Ikke nok å snakke om avvikene

Min påstand er at mange kommuner ikke tar til seg eller kjenner de funn og anbefalinger som Helsetilsynet presenterer via sine rapporter og årsmeldinger.

La oss ta utgangspunkt i kommune NN. I 2015 skrev 46 ansatte i kommunen et klagebrev til Fylkesmannen om arbeidsforholda i hjemmetjenesten. Et av punkta var mangler ved håndtering av avviksmeldinger.

Legemiddelutdeling

Rådmannen i kommunen hevdet at avvikshåndteringen var tilfredsstillende. Og det trykkes raskt på forsvarsknappen som har teksten «kjenner seg ikke igjen i bekrivelsen». Etter hans oppfatning er lukkefrekvensen et bevis på dette. Han peker på at etter tre måneder er kun 5 av 108 avvik fortsatt ikke er lukket. 83 av de 108 gjaldt legemiddelutdelingen! Det er naturlig å forvente at legemiddelhåndteringen ikke skal utgjøre en så stor andel av avvikene.

Det er nå planlagt en ekstern gransking av arbeidsforholda.

Ikke gode nok kunnskaper

I Sykepleien ble det i 2015 satt fokus på hensikten med å melde. Her kan vi lese at «avviksmeldinger møtes med taushet hos ledelsen og ingenting skjer».

Jeg har selv opplevd at gjentatte meldinger ble sendt og at disse ble lukket der forbedringstiltakene var at avvikene ble tatt opp på et møte. Dette passer inn i det som er beskrevet i Sykepleien.

Ut fra dette kan det virke som om det ikke er god nok kunnskap og forståelse om hensikten med og omfanget av kvalitetssystemet/styringssystemet. Grunnen kan være at kunnskapslogistikken/innhentingen av kunnskap er mangelfull og et forsømt område.

Benytte metoder som finnes

Avvikssystemet som er en viktig del av styringssystemet/kvalitetssystemet, er ikke opprettet for å kartlegge antall feil, men skal være en gullgruve for forbedringer. Jeg kan ikke finne noe om at lukkingene her har gitt de ønskede resultatene. Lukking av enkelte avvik kan være komplisert og krever ofte bruk av metoder anbefalt av Kunnskapssenteret som Demings sirkel (PUKK hjulet) og statistisk prosesskontroll (SPC).

Det er ikke alltid enkelt lokalt å oppdage hva som bør forbedres. Derfor er det viktig og arbeidssparende å benytte de metoder som finnes. En enkel og billig måte er regelmessig å pleie sine digitale kilder. En av de beste kildene er rapportene og meldingene fra Helsetilsynet.

Les tilsynsrapportene

Leser vi tilsynsrapportene fra Helsetilsynet/Fylkeslegene for dette fylket for 2014 og 2015 finner vi mye som er aktuelt også for denne kommunen som «i helsetjenesten er det et problem at mange ikke vet hva som skal meldes», «hvor det skal meldes», «meldingene fører ikke til endringer», «en del/mange institusjoner har ikke systemer for oppfølging av avvik», «ikke plan, mål, tiltak eller evaluering», «skrives ikke referat fra disse møtene», «ikke utført risikoanalyse», «ikke utarbeidet helhetlige mål», «ledelsen kjenner ikke til at prosedyrene ikke er tatt i bruk», «prosedyrer ikke er fulgt/implementert», «ikke systematisk bruk av meldingene i det interne kvalitetsarbeidet», «ikke meldes avvik på dette området», «avvikene var ikke fanget opp eller meldt», «ikke inntatt i prosedyren som beskriver hvilke avvik som skal meldes», «ikke avsatt tid/ressurs til systematisk veiledning av personalet» og «avviksmeldinger er ikke tema på faste møtearenaer som personalmøte og fagmøte».

Ikke lærende organisasjoner

I forordet for tilsynsmeldingen fra Helsetilsynet for 2006 kan vi lese: «Likevel undres vi stadig over at det som er påvist som mangler hos en tjenesteyter, får lov til å bestå uten oppmerksomhet eller korreksjon andre steder. Dette er etter vår oppfatning et tydelig uttrykk for at sosial- og helsetjenestene ikke er lærende organisasjoner».

Om lag det samme påpekes i meldingen for 2010: «Styringssystemet må løpende ta opp i seg erfaringer fra egen og andres virksomhet. Erfaringer fra tilsyn og uønskede hendelser hører selvsagt med».

Noen hevder at det er et stort nederlag for enkelte ledere å lytte til, stå bak eller tilrettelegge for sine medarbeidere. Nettavisen har den 24.02.16 følgende overskrift «Norske toppledere lytter mindre enn før». Ser vi på tilsynsrapportene er det heller ikke stor interesse for å lytte til Helsetilsynets eller Kunnskapssenterets anbefalinger.

Det at avvik lukkes, og at de lukkes raskt, er ikke de viktigste kvalitetsindikatorene som viser at avvikssystemet fungerer.

Mer om avviksmeldinger finner du HER