Sykepleiernes triage var påvirket av pasienters oppførsel og troverdighet

Utvalg og oversettelse ved Liv Merete Reinar

Design

Kvalitativ studie (grounded theory).

Setting

   To akuttmottak i England.

Deltakere

Selvrekruttert utvalg av 14 sykepleiere som regelmessig utførte triage på akuttmottak og som hadde fra tre til 20 års praksiserfaring fra slik avdeling. Triagevurderinger av pasienter som var forvirret, alvorlig syke eller svært stresset ble ekskludert.

Metode

Data ble innhentet ved hjelp av 38 videoopptak av triagevurderinger i løpet av ni måneder. Sykepleierne så på sine egne vurderinger; visningen ble stoppet ved hvert spørsmål eller kommentar som kom fram, og de ble bedt om å beskrive tankene de hadde hatt underveis. Beskrivelsene ble tatt opp på bånd, transkribert og analysert ved bruk av konstant sammenlignende metode.

Hovedfunn

Den mest framtredende faktor under triage var sykepleiernes vurdering av klientens troverdighet. 1. Førsteinntrykk og troverdighet. Vurderingen startet før triage ble satt i gang, så snart sykepleieren så pasientene, og den var intuitiv og subjektiv: «Du gjør deg en slags mental, rask vurdering av pasientene så snart de kommer inn døren, før du faktisk spør dem om noe». Sykepleierne noterte seg fysiske og atferdsmessige tegn på hemninger og stress hos pasientene (for eksempel holdning, ansiktsuttrykk) og så på dette som bevisste eller ubevisste tegn på ubehag. Dette reflekterte pasientenes opplevelse av problemet og hvordan omgivelsene tolket dem. Sykepleiernes vurderinger var påvirket av troverdigheten de tilla både pasientene og deres pårørende. Dette var påvirket av problemrelaterte faktorer (sammenfallende med tegn på stress, egenomsorg og tidligere behandling, tid fra de fikk symptomer til de søkte hjelp, om det var riktig å oppsøke akuttmottak), generell framtreden hos pasienten samt sykepleierens egen oppfatning av hva akuttmottaket skulle brukes til. 2. Framtreden og troverdighet. Med knapp tid til å bli kjent med pasientene vurderte sykepleierne deres troverdighet basert på tidligere forventninger og antakelser om hva som er normalt samt pasientenes generelle framtreden og kvaliteten på interaksjonen: «Ikke veldig gammel og skjør, men hun var eldre og hun var ikke sammen med noen og hun hadde bandasje rundt håndleddet». Likevel, sykepleiernes bedømmelse var ikke statisk; den ble raffinert og revurdert i møte med pasientene og deres egne historier. 3. Troverdighet og historiefortelling. Sykepleierne anså pasientene som mer troverdige når deres handlinger (for eksempel å ha satt i gang tiltak på egen hånd og utsatt å oppsøke legevakt) ble vurdert å være adekvat i forhold til problemet. En sykepleier sa «Kvinnen høres ut som hun har vært veldig fornuftig. Dette skjedde i går; hun ventet 24 timer for å se om hun ble bedre. Hun la på is - hun gjorde alle de riktige tingene». På den annen side, dersom pasientene utsatte å oppsøke hjelp (for eksempel > 48 timer etter skade), vurderte sykepleierne at de hadde mindre troverdighet. 4. Troverdighet og årsaken til å oppsøke legevakt. Sykepleiere forventet at pasientene visste hvilke problemer som egnet seg for legevakten og vurderte ofte at de hadde mindre kredibilitet dersom det var dokumentert at de hadde oppsøkt annen helsehjelp tidligere: «Fakta var at han hadde «babycast » på, noe som indikerte at det var en gammel skade eller at han i det minste hadde blitt vurdert av en ortoped». 5. Troverdighet og henvisning. Sykepleierne som brukte triage vurderte troverdighet på henvisningen ved å bruke sin kunnskap om vanlige pasientforløp. De så på seg selv som noen som evaluerte primærhelsetjenesten og var ofte veldig skeptiske til kvaliteten på omsorgen som ble tilbudt der.

Konklusjon

Sykepleiernes triagevurderinger av pasienter på akuttmottak var ikke statisk og var influert av pasientenes oppførsel og historier og hvordan troverdighet ble oppfattet.

Sammendrag: Edwards B, Sines D. Passing the audition - the appraisal of client credibility and assessment by nurses at triage. J Clin Nurs 2008;17:2444-51.

Korrespondanse: Dr. B Edwards, Bournmouth University, Bournemouth, UK; bedwards@bournemouth.ac.uk

Finansiering: Ingen ekstern finansiering.

Kommentar

Edwards og Sines forklarer prosessen hvor akuttsykepleiere tilpasser sin vurdering av pasienter fra første inntrykk til endelige evaluering gjennom triage. Studien fant at sykepleiere inkorporerer mange faktorer i vurderingen basert på pasientene og pårørende. Funnene kan bidra til at sykepleiere gjenkjenner effekten av sine førsteinntrykk og bias ved triage. Spørsmål som ikke er besvart er blant annet hvordan dette kan påvirke objektive kriterier på triageinstrumenter, slik som «Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)» (1), og hvordan konseptet om pasientsentrert omsorg passer med sykepleieraktiviteter. Målet med CTAS er å gi objektive kategorier som identifiserer medisinske behov og gir trygge ventetider. Det aktuelle problemet er hovedfokus, påvirket av modererende faktorer som vitale tegn, smerte og kroniske faktorer (1). Denne studien setter spørsmålstegn ved effekten av dette objektive instrumentet. Sykepleiernes begrunnelse og vurdering blir styrket av kunnskapsprosesser som tar i seg systematiske tilnærminger. Men hvordan sykepleiernes inntrykk påvirker objektiv triage er uklart. I en ideell triagevurdering blir kritisk tanke og intuitiv kunnskap koblet sammen med pasientenes levde erfaringer - uttrykt gjennom fysiologisk og psykologisk stress - og legger til sammen føringer for behandling. Sentral forskning om smerte fra McCaffery og Beebe fant at på grunn av feil inntrykk og personlig bias oppfanget ikke sykepleiere viktige symptomer og underbehandlet pasientene (2). Denne studien til Edwards og Sines kan gi verdifull informasjon om støtte til mer pasientsentrert og objektiv vurdering i triage. Framtidig forskning bør fokusere på sykepleiernes oppmerksomhet rundt bias i vurdering av pasienter versus konteksten i systemet.

Michelle Acorn RN (EC), NP-PHC/ Adult, MN/ACNP, ENC (C), GNC (C). Lakeridge Health and University of Ontario Institute of Technology Oshawa, Ontario, Canada.

1. Murray M, Bullard M, Grafstein E. CJEM 2004;6:421-7.

2. McCaffery M, Beebe A. Pain: clinical manual for nursing practice. St. Louis: Mosby, 1989.

© Evidence Based Nursing (EBN ) vol 12, nr. 2, 2009