Kulturer, prosesser og medvirkning ved innføring av elektronisk pasientjournal

Sammendrag: Artikkelen søker å belyse kulturelle sammenhenger og prosesser som er av betydning for det omfattende utviklingsarbeidet som skjer i forbindelse med omlegging til elektronisk pasientjournal (EPJ) i helsetjenesten. Helsevesenets oppgave er å utøve pleie, omsorg, lindring, forebyggelse og helbredelse av sykdom. Ny teknologi, slik som EPJ, må derfor ses i sammenheng med arbeidsprosesser, arbeidskulturer, tverrfaglighet og kunnskapsutvikling. Prosessene er av sentral betydning, alle perspektiver må få komme til uttrykk og alle parter må få anledning til å medvirke. Medvirkning som prinsipp er anerkjent og nødvendig, men vanskelig i et komplekst helsevesen. 

Myndighetenes interesse for kvalitet i helsetjenesten og informasjons- og kommunikasjon teknologi (IKT) som bidrag for å gjøre sektoren i stand til å møte framtidens behov, er åpenbar. Det framgår blant annet av Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (1), av den interdepartementale handlingsplanen for IKT i Norge 2000 og av Sosial- og helsedepartementets nyeste tiltaksplan for IKT (2). Det er derfor ikke overraskende at Norges forskningsråds (NFR) programstyre for medisin og helse har etterlyst større interesse og engasjement fra universitets- og forskningsmiljøene nettopp innenfor elektronisk pasientjournal for å kunne møte hovedutfordringene med kunnskaps- og metodeutvikling, kompetanseoppbygging og -spredning innenfor dette viktige området (3). Engasjementet har imidlertid økt betydelig i den seinere tid, med blant annet etablering av KITH (Kompetansesenter for IT i helsesektoren). Forskningsprosjekter er etablert i tilknytning til alle de store helsefaglige utdannings- og forskningsmiljøene, slik som KVALIS (Kvalitetsikring av elektronisk sykehusbasert pasientjournal) og DIGIMED (Innovasjonssenter for IKT basert instrumentering og kommunikasjon i helsesektoren) ved NTNU, og det utvikles og prøves for tiden ut en rekke forskjellige dokumentasjonssystemer (4). De nylig opprettede regionale helsenettene søker på sin side å etablere arenaer for forskning og næringsutvikling på området elektronisk samhandling og fremtidsrettet bruk av informasjonsnett i norsk helsetjeneste og å «starte utviklingen av en grunnleggende kultur for elektronisk samhandling og nettanvendelser blant regionens helsearbeidere og administratorer» (5).

Innføring og bruk av elektronisk pasientjournal over hele landet er blitt både et nasjonalt og et regionalt helsepolitisk anliggende. Det er derfor grunn til å tro at IKT-løsninger for elektronisk pasientjournal i tiden framover blir utviklet eller tilpasset som følge av sentrale myndigheters initiativ, at de vil være retningsgivende for eventuelle lokale løsninger og eventuelt kreve slike erstattet eller tilpasset. Regjeringens tiltaksplan sier imidlertid lite eller ingenting om fagmiljøenes og institusjonenes medvirkning i denne utviklingsprosessen. Jeg mener en kan se konturer av en statlig reformideologi for helsetjenesten der en ønsker å drive gjennom endringer raskt, med informasjons- og kommunikasjonsteknologi som fokus for og virkemiddel til forventet kvalitetsutvikling. En for rask framgangsmåte kan overrumple og hemme faglig debatt, overkjøre prosesser som er nødvendig for å sikre at relevant erfaringskunnskap ikke går tapt og berettigede perspektiver kommer til uttrykk.


Teknologivalg er verdivalg
Sett fra helsemyndighetenes side skal omleggingen til elektronisk pasientjournal lede til økt kvalitet i helsetjenesten, gjennom bedre kontinuitet, økt effektivitet og faglig ansvarlighet. Ser vi på sykepleien, er den en sosial praksis, og sosiale prosesser kan ikke reduseres til beskrivelser, selv ikke med nye teknologiske løsninger. Det som fremheves i en reform, setter uvilkårlig noe annet i skyggen. Mange er bekymret over at nettopp slike sentrale problemstillinger synes å få lite gehør i den positive bølgen av engasjement for EPJ og utvikling av nye systemer som helse-Norge nå er inne i. Fagerli (6) mener det virker som om de som utvikler nye dokumentasjonssystemer, og som diskuterer innhold i begreper knyttet til disse, ikke tar nok hensyn til de rammer dokumentasjonen skal foregå innenfor. Elstad (7) på sin side, går så langt som å hevde at norsk sykepleie er i en klemme. En tar det for gitt at elektroniske journaler, pasientklassifisering og liknende styringsverktøy vil bli gjennomført omtrent slik som de er i dag, i alle funksjoner i hele helsesektoren. Det synes som NSF, av redsel for at sykepleieområdene skal bli stående utenfor IKT-utviklingen i helsesektoren, nesten uten forbehold gir sin tilslutning til de nye systemene - uten å se at offisiell norsk helsepolitikk er «mer kontroll», hevder hun. Dermed kan NSF komme i skade for å gi avkall på å fremme fagets sak i helsepolitikken.

Mitt anliggende er imidlertid at det særlig synes å mangle oppmerksomhet på den mangfoldige og komplekse bruken som EPJ-systemene skal innpasses i og på hva medvirkning i utviklingen av de nye IKTbaserte systemene egentlig innebærer. Valg av teknologiske løsninger representerer samtidig verdivalg, eller som Feenberg formulerer det:
«Spredningen av teknologi er derfor ikke uskyldig. Verktøyene vi bruker, former vårt levevis i moderne samfunn hvor alt gjennomsyres av teknikk. I denne situasjon kan ikke mål og midler holdes fra hverandre. Hvordan vi gjør ting, bestemmer hva og hvem vi er. Teknologisk utvikling endrer hva det innebærer å være menneske.» (8, s.14)


Utvikling av IKT-baserte systemer er utvikling av arbeidsprosesser, kunnskap og kompetanse
At teknologiske løsninger innebærer verdivalg og påvirkning av arbeidskultur og -prosesser er velkjent fra litteratur og forskning. Dette er et felt som influeres av tradisjoner og teorier fra flere andre felt, deriblant organisasjonsteori, organisasjonspsykologi, læringsteori, problemløsning, systemteori og design generelt. Det er derfor god grunn til å nyttiggjøre seg kunnskap og erfaring fra disse. Kvalitetsutvikling ved hjelp av IKT er egentlig utvikling av arbeidsprosesser, kunnskap og kompetanse og dermed også ledd i utviklingen av organisasjonen.

Utviklingsprosesser forbindes gjerne med å legge gamle rutiner og holdninger bak seg, og har i seg en oppfordring til nytenking. Rapporter fra omlegging av rutiner og arbeidsprosesser til ny teknologi viser at det også skjer i helsesektoren, slik som ved overgang til mobil elektronisk journal i hjemmetjenesten (9, 10). I dette tilfellet tok sykepleierne med seg datamaskinen hjem til pasientene, som ble trukket med i rapportskrivingen. Å rapportere der og da til det elektroniske systemet ga en opplevelse av å ha fullført arbeidet med rapportering til neste vaktskift, i stedet for å bære på dette som en ugjort oppgave inntil papirnotatene ble ajourført på kontoret. Også andre forskningsresultater viser til positive resultater i forbindelse med omlegging til elektroniske dokumentasjonssystemer. Kvaliteten og omfanget av dokumenterte pasientobservasjoner økte og bidro til mer fullstendig dokumentasjon (11). Sykepleierne brukte mindre tid til dokumentasjon og fikk mer tid sammen med pasientene (12).

Samtidig er det viktig å forstå den eksisterende arbeidssituasjon og hvordan de informasjonssystemene brukes som allerede inngår i den. Nygren og Henriksson (13) viser på bakgrunn av omfattende intervju med leger hvordan pasientjournalen inngikk i deres arbeid; hvordan de tilegnet seg informasjonen, støttet seg til den og aktivt brukte den som sentralt arbeidsredskap. Pasientjournalens sentrale rolle understrekes også av Berg (14) fra to måneders studie ved et universitetssykehus i Nederland. Journalen må ses både som et uttrykk for organisasjonens hukommelse i forhold til pasienten, som dannende for lege/pasientsamhandlingen, som støtte for faglig vurdering (tankeprosessen) og drøfting, som retningsgivende for behandlings- og pleieforløpet og som påvirker av arbeidsoppgaver og arbeidstid. Arbeidsprosesser, slik som behandling og pleie av pasienter, verken kan eller bør forsøkes redusert til informasjonsprosesser.

Ved utvikling av nye løsninger må en hele tiden ha for seg at utviklingsprosessen og bruken er hver for seg separate arbeidsprosesser, samtidig som de gjensidig påvirker hverandre. I utviklingsfasen konseptualiseres bruken, og dermed kan den legge sterke rammer eller føringer for den framtidige bruken. Nyere perspektiv på utvikling har derfor medført et skifte fra produktorientert syn til prosessorientert syn (15). Det produktorienterte perspektivet betrakter systemet som skal utvikles, som et selvstendig produkt som består av programvaren, rutinene og dokumentasjonen av disse. Det er et konkret resultat en skal nå, dvs. et produkt som skal utvikles. Et prosessorientert perspektiv ser imidlertid programutvikling og bruk i sammenheng med læring, arbeid og kommunikasjon. Produktet er resultatet som kommer ut av prosessen, ikke først og fremst som beskrevet på forhånd, men som resultat av samhandling og økt innsikt gjennom utviklingen. For eksempel vil, slik Floyd (15) beskriver det, synet på kvalitet i et produktorientert perspektiv være knyttet til egenskaper ved selve produktet (systemet), mens kvalitet i et prosessorientert perspektiv vil være knyttet til arbeidsprosessene ved å bruke systemet. Tilsvarende vil kvaliteten av systemet bedømmes ved godkjenningsprøve (test og kontroll mot kravspesifikasjon) i et produktorientert perspektiv, mens en ved et prosessorientert perspektiv vil la kvaliteten avgjøres av kritisk vurdering av hvordan systemet støtter eller forbedrer arbeidsprosessene, ofte etter lengre tids bruk.

Generelt sett må altså handlinger i yrkesutøvelse ses og forstås i en kontekstuell sammenheng, eller anses som det Lucy Suchman har gitt betegnelsen «situated action» (16). Brukere og brukermiljøer må betraktes som kompetente praktikere, samtidig som en i fellesskap må være både villig til og i stand til å utforske hvordan arbeidsoppgaver og -prosesser kan forbedres.


Tverrfaglighet og kunnskapsmakt
At hensyn til prosesser og arbeidssammenhenger ikke må svekkes ved innføring av elektronisk pasientjournal, blir på denne bakgrunn ekstra viktig i forhold til behovet for tverrfaglighet. Ingen fagområder eller fagpersoner kan alene nå målene for pasientens pleie og behandling. Den enkelte fagdisiplins svakhet, den spesialiserte kunnskap som er kjernen i moderne vitenskap, er at den blir for snever, ja kan bli seg selv nok (17). Pasienten har i sitt forløp bruk for mange forskjellige fags og menneskers kunnskap og dyktighet. Når pasientforløpet er utgangspunktet og ikke den enkeltes fag, er forutsetningen for å oppnå høy kvalitet blant annet at fagpersonellet i aktivt tverrfaglig samarbeid (team) deler sin kunnskap og innsikt for å kunne gi pasienten best mulig pleie (18). Tverrfaglighet er på denne måten et nøkkelbegrep i moderne helsetjeneste, og ses som samspill og samhandling mellom fagspesialister, kollektiv tverrfaglighet, mer enn at den enkelte fagperson utvider sin kompetanse i et forsøk på selv å mestre helheten. Dette faller sammen med Sørensens (17) beskrivelse av den polyvalente spesialisten; som selv er ekspert på et avgrenset område, men som samtidig har lært å samarbeide på tvers av faggrenser og er i stand til å knytte egen kunnskap sammen med andres. Dette leder også til et mer anvendelsesorientert perspektiv på kunnskapsproduksjon, et perspektiv Gibbons m.fl. (19) kaller «den nye produksjonen av kunnskap». Slik kunnskapsproduksjon kjennetegnes ved at problemløsningen er organisert i forhold til selve anvendelsen, dvs. med den kompleksitet og kontekst problemstillingen vanligvis opptrer eller oppleves i. I denne sammenheng vil det være under utøvelsen av helsetjenesten. Løsningen som nås, vil være formet av mer enn én fagdisiplins bidrag alene. Gibbons m.fl., betegner dette som en dynamisk, transdisiplinær kunnskapsform (19). Utviklingen av EPJ må altså ikke bare ses som automatisering av utvalgte arbeidsrutiner der en lar resten være urørt.

Enhver som er engasjert i utvikling vil dessuten ha synspunkter på hva som er viktig for prosessen(20). Disse synspunktene begrunner valg av framgangsmåte og forsvarer handlinger. Slike grunnleggende synspunkter kalles perspektiver (21) og bruksteorier (22). Det er heller ikke uvanlig at deltakere i utviklingsprosesser arbeider for at deres perspektiv blir det dominerende, åpenlyst eller i det skjulte. Nygaard og Sørgaard (21) kaller det perspektivmakt når noen klarer å gjøre et perspektiv enerådende slik at bare fakta, erfaringer, konsepter, teknikker og verktøy som passer med perspektivet får spillerom i utviklingsprosessen eller bruken. Når utvikling av nye systemer da forventes å bidra til kvalitetsutvikling og økt tverrfaglig samhandling, er det særlig viktig å forstå og avdekke forhold som ikke bare er av formell eller teknisk karakter.

Wagner (23) rapporterer i den forbindelse fra et sykehus som arbeidet med ideer til omlegging til datamaskinbasert operasjonsplanlegging. Flere konflikter av etisk og politisk karakter ble avdekket, slik som hvorvidt en persons arbeidstid (tilgjengelighet) burde være kjent for andre eller ikke, hvordan en løste konkurrerende prioriteringer og arbeidskulturene i operasjonsstaben. For eksempel ønsket kirurger å holde en del av sin arbeidstid skjult for systemet og dermed for andre. Videre ble de forskjellige faggruppenes tid og kompetanse verdsatt forskjellig. Eksempelvis var det kirurgen(e) s tilgjengelighet (og dermed personens myndighet ved bestemmelser) styrte planleggingen. Selv om en operasjonsstab kan betraktes som et team, betraktet de seg likevel ikke som noen sammensveiset gruppe og var ikke til stede i samme grad (kirurgen kommer når alt er klart og går når vedkommendes jobb er gjort) osv. Slike forhold reflekter også et kunnskapshierarki, og indirekte hvilke personer som betyr mest - bl.a. når tidsplanen skal legges. En taler om kunnskapens makt, dvs. at man ikke alltid innvier andre i grunnlaget for sine beslutninger, men forventer respekt for sin kompetanse eller i alle fall at andres hensyn viker (24). Det innebærer også at legers forståelse og definisjonsmakt videreføres gjennom skriftlig formidling (25).

Ulikhet i faglig bakgrunn og rolle i en operasjon kom også til uttrykk i hvordan de forskjellige vurderte hvor lang tid en operasjon tok. Man tar i betraktning tiden for sin egen deltakelse og mulige komplikasjoner, men ikke alltid andres tid og undervurderer derfor ofte hvor lang tid en operasjon egentlig tar. Og tiden det tar for pasienten, kommer sjelden til uttrykk.


Utvikling av EPJ - utforskende samarbeid og samhandling
Den utvikling av EPJ som nå skjer, bør derfor være preget av utforskende samarbeid og samhandling - og innebære gjensidig respekt for deltakernes kompetanseområder og gjensidig læring (26). Nyere etnografiske studier viser at måtene arbeidsoppgaver utføres på, ofte er meget forskjellig fra hvordan de beskrives eller det foreskrives at de skal utføres (22, 27). Gasser (28) viser fra ikke mindre enn ti forskjellige organisasjoner eksempler på at personalet tilpasser datasystemene til sin egen bruk så vel som at de også til tider lar datasystemene styre arbeidet (tilpasser seg til systemene), og støtter seg til resultatene fra systemene til tross for feil og mangler. Mye av sykepleien kan da gå «under jorda» (7), når detaljstyringen blir for stram. Det er mulig å jukse og lure systemet, fordi pleieplanen er skilt fra pasienten og pleien. Eksempler fra Ontario allerede i 1988 (29) viste at det under tidspress ble spurt etter standardisert dokumentasjon, ikke etter god individuell sykepleie, observasjon og kontinuitet.

Forskning viser også at selv om bedriftsledelsen betrakter virkelig praksis som uheldig eller feilaktig praksis i forhold til det som er foreskrevet, er det i virkeligheten langt fra tilfelle. Tvert imot viser Orr (30) at gjennom sin virkelige praksis, vunnet gjennom utprøvende og utforskende erfaring og samhandling, klarer ansatte å løse oppgaver som ikke kunne løses ved hjelp av bedriftens anbefalte eller foreskrevne prosedyrer, og redder derved egentlig bedriftens renommé i forhold til kundene. Dermed viser de ansatte også både at læring og innovasjon er integrert i arbeidet og hvordan det skjer (31). Læringsprosessen skjer i og gjennom arbeidet (learning-in-working) ved at man ikke avviser utfordringene som praksis gir når situasjonen er uklar, tvetydig, motsetningsfull eller ukjent, men går løs på den nærmest som en utforskningsoppgave og i samhandling med andre drøfter og prøver ut løsningsforslag inntil oppgaven er mestret. Løsningen og framgangsmåten blir deretter en del av erfaringsrepertoaret som en så deler med kolleger som ikke har deltatt i den konkrete prosessen.


Formalisert planlegging og standardisert dokumentasjon kan fortrenge taus kunnskap og omsorg i helhetlig perspektiv
Med utviklingsarbeidet for ny elektronisk pasientjournal følger også fornyet debatt om det er mulig å dokumentere den totale sykepleie, og om omsorgen går tapt i arbeidet med å dokumentere. Denne problematiseringen er etter Egerods (31) mening unødvendig. All beskrivelse er reduksjon og man må velge hvilken del av en situasjon man ønsker å fremheve. Det er imidlertid etter min mening nettopp en fare for at taus kunnskap, uformell kunnskapsutvikling og arbeidsprosesser som ikke kan eller bør formaliseres, nærmest bli spilt ut over sidelinjen i det omfattende utviklingsarbeidet som nå skjer. Det er flere grunner til det:
 

• For det første er myndighetenes fokus når det gjelder kvalitetssikring og -utvikling i helsetjenesten særlig rettet mot bedre og mer fyllestgjørende dokumentasjon via formelle krav, standardisering og innføring av elektronisk pasientjournal.
• For det andre har det i en årrekke vært et omfattende engasjement innenfor sykepleiefaget for å gi det et teoretisk fundament og formalisert språk. Dette har også ledet til et omfattende arbeid for standardisering, noe som blant annet har resultert i ICNP (internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis) forslag til globale sykepleiekoder som nå er oversatt til norsk. Disse innpasses nå i de nye elektroniske systemene.
• Dette kombinert med det tredje; en optimisme om den nye informasjons- og kommunikasjonsteknologiens muligheter, synes å stimulere en iver etter å systematisere, dokumentere og standardisere. Det er imidlertid mye i sykepleien som ikke går gjennom språket, eller som ikke kan eller bør standardiseres. Det er arbeidsprosessen som er sykepleien (7). Utviklingen favoriserer derfor den som nettopp er interessert i formalisering, og kan plassere de som taler om arbeidsprosesser, taus kunnskap og omsorg i helhetlig perspektiv som sinker og motstandere av utvikling. Spørsmålet om kvalitet må knyttes til den enkelte pasient, og det er hensynet til den enkelte pasient som begrunner skjønnet. Forståelsen av kvalitet eller godt arbeid kan ikke være statisk, og den unndrar seg derfor kontroll og standardisering (32). Etter min mening bør Elstads (7) spørsmål kunne være veiledende: Er det datamaskinsystemets automatiserte og formaliserte planleggingsevne som bør utvikles, eller det er systemets evne til å støtte samhandling mellom faggruppene som bør vektlegges? Skal det siste skje, kreves aktiv medvirkning i utviklingen fra alle berørte parter.

Medvirkning ved utvikling og bruk av EPJ i helsetjenesten
Over tid har perspektivet på brukernes rolle ved utvikling av nye systemer skiftet fra brukerorientert, til brukersentrert og i den seinere tid til deltakende utvikling. Deltakelse kan betraktes som en menneskerett (33, 34), eller begrunnes som en demokratisk rettighet, og dermed en rett til å ha informasjon om og innflytelse på systemer som påvirker ens arbeids- og livssituasjon (se bl.a. lov om arbeidsmiljø). Deltakelse kan også gis et mer pragmatisk innhold. For eksempel kan medvirkning brukes fra ledelsen side for å sikre en motivert arbeidsstyrke og dermed unngå problemer i bedriften. De ansatte kan ses som en ressurs som kan bidra til økt effektivitet. Deltakelse kan også indirekte benyttes som et overtalelsesmiddel og et manipulerende virkemiddel for å fremtvinge forandring (35). Ansatte kan på sin side delta for å sikre rettigheter, for å unngå å bli satt på sidelinjen eller unngå å miste jobben. Synet på hva det vil si å delta, medvirke eller bli tatt hensyn til, har derfor variert, for eksempel, for «brukere» fra å være en gruppe som utviklere må ta hensyn til, sikre seg informasjon fra og prøve ut sine løsninger over for, til selv å være aktive deltakere i selve systemutviklingsprosessen. Brukermedvirkning i systemutvikling innebærer da at brukere eller brukerrepresentanter medvirker i utviklingsprosessen som aktiv part, har innflytelse og deltar i beslutninger som fattes.

Ser en dette i forhold til den pågående utvikling av elektronisk pasientjournal, tegnes et meget komplekst bilde. Eierne av helseinstitusjonene er myndighetene på alle nivåer (stat, fylke, kommune) så vel som private. Brukerne vil særlig være de forskjellige aktørene eller utøverne av helsetjenestene, dvs. fagmiljøene i tverrfaglig samhandling. Det er deres arbeidssituasjon - prosesser og systemer - søkelyset rettes mot og som de nye løsningene tar mål av seg å forbedre. I den seinere tiden er imidlertid pasienten eller klienten kommet i fokus som «brukeren». Derfor heter det også Pasienten først (36) i nyere offentlig sammenheng,. Det er med andre ord pasienten den nye teknologien skal være til beste for (37). Slik idealene framstår, innebærer brukermedvirkning en legitim rett for pasienten til å ha innflytelse i behandlingsrelasjonen.

Pasientens medvirkning i forhold til selve helsetjenesten stiller imidlertid også krav til den enkelte pasient som «bruker». Pasienten må, for eksempel, kunne formidle sine behov og til en viss grad medvirke i samarbeidet. Det vil si at pasienten må ha en form for brukerkompetanse (38), noe som påvirker pasientrollen. Pasientene er riktignok blitt mer oppmerksom på sine rettigheter til behandling, til informasjon og samtykke. Det er imidlertid ikke uvanlig at pasienter ikke oppfører seg som deltakere og medvirkere fordi de ikke har lært medvirkning i denne sammenhengen (39). En del pasientgrupper i helsetjenesten har dessuten svake ressurser når det gjelder brukerkompetanse som språk, formidlingsevne, motivasjon, kunnskap m.m. Her må en da regne med at pasienters medvirkning i utviklingen og avklaring av roller i den forbindelse, vil måtte skje via pasientombud og brukerorganisasjoner som, for eksempel, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (40) og på deres initiativ. Helt sentralt er da at hjelperne har behov for å lære hvordan de kan samhandle med brukere. Både hjelpere og brukere må utvikle det en kan kalle samhandlingskompetanse.

Det er da en utfordring å skape forhandlingsklima som legger til rette for demokratisering og samhandling om beslutninger. Eller som Bijker og Pinch (41) fremholder: «Utforming av løsninger vil lykkes der hvor de vinner tilslutning fra de sosiale omgivelser.» Perspektiv på utviklingsprosessen må derfor omfatte forståelse for virkningen av foreslåtte endringer i arbeidsprosessen og innebære aktiv deltakelse av brukermiljøene og lærende utprøvingsprosesser (42). Medvirkning er både faglig og politisk knyttet til kvalitetssikring av helsetjenesten (43), og blir samtidig et sentralt virkemiddel for å oppnå bedre kvalitet på tjenesten for den enkelte bruker. Deltakelse blir da både et mål i seg selv, en rettighet for pasienten og pasientens pårørende, et middel for pasienten til å nå egne mål, og for ansatte til å oppnå de behandlings- og pleiemål som moderne helsetjeneste krever.


Litteratur
1. IK-2482 Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, 1995.
2. Si @! - tiltaksplan for elektronisk samhandling I helse- og sosialsektoren 2001-2003. Helse- og sosialdepartementet, Oslo, 2001.
3. Norges forskningsråd Programhefte for område Medisin og helse. Oslo, 2001.
4. Dåvøy L. Databasert sykepleiedokumentasjon og klassifikasjonssystemer. Tidsskr Sykepl 1998; 18: 8-9.
5. Midt-Norsk helsenett: www.mnhelse.net
6. Fagerli LB. Elektronikk er ikke nok. Tidsskr Sykepl 2001; 9: 60-62.
7. Elstad I. It i sjukepleien - del 2: Den elektroniske kontrollen. Tidskr Sykepl 1996; 8: 59-62.
8. Feenberg A. Teknikk og modernitet. Norsk utgave, Oslo: Universitetsforlaget, 1999.
9. Obstfelder A. (2001). Mobile, elektroniske journalløsninger. Tidskr Sykepl 2001; 2: 54-58.
10. Sæther EW. The electronic patient record as a contributor to quality development in health care., Copenhagen: Paper ICN, 2001.
11. Weiner M, Gress T, Thiemann DR, m.fl. Contrasting views of physicians nurses about an inpatient computer-based provider order-entry system. Journal of American Medical Informatics Association 1999; 6: 234-244.
12. Allan J, Englebright J. Patient-centered documentation: An effective and efficient use of clinical information systems. Journal of Nursing Administration 2000; 30: 90-95.
13. Nygren E, Henriksson P. Reading the medial record. Analysis of physisicians ways of reading the medical record. Computer methods and programs in medicine 1992; 39: 1-12.
14. Berg M. Practices of reading and writing: the constitutive role of the patient record in medical work. Computer supported cooperative work 2001; 8: 373-401.
15. Floyd C. Outline of a paradigm in software engineering. I:Bjerknes G, Ehn P, Kyng M. (red.) Computers and Democracy: A Scandinavian Challenge 193-210. UK: Averbury, Aldershot, 1987.
16. Suchman L. Plans and situated actions: The problem of human/machine communication. New York: Cambridge University Press, 1987.
17. Sørensen KH. Den nye tverrfagligheten. Fra polyteknisk generalist til polyvalent spesialist. I:Dahl T,. Sørensen KH. Perspektiver på tvers. Disiplin og tverrfaglighet på det moderne forskningsuniversitetet. Trondheim: Tapir forlag, 1997.
18. Krøll V. Integrert kvalitetsutvikling. I: Egerod I, m.fl. Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nytt nordisk forlag Arnold Busck, 2000: 159-179.
19. Gibbons M, Limoges C, Nowotny H, Schartzman S, Scott P, Trow M. The new production of knowledge. The dynamics of science and research in contemporary societies. London: Sage Publications, 1994.
20. Hirschheim R, Klein HK. Four paradigms of information systems development. Communications of the ACM 1989; 32: 1199-1216.
21. Nygaard K, Sørgaard P. The Perspective Concept in Informatics. I: G. Bjerknes P, Ehn P, Kyng M. (red.) Computers and Democracy. UK: Avebury, Aldershot, 1987.
22. Argyris C, Schön DA. Theory in Practice: Increasing Professional Effectiveness. San Francisco: Jossey-Bass, 1974.
23. Wagner I. A web of fuzzy problems: confronting the ethical issues. Communications of the ACM 1993; 36: 94-101.
24. Stang I. Makt og bemyndigelse - om å ta pasient- og brukermedvirkning på alvor. Oslo: Universitetsforlaget, 1998.
25. Thornquist E. Klinikk, kommunikasjon, informasjon. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1998.
26. Greenbaum J, Kyng M. Design at Work: Cooperative Design of Computer Systems. NJ: Laurence Erlbaum Associates, Hillsdale, 1991.
27. Brown JS, Duguid P. Organisational learning and communities-of-practice: Toward a unified view of working, learning and innovation. Organization science 1991; 2: 40-57.
28. Gasser L. The integration of computing and routine work. ACM Trans. On Office Information Systems 1986; 4: 205-225.
29. Campbell M. Management as «Ruling». A Class Phenomenon in Nursing. Studies in Political Economy 27, høsten 1988.
30. Orr J. Talking about Machines: An Ethnography of a Modern Job. Ph.D. Thesis, Cornell University, 1990.
31. Egerod I, m.fl. Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nytt nordisk forlag Arnold Busck, 2000.
32. Elstad I, Hamran T. Et kvinnefag i modernisering. Sykehuspleien mellom fagtradisjon og målstyring. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1995.
33. Norges offentlige utredninger. Fra bruker til borger. En strategi for nedbygging av funksjonshemmende barrierer. NOU 2001:22. Oslo: Sosial- og helsedepartementet, 2001.
34. Mumford E. Participation - from Aristotle to today. I T.M.A. Bemelman, red. Beyond Productivity: Information Systems Development for Organizational Effectiveness. Nederland: Elsevier Science Publishers, 1984.
35. Newman M. (1989). Some fallacies in information systems development. Journal of Information Management 1989; 9: 127-143.
36. Norges offentlige utredninger. Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus. NOU 1997:2. Oslo: Sosial- og helsedepartementet, 1997.
37. St meld. nr. 26 (1999-2000). Om verdiar for den norske helsetenesta.
38. Vatne S. Pasienten først? Om medvirkning i et omsorgsperspektiv. Bergen: Fagbokforlaget, 1998.
39. Sharf B. (1988). Teaching Patients to Speak Up. Past and Future Trends. Patient Education and Counceling 1988; 11: 95-108.
40. Mål og middel - brukermedvirkning for full deltaking og likestilling. Håndbok for brukerrepresentanter fra funksjonshemmedes organisasjoner. Oslo: FFO, 2000.
41. Bijker W, Pinch T. The social construction of facts and artefacts. I: Bijker, Hughes og Pinch (red.). Cambridge MA: MIT Press, 1990.
42. Ehn P, Kyng M. The Collective Resource Approach to Systems Design. I: Bjerknes G, Ehn P, Kyng M. (red.) Computers and Democracy: A Scandinavian Challenge. UK: Averbury, Aldershot, 1987: 15-57.
43. Forsøk i et brukerperspektiv. Erfaringer, synspunkt og råd fra Sekratariatet for modernisering og effektivisering av helsesektoren. Sosialdepartementet, 1992.