fbpx – Kunnskapsbaserte prosedyrer gir forskjellig svar Hopp til hovedinnhold

– Kunnskapsbaserte prosedyrer gir forskjellig svar

Bildet viser et spedbarn som ligger i en kuvøse
MÅ OGSÅ BRUKE SKJØNN: Situasjonene sykepleiere møter i arbeidshverdagen, kan ikke alltid løses ved bruk av ferdige prosedyrer. Det kan oppstå mer usikre situasjoner som må tolkes. Da passer det ikke alltid med et strengt hierarkiske kunnskapssyn, skriver fagutviklingssykepleieren som jobbet ved en nyfødt intensivavdeling. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

– I noen situasjoner vil prosedyrer gi ulike råd, og sykepleieren må bruke klinisk skjønn for å vurdere hvilken prosedyre som skal følges i den aktuelle situasjonen, skriver Værland.

Dette er et debattinnlegg. Innholdet gir uttrykk for skribentens holdning.

De fleste pasientene på en nyfødtavdeling får morsmelk via en sonde som går fra nese eller munn og ned i magesekken. Noen får morsmelk kontinuerlig, mens andre får måltid hver tredje time. Det er viktig å vite at sonden faktisk ligger i magesekken og ikke, for eksempel, i lungene.

Retningslinjer for å stadfeste at sonden ligger på rett plass, sier at gullstandarden er å ta et røntgenbilde. Siden barnet ikke skal utsettes for unødvendig stråling, vil det kun tas hvis det er nødvendig av andre medisinske årsaker.

Prosedyrer blir ikke fulgt

Fagprosedyrer fra, blant annet, Helsebiblioteket anbefaler derfor å bruke pH-indikatorpapir. Men en uformell spørrerunde på nyfødtavdelinger viser at denne praksisen ikke blir fulgt. Skal man måle pH, så må man få opp litt mageinnhold fra magesekken. Hvis sykepleieren ikke får opp noe, må andre tiltak igangsettes.

Det finnes andre evidensbaserte retningslinjer som skal fremme utvikling hos premature og syke nyfødte. Disse skal sikre individuell utviklingstilpasset omsorg. Syke nyfødte og premature har et sentralnervesystem som er i rask utvikling. De har også umodne system for autonom kontroll og stressregulering.

Sykepleieren skal altså følge to kunnskapsbaserte prosedyrer som kan gi motsatte råd.

Det understrekes at barnet, blant annet, ikke skal utsettes for unødvendige sensoriske stimuli, og de bør ikke vekkes fra dyp søvn. Det betyr at barnet ikke bør utsettes for unødvendig stimuli hvis man for eksempel ikke får opp noe mageinnhold.

Sykepleieren må vurdere om sonden er godt festet, sjekke antall centimeter ved neseboret, sette ned luft og så videre. Sykepleieren skal altså følge to kunnskapsbaserte prosedyrer som kan gi motsatte råd.

Noen retningslinjer blir styrende

Kunnskapsbasert praksis har fått stor betydning, blant annet når det gjelder utforming av retningslinjer og praktiske prosedyrer. Konkurrerende fagtradisjoner og verdier kan føre til at annen praksis får forrang. En annen grunn til at prosedyrene ikke følges kan være at andre retningslinjer blir styrende, slik i eksempelet fra nyfødtavdelingen.

I klinisk praksis må kunnskap som, for eksempel, forskjellige prosedyrer vurderes opp mot hverandre. Klinisk skjønn blir brukt for å finne ut hva som er det beste å gjøre for pasienten i den aktuelle situasjonen.

Evidensbasert praksis

Kunnskapsbasert – eller evidensbasert praksis – ble introdusert innen sykepleien på 1990-tallet. Evidensbasert medisin var forløperen. Evidensbegrepet har mange betydninger og ofte som «bevis». Da blir evidens forstått ut ifra et naturvitenskapelig perspektiv. Det betyr at evidensen er forskningsbasert. Grunnlaget er metoder som gir målbare resultat – som metoder hvor man teller, måler og sammenlikner tall gir den beste kunnskapen.

Innen andre kunnskapsformer – som humanvitenskap og klinisk skjønn – vil evidens være mangfoldig og kontekstavhengig. Begrepet oppfattes som mer dynamisk og ikke avhengig av hvilken metode som blir benyttet.

Det passer ikke alltid med et strengt hierarkisk kunnskapssyn.

Situasjonene sykepleiere møter i arbeidshverdagen, kan ikke alltid løses ved bruk av ferdige prosedyrer. Det kan oppstå mer usikre situasjoner som må tolkes. Da passer det ikke alltid med et strengt hierarkisk kunnskapssyn.

Klinisk skjønn består både av den teoretiske kunnskapen, som sykepleieren har, samtidig som tilegnet praktisk kunnskap er viktig. Å bruke klinisk skjønn vil si å bruke sanser, oppmerksomhet, erfaringer, kunnskap og forstand. Det innebærer å kunne se endringer i pasientens kliniske tilstand og vurdere hva kroppen uttrykker.

Bruk av klinisk skjønn

På en nyfødtavdeling vil bruk av klinisk skjønn bety å vurdere hva det nyfødte barnet tåler. Er det nødvendig å vekke barnet for å løsne på teipen som holder sonden på plass? Eller er det nok å sjekke at sonden er godt festet og måle den fra nesevingen? Er sykepleieren usikker, så kan hun drøfte med kolleger om det er trygt å gi barnet maten selv om man ikke har verifisert at sonden ligger på plass etter gjeldende retningslinjer.

Ved å dele erfaring blir felles erfaring en del av andres skjønn samtidig som en faglig diskusjon oppstår.

Det nyfødte barnet som er innlagt på en nyfødt intensiv avdeling er utsatt for mange smertefulle og ubehagelige stimuli. Det kan være direkte skadelige for barnet. Sykepleieren bruker klinisk skjønn når kunnskapsbaserte prosedyrer skal følges. Forskjellige typer evidens uttrykker ulike typer kunnskap. Hva er det beste for pasienten?

Referanser

1. Alvsvåg H. Kunnskapsbasert praksis er ikke nytt. Sykepleien Forskning 3; 2009. s 216–20.

2. Bang B, Martinsen B. Evidens i sygeplejen – En begrebsanalyse af evidens i nordisk sygepleje. Nordisk Sygeplejeforskning. 2013. s. 219–35.

3. Boge J, Martinsen K. Kritiske kommentarer til evidensbasert undervisning og praksis. Nordic Journal of Nursing Research. 2006 juni.

4. Evenstad B. Larsen LS, Gravningen K. Barrierer mot etterlevelse av retningslinjer for helsepersonell. Sykepleien forskning. 2020

5. Griffiths N, Spence K, Loughran-Fowlds A, Westrup B. (2019). Individualised developmental care for babies and parents in the NICU: Evidence-based best practice guideline recommendations. PubMed. 2019.

6. Aker universitetssykehus. Nasogastrisk sonde – innleggelse, bruk og stell hos nyfødte og barn opp til ett år. Helsebiblioteket. 2017. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/nedlegging-og-stell-av-nasogastrisk-sonde-hos-nyfodte-og-barn-opp-til-ett-ar (nedlastet 26.01.2021).

Nå får kjølebarna bedre smertelindring

Bildet viser Julie Dahle ved en kuvøse.
PÅ NATTEVAKT: Julie Dahle, på nyfødtintensiv på Oslo universitetssykehus, Ullevål. Ikke bare kjølebarna, men alle barna som ligger her kan smertevurderes med N-PASS. Foto: Erik M. Sundt

Som natt og dag, sier sykepleierne på nyfødt intensiv om før og etter at de begynte å bruke skåringsverktøyet N-PASS.

Dette var barn som Julie Dahle kunne gå og føle at hun aldri kom i mål med.

Kjølebarna, som hun kaller sine hjertebarn, er nyfødte som blir behandlet med terapeutisk hypotermi. Det vil si at kroppstemperaturen reduseres til 33,5 grader. Hensikten er å begrense og/eller forhindre videre celledød i hjernen som følge av oksygenmangel under eller rett etter fødsel.

Synsing

Metoden reduserer senskader og bedrer barnas sjanser for å overleve. 

Men under nedkjølingen opplevde sykepleierne at barna ikke hadde det så bra.

– De har ikke hatt optimal smertelindring, fordi vi ikke har hatt noe struktur på den, sier Dahle, som er barnesykepleier på Oslo universitetssykehus, Ullevål.

– Vurderingen var mer basert på synsing enn på objektive observasjoner, sier hun.

Derfor ville Dahle og kollegene Inger Louise Sletteng, Tove Johansen og Mette Persson finne et verktøy som passer for disse pasientene.

Bildet viser Julie Dahle som holder en liten baby, med oksygenmetningsmåler på foten.
UNDER OVERVÅKNING: Her måles oksygenmetning i blodet. Dette er ikke et barn som får kjølebehandling, men som også skal smertevurderes minst en gang hver vakt. Alle barn på nyfødt intensiv skal det. Foto: Erik M. Sundt

Brukte PIPP

Men hvordan måle smerte hos barn som er så små at de mangler språk, og i tillegg er sedert? Og der nedsatt hjerneaktivitet som følge av kjølingen kan gi nevrologiske symptomer som etterlikner smerteuttrykk?

Avdelingen hadde PIPP (Premature Infant Pain Profile) som hovedverktøy for å vurdere smerte, men sykepleierne følte at det ikke fungerte så bra til disse pasientene.

Valget falt på N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale), et verktøy som både skårer smerte og sedasjon hos nyfødte.

Det baserer seg på observasjon av atferd og vitale parametre.

Bildet viser N-PASS- skjemaet sykepleierne skårer etter.
SÅNN SER DET UT: Skjemaet sykepleierne bruker for å skåre smerte og sedasjon med N-PASS. Foto: Erik M. Sundt

Får på kjøledrakt

Barn som kjøles ned, må være fullbårne, det vil si født i eller etter 36. svangerskapsuke. Ofte har alt vært normalt, helt til det har oppstått en situasjon under fødsel som har gjort at barnet har fått for lite oksygen. For eksempel navlestreng rundt halsen eller skulderdystoci, der fremre skulder sitter fast etter at hodet er forløst.

Nedkjølingen skal starte så raskt som mulig, og senest innen seks timer etter fødsel. Noen av barna som behandles her, er født på Oslo universitetssykehus, andre kommer med ambulanse.

Barna blir lagt i en åpen kuvøse, og kjølingen foregår ved at barna blir lagt i en kjøledrakt som det sirkulerer vann i.

Støtte fra leger

Nyfødt intensiv på Oslo universitetssykehus, Ullevål, behandler 10–20 slike barn i året. Det er dermed ikke så ofte slike barn i avdelingen, men akkurat denne dagen er det to. En er godt i gang med behandlingen og ligger fredelig inne på en intensivstue i det som ser ut som dyp søvn. Den andre er nettopp ankommet. Rundt dette barnet er det effektiv, men rolig aktivitet.

Før var det ingen konsensus om hva slags sedasjon og smertelindring de skulle ha. Men med innføring av N-PASS ble det laget en prosedyre for hvor sederte de skal være og hvor høyt de kan skåre i smerte.

Inger Louise Sletteng, som er nyfødtsykepleier, sier de har hatt svært god støtte av overlege Jannicke Hanne Andresen. De fire sykepleierne, Andresen og seksjonsleder Tom Stiris har publisert erfaringene med N-PASS i tidsskriftet Early Human Development. 

– Å få med legene har vært utrolig viktig, sier Sletteng, og viser til at det er kjent at leger generelt er restriktive med å gi nyfødte opiater. Grunnen er at de er redd for å gi for mye.

Nå mener hun avdelingen har veldig gode prosedyrer for å vurdere og smertelindre disse pasientene. 

Bildet viser Julie Dahle som snakker med kolleger.
NATT PÅ NYFØDT INTENSIV: Sykepleierne konfererer med hverandre. Foto: Erik M. Sundt

Må ha faglig blikk

– Det vi ser nå, er at vi tidligere brukte veldig lang tid på å gi barna nok smertestillende, sier Julie Dahle.

– Vi kunne bruke hele det første døgnet og være godt ut i andre døgn før barna var godt nok lindret. Nå ser vi at de blir smertelindret raskere og lenger.

Særlig ser hun det i snu-situasjoner. Før kunne babyene få pustestopp, nå tåler de å bevege seg.

Blant annet sier den nye prosedyren at barna skal ha standard oppstartsdose med morfin. Og de får i større grad Fentanyl ved behov.

Julie Dahle sier verktøyet gjør det lettere å argumentere for babyens behov. 

– Jeg har objektive observasjoner, ikke bare synsing, sier hun.

– Før argumenterte jeg i stor grad ut fra hvordan babyen tedde seg. Men det krever at det er ro til å diskutere.

Dahle peker på at verktøyet er lett å bruke, og at det er sjelden to sykepleiere får ulikt resultat når de skårer det samme. Å innføre det, krever ressurser. Men hun opplever ikke at det er tidkrevende å bruke, når man har lært seg det.

– Men selv om vi nå har bedre prosedyrer, må vi ha et faglig blikk, understreker hun.

– Vi må vite hvordan vi bruker dem. For eksempel: Hvis jeg har et barn som skårer høyt på smerte, men som sovner i det øyeblikket jeg er ferdig med å snu. Er det da riktig å gi mer smertestillende?

Bildet viser istandgjøring av en dose med fentanyl.
SMERTELINDRING: Fentanyl er et hurtigvirkende syntetisk opioid. Foto: Erik M. Sundt

Har med vitale parametre

Inger Louise Sletteng sier det som gjør N-PASS bedre egnet enn PIPP til disse barna, er at N-PASS også har med vitale parametre.

– Det er egentlig alfa og omega når de er sedert, påpeker hun.

Noen av barna er også helt relaksert når de ankommer avdelingen, det vil si at musklene er helt avslappet. Da er det ikke mulig å vurdere smerte ut fra atferden deres. Økt hjerterytme og økt blodtrykk kan være det eneste som indikerer at barna har vondt.

Nå er N-PASS innført som skåringsverktøy til alle barn på hele nyfødt intensiv på Oslo universitetssykehus. Det vil si avdelingene på Ullevål og Rikshospitalet.

Alle skal skåres minst en gang per vakt.

Sletteng sier et viktig mål med å innføre N-PASS var å øke oppmerksomheten rundt smerte i hele avdelingen.

– Det tror jeg vi har fått til, sier hun.

– Og det er veldig motiverende.

Bildet viser et scop.
VITALE VERDIER: Barna er overvåket, og forhøyet puls eller blodtrykk kan indikere at de har smerter. Foto: Erik M. Sundt

Invitert til Dubai

En uventet bieffekt av å publisere erfaringene internasjonalt er at de blir bombardert med e-poster og invitasjoner. Blant annet er de bedt om å komme til Dubai.

Målet deres er å få innført verktøyet i Norge.

– Det er gøy å se hva vi har oppnådd, sier Inger Louise Sletteng.

– Sykepleierne opplever at barna er bedre smertelindret. Og for foreldrene er det viktig å se at ungen deres har det godt.

Og Julie Dahle? Nå føler hun at hun kommer i mål.

– Jeg synes jeg gjør en bedre jobb, sier hun.

Bildet viser døren inn til en intensivstue.
INTENSIVSTUE: Barna her har fått en tøff start, men kjølebehandling er en metode som kan gi dem som har vært utsatt for oksygenmangel et bedre liv. Foto: Erik M. Sundt
Terapeutisk hypotermi ved perinatal asfyksi
  • En behandling som går ut på å kjøle ned nyfødte til 33,5 graders kroppstemperatur
  • Brukes når barnet har vært utsatt for oksygenmangel under eller rett etter fødsel
  • Hensikten er å begrense hjerneskade som følge av oksygenmangel
  • Reduserer risiko for senskader og bedrer sjansen for å overleve
  • Kan gis til barn som er født i eller etter 36. svangerskapsuke og oppfylle bestemte kriterier
  • Bør startes så raskt som mulig, senest innen seks timer etter fødsel
  • Barnet får kjølebehandling i 72 timer, så varmes det langsomt opp til normal kroppstemperatur
  • I Norge ble denne behandlingen tatt i bruk i 2007, og Ullevål var først til å ta den i bruk
  • På Ullevål behandles 10–20 barn i året på denne måten

Les mer:

Pediatriveilederen: Terapeutisk hypotermi ved perinatal asfyksi

Overlege Janne Helen Skranes og seksjonsoverlege Tom Stiris har skrevet et blogginnlegg om metoden på Forskning.no: Nedkjøling bremser hjerneskade etter fødselsstress

N-PASS

Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-PASS) er et verktøy for å skåre sedasjon og akutt og vedvarende smerte hos nyfødte i alle gestasjonsaldre.

Det er utviklet av sykepleieren Pat Hummel ved nyfødtintensiv på Ronald McDonald Children´s Hospital ved Loyola University Medical Center i Illinois, USA.

N-PASS på nyfødtintensiv på Ullevål

Sykepleierne Inger Louise Sletteng, Tove Johansen, Julie Dahle og Mette Persson har sammen med legene Tom Stiris og Jannicke Hanne Andresen publisert artikkelen Therapeutic hypothermia and N-PASS; results from implementation in a level 3 NICU i tidsskriftet Early Human Development.

De oversatte N-PASS til norsk og brukte verktøyet til å vurdere smerte og sedasjon hos nyfødte som fikk hypotermibehandling. Smertestillende og sedativa ble justert i henhold til skåringene.

Etter at de begynte å bruke N-PASS, opplevde sykepleierne at barna ble bedre smertelindret.

Dette skårer de i N-PASS:
  • Gråt/irritabilitet
  • Atferd/respons
  • Ansiktsuttrykk
  • Muskeltonus i ekstremiteter
  • Vitale funksjoner: Hjerterytme, respirasjonsfrekvens, blodtrykk, oksygenmetning
PIPP

Premature Infant Pain Profile (PIPP) er et verktøy for å måle akutte smerter hos premature og barn født til termin.

PIPP ser på endring i atferd og fysiologiske parametre.

Det er utviklet av sykepleier Bonnie Stevens og kolleger på midten av 1990-tallet. PIPP er revidert, og verktøyet som nå brukes kalles PIPP-R.

Spedbarns ansiktsuttrykk ved fysisk ubehag og smerte

Øyenbryn: Senket, sammentrukket

Panne: Bule mellom øyenbrynene, vertikale furer

Øyne: Sammenknepne

Kinn: Hevet

Nese: Utvidet, åpen

Nasolabialfure: Fordypet

Munn: Åpen, nærmest firkantet

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.