehjelp. Samtidig brukes masse ressurser på aktivitet som ikke endrer pasientforløp eller bedrer helsa til folk, sier Hofmann.

– Om ikke vi gjør noe med dette, vil få en stadig dårligere helsetjeneste.

Mer bevissthet i dag

Heller enn at det kommer formaninger ovenfra, mener Hofmann utfordringene er noe de ulike fagmiljøene selv må ta tak i.

Det blir da også gjort, blant annet gjennom «Gjør kloke valg»-kampanjen, som er en norsk versjon av den internasjonale «Choosing Wisely Initiative».

Hofmann viser også til rapporten «For mye, for lite eller akkurat passe? Om variasjon, over- og underforbruk i helsetjenesten» fra 2016.

– Det er blitt langt mer bevissthet om dette nå enn for bare ti–tolv år siden, sier han.

– Det er rett og slett ikke slik at alt vi gjør i helsevesenet har like stor verdi.

Begrenset nytteverdi

Som eksempel på aktiviteter som ofte kan ha begrenset nytteverdi, trekker han frem ulike former for bildediagnostikk som røntgen, CT og MR.

– Sammen med kolleger lagde jeg nylig en global kunnskapsoppsummering om de enorme kostnadene ved bildediagnostikk med lav verdi, forteller han.

Her anslås det at tiltak på dette feltet kan redusere kostnader med opp mot 95 prosent uten at det går utover pasientene.

En studie Hofmann har gjennomført om norske forhold, viste at 65 prosent av MR-undersøkelser av knær ikke ga endring i pasientforløpet. I Tromsø fant man tilsvarende tall når det gjaldt MR av korsrygg.

– Slike undersøkelser legger beslag på mye kapasitet, og de som virkelig trenger det, får hjelp mye senere.

Hofmann understreker at MR av både knær og korsrygg kan ha stor betydning for enkeltpasienter, men at systemet i dag ikke er rigget for å skille viktige fra uviktige undersøkelser.

Han viser til hvordan pasienter uten reelle behov kan løftes videre i systemet, uten at noen tar eller har ansvar for å si at dette er unødvendig.

– Norsk helsevesen er ganske dårlig til å prioritere pasienter, mener han.

– Bildediagnostikk, som vi har studert, er bare ett område. Jeg tror du kan finne eksempler innenfor alle ledd av tjenestene.

Dårligere livskvalitet

Professoren påpeker at dårlig begrunnede helseundersøkelser kan ha flere negative konsekvenser, ikke bare ved at de legger beslag på knappe ressurser. Pasientene kan også få dårligere livskvalitet på grunn av unødige bekymringer, bivirkninger og komplikasjoner.

– Samtidig som enkelte maser seg til tjenester de ikke har reelt behov for, sitter andre som virkelig kunne trengt oppfølging, hjemme og tenker at de ikke skal belaste en presset helsetjeneste med sine behov, sier han.

– Samtidig som vi øker erkjennelsen av problemene med å prioritere klokt, lanseres det stadig nye muligheter for undersøkelser, behandlinger og aktiviteter.

Hofmann mener en vesentlig oppgave fremover derfor vil være er å skille mellom nyvinningene som faktisk gir bedre helse, og de som har ingen eller sågar negativ effekt.

– Holdningsendringer i befolkningen må nok også til, sier han.

– Vi skal ikke bli mindre kravstore når det gjelder ting som faktisk fungerer, men flinkere til å forstå at alle helsetjenester ikke nødvendigvis er bra for oss. Noe kan være til mer skade enn nytte.