Når noen dør

Sammendrag: Ivaretakelse av pårørende etter dødsfall oppleves ofte som en vanskelig oppgave, spesielt for uerfarne sykepleiere og sykepleierstudenter. Likevel er denne oppgaven en del av sykepleierens særegne funksjon og en viktig del av en helhetlig sykepleie. Artikkelen belyser hvor kompleks denne oppgaven kan være, og hva sykepleiere mener er viktig når de møter pårørende ved dødsfall i sykehus. Videre trekkes det fram faktorer som må være til stede hos sykepleieren og i arbeidsmiljøet for at det skal være trygt å ta ansvar for denne oppgaven og kunne utføre den på en profesjonell måte.

Når pasientens liv går mot slutten, har mange noen av sine nærmeste pårørende hos seg. Når pasienter dør uten at pårørende er til stede i dødsøyeblikket, kommer de pårørende for å se den døde og ta avskjed. Ivaretakelse av pårørende i sorgprosessen som dødsfallet uansett vil medføre, er en særegen og viktig del av helhetlig sykepleie. Sørbye (1) hevder at å stå ansikt til ansikt med døden, er like vanskelig for helsepersonell som for andre mennesker. Undersøkelser viser at pårørende ønsker å være til stede i dødsøyeblikket (2), og at de i ettertid husker i detalj hva som skjedde selve dødsdagen (1). Egen erfaring fra praksis, og gjennomgang av litteratur innen området, viser at dette er en utfordrende og givende, men samtidig vanskelig oppgave. Sykepleiere kan trekke seg vekk fra situasjonen, og ikke ivareta de etterlatte godt nok eller på en forventet profesjonell måte. Dette har jeg også mange ganger fått bekreftet gjennom egen erfaring med sykepleierstudenter, og sist for noen dager siden, da en avgangsstudent satt hos meg og fortalte om hvor dårlig samvittighet hun hadde fordi hun ikke hadde snakket med pårørende til primærpasienten sin. Det ble en for skremmende og for stor oppgave, slik at hun bevisst valgte å gjøre andre oppgaver heller enn å gå inn i denne situasjonen, som egentlig kunne vært en glimrende mulighet til å høste sin første erfaring rundt dette temaet.

Hensikten med denne studien er å få kunnskap om hva sykepleiere mener er viktig for å ivareta pårørende ved dødsfall i sykehus, og hvilke faktorer som må være til stede for at de skal kunne gi støtte til pårørende på en profesjonell måte. Dette kan være en hjelp for sykepleiere med liten erfaring innen området, når de står overfor en situasjon der det forventes at de ivaretar pårørende til en avdød.


Design og metode
Dette er en kvalitativ studie med et beskrivende design, og innsamling av data ble foretatt ved bruk av intervju. Intervjuene var åpne og det ble lagt vekt på at informantene skulle snakke mest mulig fritt om hva de la vekt på i møtet med pårørende ved dødsfall, og hva som påvirket denne samhandlingen i positiv eller negativ retning.

Det ble utarbeidet en intervjuguide med tre hovedspørsmål, med hjelpespørsmål under hvert hovedspørsmål. Det ble gjort et strategisk utvalg fordi det var ønskelig at informantene hadde erfaring innen feltet omsorg ved livets slutt på minst to år.
Informantene var to sykepleiere i medisinsk avdeling med gjennomsnittlig erfaring på sju år, og de ble spurt, med støtte i intervjuguiden, om de kunne beskrive på hvilken måte de møter pårørende etter at pasienten er død. Videre ble det stilt spørsmål i forhold til om de kunne trekke fram ett eller flere eksempler på vanskelige situasjoner de hadde opplevd, hva som gjorde dette og på hvilken måte de eventuelt løste disse situasjonene. Avslutningsvis ble de oppfordret til å si noe om hvordan de så på sin egen kompetanse i forhold til denne oppgaven i sykepleien, og hva som hadde ført dem fram til det aktuelle kompetansenivå.

Hvert intervju varte cirka 40 minutter, og informantene snakket forholdsvis fritt uten at hjelpespørsmålene ble tatt i bruk i noen særlig utstrekning. Det ble brukt båndspiller, og hvert intervju ble transkribert, kodet og analysert.


Etiske overveielser
Informantene ble valgt strategisk blant sykepleiere jeg kjenner. Ved å bruke informanter jeg har et personlig forhold til får jeg ett skjevt utvalg. Dette kan påvirke resultatet i den retning at de svarer til fordel for hva de tror jeg forventer at de skal svare, og dermed «pynter» litt på hva de faktisk legger vekt på.

Informantene ble forespurt om å delta og samtidig informert om hensikten med intervjuet. De ble opplyst om at data ville bli slettet etter analysen og at resultatet ville bli formulert i form av en artikkel som et ledd i en oppgave ved Universitetet i Oslo, Institutt for sykepleievitenskap (ISV). De ga muntlig samtykke ved at de sa seg villig til å la seg intervjue noen dager seinere. Intervjuet ble innledet med det Kvale betegner som brifing, der de nevnte opplysninger ble gjentatt (3). Intervjuet ble så avsluttet med en debrifing, med spørsmål om de hadde noe å spørre om eller ta opp utover det vi hadde snakket om (3).
Selv om jeg kjente informantene, var jeg forberedt på at det kunne komme en personlig reaksjon fordi innholdet i samtalen var av en slik art at det kunne avdekke ubearbeidede situasjoner hos informantene.


Å by på seg selv
Funnene viser at hva sykepleierne legger vekt på avhenger av om de har fulgt den avdøde og pårørende over tid, eller ikke. Er de pårørende til stede i dødsøyeblikket, legger sykepleierne vekt på å være sammen med dem når pasienten dør, hvis det er mulighet for det, og de er oppmerksomme på at pasienten dør. Pårørende ringer ofte på hvis de tror at pasienten er i ferd med å dø, eller allerede er død. De legger da vekt på å være sammen med pårørende inne på rommet, og gir dem mulighet for å være alene med den døde hvis det er ønskelig. Det blir ikke sagt så mye i denne fasen, men de åpner for å svare på spørsmål fra pårørende. De lar de pårørende gråte, ta på og snakke til den døde.

Sykepleierne ser det som naturlig og ukomplisert at de selv reagerer på et dødsfall hos en pasient de har hatt nær kontakt med over tid. Da kan de, for eksempel, gråte sammen med pårørende uten at dette går ut over den profesjonaliteten som er nødvendig. Likevel understreker de at det er nødvendig at dette ikke blir av slik karakter at rollene byttes og pårørende må ta seg av den egentlige omsorgspersonen.

Hvis ikke pårørende er til stede i dødsøyeblikket, ringer sykepleieren dem og forteller at pasienten er død. Her er det viktig å ordlegge seg varsomt. Hvordan budskapet skal presenteres avhenger av om dødsfallet var uventet eller forventet. Når pårørende kommer til sykehuset, blir de tatt imot på et eget rom og fortalt hva som har skjedd, før de pårørende blir fulgt inn på rommet for å se, ta på og reagere over det som har skjedd. Kjenner ikke sykepleieren pasient og pårørende fra før, må man prøve seg fram og tilnærme seg på en måte som man føler er riktig der og da.

Enkelte kan være usikre på om de vil se den døde. Stort sett blir pårørende rådet til å se den døde. Blant annet vil det å se den døde ofte kunne hjelpe til å realitetsorientere for eksempel barn som ikke forstår at bestemor er død.
Men det er viktig at de pårørende tar denne avgjørelsen selv. Sykepleierens oppgave er å veilede. Ingen skal føle seg presset til å se, og avgjørelsen skal de ta selv. Foreldre kan være uenig i om barn skal se eller ikke, og da får sykepleieren en veiledende oppgave til det beste for barnet.

Sykepleierne vektlegger at det er viktig å bruke god tid, og at de pårørende får forståelse av at de kan bruke den tiden de trenger til å ta avskjed med den døde der og da, selv om de også får tilbud om å komme igjen seinere.
Det er viktig å vise respekt for den døde og de pårørende, og det nevnes at en måte å gjøre dette på er å ta på den døde, å snakke om hva vedkommende har opplevd tidligere i livet eller under sykehusoppholdet, og å ta seg god tid til å være sammen med dem.

Pårørende har ofte behov for å gå ut og inn av rommet, og bør få mulighet til å være på et eget rom i den tiden de ikke er inne hos den døde. Det er også da viktig å sette seg ned for å snakke, og da kommer det ofte en del detaljerte spørsmål fra pårørende om hvordan sykepleieren tror pasienten hadde det i dødsøyeblikket eller har det nå, om hun tror det var vanskelig å puste eller om han hadde vondt. De pårørende lurer også ofte på hva som praktisk skjer med den døde, eller hvordan man ordner med begravelsesbyrå.
Informantene understreker at det er viktig å stille seg til disposisjon når pårørende har behov for det. Dette benevner en av informantene som viktigheten av å å by på seg selv.

Sykepleierne tar opp med pårørende om de har spesielle ønsker i forbindelse med stellet av den døde. Hvis ikke den døde selv hadde ønsker om å ha på egne klær, kan pårørende velge dette. Hvorvidt pårørende blir spurt om de vil delta i stellet av den døde, varierer. For mange, og spesielt eldre, er dette en ukjent tanke, og mange kan derfor bli overrasket over dette spørsmålet. Sykepleierne vurderer der og da om de tar opp dette temaet, hvis ikke pårørende selv bringer det på bane. I denne vurderingen ligger et faglig skjønn på hvordan de tror pårørende vil reagere, og hvordan de vurderer forholdet mellom de pårørende og den døde. De gjør også en vurdering i forhold til pårørendes yrke og eventuelt tidligere erfaringer med dødsfall. En av de to sykepleierne hadde opplevd å ha med pårørende under stell av døde, og hadde en positiv erfaring med dette, selv om det krever ekstra tid og oppmerksomhet fra sykepleierens side. Det kan være nødvendig å avbryte underveis på grunn av følelsesmessige reaksjoner slik at pårørende får gå ut og «hente seg inn» før de fortsetter. Sykepleieren som hadde opplevd dette, hadde fått positive tilbakemeldinger fra pårørende i etterkant av stellet.


De vanskelige situasjonene
Det som blir karakterisert som vanskelig, er når pasienten på forhånd ikke har innfunnet seg med tanken på at han kommer til å forlate livet. Dette påvirker pårørende i den grad at dødsprosessen blir vanskelig. Pasienten opplever dødsangst mot slutten, og kommunikasjonen mellom partene blir påvirket i den grad at de ikke får snakket sammen om det de ønsker eller det som er viktig for dem. I slike tilfeller, kan pårørende oppleve det svært traumatisk når døden er et faktum. Reaksjonene kan bli sterkere enn om de hadde fått snakket ut. Det hevdes likevel at de fleste er forberedt på å dø, og at mange pårørende uttrykker at det kan være en lettelse at pasienten endelig har fått fred.

Ellers kan det være vanskelig å takle når pårørende er spesielt fortvilet, og de viser dette med ekstrem hulking og gråt. Videre kan det være vanskelig at foreldre dør fra barn. Dette er gripende for alle og den veiledende rollen kan bli komplisert, spesielt hvis det er uenighet mellom den gjenlevende foreldrepersonen, barnet og eventuelt andre involverte pårørende. Identifiseringen med de sørgende kan oppleves som sterk i mange tilfeller, og spesielt hos de sykepleierne som selv har barn.
Egen sorg kan også være vanskelig å takle når pasienter sykepleierne har et nært forhold til, dør. I tillegg til dette er det også problematisk når sykepleieren selv blir overrasket over sin egen måte å reagere på.

Den ene sykepleieren understreker også at det av og til er vanskelig å gi konkrete svar på pårørendes spørsmål, spesielt når de spør spørsmål jeg spør meg selv.
Dette understreker hun med at det ikke er alt som er like klart for henne, heller. Dette kan være for eksempel uventede dødsfall, eller dødsfall som skjer uten spesielle forvarsler. Her kan man oppleve å bli usikker på hva man skal si, men det understrekes at det er viktig å være ærlig på det man ikke vet eller forstår.

De sammensatte og kompliserte oppgavene i en sykepleiehverdag i en somatisk sengepost kan også være vanskelig. Arbeidsoppgavene er mange. Tiden blir ofte knapp i forhold til hvor mye tid man kan bruke på den enkelte pasient eller arbeidsoppgave.


Et privilegium
Sykepleierne ser på sin egen kompetanse innen dette feltet som god. De sier at tiden har hjulpet dem til å få erfaring, fordi de etter hvert har opplevd mange dødsfall og erfart mange situasjoner og reaksjoner. Dette er til god hjelp i hvordan man møter pårørende i slike situasjoner. Situasjoner som kunne være vanskelige som nyutdannet sykepleier, blir mindre skremmende og lettere å takle gjennom erfaring.

Det finnes nedfelte retningslinjer på det konkrete stellet av den døde, men ellers eksisterer det ikke konkrete prosedyrer på hvordan man går fram for å sikre at pårørende opplever ivaretakelsen som støttende. Informantene nevner i tillegg egen erfaring med å ha mistet nære familiemedlemmer, som hjelp for å vite hvordan du skal nærme deg de pårørende. Dette gir dem en helt klar forestilling om hva som er gode - eller mindre gode - måter å tilnærme seg på.

Kolleger spiller også en viktig rolle. Det holdningsskapende arbeidet i avdelingen med hva som er viktig å legge vekt på i slike situasjoner, er av stor betydning. Informantene har ikke hatt tilbud om formell sykepleiefaglig veiledning, men det viser seg at de bruker kolleger for å få utløp for egne tanker og reaksjoner - i tillegg til at det er åpenhet for å få veiledning og støtte på eget arbeid hos overordnet sykepleier. Det er også mulighet for å bruke sykehusprest for å sette ord på vanskelige situasjoner. I tillegg nevnes relevant litteratur, kurs og videreutdanning som viktige faktorer for kompetansenivået.
Utover dette blir oppgaven med å ivareta pårørende ved dødsfall sett på som en viktig og givende oppgave, og den ene informanten uttrykker det slik:
- Jeg ser det som et privilegium, jeg, å få følge pasienter og pårørende i sluttfasen av livet.


Diskusjon
Materialet fra intervjuene viser at sykepleiernes har en bevisst holdning til å møte pårørende på deres premisser. De tar seg god tid til samtale, vektlegger at det er de etterlatte som skal ivaretas etter hva de har behov for, og at det er viktig å vise respekt for den døde og de etterlatte. De er videre åpne for å takle forskjellige følelsesmessige reaksjonsmåter, og er åpne for å tillate seg selv å reagere på pasientens død.

Disse faktorene kommer inn under Kims endogene variabel som innbefatter sykepleierens personlige evne til å møte de pårørende og deres måte å reagere på, deres opplevelse av situasjonen og profesjonalitet (4).
Suzie Kim strukturerer sykepleiens kunnskapssystem innen fire domener. Innenfor praksisdomenet er det to variabler; eksogene (det som ligger utenfor sykepleien: organisering, kultur, tid) og endogene (personlighet, kunnskap, profesjonalitet hos den enkelte sykepleier) (4).

Dette er videre sammenfattende med Hagstrøm et al. som beskriver betydningen av å ha en indre trygghet for å kunne ivareta pårørende ved dødsfall (5). Det synes videre som om sykepleierne i materialet ser på omsorg for pårørende som en viktig oppgave innenfor sykepleierens funksjon, noe som støttes blant annet av Jackson (6) og Cowels og Rodgers (7). De sier at å møte sorg er en viktig del innenfor sykepleiernes ansvarsområde. Cowels og Rodgers (7) hevder videre at dette diskuteres som normativt innenfor sykepleien. Dette er noe som ikke kan ses innenfor dette materialet, fordi sykepleierne bruker faglig skjønn og vektlegger å møte de pårørende på deres premisser, uten å bruke retningslinjer eller bestemte «oppskrifter».

Ifølge Lloyd-Richards og Rees varierer kvaliteten på hvordan pårørende blir ivaretatt fra avdeling til avdeling (8). Sykepleierne trenger større forberedelse til å møte pårørende i disse situasjonene. I dette materialet kan det synes som om sykepleierne er godt forberedt til denne oppgaven, som et resultat av lang erfaring, og derfor har den nødvendige indre trygghet som Hagstrøm et al. beskriver(5). Dette fører til at disse sykepleierne ikke trekker seg unna oppgaven, selv om det av og til kan være en vanskelig oppgave slik som Sørbyes to rapporter viser til (1, 9). Det kan selvsagt ha en årsak i at informantene hadde en gjennomsnittlig erfaring på sju år, der de hadde erfart mange dødsfall som spente over store variasjoner. I tillegg til dette hadde de opplevd dødsfall hos nære familiemedlemmer.

I forhold til hva som kan være vanskelig, kan det ikke trekkes noen konklusjon i dette materialet om at sykepleierne trekker seg unna oppgavene, fordi det er for vanskelig å takle, slik som Sørbye hevdet (1). Dette kan ses i sammenheng med at sykepleierne innehar den nødvendige indre trygghet for å utføre denne oppgaven på en profesjonell måte, og ser på det som en utfordrende oppgave. Informantene nevner at tiden har hjulpet dem i tillegg til et godt og støttende arbeidsmiljø, noe som igjen er sammenfallende med det Hagstrøm et al. beskriver som ytre trygghet i form av tid og kommunikasjon med kolleger og ledere på arbeidsplassen (5). Dette kommer inn under eksogene faktorer hos Kim (4). Det er også grunn til å stille seg kritisk til at Sørbyes rapport fra 1980 er helt sammenfallende med dagens situasjon, fordi det er nærliggende å tro at både utdanningsprogrammet for sykepleiere og fagutvikling i institusjonene har hatt en utvikling i løpet av disse årene. Ved å bruke nyutdannede sykepleiere, uten privat erfaring med dødsfall som informanter, ville resultat i forhold til indre trygghet og mot til å gå inn i situasjonene vært annerledes. Situasjonen med studenten det refereres til i innledningen tyder på manglende indre trygghet.

Kompetansen hos disse sykepleierne blir vurdert av dem selv som god, og at de følte seg kompetente til oppgaven. Dette er avvikende fra det Tye fant i sitt materiale der noe over halvparten av de spurte ikke følte seg kompetente til en slik oppgave (10). 58 prosent hadde ikke fått konkret opplæring, og mente det var viktig å fokusere på psykososial og interpersonlig kunnskap (10). Sykepleierne i denne studien nevnte heller ikke spesiell opplæring på arbeidsplassen eller sykepleiefaglig veiledning som en medvirkende faktor til den kompetansen de har, men trekker fram formell grunnutdanning og videreutdanning, kurs og litteratur de hadde tilegnet seg på egen hånd som viktig. De ga også uttrykk for at arbeidsmiljøet hadde mye å si, fordi dette så på ivaretakelse av pårørende som en viktig oppgave, i tillegg til at det var mulig å diskutere og snakke om situasjonene med kolleger og med nærmeste overordnede. Dette kan igjen betegnes som det Kim (4) beskriver som eksogene faktorer og en form for den ytre trygghet som Hagstrøm et al. (5) beskriver. I tillegg er dette en arena sykepleierne har for å kunne reflektere og gå igjennom de faktiske hendelser som Tye understreker som en viktig faktor(10).

Man kan også trekke den konklusjonen at sykepleierne og kulturen i de somatiske sengepostene er av en slik art at psykososial og interpersonlig kunnskap blir vektlagt. Dette står i kontrast til Lloyd-Richards og Rees konklusjon om at dyktigheten innenfor ivaretakelse av pårørende ved dødsfall ofte har dårlig kvalitet i somatiske sengeposter (8).
Informantenes syn på at omsorg for pårørende i denne situasjonen er en viktig og givende oppgave, samsvarer med tidligere funn (1, 7).


Kritikk
Utvalget på to er for lite til å trekke noen entydig konklusjon. Funnene har likevel relevans for studiens hensikt, som var å få kunnskap om hva sykepleierne mener er viktig for å kunne ivareta pårørende ved dødsfall, og hvilke faktorer som påvirker dette i positiv eller negativ retning.
Litteratursøket kan ha mangler ved at det ikke er søkt bredt nok og dermed kan den teoretiske referanserammen være noe begrenset. Ved å ha utvidet litteratursøket kunne det muligens ha framkommet flere studier som henvendte seg mer spesifikt til temaet.
Det kan videre stilles spørsmålstegn til om Sørbyes rapport fra 1980 er representativ for dagens praksis for ivaretakelse av pårørende, fordi den er av eldre dato.


Konklusjon og konsekvenser
Studien har vist at det Hagstrøm et al. betegner som indre trygghet er viktig for at sykepleierne skal kunne ivareta pårørende ved dødsfall i somatiske sengeposter (5). Måten sykepleierne ivaretar pårørende på, er tilpasset den enkeltes situasjon og gjør seg først og fremst gjeldende gjennom samtale med dem som har mistet en nær person. Det er viktig å ta hensyn til pårørendes behov der og da, og det er de pårørende selv som skal styre tiden de bruker på å ta avskjed i sengeposten med veiledning av sykepleier.
Disse sykepleierne hadde ikke fått tilbud om sykepleiefaglig veiledning, men brukte kolleger for å bearbeide egen sorg eller å drøfte vanskelige situasjoner med. Dette er en positiv faktor i oppgaven med å ivareta pårørende ved dødsfall, og kan benevnes som ytre trygghet (5) eller eksogene faktorer (4).

Negative faktorer som påvirker sykepleiernes måte å ivareta pårørende på, er blant annet de sammensatte og komplekse oppgavene som møter sykepleierne i somatiske sengeposter. Det kan føre til at tiden man har til rådighet noen ganger kan føles knapp til den enkelte oppgave, selv om det er aksept for å avsette tid til dette arbeidet. Videre kan det være vanskelig å takle voldsomme reaksjoner hos de pårørende rett etter at pasienten er død, og da spesielt de første gangene man opplever dette.

Sykepleierne i dette materialet, føler seg trygge i oppgaven med å ivareta pårørende ved dødsfall. De ser på sin egen kompetanse som god og en viktig del av å gi en helhetlig sykepleie. De mener at tiden har hjulpet dem med å erverve seg erfaring, samtidig som egne opplevelser av å miste nære personer også har gitt dem innsikt i hva som er viktig å vektlegge i møtet med mennesker i sorg.

En gang må man som sykepleier skaffe seg den første erfaring de fleste nyutdannede og sykepleierstudenter mangler. I løpet av utdanningens kliniske studier kan det hende at sykepleierstudentene gjør et bevisst valg ved ikke å gå inn i situasjoner der det kreves at de ivaretar pårørende ved dødsfall. Det kan også hende at de mer erfarne sykepleierne ikke veileder dem til å delta i disse oppgavene, for å skjerme den døende og de pårørende. Konsekvenser av dette kunne være at de innenfor trygge rammer i sykepleierutdanningen, måtte trene konstruktivt på måter å tilnærme seg pårørende på under veiledning. Med bakgrunn i dette kunne det utvikles en kunnskapspakke med intervensjon og rollespill som metode. Formålet ville være å utvikle en større trygghet i møtet med pårørende i sorg for å være bedre rustet til å by på seg selv i ivaretakelsen av pårørende ved dødsfall.


Litteratur
1. Sørbye LW. Omsorg for døende og deres pårørende - en retrospektiv analyse ved to sykehus. Norges almenvitenskapelige forskningsråd, 1980.
2. Berns R, Colvin E R. The final story: events at bedside of dying patients as told by survivors. Anna Journal 1998; 6: 583-587.
3. Kvale S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Ad Notam Gyldendal AS, 1997.
4. Kim S. Structuring the Nursing Knowledge System: A Typologi of Four Domains. I: Scholary Inquiry for Nursing Practice: An International Journal. New York: Springer Publishing Company, 1987.
5. Hagstrøm B, Holt M, Landmark B, Petersvik B. og Wahlberg V. Døden - en utmaning før vårdpersonalen. Omsorg 1999; 1: 50-53.
6. Jackson I. Critical care nurses' perception of a bereavement follow up service. Intensive & Critical Care Nursing 1996; 1: 2-11.
7. Cowels KV, Rodgers BL. The concept of grief: a foundation for nursing research and practice. Reseach in Nursing and health 1991; 2: 119-127.
8. Lloyd-Richards C, Rees C. Clinical management. Hospital nurses' beravement support for relatives: study report. International Journal of Palliative Nursing 1996; 2: 106-110.
9. Sørbye L W. Døden i institusjon - ritualer rundt dødsleie og død I: Aagedal O. (red.). Døden på Norsk. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1994.
10. Tye C. Qualified nurses' perceptions of the needs og suddenly bereaved family members in the accident and emergency department. Journal of Advanced Nursing 1993; 6: 948-956.
11. Teigen T. En klargjøring av innholdskomponenter, kontekstfaktorer og undervisningsmetoder, som kan bedre undervisningen i temaet "sykepleie for å ivareta døendes og pårørendes psykososiale behov" i grunnutdanningen i sykepleie. Publikasjonsserie 4/1993. Oslo: Institutt for sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo,1993.
12. Nord R. I: Fagermoen M S, Nord R, Hanestad B R, Bjørnsborg E (red.). Fra kunst til kolikk. Oslo: Universitetsforlaget, 1998.
13. Tønnesen S. Gud og døden snakker vi ikke om. Publikasjonsserie 7/1999. Oslo: Institutt for sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, 1999.