Hjemme­sykepleiere i klemma

Hjemmesykepleierne jobber i skjæringspunktet mellom offentlige og private strukturer og normer. De går inn i brukernes private hjem i kraft av sin offentlige rolle. Som ansatt i kommunehelsetjenesten er hjemmesykepleierne en offentlig ansatt person med de rettigheter og plikter det gir. Gjennom helsepersonelloven er for eksempel hjemmesykepleiere forpliktet til å utøve faglig forsvarlig sykepleie, men de er også beskyttet med regulert arbeidstid (1). Når hjemmesykepleierne går inn i brukernes hjem går de samtidig inn i det private rom og møter brukerne med sammensatte livsbetingelser, som forsterkes gjennom lukter og interiør. En bruker kan ha fått innvilget hjelp til et måltid, men trenger også hjelp til toalettbesøk. Den private normen tilsier toalettbesøk før mat, mens den offentlige normen i vedtaket begrenser muligheten for det. Fordi normer som dominerer i den private og den offentlige sfære går i ulike retninger oppleves hjemmesykepleiernes arbeidshverdag som motsetningsfull (2).

Begrensede muligheter
Denne artikkelen tar utgangspunkt i egen mastergradsoppgave og er basert på tre kvalitative intervjuer med hjemmesykepleiere som har minst to års erfaring (3). Intervjuene ble tematisk analysert. Alle informantene var kvinner. Av praktiske grunner omtaler jeg hjemmesykepleier i hunkjønn og hjemmesykepleiens brukere som hankjønn.
En informant forteller om flere brukeres livssituasjoner. Som hjemmesykepleier ser hun ofte at brukerne har mange andre behov i tillegg til hjelpen de har fått innvilget. Etter hvert som hun blir bedre kjent med brukerne forstår hun at måten de lever på ikke er deres valg. Hun oppsummerer med at: «De makter ikke gjøre noe med sitt eget liv. Det handler om å holde ut med situasjonen og alle tankene det medfører». Brukerne vet selv om behov som hjemmesykepleieren også har identifisert og vurdert som viktige, men som det ikke er tid og rom for å imøtekomme. Senere i intervjuet konkluderer informanten med at det «… er problematisk å være ved siden av brukerne. … Jeg ser at jeg kan gjøre noe, men samtidig har jeg ikke rom for det». Uttalelsene synliggjør at de offentlige og private normene i hjemmesykepleien ofte er motsetningsfulle. Som i eksempelet over vil det si at det er behov for, og kompetanse til, å møte behovene, men det er begrensede muligheter for å virkeliggjøre dem. De private normene er vel så synlige og relevante i hjemmesykepleiens hverdag som de offentlige, men den offentlige strukturen gir ikke tilstrekkelig rom å imøtekomme de faglig vurderte behovene hvor hjemmesykepleierne har gjort bruk av sin dømmekraft.

Likhet og nærhet
Likhet mellom alle brukerne og nærhet til den enkelte bruker er sentrale verdier i hjemmesykepleien. Likhetsverdien er grunnleggende i den norske velferdsstaten, og har dermed en klar forankring i det offentlige (4). Her defineres likhet som et fordelingsprinsipp som har som mål å fordele tilgjengelige ressurser likt på antall brukere etter deres behov for hjemmesykepleie (4). Jeg definerer nærhet som noe gjensidig i enhver situasjon mellom to personer. Gjensidigheten fordrer at begge personene både ser og blir sett i felles situasjoner, for eksempel når hjemmesykepleiere møter bruker (5). Innenfor gitte økonomiske og personalmessige rammer kan normene om likhet og nærhet oppleves som motsatser. Når hjemmesykepleierne går inn i det private rom for å utøve sin offentlige tjeneste forsterkes spenningen mellom likhet og nærhet. For eksempel kommer dette til uttrykk når informantene forteller om likefordeling av tid mellom brukerne i sin offentlige tjeneste. «Når jeg opplever en vanskelig situasjon må jeg likevel gå videre til neste bruker. Den ene situasjonen skal ikke gå utover de andre brukerne». En annen forteller at hun «... var borti et tilfelle da jeg følte veldig på at det var så mye som skulle være gjort som jeg verken hadde kapasitet eller lov til, … på grunn av retningslinjene». Hjemmesykepleierne tilstreber å fordele ressursene likt mellom brukerne. Et gjennomgående trekk hos de tre informantene er at de samtidig understreker betydningen av nærhet til brukerne. En av dem sier: «Om jeg bare haster, har ikke brukerne noe igjen for besøket. Jeg har kanskje sett at alt er greit, men de som sitter alene og venter opplever det ikke slik, derfor bruker jeg litt tid. Dette er skjønnet mitt. Det er veldig viktig å ha nærhet til brukerne. Det er nesten viktigere enn å dusje dem …». En annen forteller at «Jeg prøver å se brukeren, ikke bare hva jeg må gjøre». Både likhet og nærhet til brukerne er avgjørende når informantene utøver hjemmesykepleie.

Vanskelige valg
Ofte stilles hjemmesykepleierne overfor valg som blir vanskelige og motsetningsfylte. Spenningen mellom likhet og nærhet blir særlig framhevet når uforutsette situasjoner dukker opp. «… hvis uventet situasjon dukker opp, må vi ordne situasjonen alene, og gå til de andre brukerne etterpå. Jeg har liksom ikke noe valg. Det betyr absolutt at det går ut over min fritid». En annen informant forteller at en mann som lå og ventet på døden førte til at hun som hjemmesykepleier stadig kom i konflikt med arbeidsmengde i forhold til tid. Det var så mange oppgaver hun så, men ikke fikk gjort noe med. Av en leder ble hun fortalt at hennes «oppgave var å gjøre det som sto på papiret, og gå videre for å skifte bleie på andre brukere». Informanten avsluttet med å fortelle at hun måtte gå videre til neste bruker, men hun klarte ikke å akseptere at behovene hun faglig vurderte var tilstede hos brukeren, ikke ble ivaretatt.

Faglig forsvarlighet
Et hovedbudskap i empirien er at hjemmesykepleierne ikke har problemer med å sette grenser overfor brukerne dersom de vurderer at det er faglig forsvarlig. Men de yter utover de formelle vedtakene og betaler personlig for tiden og kreftene dette tar. Gjennom sin sykepleiefaglige kompetanse får hjemmesykepleierne innsikt i brukernes livssituasjon. Å ikke gjøre noe ekstra er vel så krevende som å faktisk utføre tjenestene de vurderer som nødvendige. Hjemmesykepleiernes faglige kompetanse tilsier at «god nok» sykepleie ikke vurderes som tilstrekkelig når litt ekstra kan gi brukeren «god» sykepleie. Hjemmesykepleierne bærer kostnadene uansett om de bare ser og avdekker behovene til brukerne eller om de også imøtekommer behovene, og de betaler fra «egen lomme». Et offentlig anliggende blir slik individualisert.
Uansett om hjemmesykepleierne gir eller lar være å gi mer enn hva som er formelt avtalt i møte med brukerne, medfører det personlige kostnader for dem. Å ikke utøve faglig skjønn blir også en byrde. Valget om å yte litt ekstra gir fordeler både til brukerne og dem selv som fagpersoner, i alle fall på kort sikt. Det offentlige får imidlertid stor uttelling for hjemmesykepleiernes prioriteringer.

Skjult ressurs
Halvard Vike (6) tar i sin bok til orde for at hjemmesykepleiere er en skjult ressurs i den offentlige velferdsstaten. Han hevder at hjemmesykepleierne utgjør en sentral, men kamuflert kapasitet i det norske helsesystemet. Desentraliseringer i velferdsstaten har medført mer ansvar til kommunene, og hjemmesykepleien utøver dette ansvaret i praksis, både det formelle og det relasjonelle. Hjemmesykepleierne har det formelle ansvaret, men de har for lite tid og rom for å utforme ansvaret i konkrete tiltak. Det formelle, administrative systemnivået og det formelle, profesjonelle relasjonsnivået er splittet. Formelt og administrativt settes det krav om absolutte grenser, men i et relasjonelt perspektiv blir denne type grenser uforsvarlige og uetiske. Den gode relasjonen mellom bruker og hjemmesykepleier oppheves dersom formelle retningslinjer skal være absolutte. Hjemmesykepleiernes grenser lar seg i liten grad trekkes opp ved hjelp av stramme budsjetter alene (6).

Implesitt forventning
Vikes poeng er at det offentlige har en implisitt forventning om at hjemmesykepleierne skal være illojale overfor egne lover og normer. Den implisitte forventingen innebærer å yte relasjonelt utover de formelle administrative vedtakene. Forventningen om nevnte illojalitet strider mot grunnprinsippet om faglig forsvarlighet i helsepersonelloven (2). Intervjumaterialet mitt synliggjør nettopp denne illojaliteten. I de nære møtene er det umulig å praktisere absolutt lojalitet til formelle strukturer og normer. Hjemmesykepleierne prioriterer brukerne framfor systemet. Velferdssystemet vil ikke kunne oppfylle sine forpliktelser uten at hjemmesykepleierne er illojale overfor det offentlige (6).

Bærer kostnadene
Når hjemmesykepleierne velger å bære kostnadene ved å arbeide i spenningsfeltet mellom likhet for alle og nærhet til den enkelte, skjuler de samtidig sentrale innsikter som skal høre til i det offentlige rom. Det er problematisk.
Informantene var bevisste på hvilken rolle de spiller i helsesystemet, og kritiserer seg selv. En sier: «Jeg føler at vi bare skal stille opp … Dette bekymrer meg, jeg vil ikke ha dette presset på meg. Vi skal stå på, men er altfor snille». Litt senere kommer hun med et annet eksempel og oppsummerer: «Der er vi altfor snille, igjen». En annen informant forteller at «Jeg vet at jeg bruker veldig mye av meg selv, men jeg forteller ikke om det». Begrunnelsen hennes er at hun ikke lenger orker å stå opp mot systemet, for hun når ikke frem likevel. Hun prioriterer møtet med brukerne i deres private rom framfor å synliggjøre kunnskaper og innsikt om problematiske dilemmaer i det offentlige rom. Informantene har innsikt om brukeres behov og bruker sin faglige dømmekraft. De ønsker å formidle behovene videre i helsesystemet, men makter det ikke.

Ledernes rolle
Hjemmesykepleiens ledere spiller en sentral rolle i hvordan hjemmesykepleiernes faglige vurderinger skal vektlegges. Ledere (for eksempel nærmeste overordnede til hjemmesykepleierne) må forholde seg til stramme budsjetter samtidig som de erkjenner brukernes behov for mer hjelp og dermed motsetningene hjemmesykepleierne jobber under. Noen ledere velger å forlate jobben fordi forventingen mellom å ivareta personalet og brukere på den ene siden og forventingen om å overholde økonomiske budsjetter på den andre siden, ikke er forenlige. Både lokale og sentrale ledere (for eksempel politikere) kan likevel ikke fraskrive seg ansvaret for at relasjonelle og formelle ressurser står i rimeligere forhold til hverandre (2, 7).

Synliggjøring
Informantene sier at de ikke tror deres lokale ledere forventer at de skal yte utover den offentlige stillingsinstruksen. Samtidig forteller de om saker de har formidlet til lederne som de ikke har fått respons på. En informant sier eksplisitt at hun i for liten grad etterspør svar på spørsmål knyttet til hva hun skal prioritere og ikke, og som nevnt før konkluderer hun med at: «Der er vi for snille, igjen». 
Hjemmesykepleiernes faglige vurderinger blir ikke tilstrekkelig vektlagt i det offentlige helsesystemet. Utfordringen går først og fremst til hjemmesykepleierne som må dokumentere at omsorgarbeidet de utøver ikke står i forhold til gitte rammer. Jeg mener de må heve røsten når vedtaksutøvelsen er på kollisjonskurs med det faglige skjønnet. Ved å synliggjøre de relasjonelle utfordringene som hjemmesykepleier i det offentlige rom i større grad, vil det på sikt kunne føre til bedre forhold for alle involverte parter (2).

Omsorg framfor oppgaver
Hva skal til for at hjemmesykepleiernes faglige vurderinger skal tillegges større vekt? Å bli tydeligere i det offentlige rom er krevende, og jeg er ydmyk overfor dømmekraften og arbeidet hjemmesykepleiere utøver. Jeg synes også det er problematisk at dilemmaer, umulige prioriteringer og konflikter på flere plan ikke blir tematisert. Avslutningsvis vil jeg konkretisere fem forhold jeg mener kan bidra til tydeligere tale i det offentlige rom.

Lederens ansvar

Det er først og fremst et lederansvar å sørge for at det formelle og det relasjonelle står i forhold til hverandre. Det må holdes fast at ansvaret ligger på ledernivå. Både lokale og sentrale ledere må i større grad gripe fatt i motsetningsforholdene i hjemmesykepleien.

Kartlegging av tjenester

Imidlertid mener jeg at både brukere og hjemmesykepleiere på sikt også vil tjene på at hjemmesykepleiere systematisk kartlegger de ulike tjenestene de utøver i løpet av en arbeidsdag. Målet med dette er å dokumentere tjenestene hjemmesykepleierne faktisk utøver og slik avdekke behovet for flere ansettelser. Statistikker og grafer når lettere fram enn enkeltvise røster om mer tid.

Veiledningsgrupper

Et tredje moment handler ikke om å telle, men å fortelle. Statistikker klarer å fange opp deler av innsikten hjemmesykepleierne har. Det empiriske materialet viser at informantene har mange fortellinger fra møter med brukere, men de har ikke noe fora hvor disse kan formidles. Veiledningsgrupper er en god arena for fortellinger. Veiledning vil også utvide det faglige ordforrådet og gi større frimodighet til å fremme faglige vurderinger i offentlige rom. Gjennom et fortellende språk vil det bli lettere å nyansere mellom hva som er «god» og «god nok» hjemmesykepleie.

Offentlig debatt

Den fjerde utfordringen går til bachelorutdanningene i sykepleie. For at hjemmesykepleiernes faglige vurderinger skal komme tydeligere fram i det offentlige rom, må studentene i større grad utfordres til offentlig debatt gjennom utdanningene. På den måten får studentene trene på formidling i det offentlige rom. Jeg mener vi må prioritere at studentene skal skrive en kronikk eller lignende i siste halvdel av utdanningen, hvor noen av disse kan publiseres.

Dømmekraft

Til sist må hjemmesykepleierne stadig utvikle sin dømmekraft. Omsorgen må ikke tape terreng for snevre oppgaver. Ved å samtidig problematisere faglige utfordringer som utspiller seg mellom det formelle, profesjonelle skjønnet og det administrative systemet, kan spenningene hjemmesykepleierne jobber under reduseres (7).

Litteratur:
1. LOV 199-07-02 nr 64 Lov om helsepersonell (helsepersonelloven).

2. Alvsvåg H, Tanche-Nilssen A. Den skjulte reformen – om mestring og omsorg i et hjemmebasert hjelpeapparat. Bergen/Skien: Tano Aschehoug, 1999.

3. Tresvik NJ. ”Veldig viktig å ha nærhet til brukerne” – Om offentlige hjemmesykepleieres utforming av praksis og etiske refleksjon i lys av nærhetsetikken. Oslo: Hovedfagsoppgave Teologisk Fakultet UiO – Diakonhjemmets Høgskolesenter, 2004.

4. Hallandvik JE. Helsetjeneste og helsepolitikk. 3.utgave, 1.opplag. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2002.

5. Vetlesen AJ, Nortvedt P. Følelser og moral. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1996.

6. Vike H. Maktens samvittighet – Om politikk, styring og dilemmaer i velferdsstaten. Oslo: Gyldendal Akademiske, 2002.

7. Martinsen K. Etikken, kulturen og kroppens sårbarhet. I: Christensen K, Syltevik LJ. (red.) Omsorgens forvitring? Antologi om utfordringer i velferdsstaten. Bergen: Fagbokforlaget, 1999.