Allmennsykepleier Silja: – Jeg jobber selvstendig og har legene i ryggen

NOTODDEN: Allmennsykepleier Silja Dørmænen svinger inn på tunet og henter sekken fra bagasjerommet. 

Hun er på vei for å følge opp hjertesvikt hos en pasient.

Dørmænen jobber i allmennhelseteamet ved Tinneberget legesenter. 

Hun har ansvar for selvstendig oppfølging av et utvalg hjemmeboende pasienter på fastlegens liste.

Henvist til teamet

Pasienten heter Anne og har hjertesvikt. Hun har tidligere gått til jevnlig poliklinisk oppfølging på sykehuset. 

Så ble hun henvist til allmennhelseteamet, og der er det allmennsykepleier Silja som står for oppfølgingen.

– Nå får jeg besøk hjemme, og det er så flott. Jeg vet hvem jeg kan snakke med, for det er alltid Silja som kommer. Og jeg kan ringe hvis det er noe, sier Anne.

Tar blodprøver

Allmennsykepleieren som kommer på besøk hjemme, gjør det samme som hjertesviktsykepleier ville gjort på legekontoret eller på hjertesviktpoliklinikken på sykehuset. 

Allmennsykepleierne ved Tinneberget legesenter jobber tett med legene, og de har sammen blitt enige om hvilke pasienter som passer til AKS-oppfølging.

– Når jeg kommer hit, gjør jeg en fokusert undersøkelse knytta til hjertesvikten og følger opp at det holder seg stabilt, forklarer Silja. 

Hun forklarer at det er for å forebygge forverring av hjertesvikten. En forverring ser man ofte at fører til innleggelse ved sykehus.

– Det kan være vanskelig for eldre å på egen hånd fange opp forverring av symptomer i forkant av en forverring av hjertesvikten, sier hun.

Inne i den lune stua er det fyr i peisen, og Silja og Anne starter med å snakke gjennom hvordan formen er om dagen. 

Silja lytter, spør og noterer. 

Det ender med at de kommer frem til å prøve og ta medisinene til et annet tidspunkt.

– Nå skal jeg lytte på deg. Og deretter tar jeg blodprøver. 

De samme undersøkelsene blir gjort hver gang AKS er på oppfølgingsbesøk, for å kunne sammenlikne fra tidligere kontroller.

Full sekk

Silja setter seg ned og drar opp glidelåsen på den røde sekken hun har med. 

Der er det sirlig pakket. Hun har alltid med seg utstyr til å gjennomføre systematiske kliniske undersøkelser av pasienten etter behov.

I lommene er det blant annet:

• Blodtrykksapparat
• Saturasjonsmåler med pulsmåler
• Temperaturmåler
• Blodprøveutstyr
• Sårutstyr
• Otoskop
• Oftalmoskop
• Stetoskop
• Målebånd
• Stemmegaffel
• Reflekshammer 
• Monofilament

Ved hvert besøk hos Anne tar hun blodprøver og sammenlikner og vurderer opp mot tidligere prøver. Hun følger opp klinisk status og hører hvordan symptomene er opplevd siden sist.

– Når man har en kronisk sykdom er man jo alltid redd for å få en forverring av sykdommen. Så det er et poeng å prøve å fange opp endringer tidlig, sier Silja, og Anne er helt enig i det. 

Etter en halvtime er Silja på vei ut igjen. Med blodprøvene i den ene hånden vinker hun og sier:

– Da sees vi om fire uker.

Organisert i team

Anne er ikke den eneste pasienten Silja har ansvar for å følge opp. 

Som klinisk allmennsykepleier jobber hun i team med legene på Tinneberget legesenter.

Teamarbeidet er for å avlaste fastlegene med oppgaver allmennsykepleierne har kompetanse til å utføre.

De jobber i allmennhelseteam, og følger to modeller:

Modell 1: AKS-ene har overtatt oppfølging av et utvalg av hjemmeboende pasientene på fastlegens liste.

Modell 2: AKS-ene jobber mot pasienter som har heldøgnsplass på omsorgssenter. Det kan du lese om her.

AKS er på hjul

Hver AKS er tilknyttet tre–fire fastleger og hver fastlege har én AKS å forholde seg til.

– Både sykehus, tildelingskontor, hjemmetjenesten eller andre tjenester kan identifisere pasienter som trenger oppfølging av allmennhelseteam, forklarer Silja.

– Fastlegen gir jo ansvar til oss, så fastlegen må være sikker på at det er riktig å gi oss friheten til å følge opp pasienten, sier hun.

Det har blitt jobbet steg for steg over flere år for å få lege-allmennsykepleier-samarbeidet dit det er i dag.

– Vi har vært veldig heldige som har hatt støtte av kommunalsjefen. Hun har vært en viktig person for oss, sier Silja Dørmænen. 

(Les hva kommunalsjefen, kommuneoverlegen og en av sykepleierne sier her)

Gir behandling

Allmennsykepleierne som jobber i team med fastlegen kan velge å bruke «ordinasjon etter prosedyre». Det betyr at Silja Dørmænen kan stille diagnose og sette i gang enkelte typer behandling, og at fastlegen i teamet informeres i etterkant.

AKS-ene ved legesenteret skriver i journalsystemet som er på legekontoret.

Ikke gå i bena

– Gjør du noe av det samme som hjemmesykepleien når du er ute på pasientbesøk?

– Jeg gjør ikke det samme som hjemmesykepleien, de jobber med pasientens helhetlige behov på annen måte. Jeg jobber med fokuserte kliniske undersøkelser og oppfølging, sier hun.

Hun opplever at det har blitt et veldig bra samarbeid mellom de ulike instansene.

– Jeg er bevisst på ikke å ta hjemmesykepleiens oppgaver «når jeg likevel er der». Da kan det fort bli rotete. Jeg jobber på fastlegens pasientlister og følger opp spesifikke tilstander, sier hun.

– Sparer mye hit og dit

– Opplever du støtte fra legene?

– Jeg jobber selvstendig, og har legene i ryggen. Legene jeg jobber med er positive til dette. Jeg synes selv dette er en veldig god måte å jobbe på, sier Silja Dørmænen. 

Hun er motivert for å lære mer, slik at hun som AKS kan ta flere selvstendige vurderinger. 

– Det sparer pasientene våre for mye hit og dit om vi kan følge dem opp og gi god behandling der de er. Det blir også lettere å vurdere nødvendigheten av en sykehusinnleggelse når vi kjenner pasienten godt, sier hun.