Slik har Drammen organisert AKS-sykepleierne

Karin Stensson har langtkommet kols (stadium 4) og husker ikke like godt som før. 

For et år siden flyttet hun fra leiligheten hun bodde i med sine to døtre, til Filten serviceboliger – en døgnbemannet omsorgsbolig i Drammen kommune.

Organisert i tverrfaglig fagteam

Filten har ikke en egen lege som ser til beboerne, selv om mange av dem er minst like syke som en gjennomsnittlig sykehjemspasient. De 48 beboerne sokner til 24 ulike legekontor.

– Dette gjør at det ikke blir så mye kontinuitet i oppfølging og behandling. Det ville vært mye gunstigere med én tilsynslege, sier Siril Gjemdal Olsen, mens hun manøvrerer bilen på snødekte veier.

Hun har jobbet 12 år på akuttmottak på sykehus, men nå er hun en av de seks allmennsykepleierne med master i avansert klinisk allmennsykepleie (tidligere kalt AKS-sykepleiere) i Drammen kommune. De er fordelt på 5,4 årsverk. 

Siden i sommer har de organisert seg i et tverrfaglig fagteam sammen med hukommelsesteamet og kreftkoordinatorer. Foruten sykepleiere er det også ergoterapeuter med i teamet.

– Andre gangs besøk

Siril Gjemdal Olsen har flaks og finner den eneste ledige parkeringsplassen utenfor Filten. Så tar hun utstyrssekken på ryggen, går inn i bygningen og banker på hos Karin Stensson.

Pasienten sitter i rullestolen foran tv-en med et trillebord som har det viktigste innen rekkevidde: Ulike typer drikke, sigaretter, askebeger, fjernkontroller og mobiltelefon.

Det er andre gang Olsen møter denne pasienten. Første gang var for noen uker siden, da Stensson hadde smerter i den venstre hoften og nedover i beinet. 

På dette besøket er målet å få laget en behandlingsplan, slik at man kan starte behandling for kols-forverringer tidligere.

– Dette må gjøres når pasienten er i habituell tilstand, forklarer Olsen til Sykepleien.

Habituell betyr vanlig.

– Å ja, dere er litt forskjellige, ja

– Hvordan har du hatt det siden sist?

– Bra.

– Og hvordan er pusten?

– Hæ?

Stensson hører dårlig, så mange av spørsmålene må gjentas med høy utestemme.

– Det er litt tungt å puste, sier hun og hoster med en dyp surkling.

– Får du opp noe slim?

– Ja.

– Hvilken farge har det?

– Vet ikke.

– Kommer det lett opp?

– Ja. Husk på at jeg får pillene mine.

– Ja, det gjør hjemmesykepleien som kommer litt senere.

– Å ja, dere er litt forskjellige, ja, nikker Stensson.

Bruker ikke AKS-begrepet

I Drammen jobber de med å gjøre allmennsykepleie kjent for kommunens innbyggere.

– Vi bruker ikke AKS-begrepet. Slike forkortelser er ikke forståelig for noen og bidrar til forvirring, sier Kine Myhre-Nilsen, allmennsykepleier og fagleder for fagteamet til hjemmeboende i Drammen kommune.

Derfor har de bestemt seg for å kalle seg allmennsykepleiere.

– Hva sier dere til pasientene når dere kommer, da?

– Vi har alltid en henvisning som beskriver pasientens problem. Denne tar vi utgangspunkt i når vi skal forklare hensikten med besøket vårt. Så starter vi med en bred kartlegging for å forsøke å finne årsaken til det. Tiltak for å forebygge nye fall blir så fulgt opp med relevante samarbeidspartnere, sier fagleder Myhre-Nilsen.

Kartlegger habituell tilstand

For ikke lenge siden forverret kolsen seg og Karin Stensson ble innlagt på sykehuset for å få medisinsk behandling. Olsen tenker at ved mild forverring kan prednisolon og/eller antibiotika administreres av hjemmesykepleien i stedet, hvis de bare har en god behandlingsplan.

På dagens besøk er det viktig å finne habituelle vitale målinger og en grunn-news (national early warning score), for å kunne fange opp tidlig forverring. Dette må være en del av behandlingsplanen. Allmennsykepleieren vil også se hvordan svelgefunksjonen fungerer. Til slutt vil hun snakke med Stensson om hennes ønsker rundt fremtidige sykehusinnleggelser, og hvordan hun ser for seg tiden fremover. 

Pasientens ønsker og forslag til behandlingsplan sendes alltid til fastlegen og forankres der.

– Det er viktig med godt samarbeid om dette, sier Olsen.

Hun har satt av en time til besøket.

God tid

– Allmennsykepleiere jobber ofte i skjæringspunktet mellom sykepleiere og leger. Fastlegene er den viktigste samarbeidspartneren vår, og vi gjør selvstendige vurderinger etter anamneseopptak og klinisk undersøkelse, sier fagleder Myhre-Nilsen.

Et førstegangsbesøk tar ofte en til en og en halv time for å kunne gjøre omfattende kartlegging av hva som er viktig for pasienten, vurdere helsetilstand, gå gjennom medisinbruk og forankre hvem som gjør hva videre.

Allmennsykepleierne i Drammen skriver journalnotat etter hvert besøk. Det sendes alltid til fastlege, med eventuelle spørsmål og forslag til videre tiltak, hvis de ikke kan løse det på et lavere nivå sammen med hjemmesykepleierne.

– Legene sier de opplever en forskjell på det de får fra hjemmesykepleierne og oss, fordi vi gjør en vurdering ut ifra helhetsbildet til pasienten. Mange løse tråder kan samles i helhetsvurderingen. De er dessuten veldig lydhøre for vår stemme fordi vi snakker samme språk, sier Myhre-Nilsen.

News i stua

I stua hos Stensson har Olsen fått se i fargeleggingsboken som Stensson har gjort en dugelig innsats i. Olsen henter frem julekalenderen med sjokolade i. Dagens luke er fremdeles lukket, så Stensson tar brillene på og leiter frem luke 12. Hun spiser sjokoladen fint, uten at noe setter seg fast i halsen.

– Jeg har spist to kaker i dag også, informerer hun.

Så går Olsen i gang med vitale målinger og klinisk undersøkelse. Hun tar puls, blodtrykk, temperatur og lytter på lungene, og noterer på et ark.

– Hvem kommer med pillene?

– Det gjør hjemmesykepleien litt før klokka ett.

De beveger seg bort til en hylle hvor en haug med nisser pynter opp til jul. Stensson forteller at den ene dorullnissen har hun laget helt alene.

– Du er stø på hånden, slår Olsen fast.

Debrifer på fellesmøtene

– Å opprette et tverrfaglig fagteam sammen med hukommelsesteamet og kreftkoordinatorene har vært med på å kunne bredde ut allmennsykepleiere i hele kommunen, sier Myhre-Nilsen.

Hun forklarer:

– Fagteamet er med på å forankre funksjonen til allmennsykepleier og gi et sterkt faglig nettverk. Vi har hverandre, og kan lettere diskutere fag og støtte hverandre i vanskelige situasjoner. Før fagteamet ble opprettet jobbet flere av oss mye alene i spesialiserte funksjoner.

Da allmennsykepleierne kom i 2019, var de alene i de ulike hjemmesykepleierbasene i Drammen. Det føltes mer ensomt. 

– Nå debrifer vi på de felles møtene vi har.

Allmennsykepleiere i hjemmetjenesten ble først testet ut på noen avdelinger, og det er nå forankret hos kommunalsjefen at hele kommunen skal ha dette tilbudet.

– Vi har stor frihet til å være med på å definere allmennsykepleierrollen i Drammen. Da er det viktig å samarbeide godt med saksbehandlere, fastleger og hjemmesykepleien. Vi jobber med å definere vår målgruppe, i stedet for at vi smøres ut over det hele, sier Myhre-Nilsen.

Legen avgjør

Besøket hos Stensson går mot slutten, og de to småprater litt. Datteren til Stensson kommer snart for å ta henne med på kjøpesenteret så hun får kjøpt noen julegaver. 

– Jeg skal ha med lapp. Heldigvis skriver folk lister om hva de ønsker seg.

– Hva ønsker du deg selv, spør Olsen.

– Nye tøfler. Disse er pene å se på, men jeg sklir ut bak.

Det kommer frem at Stensson helst ikke vil dra på sykehus hvis hun får en forverring av kolsen sin. 

– Jeg vil være her, sier hun.

– Kanskje du kan få noen medisiner her i stedet for på sykehuset. Vi får se om vi får legen med på det, svarer Olsen.

Sluser ut mye for fastlegene

På kontoret til fagteamet peker Kine Myhre-Nilsen på at allmennsykepleierne sluser ut mye for fastlegene:

– Noen ganger kan fastlegene få 15 meldinger fra hjemmesykepleier hvor helheten og pasientens egentlige behov ikke alltid kommer tydelig frem. Men ofte kan vi endre hjemmesykepleiers oppfatning og får landet en plan for tiltak som vi enes om og forankrer hos fastlegen.

– Er det populært hos hjemmetjenesten?

– Vi får gode tilbakemeldinger både fra hjemmetjenesten og fastlegene fordi vi sorterer fokuset for dem. Men vi har også opplevd at hjemmetjenesten er skeptiske fordi de ikke kjenner funksjonen vår. Det er en prosess.

– Hva er den største endringen for pasientene etter at dere begynte å jobbe i fagteam og samarbeider tettere med hjemmesykepleien og fastlegene?

– At pasientene får en ny type oppfølging. Vi kan få satt i gang riktig behandling tidligere og hindrer unødvendige sykehusinnleggelser. Ofte er det snakk om å redusere eller seponere medisiner. 

– Det at vi nå er organisert sammen med kreftkoordinator og hukommelsesteamet bidrar til en bedre samhandling på tvers av spesialiserte roller i kommunen, sier Myhre-Nilsen.