Fast­lege og syke­hus må bli enige om premissene for å iverk­sette gjen­opp­living

Min erfaring fra min studentpraksis er at primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten har ulike retningslinjer for når hjerte-lunge-redning (HLR) skal igangsettes, og når man skal avstå fra å gjøre det, altså det som kalles HLR minus.

Når en pasient får statusen HLR minus, vil det i praksis bety at helsepersonell ikke iverksetter livreddende tiltak ved akutte livstruende situasjoner. HLR minus betyr rett og slett å unnlate å gi hjerte-lunge-redning.

I min praksis i hjemmetjenesten, hvor vi hadde kontinuerlig samarbeid med både sykehus (i mitt tilfelle Universitetssykehuset Nord-Norge) og fastlege, fikk jeg førstehånds erfaring med denne problemstillingen. Det var ikke før de siste dagene i praksis at jeg begynte å reflektere over hvilke konsekvenser dette egentlig kan ha.

Status følger ikke pasienten

Se for deg følgende: En pasient i hjemmetjenesten blir akutt syk og legges inn på sykehus. Under innleggelsen får pasienten HLR minus-status av ansvarlig lege. Pasienten blir skrevet ut fra sykehuset når behandlingen er avsluttet, og kommer tilbake til de tjenestene pasienten hadde før innleggelsen.

Når pasienten så kommer hjem, vil ikke den statusen som ble satt på sykehuset, bli tatt med – selv om vedtaket står i pasientens journal.

Hjemmesykepleierne mottar et notat om at pasienten har fått HLR minus-status, og videreformidler dette til fastlegen. Fastlegen er ikke enig med spesialisthelsetjenesten om at pasienten skal ha denne statusen, og forteller at pasienten «alltid kommer seg, og gjerne kan leve et år til». Jeg som sykepleier blir stående som en mellommann.

Dersom denne pasienten legges inn flere ganger, må hjerte-lunge-redning vurderes for hver innleggelse. Dette fordi situasjonen eller forutsetningene for å fastsette statusen kan endre seg.

Jeg undrer meg over hvorfor HLR minus-status satt i spesialisthelsetjenesten ikke gjelder når pasienten kommer til primærhelsetjenesten. Det handler faktisk, bokstavelig talt, om liv eller død.

Forutsetninger for HLR minus-status

I en artikkel publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening, « HLR minus og behandlingsunnlatelse », blir det beskrevet fire forutsetninger som alle skal ligge til grunn for å sette en slik status:

(1) Pasienten må være døende.
(2) Helsepersonell må finne at pasienten ikke ønsker å motta livsforlengende behandling.
(3) Pasientens pårørende må gi uttrykk for tilsvarende ønsker.
(4) Helsepersonell må finne at pasientens og pårørendes ønske åpenbart bør respekteres.

Bestemmelsen om HLR minus skal journalføres. Det vil medføre at dokumentet der dette vedtaket er nedfelt, vil følge pasienten videre.

Krav om samarbeid

Problematikken rundt dette er at fastlegen fraskriver seg ansvaret for det UNN har tatt vurderinger på. Skal det være slik at UNN kan gjøre sine egne vurderinger av HLR-status? Mitt inntrykk er at forutsetningene som må være til stede for å fastslå HLR minus-status, er klare. Kan det være at det er svakere rutiner for å oppfylle disse i spesialisthelsetjenesten?

Hvis ingen tiltak blir iverksatt for å samkjøre prosedyrene for å fastslå HLR minus-status, må jeg stille spørsmålet: Hvordan kan jeg som sykepleier være trygg på at vurderingen er gjort på bakgrunn av de fire ovennevnte forutsetningene for å stille HLR minus-status? Og: Hva kan jeg som sykepleier bidra med i slike konflikter?

Norge har bunkevis med dokumenter som skal rettlede det norske helsevesenet til å samarbeide mellom de ulike sektorene. Lovverket viser tydelig at det er et krav om samarbeid. Eksempler er samhandlingsreformen og samarbeidsavtalene mellom UNN og kommunene.

Ifølge samarbeidsavtalene har fastlegen krav på informasjon om at det er satt en slik status, men denne informasjonen kan lett utebli. Jeg har erfart at fastlegene ofte opplever manglende informasjon, og hvor sykepleierne fungerer som «meklere» for å formidle informasjon mellom tjenestenivåene.

Pasientens samtykkekompetanse

Jeg har lest i litteraturen at det å sette en slik status skal være fastlegens ansvarsområde. Fastlegen må ta opp saken med pasient og pårørende før en eventuell kognitiv svikt. I tillegg tenker jeg at det kanskje bør være bedre systemer for å få drøftet dette med pasienten før de kognitive funksjonene avtar, fra fastlegens side.

Ofte er det slik at HLR minus ikke blir et tema før pasienten mister evnen til å forstå konsekvensene av egne valg, og at pasienten dermed ikke lenger verken har samtykkekompetanse eller innsikt i sin egen situasjon. Kanskje det burde være en del av fastlegens rutiner, og kanskje er dette et tema som havner nederst i bunken av fastlegens arbeidsoppgaver?

Et annet perspektiv på saken er at pasientene (og de pårørende) har forventninger til det norske helsevesenet. De forventer at vi samarbeider godt. Et godt samarbeid krever at alle vet sin rolle, akkurat som når man jobber i et team ved livredning. Stadige endringer i statusen kan føre til uro og forvirring, både for pasienten og blant helsepersonell.

For pasientens beste

Man hører ofte fortellinger om kommunikasjonssvikt mellom instansene, og dette mener jeg er et skoleeksempel på dette. Kommunikasjon mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er et tema som fører til dobbeltarbeid, usikkerhet og spørsmål.

Vi er alle en del av det samme helsevesenet. Bør vi ikke da ha de samme retningslinjene for å vurdere om det skal iverksettes livreddende tiltak for pasienten? Jeg mener at helsetjenesten som helhet bør ha felles formeninger om dette.

Jeg tenker at problemet kan ha sin årsak i ulike perspektiver i pasientsaker. UNN er kanskje god på å vurdere helse- og sykehistorie, mens fastlegen kjenner mennesket som bærer sykehistorien.

Oppsummert vil jeg si at jeg savner dokumenter som forteller hvordan dette skal praktiseres, jeg etterlyser en bedre samkjøring mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det bør utvikles tydelige retningslinjer som fastslår hvem som har ansvar for hva, og hvem som primært skal vurdere dette.

Etter min forståelse er vi alle her for pasientens beste. Det er derfor svært uheldig at dette ikke er et tema som er mer fremme på banen, spesielt når vi ikke har dokumenter som kan understøtte handlingene, verken fra den ene eller andre siden.