Sykehjem trenger bedre kunnskap om legemidler

I sin artikkel i Sykepleien Forskning (1) fokuserer Øyvind Kirkevold og Knut Engedal på knusing av legemidler, og tar også opp flere viktige relaterte tema som vi kjenner oss igjen i fra vårt arbeid med kvalitetssikring av legemiddelhåndtering i kommunehelsetjenesten. Det fremgår blant annet at legemidler til en viss grad gis uten samtykke (skjult via knusing i mat), noe som er lovstridig. Avdelingene som er spurt i undersøkelsen angir også at informasjon om hvorvidt det er trygt å knuse eller dele en tablett eller kapsel noen ganger kan være vanskelig å finne og forstå, for eksempel i Felleskatalogen som er den hyppigst brukte kilden.

Farmasifaglig kunnskap

Det er verdt å merke seg at pakningsvedlegg som følger med legemidlet kan være en bedre kilde (også tilgjengelig fra www. felleskatalogen.no/pasientutgave/). For å vurdere knusing av legemidler benyttes farmasifaglig kunnskap, ettersom det er type formulering som avgjør hvorvidt en tablett eller kapsel kan knuses eller deles. Generelt gjelder at depotformuleringer ikke skal knuses, men enkelte depottabletter kan likevel deles (fremgår av delestrek på tabletten). Enkelte depotkapsler kan åpnes, men innholdet må ikke knuses eller tygges.

Enterotabletter er konstruert for at legemidlet ikke skal komme i kontakt med magesyren og mageslimhinnen, det vil si at legemidlet først skal frigjøres i tynntarmen. Bakgrunnen for dette kan være å beskytte mageslimhinnen mot legemidlet, eller å beskytte legemidlet mot magesyren.

Oppsummert fremkommer det at knusing eller deling av disse typer formuleringer kan få ulike konsekvenser, alt fra å frigjøre en for stor dose legemiddel for raskt (som for depotformuleringer), til at risiko for gastrointestinale bivirkninger øker, eller at legemidlet forringes av magesyren.

Det er også svært relevant å trekke frem de andre problemene knyttet til knusing som blir nevnt i artikkelen, for eksempel forurensing ved mangelfull rengjøring, samt at en ofte ikke kan være sikker på at hele dosen blir administrert til pasient. Det er derfor mange gode grunner til å begrense knusing av legemidler til et minimum.

Betenkelig

Vår erfaring er at formulering ofte ikke fremkommer tydelig av legemiddelkardex/kort. Både i elektroniske og håndskrevne kardexkort kan beskrivelsen «depottablett» mangle helt ved ordinasjon. For den som deler ut legemidler bør derfor utgangspunktet være at ingen legemidler knuses med mindre en er helt sikker på at dette er trygt

Det er også grunn til å fraråde merking av legemiddelkardex (for eksempel «må ikke knuses») ettersom det er vanskelig å være konsekvent på dette, og det slik kan oppstå misforståelser. I den omtalte undersøkelsen var det svært betenkelig at nesten 20 prosent av avdelingene ikke dokumenterte knusing noe sted (verken i merknadsfeltet på legemiddelkortet, eller andre steder). Dette gir liten mulighet til å oppdage det dersom det forekommer knusing av legemidler som ikke skal knuses. Generelt bør det være tydelig dokumentert hva som har blitt gjort ved utlevering av legemidler til pasient/beboer.

Blir ikke rapportert

Kirkevold og Engedal skriver om mangelfull registrering av avvik på dette området, både i tilfeller hvor pasienter fikk medisiner knust og administrert uten samtykke, og dersom et legemiddel ble knust til tross for at Felleskatalogen angir å unngå knusing. Det bekrefter vår generelle erfaring at svært mange avvik i legemiddelhåndtering ikke blir rapportert. Dersom avvik ikke blir rapportert får gjerne ikke institusjonsledelsen kjennskap til uheldig praksis som denne, og en mister muligheten til å gå inn i problemstillingene og finne bedre løsninger.

Underrapportering kan ha flere årsaker, og i mange tilfeller kan forklaringen være at personalet selv ikke oppfatter hendelsen som et avvik.

Vår erfaring er at mange institusjoner beskriver en relativt god meldekultur for avvik, men det kan likevel også forekomme at ledelsens håndtering av avvik (straff, uthenging) virker dempende på meldefrekvensen.

Det kan også være vanskelig å melde om noe som gjelder en kollega dersom det ikke er tilstrekkelig åpenhet rundt disse temaene. Generelt er det viktig at ledelsen holder aktiv fokus på avvikshåndtering og synliggjør dette som et nyttig verktøy for å forbedre sikkerheten i legemiddelhåndteringen. Tilbakemelding (individnivå, avdelingsnivå, systemnivå), systematisk rapportering, samt evaluering av tiltak og endrede rutiner er her sentrale elementer.

Trenger rådgivning

Denne studien viser at det er behov for mer og bedre kunnskap om legemidler på sykehjem, og dette samsvarer med vår erfaring fra arbeid med farmasøytisk rådgivning og legemiddelrevisjon i kommunehelsetjenesten. I artikkelen spør Kirkevold og Engedal om det var uklokt å slette krav om tilsynsfarmasøyt i norske sykehjem i den nye forskriften om legemiddelhåndtering som kom i 2008. Vi vil her komme med en korreksjon, ettersom dette etter vår mening ikke er reelt. Forskriften stiller krav til at hver virksomhet jevnlig (minimum en gang i året) evaluerer og kontrollerer virksomhetens prosedyrer for legemiddelhåndtering (legemiddelrevisjon). Ved legemiddelrevisjon vil vanlige tema være å vurdere rutiner og dokumentasjon for istandgjøring og utlevering, føring og kontroll av A- og B-preparater, eller avvikshåndtering.

Det kan også være aktuelt med mer individrettet kvalitetsarbeid, for eksempel legemiddelgjennomganger i samarbeid med lege og eventuelt sykepleier. Ettersom legemiddelrevisjon favner et omfattende fagfelt, krever det bred kompetanse og god kjennskap til arbeidsmetode for revisjon. Forskriften fra 2008 angir at person med legemiddelkompetanse skal brukes til å gjennomføre legemiddelrevisjon (det vil si lege eller farmasøyt) (2,3). Når virksomhetsleder ikke selv har legemiddelkompetanse (som vel er hovedregelen), skal det utpekes en faglig rådgiver med slik kompetanse.

Førstehåndskjennskap

Forskriften og tilhørende rundskriv beskriver ikke hvordan rådgiveren skal fungere i praksis. Et nødvendig utgangspunkt vil være at faglig rådgiver har førstehånds kjennskap til lover og forskrifter for legemidler og legemiddelhåndtering, samt erfaring fra kvalitetsarbeid i legemiddelhåndteringen. Det er også gunstig å være tilknyttet en organisasjon med kollegaer som jobber innenfor dette feltet for å dra nytte av andres erfaringer. Faglig rådgiver bør være med ved revidering av prosedyrer for legemiddelhåndtering og ved diskusjon og oppfølging av registrerte avvik i legemiddelhåndteringen. Samt delta ved faste møter der blant annet spørsmål omkring rutiner, faglig forsvarlighet, risikovurdering, kompetanse og så videre tas opp.

Det er også relevant at faglig rådgiver bistår i å vurdere behov for grunnopplæring og oppdateringskurs i legemiddelhåndtering for helsefagarbeidergruppen, sykepleiere, vernepleiere og andre, samt bidrar med undervisning.

Best med farmasøyt

Vår erfaring tilsier at flere farmasøyter enn leger har interesse for og kompetanse innenfor disse feltene. Ingen andre fagpersoner har legemidler som sitt spesialfelt, og således mener vi farmasøyt oftest vil være best egnet som faglig rådgiver. Legen og farmasøyten innehar supplerende kompetanse og erfaring, og et godt samarbeid danner en viktig kvalitetssikring rundt legemiddelbruk og legemiddelhåndtering, både på systemnivå og for den enkelte pasient. Vi ønsker for øvrig å presisere at rådgiver er fullstendig avhengig av et velfungerende samarbeid med virksomhetsleder, sykepleiere, vernepleiere, leger og andre for at rådgivningen skal bli så god som mulig og tilpasset det enkelte tjenestested.

Det er mange problemområder i legemiddelhåndteringen, og Kirkevold og Engedal setter fokus på flere vesentlige tema som bør diskuteres aktivt på institusjonene i kommunehelsetjenesten. Legemiddelrevisjon, kompetanseheving og avvikshåndtering er sentrale emner for å redusere risiko i legemiddelhåndteringen, og faglig rådgiver er en viktig samarbeidspartner for institusjonsledelsen i dette arbeidet.

Referanser:

1) Kirkevold Ø. Engerdal K. Legemiddelhåndtering i norske sykehjem med fokus på knusing av medikamenter. Sykepleien Forskning 2010:5(1) : 16–25

2) Forskrift 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp.

3) Rundskriv IS-9/2008 Legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp.