Erfaringer med avdelingsvis veiledning

SAMMENDRAG: Som et ledd i kompetanseutviklingen i Undervisningssykehjemsprosjektet i Oslo har det vært drevet avdelingsvis veiledning. Veiledningen har bidratt til kvalitetsutvikling i behandlings- og omsorgstilbudet og til avdelingens arbeidsmiljø. I artikkelen presenteres erfaringer fra den avdelingsvise veiledningen, som fokuserer på ansattes samhandling for å oppnå et best mulig tilbud til pasientene. Erfaringen er at dette veiledningstilbudet har vært viktig både for kvaliteten på omsorgen og arbeidsmiljøet. Veiledningsgruppene har vært sammensatt av personer med varierende kunnskaps- og erfaringsbakgrunn; sykepleiere, fysioterapeuter, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere med og uten videreutdanning, samt ufaglærte. Variasjonene i kompetanse og erfaring var en utfordring når det gjaldt å finne et nivå for den faglige refleksjonen. Samtidig erfarte vi at en sammensatt gruppe gir muligheter for å utnytte den samlede kompetansen på en god måte ved at ulike yrkesgrupper kan utfordre hverandre konstruktivt. Gjennom å gi hele personalgruppen i en avdeling muligheter for refleksjon over konkrete pasientsituasjoner og arbeidsmåter - og derved heve deres kompetanse - ser vi at kvaliteten på omsorgen bedres, og at dette har en positiv effekt på arbeidsmiljøet.

Siden etableringen i 1999 har Undervisningssykehjemsprosjektet (USP) i Oslo bidratt til å utprøve forskjellige kompetanseutviklingstiltak. Ulike typer veiledning har vært et av flere tiltak for å nå prosjektets overordnede mål, «å heve og sikre kvalitet og kompetanse relatert til gamle, med særlig vekt på sykehjemstjenestene» (1). I artikkelen presenteres erfaringer fra den avdelingsvise veiledningen, som fokuserer på ansattes samhandling for å oppnå et best mulig tilbud til pasientene. Vår erfaring er at dette veiledningstilbudet har vært viktig både for kvaliteten på omsorgen og arbeidsmiljøet. Samtidig har det vært mest utfordrende å få den avdelingsvise veiledningen til å fungere, blant annet fordi deltakernes utdanningsnivå og arbeidserfaring er ulik, og fordi gruppens sammensetning kan variere fra gang til gang.
Personalet i sykehjem møter mange ulike og komplekse situasjoner. Mange «samspillsituasjoner» mellom personalet, beboere/pasienter og/eller pårørende kan dessuten være vanskelige og innebære store etiske utfordringer (2). I tillegg har sykehjemssektoren store utfordringer når det gjelder å rekruttere og beholde fagpersoner. Personalet opplever bemanningsnormeringen som marginal. Dette gir ofte en opplevelse av å ha begrensede muligheter for å gi et omsorgstilbud som samsvarer med egne verdier og faglig standard (3). Vi vil hevde at sykehjemspersonale har stort behov for veiledning, selv om det er liten tradisjon for å tilby veiledning i denne sektoren. Vi mener at veiledning er viktig og nødvendig og krever spesiell oppmerksomhet.

Avdelingsvis veiledning
Mål og hensikt:Avdelingsvis veiledning skal legge til rette for refleksjon over hva som foregår i avdelingen relatert til pasienttilbudet. Refleksjonen skal være fag- og saksorientert, ikke personorientert. Intensjonen er å få frem gruppemedlemmenes kunnskap, erfaringer og kreativitet. Ved å utveksle forståelsesmåter, tanker og personlige reaksjoner på konkrete situasjoner, skjer det en utvikling i gruppen. Målet er at gruppen i fellesskap skal «arbeide» seg frem til en klarere forståelse av situasjonen, og hva som eventuelt kan gjøres for å bedre den og/eller pleie- og behandlingstilbudet og arbeidsmetodene. Målet er dessuten å bevisstgjøre personalet i forhold til egen praksis. Dette fører enten til endring og forbedring av praksis, eller til at personalet får bekreftet at nåværende praksis er faglig fundert og av god kvalitet.
Rammer: Den avdelingsvise veiledningen er et tilbud til alle fast ansatte i en avdeling (også personer i langvarige vikariater). Målet har vært å ha fast dag og fast tidspunkt, men i en etableringsfase har det vært nødvendig med tilpasninger til avdelingens øvrige aktiviteter. Ettersom de fleste går i to- eller tredelt turnus, er det lite kontinuitet i hvem som er til stede i de enkelte veiledningstimene. Fordi gruppen kan variere fra gang til gang, er det ofte vanskelig å trekke på erfaringer fra tidligere samlinger. Samspillet i gruppen varierer også, avhengig av hvem som er til stede. Alle deltakere har taushetsplikt om det som foregår i veiledningstimen. Om avdelingsleder har deltatt eller ikke, har variert.
Innhold Intensjonen er at gruppemedlemmene skal bestemme temaet for den enkelte veiledningstime. Temaene har vært knyttet til konkrete pasienter/pasientsituasjoner, til arbeidsformer i avdelingen eller til organisatoriske forhold i sykehjemmet, samt til utfordringer knyttet til hvordan begrensede ressurser påvirker mulighetene for å gi et faglig godt tilbud til pasientene.
Veilederrollen: Veileder har ansvar for strukturen i veiledningstimene. Det har vært viktig å motivere den enkelte til å delta aktivt i gruppen, samt å bidra til refleksjon ved å stille spørsmål til gruppen og til enkeltpersoner. Veileder har kommet med faglige innspill i den grad hun har hatt kompetanse på feltet. Ut fra bestemte kriterier er hver enkelt veiledningstime blitt dokumentert og vurdert systematisk av veileder. Denne form for dokumentasjon har vært til god hjelp for refleksjon over veilederrollen, og til å forberede og planlegge neste veiledningstime.

Hvilken betydning har den avdelingsvise veiledningen hatt?
Det er ikke enkelt å beskrive klare og entydige effekter av den avdelingsvise veiledningen. Vi har imidlertid registrert tendenser og endringer som etter vår vurdering har klar sammenheng med at det over tid har vært et regelmessig veiledningstilbud i avdelingene. Endringene kan også delvis ha sammenheng med at det i samme periode har foregått fagutviklingsprosjekter i flere avdelinger.
For mange i personalgruppen har det vært en ny situasjon å skulle presentere en pasientsituasjon for kolleger, og å gjøre sine vurderinger og sin praksis «synlig» for de andre i avdelingen. Enkelte veiledningsgrupper har derfor hatt spesielle temaer som utgangspunkt for hver veiledningstime (eldres ernæringsbehov, spisesituasjonen på avdelingen, makt og maktbruk). Bruk av video eller et kort faglig innlegg om et bestemt tema, har vist seg å være en god start på en veiledningstime når deltakerne har liten erfaring med å velge temaer. Det har også gjort det lettere å få satt i gang faglige refleksjoner hos gruppemedlemmene. Å synliggjøre ulike faglige vurderinger på en slik måte, samt å argumentere for disse, har også hatt en opplæringseffekt i det å være faglig uenig uten at det blir oppfattet som problematisk eller konfliktfylt.

Bevisstgjøring og økt trygghet i forhold til egen faglighet og yrkesutøvelse
Personalet har måttet lære seg å snakke om faglige problemstillinger, og å betrakte disse fra ulike ståsteder gjennom at flere kolleger legger frem sine synspunkter og vurderinger. Ved å analysere situasjoner hvor personalet opplevde at de ikke ga pasienten et godt nok tilbud, utvikles evnen til kritisk og nyansert vurdering av egen praksis. Dette har gitt læring til alle i gruppen, og dermed gitt dem et bedre utgangspunkt neste gang de møter liknende problemstillinger.
I enkelte avdelinger erfarte veilederne at personalet hadde sine egne «private» arbeidsmetoder som de i liten grad ga sine kolleger innsyn i. I veiledningsgruppene har personalet blitt sterkt oppfordret til å beskrive hvordan de arbeider i forhold til enkeltpasienter og spesielle problemstillinger. Dette har bidratt til en reduksjon av hva vi har valgt å kalle «privatisert praksis». Dette har ofte vært gode læresituasjoner for de andre i avdelingen, og har ført til diskusjon om hvilken standard avdelingens pleie- og behandlingstilbud skal ha. Som et resultat av slike diskusjoner, er også felles faglige mål blitt drøftet. Vi vil hevde at personalgruppens refleksjonsnivå har økt gjennom slike prosesser. De har dessuten tydeliggjort hva den enkelte kan bidra med fra sitt faglige ståsted, og derfor gradvis gitt personalet økt trygghet. Diskusjoner i veiledningsgruppen kan også tydeliggjøre områder hvor sykehjemmet har behov for å starte fagutvikling.
Vår erfaring er at personalet nå er blitt mer løsningsorientert fordi det er brukt tid til å diskutere seg frem til hva som kan gjøres for å endre og/eller forbedre situasjonen. Når situasjoner ikke kan endres («krevende pasienter» eller knappe økonomiske og personellmessige ressurser), har personalet i mange tilfeller fått en annen forståelse av situasjonen, og blitt flinkere til å handle innenfor de gitte rammene.
Veiledningen har også hatt en viktig funksjon i forhold til etiske dilemmaer som personalet møter i hverdagen. Mange etisk vanskelige situasjoner har vært drøftet, og det har bidratt til at ansatte får økt trygghet og bedre forutsetninger for å takle slike situasjoner. Derved har man unngått å gjøre dette til den enkeltes problem.
Den avdelingsvise veiledningen har også vært bevisstgjørende i forhold til yrkesstolthet. Gjennom relativt grundig refleksjon over pasientsituasjoner, møter med pårørende og rutiner i avdelingen, synliggjøres ofte situasjonens og arbeidets kompleksitet, og derved behovet for kompetanse.
I en evaluering som ble gjort etter at veiledningstilbudet hadde eksistert i 3/4 år, ga deltakerne uttrykk for at de hadde erfart følgende: Forståelsen for problemer hos pasienter og for avdelingens arbeidsformer hadde økt. Veiledningen hadde dessuten ført til at personalet opplevde økt trygghet i forhold til eget arbeid, noe som hadde ført til større grad av initiativ og styrket evnen til å ta ansvar. Personalet understreket at det var positivt og lærerikt å kunne drøfte konkrete problemstillinger med kolleger i avdelingen. I begynnelsen ble miljøet i veiledningsgruppene opplevd som noe usikkert, men etter hvert utviklet det seg til å bli mer åpent. Det ble lagt vekt på at det var stor aktivitet i gruppen, og at kommunikasjonen hovedsakelig var god med muligheter for å uttrykke uenighet.

Bedre utnyttelse av ressursene og bedre samarbeid mellom yrkesgruppene
Erfaring viser at personalet har en tendens til å hegne om «sine pasienter». Den avdelingsvise veiledningen har vært viktig og bevisstgjørende slik at personalet nå i større grad ser avdelingen som en helhet, og ikke bare fokuserer på de pasientene/beboerne de har primæransvaret for.
Et hyppig tema i veiledningen har vært den enkeltes opplevelse av ikke alltid å kunne yte det de mener er optimal pleie og behandling. Veiledningen har gitt rom for diskusjoner om hvordan ressursene og kompetansen i avdelingen skal brukes på en best mulig måte innenfor de gitte rammebetingelsene. Et viktig moment i en situasjon med begrensede ressurser har vært å gjøre ansvaret for den faglige standarden til et kollektivt anliggende.
Den avdelingsvise veiledningen har også vært viktig for samarbeidet mellom yrkesgruppene i avdelingen. Veiledningsgruppene har vært sammensatt av personer med varierende kunnskaps- og erfaringsbakgrunn; sykepleiere, fysioterapeuter, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere med og uten videreutdanning, samt ufaglærte. Variasjonene i kompetanse og erfaring var en utfordring når det gjaldt å finne et nivå for den faglige refleksjonen. Samtidig erfarte vi at en sammensatt gruppe gir muligheter for å utnytte den samlede kompetansen på en god måte ved at ulike yrkesgrupper kan utfordre hverandre konstruktivt.
Gruppemedlemmene ble oppfordret til å tydeliggjøre hva de kan tilføre hverandre, og til å begrunne sine faglige standpunkter. Gruppene er også blitt utfordret av personer med liten erfaring fra helsevesenet som stiller kritiske spørsmål til tradisjonelle rammer og tenkemåter. Veiledningen gjør det mulig å drøfte hvordan personer med ulik kompetanse og faglig bakgrunn kan få utnyttet sine ressurser og sin kompetanse best mulig. Når det deltar yrkesgrupper som ikke primært har «pleie-oppgaver», blir også andre problemstillinger tatt opp, og det fremkommer flere aspekter i den faglige refleksjonen rundt problemstillingene.
Ved å bli kjent med hva den enkelte tenker om sin egen yrkesfunksjon og plass i avdelingen, blir det også større trygghet i arbeidsfellesskapet. Hva de enkelte yrkesgruppene kan bidra med blir tydelig, og derved blir det enklere å utnytte den enkeltes faglige og personlige ressurser. Den avdelingsvise veiledningen har bidratt til å utvikle den enkeltes opplevelse av å være en del av et kollegium som arbeider mot felles mål.
Veiledningsgruppen har også vært en arena hvor vanskelige spørsmål kan drøftes grundigere enn i andre fora. Problemstillinger kan tas opp før situasjonen blir for vanskelig eller konfliktfylt. Den avdelingsvise veiledningen synes å ha en forebyggende effekt som bidrar til å opprettholde et godt arbeidsmiljø.

Hva skal til for å lykkes?
Det har tatt tid å etablere veiledningsgruppene som et fast og viktig møtested i avdelingen. Når personalet opplever at tiden er knapp, og det stadig er noe «ugjort», har det vært en utfordring å sette av en time annenhver uke. I begynnelsen var det vanskelig å utsette praktiske gjøremål til fordel for veiledningen. Å finne et egnet tidspunkt for veiledningen var en annen utfordring. Vi har forsøkt å legge veiledningen til slutten av dagvakten, så personer som skal på kveldsvakt har mulighet for å delta. Vi har også forsøkt å ha veiledning fra kl. 11.30-12.30, og inkludere personalets spisepause. Vi har erfart at det er viktig å finne et tidspunkt hvor det ikke er mange arbeidsoppgaver i avdelingen som «konkurrerer med» veiledningen. Det er også viktig å utvikle en innstilling om at veiledning er like nødvendig og viktig som mange andre oppgaver i den daglige virksomheten. Etter hvert er tid til veiledning blitt en naturlig del av avdelingenes virksomhet, og også en del av enkelte avdelingers kultur. Avdelingene har oppnådd dette i varierende grad.
For å lykkes med veiledningen er det viktig at avdelingsleder er tydelig i forhold til dens betydning, og at hun planlegger slik at det gis rom for å delta. Lederen må legitimere at det skal brukes tid til veiledning, og hjelpe medarbeidere til å prioritere slik at de finner tid. Vår erfaring er at dette henger sammen med utviklingen av en holdning til hva som er viktige arbeidsoppgaver i et sykehjem, hvor veiledning er like viktig som praktiske oppgaver og rutinearbeid.
I avdelinger der avdelingsleder har deltatt i veiledningsgruppen har det vært lettere å følge opp eventuelle forslag til «løsninger» på situasjoner som er blitt drøftet. Avdelingsleder ser ofte situasjoner fra et annet ståsted enn både avdelingspersonalet og ekstern veileder.
Det er også viktig at det er et kollektivt valg i avdelingen å ville ha veiledningsgruppe. Personalet må i fellesskap beslutte om det skal være veiledning eller ikke. Dette innebærer at enkeltpersoner ikke kan reservere seg mot å delta. Spørsmålet om veiledningen skal fortsette, må imidlertid tas opp til diskusjon med jevne mellomrom.
Det hadde stor betydning at det kom en person utenfra i etableringsfasen, selv om ekstern veileder ikke er noe absolutt krav. Ekstern veileder har bidratt å legitimere at det brukes tid til faglig refleksjon til avtalte tidspunkter, og til å strukturere veiledningen. Enkelte avdelinger har også påpekt betydningen av å få perspektiver på situasjoner, arbeidsformer og liknende i avdelingen fra en person utenfra. Ekstern veileder kan sikres ved at avdelingene for eksempel bytter veiledere, eller eventuelt ved å bytte med andre sykehjem i kommunen/bydelen. Den avdelingsvise veiledningen er ikke avhengig av å ha veiledere som er godkjente av NSF.

Konklusjon
Vi vil hevde at den avdelingsvise veiledningen ved USP i Oslo er et positivt bidrag i sykehjemmet. Det er dokumentert at personalets kompetanse er avgjørende for kvaliteten på tilbudet til gamle i sykehjem (4). Gjennom å gi hele personalgruppen i en avdeling muligheter for refleksjon over konkrete pasientsituasjoner og arbeidsmåter - og derved heve deres kompetanse - ser vi at kvaliteten på omsorgen bedres, og at dette har en positiv effekt på arbeidsmiljøet. Det er likevel viktig å erkjenne at det kreves planlegging og tilrettelegging for å innføre et slikt veiledningstilbud i et sykehjem, og at det tar tid å utvikle et syn på at veiledning er en viktig del av virksomheten.

Litteratur:
1. Kirkevold M, Kårikstad V. Undervisningssykehjem: Nasjonal plan for etablering av ressursentra for undervisning, fagutvikling og forskning i sykehjemmene i den kommunale helse- og sosialtjenesten. Nasjonalt formidlingssenter i geriatri. Bergen, 1999.
2. Slettebø Å, Hestetun M. Etiske utfordringer som grunnlag for realisering av Undervisningssykehjemmets verdigrunnlag, 2003 (upublisert).
3. Hofseth C, Norvoll R. Kommunehelsetjenesten - gamle og nye utfordringer. En studie av sykepleietjenesten i sykehjem og hjemmesykepleien. SINTEF Unimed Helsetjenesteforskning. Oslo, 2003.
4. Rantz MJ, et al. Nursing home care quality: a multidimensional theoretical model integrating the views of consumers and providers. Journal of Nursing Care Quality 1999; 14(1):16-37.