Helsevesenet trenger en annen medisin

I dag er all styringsretorikk rundt driften av landets helseinstitusjoner knyttet opp imot begreper som underskudd og overskudd. Dette er begreper vi kjenner igjen fra økonomisk styringslogikk. Disse passer utmerket i virksomheter som driver i konkurranse med det formål å bidra til en optimert verdiskapning for eierne. Slik sykehussektoren i dag blir driftet er det ikke en reell sammenheng mellom begrepsbruken og de underliggende rammebetingelser.

New public management legger til grunn at en tydeligere markedsorientering i offentlig sektor vil bidra til bedret kostnadseffektivitet uten at det får negativ effekt på den ytelse offentlig sektor skal levere. Dette kan nok være tilfelle innen en rekke områder som egner seg for konkurranseutsetting, men kanskje ikke innenfor områder hvor konkurranseutsetting i beste fall kan og bør diskuteres. En nesegrus tro på at konkurranseorientering alene utvikler mer kosteffektive modeller i helsesektoren er etter mitt syn naivt. Minst like naivt blir det å tro at rammekutt og innsparinger er det som skal for å bringe sykehusøkonomien i balanse. Dette pakket inn i en retorisk ramme som vi kjenner igjen fra bedriftsøkonomien gjør det hele bare verre.

Måler alt i penger

Det synes som om samfunnet vårt utvikler seg mot å få en desperat trang til å måle alt i penger etter bedriftsøkonomiske begreper som overskudd og underskudd. I helsesektoren burde man i større grad arbeide mot en begrepsbruk som forteller publikum hva mer- og mindreforbruk av finansielle ressurser egentlig er: Overforbruk/underforbruk av tildelte midler. 

Ikke misforstå meg! Jeg mener det er minimumskrav at organisasjoner som forvalter store deler av våre felles økonomiske ressurser må styres etter prinsipper forankret i effektivitet, effisiens og sunn ressursforvaltning. Likevel, å tro at pasienten blir frisk av enda mer av den samme medisinen - new public management - er å gå i feil retning.

Virksomheter, det være seg i det private næringsliv eller i offentlig forvaltning, har som formål å produsere ett eller annet utkomme. Dette utkommet produseres ikke av penger men av ulike "verdiskapende" aktiviteter. Vi vet imidlertid at det i de fleste organisasjoner utvikler seg aktiviteter som ikke skaper det grann, men snarere er for friksjon å regne. Ekstra ille er det når slike aktiviteter blir rent dysfunksjonelle knyttet til realiseringen av virksomhetens mål. Veien til en varig sunn forvaltning av ressursene går ikke gjennom ytterligere kutt eller pålegg om nye "moderne" økonomiske styringsprinsipper, men snarere om grundig organisasjonsutvikling hvor det fokuseres på hvilke aktiviteter som faktisk må utføres for å realisere virksomhetens mål.

Strømlinjeformet ledelse

I min verden er det dette som er organisasjonsutvikling. Organisasjonsutvikling som foretas på tegnebrettet med flytting av rapporteringslinjer, sammenslåing av enheter og "strømlinjeforming" av ledelsen har lite med reell organisasjonsutvikling å gjøre. Det er de underliggende arbeidsprosessene som må endres dersom man skal forvente å få noe effekt ut i andre enden. Lederspenn, flere ledere eller færre ledere, flere divisjoner eller færre divisjoner endrer lite på realitetene, dersom det ikke får konsekvenser i den gjennomgripende organiseringen av det produktive arbeidet. Det er ikke på ledermøter og på lederkontorene at helsevesenet gjør folk friske.

Valg av organisasjonsdesign er et spørsmål om hva som er hensiktsmessig i forhold til hvilken strategi man har intensjoner å realisere. Den strategien som imidlertid realiseres er ikke den vedtatte, men summen av de aktiviteter og oppgaver som utføres av enkeltmenneskene i organisasjonen. Vi kan ikke vedta en strategi og anta at den da blir realisert. Vi setter oss strategiske mål, definerer hvordan vi har tenkt å realisere dem, og arbeider intensivt og grundig med organisasjonen for å gjøre det vi kan for å få den til å realisere den strategi vi har intensjoner om å få iverksatt.

Må tåle å bli utfordret

Dette koster imidlertid mye. Menneskelig ved at alle må være villige til å snu de nødvendige steiner, og stille spørsmål knyttet til alle oppgaver de selv utfører og nødvendigheten av disse. Mange arbeidsprosesser og grensedragninger mellom arbeidsprosesser vil måtte redefineres og endres. Vi vet at dette er belastende for dem som blir utsatt for dette, men vi vet også at dette er helt nødvendig hvis vi skal møte de forventninger til sunn forvaltning som alle brukere og potensielle brukere forventer. Hver og en vil måtte bli utfordret på sin rolleforståelse og innholdet i de oppgaver og aktiviteter den enkelte utfører.

En annen kostnad er konflikter. Når endringer av denne karakter skal gjennomføres, vil konflikter relatert til endringenes innhold og prioriteringer oppstå. Konflikter kan være både funksjonelle og dysfunksjonelle. De funksjonelle bidrar til å belyse problemstillinger fra flere vinkler, mens de dysfunksjonelle kan bidra til låste posisjoner og personmotsetninger. Vi må imidlertid ikke la oss stoppe av at konflikt kan oppstå, men snarere gjøre oss i stand til å se dem, og løse dem før de får utvikle seg til "uløselige verkebyller". En tredje kostnad er det effektivitetstap som vil oppstå i slike prosesser. Disse må det tas høyde for, samtidig som det skapes en forståelse hos oppdragsgiver for at dette er en nødvendig investering for fremtidig effektivitet. En fjerde og ikke ubetydelig kostnad er den rent finansielle utfordringen det gir når det må hentes inn ekstern assistanse for å drive denne organisasjonsutviklingen gjennom.

Sette rammebetingelser

Skal vi imidlertid lykkes med en slik tilnærming krever det ganske mye av dem som setter rammebetingelsene for driften. For det første må man sette klare konkrete og realiserbare mål for virksomheten. Når dette er klart må man velge en vei for å realisere disse målene - i min fagterminologi kaller vi dette gjerne strategi.

Det har seg imidlertid sånn at når en vei velges, må en annen velges bort. På godt norsk heter det å prioritere. Å prioritere betyr å si at noe er viktigere enn noe annet. Det er ikke å prioritere å kreve at alt skal gjøres, tildele knappe ressurser, innføre "moderne" forvaltningsprinsipper og overlate til sykehusledelsen å administrere kuttene. Eieren må ha mot og evne nok til å definere de ulike institusjoners roller og oppgaver og samtidig si hva som skal gjøres og hva som ikke skal gjøres. Deretter må ressursene følge oppgavene. Når det blir en klar sammenheng mellom mål, strategi og ressurser, da kan man begynne å utfordre institusjonene på sitt merforbruk. Hvilket er å foreta valg og å prioritere.

Dette er svært ubehagelig når ønskene og behovene er større enn samfunnets mulighet til å realisere dem. Å løse dette kalles politikk. Det er ikke politikk å gjemme seg bak vage formuleringer som, hvis vi ser godt etter, innfrir alle store og små særinteressers ønsker, for deretter å overføre prioriteringsspørsmålet til en sykehusledelse som er bundet på hender og føtter gjennom uklare krav og et forkvaklet økonomisk styringsregime. Det synes som om det eneste kravet våre politiske myndigheter evner å formidle til sykehusledelsene er finansielt funderte.

Tydelige styringssignaler

Våre helsepolitikere må vise mot, prinsippfasthet og evne til å gi tydelige styringssignaler gjennom prioriteringer for å få helseøkonomien på rett spor. Spørsmål som må besvares klart og tydelig uten vage og runde formuleringer er: Hva skal helsevesenet gjøre? Det neste konkrete spørsmålet som da kommer er: Hvordan har man tenkt å gjennomføre dette? Det tredje spørsmålet som må besvares er: Hva koster det? Hvis det er slik at dette koster for mye, må man faktisk gå tilbake til start og stille følgende spørsmål: Hvilke oppgaver må gjøres, og så ta sløyfen en gang til. Denne øvelsen må gjøres om igjen og om igjen inntil det er samsvar mellom oppgaver og midler.

Løsningen er ikke å påtvinge allerede pressede organisasjoner ytterligere bedriftsøkonomiske modeller og budsjettkutt i håp om at det løser problemet, det gjør nemlig ikke det! Er det noe helsearbeidere kan, så er det å kurere årsaken til problemer gjennom riktig bruk av riktige virkemidler - å tilskrive riktig medisin. Det blir på grensen til komisk å kontinuerlig utsette denne gruppen av høykvalifiserte mennesker for feilmedisinering. De har avslørt årsaken til problemet for lenge siden. Nå venter de, og vi andre, på at beslutningstakerne våkner og tilskriver riktig medisin.