Sykepleie bak låste dører

Skien fengsel: Sikkerhetskontroll med metalldetektor, taushetserklæringer skal underskrives og fullmakter gis. Det er

På innsiden driver sykepleierne Mette Berg Walaker og Inger Kallevig Thorsteinsen sitt daglige virke. Bak den lett gjenkjennelige porten sitter 82 innsatte fra hele landet.

Innsatte har krav på samme helsetjeneste som oss utenfor. For sykepleiere som jobber her, byr det på utfordringer. I tillegg viser tall Sykepleien har hentet inn, at det kuttes i insattes helsetjeneste.

Egen helseavdeling

Skien fengsel har en egen helseavdeling i regi av kommunen. På lik lin je med alle andre kommuner som har et fengsel, får det midler fra Helsedirektoratet for å drifte helsetjeneste til innsatte. I Skien fengsel er det fem spesialsykepleiere (3,5 årsverk), lege en dag per uke og fysioterapeut to dager i uka.

– Psykiater og psykolog er her hver uke. Vi samarbeider tett med dem, selv om de er tilknyttet spesialisthelsetjenesten og ansatt ved Sykehuset Telemark, forteller enhetsleder for fengselshelsetjenesten i Skien fengsel, Mette Berg Walaker.

Her har hun jobbet siden 1999.

Helseavdelingens korridor kunne ved første øyekast vært ved en hvilken som helst institusjon. Lyse vegger rammer inn gule dører som leder inn til helsepersonell og undersøkelsesrom. Den største forskjellen er «bua» nederst i korridoren. Der sitter en fengselsbetjent og sluser innsatte fra boenheten og inn til helseavdelingen. En annen forskjell er at alle dører lukkes og låses – hele tiden.

Motorsykkelulykke

Walaker gjør klart undersøkelsesrommet. En av de innsatte skal ha sårstell og fjerne noen sting. Han setter seg opp på undersøkelsesbenken, mens Walaker henter frem nødvendig utstyr.

– Ja, det var litt av en skade.

– Det var en motorsykkelulykke, sier den innsatte.

Han har vært igjennom flere operasjoner og skal nå få fjernet stingene etter den siste.

– Det er mulig jeg må inn en gang til for å få tømt den kulen for væske, sier han.

Walaker konsentrerer seg om stingene som er sydd sammenhengende. Ikke ett og ett slik det vanligvis gjøres.

– Kommer du til å bli helt god igjen i foten?

– Ja, jeg håper da det, sier han.

Walaker steller sårskorpene og legger bandasje der hvor stingene nå er fjernet.

Den innsatte takker for hjelpen, går ut i korridoren og sluses tilbake til fengselsdelen.

Kutter i fengselshelsetjenesten

Sykepleiere utgjør den største yrkesgruppen i fengselshelsetjenesten. Tall fra Helsedirektoratet viser at antall timer i uka med både lege og sykepleier ble redusert i perioden 2012–2014. Sykepleiens egen kartlegging fra februar i år viser at trenden også holder stikk for 2015.

I 2012 brukte legestanden nesten 547 timer i uken for å hjelpe innsatte. Sykepleiere brukte 3 925 timer per uke.

Sykepleiens kartlegging for 2015 viser at leger bruker 508 timer i uka i fengselshelsetjenesten, mens sykepleiere bruker 3 728 timer per uke. Altså har innsatte i norske fengsler fått 38 timer mindre lege i uka, og 196 timer mindre sykepleie per uke.

Ensomt

Sykepleien gjennomførte også en spørreundersøkelse blant sykepleiere som jobber i fengselshelsetjenesten tidligere i år. De 37 fengselssykepleierne som deltok trakk frem rus, psykisk helse og for liten tid som store utfordringer for fengselshelsetjenesten. Ettersom tjenesten har få ansatte, er tallmaterialet for lite til å gi et fullstendig bilde av tjenesten. Det er også store forskjeller fengslene imellom. Noen er store, andre små. Noen har lav sikkerhet, andre høy.

I mindre fengsler er det kanskje bare en eller to sykepleiere i uka som er innom. I Sykepleiens spørreundersøkelse er det flere som gir uttrykk for at de føler seg litt alene og savner et fagmiljø rundt seg.

Walaker har forståelse for det.

– Det er viktig å delta i de faglige fora som finnes. Vi deltar på konferanser som fengselssykepleierforeningen på Østlandet arrangerer. Vi drar på psykiatrisk sikkerhetskonferansen som arrangeres av spesialisthelsetjenesten og fengselskonferansen i regi av Kriminalomsorgen.

"Fengselshelsetjenesten kan lett bli en isolert gruppe helsearbeidere, da et fengsel er en lukket institusjon. Dernest at man daglig får ønsker om å bidra til å lette ansvaret for helseproblemer – både fra den innsatte selv og fra betjenter. Når så den innsatte ikke evner (eller ikke har trening i) å ivareta sin helse/stå imot rusmidler, da er det en svært krevende jobb å være sykepleier. Det er også et ønske (har jeg inntrykk av) fra legene om at man som sykepleier skal mestre dette presset, sånn at ikke pasienter som egentlig bare vil ruse seg kommer til lege for å kreve medisiner. Det er også vanskelig å bedømme hva som er abstinenser eller angst, og forsøk på å manipulere til seg rusframkallende medisiner."  Kommentar fra fengselssykepleier i Sykepleiens spørreundersøkelse.

Fengselssykepleierforeningen har også prøvd å opprette en egen faggruppe i NSF, men er for få, ifølge Walaker.

Sikkerheten er noe det ikke tas lett på. Skien fengsel er nemlig ett av tre fengsler her i landet som er definert som høyrisikofengsel fordi det har egne avdelinger med særlig høyt sikkerhetsnivå. Massemorderen Anders Behring Breivik er en av de høyprofilerte innsatte som for tiden soner i en slik avdeling i fengselet.

Lojaliteten ligger hos Skien kommune

Mens kriminalomsorgen har ansvaret for at soningen skjer på en måte som er trygg for samfunnet og som motvirker straffbare handlinger, har Skien kommune ansvaret for at innsatte får den helsehjelpen de har krav på.

– Det er Skien kommune som er vår arbeidsgiver, selv om vår arbeidsplass ligger inne i et fengsel, sier Walaker.

Likevel er det ikke til å stikke under en stol at det er Kriminalomsorgens regler som gjelder innenfor murene. Første hensyn er at de innsatte skal gjennomgå soning, mens sykepleierne er opptatt av helsen til de innsatte.

– Hvordan er det å jobbe bak låste dører?

– Det er ikke særlig helsefremmende å sitte i fengsel. Så fra vårt faglige ståsted er det en litt uvanlig situasjon. Likevel er det enkelte av de «gamle» traverne som kan føle det som en trygghet og som godt å sone. De får mat og rutiner som kan føles trygge, sier Walaker.

Men selv om arbeidslokalene er uvanlige, er begge sykepleierne klare på at lojaliteten ligger hos arbeidsgiver.

– Det er viktig for oss å ha en sterk bindingen til kommunen. Som enhetsleder har jeg blant annet regelmessige møter med fagsjefen for spesialiserte tjenester i kommunen. Å holde tett kontakt med arbeidsgiver er viktig slik at det er tydelig at vi er en helsetjeneste, ikke en del av kriminalomsorgen, sier Walaker.

Diabetes

Spesialsykepleier Thorsteinsen gjør seg klar til å ta imot en pasient som skal måle blodsukker. Det foregår på laboratoriet.

Den innsatte hilser og setter seg ned i stolen som er beregnet til ham. Han strekker frem hånden og gjør seg klar for et lite stikk. Dette går han igjennom regelmessig.

– Det er viktig at blodsukkeret er godt regulert, sier han.

Thorsteinsen smiler, tar en liten bloddråpe med seg bort til måleren og venter på resultatet.

– Er det for høyt eller lavt, må vi sette inn tiltak, sier hun.

Både Thorsteinsen og den innsatte er fornøyd med resultatet, og også han sluses tilbake til fengselsdelen.

Hører på hva vi sier

Thorsteinsen og Walaker opplever samarbeidet med kriminalomsorgen som godt.

– De hører på hva vi sier og gjør det de kan for at våre anbefalinger blir gjennomført, sier Thorsteinsen.

Men mange sykepleiere opplever ifølge Sykepleiens spørreundersøkelse samarbeidet med kriminalomsorgen som utfordrende. 15 av 37 sykepleiere sier kriminalomsorgen har overprøvd behandling/tiltak som fengselshelsetjenesten har anbefalt. Av de 15 som har opplevd dette, sier 9 sykepleiere at det har skjedd mer enn 5 ganger de siste to årene.

En sykepleier som deltok i undersøkelsen sier det slik:

«Setter spørsmålstegn ved om det er behov for fremstilling til helsetjeneste utenfor fengselet og vil enkelte ganger ha en begrunnelse som vi som helsepersonell ikke kan gi på grunn av taushetsplikten».

– Det kan være frustrerende når en innsatt du har jobbet lenge med og lagt en plan for, plutselig overføres til et annet fengsel eller slippes ut tidligere enn antatt. Å se alt det habiliterende eller rehabiliterende arbeidet som er bygget opp rundt den innsatte med henhold til løslatelse falle sammen, er ikke lett, sier Walaker.

– Hvordan ordner dere behandling til innsatte som har en kreftsykdom eller annen sykdom som må behandles på sykehus?

– Det spørs litt hva det er som feiler dem og hvilken type behandling de skal ha. Alternativet er at de legges inn og soner under innleggelsen på paragraf 13 eller får soningsavbrudd dersom de må legges inn på sykehus for behandling. Enkelte gjennomfører soning i institusjon.

Benådning på grunn av sykdom skjer så å si aldri.

Dårlig psyke i fengsel

Over 90 prosent av de innsatte som var med i en kartleggingsundersøkelse fra Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, i Helseregion Sør-Øst, viste tegn på personlighetsforstyrrelse eller en psykisk lidelse. Undersøkelsen er den største som er gjort i Norge. 857 domfelte kvinner og menn av de rundt 3 650 innsatte, er med i undersøkelsen som ble gjennomført i perioden 2011–2013.

Resultatene viser at:

73 prosent har symptomer forenlig med en eller flere personlighetsforstyrrelser

65 prosent var rusmiddelavhengige før innsettelse i fengsel

42 prosent har symptomer på pågående angstlidelse

23 prosent har symptomer på pågående stemningslidelse

18 prosent har symptomer forenlig med ADHD

4,1 prosent har symptomer forenlig med pågående psykose

Det var ingen vesentlige forskjeller mellom kvinner og menn.

En sykepleier i Sykepleiens spørreundersøkelse svarer dette om psykiesk helsearbeid innenfor murene:

"Det er svært vanskelig å få lagt inn alvorlig psykisk syke innsatte fordi psykisk helsevern tenker de får dekket behovene bak murene. Mange av disse soner under totalt uverdige forhold. Det sier seg selv med 2 sykepleiere på 400 innsatte på kveldsvakt. Betjentene har ikke kompetanse eller forutsetninger til å drive nødvendig behandling/ miljøterapi."

En annen beskriver det slik:

"Det sies ofte fra spesialisthelsetjenesten at innsatte får god nok helsehjelp i fengselet. Samt at det er vanskelig å få etablert støtteapparat som er til stede når innsatte løslates. Derved løslates innsatte ofte til "ingenting", og veien til rus/nye lovbrudd er kort». (Kommentar fra sykepleier i Sykepleiens spørreundersøkelse).

Kartlegger ved innkomst

Helseavdelingen i Skien fengsel får beskjed med en gang det kommer nye innsatte.

– Vi prøver å gjennomføre en innkomstsamtale første dagen. Målet er i første omgang en kort prat eller undersøkelse med tanke på om det er noe som må tas der og da. Vi gjennomfører også en omfattende helsekartlegging, sier Walaker.

– Vi skal ikke foreta medisinske vurderinger, men vi har fått kursing slik at vi kan oppdage røde flagg. For eksempel ved selvmordsfare. Vi jobber tett med både lege, psykolog og psykiater, sier Thorsteinsen.

Ved behov for øyeblikkelig hjelp eller halv-øyeblikkelig hjelp, kan pasientene fremstilles til legevakten for vurdering av sin helsetilstand.

– Har dere mange selvmordsforsøk?

– Vi har noen av mindre eller mer alvorlig art i løpet av et år, sier Walaker.

Selvmord

28 av 37 sykepleierne i Sykepleiens spørreundersøkelse sier de har opplevd at innsatte har gjort selvmordsforsøk. 11 sykepleiere sier det har skjedd med mer enn fem ganger de siste to årene. 13 sykepleiere sier at selvmordsforsøket ble med ett forsøk. 10 sykepleiere sier at ett av selvmordsforsøkene endte med dødsfall, fire sykepleiere sier at to selvmordsforsøk endte i dødsfall og en sykepleier sier mer enn fem selvmordsforsøk endte med dødsfall.

Walaker sier at de er ekstra oppmerksomme på innsatte som skal sone første gang og varetektsinnsatte som er i en sårbar posisjon.

– Hvis de i tillegg er veldig unge, passer vi ekstra på.

«Vanskelig rolle som helsepersonell med tanke på taushetsplikt – at vi ikke skal inn i straffegjennomføringsavgjørelser som avgjøres i rådsmøter samt problematikk rundt sikkerhetscelle og vurderinger rundt det. Utfordringer rundt de som er alvorlig personlighetsforstyrret: mange engasjerer seg og ønsker mye rundt disse innsatte som ikke alltid helsepersonell kan eller skal innfri».  (Kommentar fra sykepleier fra Sykepleiens spørreundersøkelse).

Isolasjon

De to sykepleierne vil ikke uttale seg om deres mest kjente innsatte, Anders Behring Breivik, på grunn av taushetsplikten. Det de kan si noe om, er innsatte generelt som sitter på isolasjon.

– Vi har egne prosedyrer for dem som sitter på isolasjon. Noen velger å selvisolere seg. Det vil si at de velger å sitte på en korttidsavdeling fremfor å overflyttes til en boenhetsavdeling hvor man sitter mindre innelåst på cella. Andre sitter på isolasjon etter krav fra politiet. Vi passer ekstra godt på dem som sitter på isolasjon. Det gjør vi både gjennom samtaler og observasjon for å sjekke om det skjer endringer i atferd. Også andre tjenester som for eksempel prestetjenesten er ekstra oppmerksomme på denne gruppen innsatte, sier Walaker.

Fra sykepleiernes faglige ståsted er det ønskelig at de innsatte så fort som mulig overflyttes fra korttidsavdelingen til boenhetsavdelingene hvor soningsforholdene er bedre. Det at de innsatte må sitte isolert er fengselet eller politiets ansvarsområde.

Det gjelder imidlertid ikke dem som sitter på høyrisiko. For dem gjelder et eget lovverk. Men alle som soner i Skien fengsel får tilbud om helsetjeneste fra helseavdelingen.

Alle innsatte får også tilbud om sysselsetting eller utdanning. Det gjelder også dem på isolat.

– Det er dårlig med utdanning av de innsatte, sier Walaker og viser til Fafos rapport fra 2004 og SSBs rapport fra 2015.

Der kommer det frem at det generelt er et lavt utdanningsnivå blant de innsatte i norske fengsler. Videregående utdanning i kommunen har ansvaret for å legge forholdene til rette slik at de innsatte ikke går direkte herfra og ut i samfunnet, men at soningsforholdene forbereder dem på livet utenfor murene.

Sykepleierne prøver å få til et godt samarbeid med den innsattes hjemkommune med tanke på videre oppfølgning rundt helsemessige utfordringer.

– Det gjør vi for å sikre god kontinuitet i planarbeid etter løslatelsen, sier Walaker.

– Det kan for eksempel være tiltak som sørger for at de får en jobb å gå til, eller fortsetter skolegang, sier Thorsteinsen.

Tøffe saker

De to sykepleierne prøver å være objektive i møte med innsatte uansett hva de har gjort.

– Det kan være en ekstra belastning for oss helsepersonell når media omtaler innsatte i spesielle saker. Særlig når det dreier seg om profilerte og alvorlige vold- og overgrepssaker, sier Thorsteinsen.

– Vårt mål er å møte de innsatte på en profesjonell måte som helsepersonell. I noen tilfeller kan kjemi også virke inn i relasjonen mellom ansatte og innsatte, sier Walaker.

Sykepleierne får regelmessig veiledning i gruppe, noe de opplever som både viktig og nyttig. Ikke minst fordi de er et lite miljø.

– Vi går igjennom etiske refleksjoner. Det er viktig med veiledning for å kunne ta opp ting som er vanskelige å snakke om, sier Thorsteinsen.

– Det er også viktig at vi får faglige impulser utenifra. På den måten holder vi oss oppdatert og arbeider i tråd med nasjonale retningslinjer og faglige anbefalinger. Vi kan ikke bare konsentrerer oss om hva som foregår i vår egen lille «boble» utenfor resten av samfunnet, sier Walaker.

Kontakt

Innsatte kan ta kontakt med helseavdelingen ved behov.

– De kan sende brev eller beskjed direkte til helseavdelingen i en lukket konvolutt, uavhengig av betjentene. På den måten er det bare vi som kan lese beskjeden.

Sivilombudsmannen har tidligere gitt påpakning til et fengsel som videresendte innsattes post fra helseinstitusjoner til helseavdelingen. Grunnen er at innsatte ikke skal vite når det har timeavtale på grunn av rømningsfare.

– Åpner dere post fra helseinstitusjoner som er til innsatte?

– Vi ber sykehus om ikke å sende timeavtaler til innsatte, men å adressere slik informasjon direkte til oss.

Som tidligere nevnt huser Skien fengsel noen av Norges mest kjente innsatte. Taushetsplikt og sikkerhet står høyt på dagsorden.

– Vi får mange henvendelser fra advokater, presse og andre som vil ha informasjon om innsatte. Det er derfor viktig at vi er solide på regelverket slik at ikke personopplysninger spres til feil folk.

Trygg på jobb

– Har noen av dere opplevd truende situasjoner på jobb? 

– Vi går med alarmer, sier Walaker og viser frem en liten «dings» hun har festet på hofta.

– Med denne føler jeg meg helt trygg. Hvis noe skulle skje, trekker jeg ut snoren og flere betjenter kommer raskt til unnsetning.

– Har det skjedd?

– Det er sjelden. Jeg har jobbet her siden 1999, så noen episoder har det vært, men ingen alvorlige. Jeg har også jobbet i sikkerhetspsykiatrien før jeg begynte her. Der skjedde det vel så mye, sier Walaker.

– Er det innsatte vi er utrygge på, går vi ofte to stykker inn. I sjeldne tilfeller kan vi ha en betjent med inn i samtalen. Det kan gi noen utfordringer med tanke på taushetsplikten og er dermed noe vi helst unngår, sier Thorsteinsen.

Glad i jobben

Begge sykepleierne liker jobben bak låste dører.

– Det er lærerikt og byr på nye utfordringer som skal løses nesten hver dag. Ingen tilfeller er helt like, sier Thorsteinsen.

De liker begge to selvstendigheten jobben gir, og at de får brukt et stort spekter av sin fagkunnskap.

– Det er en myte at de innsattes helseproblemer «bare» er rus og psykiatri. Det er mye somatikk, vi gjør både sårstell, deler ut medisiner og tar blodprøver. Smittevern rundt for eksempel tuberkulose er et område vi har egne prosedyrer rundt, sier Walaker.

Manipulering

Det er en stor andel av de innsatte som har personlighetsforstyrrelser.

– Er det riktig at innsatte gjør det de kan for å manipulere for å få tak i medisiner?

– Vi har tatt våre forholdsregler. Vi har blant annet organisert oss slik at en av oss har ansvaret for en innsatt. På den måten unngår vi at de innsatte kan si at «den» og «den» lovte meg det. I tillegg dokumenterer vi alt vi gjør og skanner inn både lapper og beskjeder. Da er det lett å gå tilbake og sjekke opplysninger, sier Thorsteinsen.

– Selv om vi sykepleiere får forespørsel om medisiner, er det legens ansvar å forordne alle typer medisiner til innsatte, legger Walaker til.

Tøft å se

Det sitter en ny innsatt på venterommet. Thorsteinsen går for å gjøre klart undersøkelsesrommet for en ny pasient. Populasjonen bak murene er ikke som den utenfor.

– Mange har en tøff bakgrunn, og de har høyere sykelighet enn ellers i befolkningen. Innsatte kan komme med abscesser, bruddskader eller andre skader etter ulykker. Mange er preget av at de har levd et hardt liv, sier Walaker.

Noen ting synes hun er tøft å se.

– Vi har generasjoner av innsatte. Du ser noen gjengangere som går inn og ut av fengselsporten, for så etter noen år å se sønnen dukke opp. Det er trist, sier Walaker.

Kilder:

Sykepleiens spørreundersøkelse sendt til sykepleiere som jobber i fengsel.

Rapport: «Forekomst av psykiske lidelser hos domfelte i norske fengsler».

Årsrapport 2014, «Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel». Utgitt av Helsedirektoratet 31.08.2015.

Sykepleiens kartlegging av fengselshelsetjenesten og antall lege- og sykepleiertimer per uke.