Trenger sterke foregangskvinner

Norsk Sykepleierforbund er blitt hundre år, og det er naturlig å stoppe opp og reflektere litt over sykepleien og hvor faget står i dag.

Forbundet er en viktig aktør for oss alle, og som samlet sykepleierkorps har vi et stort ansvar for å bidra til at det fortsetter å ta det lederansvaret det har gjort i organisasjonens første hundre år. Forbundet må videreutvikles og rustes til å bære de store oppgavene dagens og morgendagens sykepleie krever. Dette må vi alle bidra til, enten gjennom aktive tillitsverv i organisasjonen eller ved å sørge for at forbundet arbeider med de sakene som er viktigst for pasienter, pårørende, sykepleiere og andre utøvere i helsetjenesten.

I dette innlegget har jeg valgt å dvele ved tre temaer. Først vil jeg reflektere over det å måtte rasjonere «goder» som omsorg og pleie og hvilke konsekvenser det har for pasienter, pårørende og sykepleiere. Deretter vil jeg diskutere hvem som har ansvaret for å sikre sykepleie av høy kvalitet og hvilke kompetansebehov dette reiser for sykepleiere. Til sist vil jeg dvele ved behovet for sterke foregangskvinner som kan ta opp arven fra dem som grunnla forbundet og ledet utviklingen av sykepleiefaget i de første årene.

Rasjonering av goder

I 2012, hundre år etter at Norsk Sykepleierforbund ble etablert for å bedre utdanningen av sykepleiere og kvaliteten på sykepleie til syke og hjelpetrengende, har vi hatt mange avisoppslag om sykepleie- og omsorgssvikt. Flere av disse har vært fremført av profilerte personer og har derfor fått stor oppmerksomhet. Den 12. januar sto forfatteren Ketil Bjørnstad frem i Aftenposten og hevdet med fortvilelse og frustrasjon at «Min far sovnet ikke stille inn, han tørstet og sultet i hjel.» Per Bjørnstad satt ved sin kone Alfhilds seng i timevis for å få i henne litt mat og drikke de siste ukene før hun døde for to år siden. Da Per Bjørnstad selv døde på sykehjem 89 år gammel i 2011, fikk han ifølge sønnen verken mat eller drikke den siste uken før han døde.  

Den 5. mai 2012 hadde Dagbladet følgende forsideoppslag: «Ragde anmelder ansatte etter morens død ... og krever 150 000 kroner i tapt arbeidsfortjeneste.» Hun hevder at moren ikke fikk en faglig forsvarlig oppfølging og døde som følge av behandlingen. Som oppfølging skrev Dagbladet på en ny førsteside den 7. mai om Ragde: «Blir lesset ned med lidelseshistorier. Anbefaler andre å anmelde kritikkverdige forhold.»

Man kan irritere seg over kjendiser som bruker pressen til å få ut frustrasjon i stedet for å ta sitt pårørendeansvar. De anklager dem som faktisk står ved de trengendes senger og prøver å yte omsorg under meget krevende arbeidsforhold. I tillegg forlanger de mer betalt for tre månedsverk enn det sykepleiere og andre i pleie- og omsorgssektoren kan drømme om. Men det blir for lettvint å bare irritere seg. Vi må lytte til disse stemmene og spørre oss selv: Hvilket ansvar har vi som profesjon for at pårørende roper et varsko om at grunnleggende sykepleie ikke blir gitt? Hva kan vi lære av disse sakene og andre tilsvarende saker? Det blir for enkelt å bare stemple det som systemsvikt. Et system er ikke en abstrakt størrelse, det er mennesker som skal jobbe på lag for å løse felles oppgaver.

Ikke særnorsk

Dette er heller ikke et særnorsk problem. I en leder i prestisjetidsskriftet British Medical sto det i juni i fjor følgende: «We need to talk about nursing». Her reiser Tony Delamonte mange ubehagelige og nærgående spørsmål om (syke) pleieres faglige og moralske integritet, kompetanse og arbeidsmoral. Han erkjenner riktignok manglende ressurser og politisk lederskap. Men retter hovedskyts mot profesjonen selv – ikke minst mot utdanningen av sykepleiere, som jeg er en representant for. Hvilket ansvar har vi for at disse bildene stadig dukker opp i media?

Men det finnes også andre bilder. I Aftenposten den 20. februar 2011 kunne vi lese følgende: «Pleierne er for snille. Gjør mer enn de strengt tatt skal.» Artikkelen er basert på et intervju med Jörg W. Kirchoff i forbindelse med forsvaret av hans doktorgradsavhandling «De skjulte tjenestene – om uønsket atferd i offentlige organisasjoner». (Ph.d. avhandling, Karlstad Universitet, 2010). I intervjuet uttaler Kirchoff: «Sykepleiere og hjemmehjelpere tar ofte mer hensyn til det de opplever som pasientenes behov og sin egen yrkesetikk enn de arbeidsoppgavene som er beskrevet i kommunenes standardkontrakter. Dermed utfører disse yrkesgruppene en rekke tjenester som de strengt tatt ikke skulle ha gjort, i det skjulte. Ja, du kan godt si at de er for snille».

Dette er ikke det første forskningsarbeidet som har dokumentert slike holdninger og praksis. Men det er sjelden denne siden av omsorgssektoren kommer til syne i media. Avhandlingens tittel er tankevekkende, ikke minst fordi den poengterer at dette er uønsket atferd i offentlige organisasjoner. Kirchoff peker, som mange før ham har gjort, på et dilemma for omsorgspersonell generelt: Vi får kritikk både når vi prøver å tilpasse oss knappe ressurser og krevende arbeidsforhold ved aktivt å delta i rasjoneringen av pleie og omsorg – eller prioritering, som det så fint heter – og når vi motsetter oss systemet og bruker faglig og etisk skjønn. (Dilemmaet er behandlet i NOVA-rapportene «Makt og avmakt i helse- og omsorgstjenestene. 18/2001» av Thorsen K, Dahle R., Vabø M. og «Organisering for velferd: hjemmetjenesten i en styringsideologisk brytningstid.» 22/07 av Vabø M., og av Vike H, Bakken, R, Brinchmann A, Haukelien H, Kroken R. i «Maktens samvittighet: om politikk, styring og dilemmaer i velferdsstaten.» fra Gyldendal akademisk, 2002.)

Den første tilnærmingen slås stort opp i mediene, den siste får, en sjelden gang, plass på en side inne i avisen.

Eksemplene jeg har valgt gir uttrykk for et generelt problem i den norske helse- og omsorgssektoren i vår tid. Et problem som er i ferd med å vokse oss over hodet. Nemlig at det er et klart misforhold mellom tilgangen på pleiepersonell, på alle nivåer, og norske borgeres behov for sykepleie og omsorg. Etter som vi vet at problemet ikke er særnorsk ligger løsningen heller ikke i å importere kvalifisert personell fra utlandet.

Hvem er ansvarlig?

Dette reiser spørsmålet: Hvem er ansvarlig for sykepleien og for at vi yter sykepleie i det omfang og av den kvalitet pasienter og pårørende trenger? Dette kan se ut som et temmelig opplagt spørsmål med et like opplagt svar. Det er ingen tvil om hvordan det prinsipielle ansvaret er fordelt. Det er politiske myndigheter, på ulike nivåer, som har ansvar for «bestillingen» av sykepleie, det vil si at de skal beslutte hvilke tjenester norske borgere skal motta. De er også ansvarlig for å skape de nødvendige rammebetingelsene for å utøve god sykepleie gjennom å skaffe til veie ressurser og sørge for regulering og kontroll. Ledere på ulike nivåer har ansvar for å skape de nødvendige betingelser for utøvelsen av sykepleie gjennom hensiktsmessige organisatoriske rammer og ved å forvalte og skaffe ressurser og kompetanse, samt sørge for hjelpemidler og redskaper som trengs. De skal også lede arbeidet og kontrollere at krav og forventninger imøtekommes. Sykepleiere og annet pleiepersonell har også et selvstendig ansvar for å yte forsvarlig pleie og omsorg ut fra kvalifikasjoner og ansvarsområde og å melde fra dersom rammebetingelsene på arbeidsstedet umuliggjør dette.

Den omvendte ansvarsloven

I lys av episodene som ble nevnt innledningsvis, Kirchoffs avhandling og annen forskning, er det klart at ansvarsspørsmålet er mer sammensatt enn det som kommer til uttrykk i formelle lover og regler. En part som ikke nevnes i den prinsipielle ansvarspyramiden er pårørende. Men det er ingen tvil om at de bærer et stort og økende ansvar for pleie og omsorg, særlig av gamle og syke. De er helsevesenets grunnmur i omsorgen for syke og hjelpetrengende i alle aldre. Det forventes at pårørende yter pleie og omsorg ut fra kjærlighet og plikt, selv om lovverket ikke pålegger dem det. Hadde ikke pårørende tatt dette ansvaret ville det norske helsevesenet brutt sammen. Det er ingen tvil om at de ikke får sin rettmessige anerkjennelse for det omsorgsansvaret de har og tar, selv om vi forhåpentligvis beveger oss i riktig retning. Derfor er omsorgen og støtten pårørende yter så enormt viktig. Det er dokumentert at sykepleiere, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere også kompenserer for de problemer som oppstår når politiske ledere fatter beslutninger som tvinger frem rasjonering av pleie og omsorg til trengende pasienter og pårørende (Thorsen et al 2001, Vabø 2007, Vike et al 2002). Man kan derfor hevde at det reelle ansvaret for sykepleie er preget av «den omvendte ansvarsloven», som vil si at de med minst formell makt og påvirkningsmulighet bærer det største reelle ansvaret for kvaliteten på sykepleie og omsorg. Hvordan kan vi støtte opp om disse «hverdagsheltene» som sjelden får æren, men som oftest henges ut når noe går galt?

Kvalitet på pleie og omsorg

Kvalitet og kompetanse hører nøye sammen. Kvaliteten på sykepleietjenesten er avhengig av en differensiert kompetanseprofil. Her vil jeg trekke frem tre poeng som etter min mening ofte undervurderes. Kvalitet er helt avhengig av «frontlinjearbeiderne». Dette er som oftest de «ufaglærte» og hjelpepleiere eller helsefagarbeidere, men kan også omfatte pasientens pårørende og sykepleiere i felten. Disse er ekstremt viktige for pasientenes hverdag. Hva må de kunne for å yte god pleie? Klinisk lederskap er også en forutsetning for å sikre at den samlede kompetansen utnyttes best mulig. Klinisk lederskap utøves som regel av sykepleiere som har det overordnede faglige ansvaret for å sikre pasientens behov og for å veilede andre medarbeidere i teamet. Kritikk av sykepleien viser at det ofte er to områder som svikter; medmenneskelig og etisk forsvarlig sykepleie og mangel på medisinsk og spesialisert kunnskap. Førstnevnte er viktig for all pasientkontakt, mens sistnevnte er avgjørende for å oppdage endringer i pasientens behov tidlig, og ivareta forebyggende og helsefremmende tiltak og tidlig intervensjon.

Hvis vi tar utgangspunkt i at god sykepleie og omsorg i dagens og fremtidens Helse-Norge krever differensiert sykepleiekompetanse, blir det neste spørsmålet hvilke kompetanseområder som er avgjørende for å sikre dette. Jeg mener følgende områder bør vektlegges i fremtidens utdanning og vurdering av sykepleiere. Jeg vil skille mellom to nivåer; grunnleggende sykepleiekompetanse og avansert sykepleiekompetanse. Førstnevnte bør, etter min oppfatning, omfatte følgende:

• Grunnleggende forståelse for hvordan sykdom og uhelse griper inn i menneskers liv

• Vurderingskompetanse: Evne til å avdekke hva som er den enkeltes opplevelser av sin situasjon, behov og mål, hvilke sykepleiebehov vedkommende har, evne til å prioritere behov og tiltak

• Pasientrettet samhandlingskompetanse: Evne til å samarbeide med pasient og pårørende slik at pasientens selvbestemmelse og integritet ivaretas

• Profesjonsrettet samhandlingskompetanse: Evne til å samarbeide med kolleger i og utenfor egen profesjon slik at pasienten får tilgang til best mulig behandling, pleie og omsorg

• Klinisk kompetanse: God kunnskap og ferdigheter i gjennomføring av sykepleietiltak knyttet til grunnleggende behov og spesielle behov ved sykdom og funksjonssvikt

• Helsefremmende og forebyggende kompetanse: Kunnskap og ferdigheter til å hjelpe andre i å styrke egne helseressurser, fremme sunne vaner, livsstilsendringer og helse- og sykdomsrelatert egenomsorg

• Klinisk lederskap: Kompetanse til å veilede andre, organisere og prioritere arbeidsoppgaver og bruke pleieteamets samlede ressurser og kompetanse best mulig for å møte pasientenes behov

• Arbeide etisk forsvarlig og kunnskapsbasert: Evne til å kritisk vurdere og anvende kunnskaper fra et bredt spekter av felt og tradisjoner

Denne listen speiler de forventninger og krav som samfunnet og profesjonen har til sykepleiere. Men det er grunn til å ta alle indikasjonene på at vi ikke er gode nok til å ivareta disse og at en kompetanseopprustning må skje, på alvor. Vi må kritisk vurdere hvordan vi skal utdanne og videreutdanne sykepleiere til å imøtekomme disse kravene på en tilfredsstillende måte. Men i fremtiden trenger vi også sykepleiere som har utvidet kompetanse på disse områdene. Norge har nå tatt skrittet etter USA og mange andre land i verden og tilbyr utdanning på mastergradsnivå i avansert klinisk sykepleie. Dette er en klinisk rettet utdanning som skal brukes ved «sykesengen». Det er altså ikke en utdanning som skal fjerne sykepleierne fra klinisk sykepleiearbeid, men som skal hjelpe dem til å møte kravene i en stadig mer kompleks hverdag. Avansert klinisk sykepleiekompetanse kan oppsummeres i følgende punkter:

• Avansert vurderingskompetanse: Utvidete oppgaver knyttet til helse- og sykdomsvurdering

• Avanserte kliniske kunnskaper: Utvidere oppgaver knyttet til identifisering av sykdom, symptomer, behandlingsbehov, sykepleie

• Avansert samhandlingskompetanse: Utvidete kvalifikasjoner og evne til å samhandle med pasienter, pårørende, kolleger, andre helseprofesjoner

• Avansert klinisk ledeskap: Kvalifikasjoner til å ivareta selvstendige kliniske lederoppgaver i forhold til helsevurdering, diagnostisering, behandling og oppfølging av pasienter og lede andre i deres kliniske arbeid

• Akademisk kompetanse: Evne til å drive fagutvikling og utvikle kunnskapsbaserte tjenester)

Mange sykepleiere har mye av denne kompetansen allerede, gjennom uformell læring og spesialistutdanninger. Men en mer målrettet avansert, klinisk utdanning også på de felter hvor vi ikke har dette, er viktig for å møte morgendagens behov.

Historiske helter

Sykepleiens historie er full av helter som har påvirket fagets utvikling. Det er grunn til å nevne noen av dem i en sammenheng som dette:

Lillian Wald (1867–1940) er den første. Hun kalles for «the mother of public health nursing.» Wald startet sin kamp for å bedre folkehelsen på slutten av 1800-tallet i New York City. Hun var sykepleier, sosialarbeider og feminist og oppdaget de elendige forholdene for immigrantene da hun arbeidet som hjemmesykepleier. I 1895 opprettet hun det såkalte Henry Street Settlement (forløperen til New York visiting Nurses Organisation) som tilbød frivillige tjenester for å bedre levekårene og helsen til de fattige på nedre Manhattan. Sykepleie var sentralt i Walds idé om nabolagstjenester, og hun introduserte begrepet «public health nursing» og bidro til universitetsutdanning i faget. I 1940 arbeidet rundt 300 sykepleiere fra 20 avdelinger rundt om i New York City.

Dr. Loretta C. Ford, rektor og professor emerita ved School of Nursing, University of Rochester, er den andre. Ford er den som introduserte den utvidete sykepleierollen som går under betegnelsen nurse practitioner. Fords forskning på sykepleieres utvidete praksis førte til etableringen av den første «Pediatric Nurse Practitioner»-modellen ved University of Colorado Medical Center i 1965. Nå er denne rollen veletablert i alle sykepleiefagets kliniske felt i USA og har blitt adoptert i en rekke land rundt om i verden. Det er denne arven vi er i ferd med å videreføre i Norge nå.

Den siste jeg vil nevne her er Mathy Mezey, som er professor emerita, seniorforsker og direktør of the Hartford Institute for Geriatric Nursing at New York University College of Nursing. Mezey har i hele sin karriere arbeidet for å heve kvaliteten på sykepleie til eldre for at mennesker kan aldres i verdighet og velvære. Siden 1996 har Mezey vært leder for The Hartford Institute, et nasjonalt initiativ for å bedre geriatrisk sykepleierutdanning, praksis, forskning og policy. Mezeys forskning og hennes evne til å omsette og formidle forskningsresultater har resultert i bedret kvalitet, spesielt når det gjelder geriatrisk sykepleierutdanning og sykehjemstjenester. Her hjemme kan vi takke Mezey for konseptet Teaching nursing homes, modellen som dannet mønster for våre undervisningssykehjem.

Disse tre sykepleielederne så konkrete behov for sykepleie, var uredde og kreative og gikk i bresjen for å løse noen av de store helsemessige og sykepleiefaglige utfordringer de sto midt oppe i. De følte seg kallet til å bruke sin kunnskap, faglighet og lederskap for å møte behovene de så. De er forbilder det er grunn til å dvele ved!

Vi trenger gode sykepleieledere som kan videreføre arven fra disse tre og utallige andre, både her hjemme og ellers i verden. Hva er det som karakteriserer gode ledere? Jeg tror at ledere som kan fronte morgendagens utfordringer i helsevesenet trenger en kompleks blanding av kunnskaper og ferdigheter. Mine tre helter hadde følgende kompetanse i noe ulik blanding:

• Strategisk lederkompetanse – til å fremme pasienter og sykepleieres overordnede interesser ut fra et sykepleiefaglig perspektiv

• Praktisk lederkompetanse – evnen til å sikre gode tjenester gjennom målrettet bruk og utvikling av sykepleieres kompetanse i det samlede behandlings- og pleieteam

• Forskningskvalifikasjoner – bidra til eller lede kunnskapsutviklingen på sykepleiefagets område

• Kompetanse innen kunnskapstranslasjon – systematisk bruk av kunnskap i utvikling av gode tjenester til pasienter og pårørende

• Fagpolitisk kompetanse – synliggjøre sykepleiens samfunnsmandat og betingelser for å kunne oppfylle det

Kan vi snu den omvendte ansvarsloven?

Jeg tror slik kompetanse er avgjørende for å utvikle en sykepleietjeneste som kan møte de store og komplekse behovene som dagens og morgendagens pasienter og pårørende vil stille sykepleiere og annet helsepersonell overfor.

Vi kan derfor konkludere med at etter hundre år trenger vi fremdeles både hverdagsheltene, lederne som går i bresjen, kritikerne og vaktbikkjene som sier fra og strategene som evner å skape rom for utøvelse av god sykepleie gjennom gamle og nye praksismodeller. Vi trenger fremdeles de «freidige og uforsagte» sykepleierne (Martinsen K. Freidige og uforsagte diakonisser: et omsorgsyrke vokser fram, 1860–1905. Oslo: Aschehoug, 1984.) Både diakonissene og verdslig utdannete sykepleiere viste vei i sykepleiefagets første år. Nå er det vår tur!