Kan Klokkeklovnene hjelpe mennesker med demens?

Det bor omtrent 28 000 personer på norske sykehjem, og av disse har nærmere 80 prosent en demenssykdom (1). Flere studier tyder på at mennesker med demens er godt fornøyd med hjelpen de får, men at de føler seg ensomme og understimulerte og at de i liten grad får mulighet til å utøve meningsfulle aktiviteter (2-6). I de siste årene har det derfor blitt et økt fokus på å styrke livskvaliteten til mennesker som bor på sykehjem, gjennom kulturelle og miljøterapeutiske tiltak (6-10). Klovning på sykehjem er et av de nyeste og mest ukjente kulturelle tiltakene i demensomsorgen der målet er å styrke beboernes livskvalitet og velvære (11-27).

I Norge har profesjonelle klovner som går under navnet Klokkeklovnene besøkt sykehjem siden 2010, men mange blir fortsatt overrasket når de hører at et slikt tilbud eksisterer. Noen blir endog provosert: Er det ikke respektløst å klovne for mennesker med demens som ikke nødvendigvis kan fortelle oss hva de mener? Er ikke det å infantilisere og latterliggjøre disse menneskene? Opplevelsen av at klovner ikke hører hjemme på sykehjem, henger gjerne sammen med at klovning ofte assosieres med sirkus og barn. Klovning i helse- og omsorgssektoren er imidlertid noe ganske annet enn klovning på sirkus.

I motsetning til tradisjonelle sirkusklovner, er ikke Klokkeklovnenes mål å underholde beboerne, men å oppnå kontakt og å skape «magiske øyeblikk» gjennom bruk av humor, improvisasjon, lek, musikk, sang, dans og magi. Klokkeklovene har også en tydelig helsepolitisk forankring fordi deres overordnede mål er å øke beboernes livskvalitet og velvære gjennom å skape gode opplevelser og gjennom å fremme glede (28). 

Studiens hensikt

Hensikten med denne studien er å utvikle kunnskap om hvilket potensial som ligger i arbeidet som Klokkeklovnene utfører på norske sykehjem, når målet er å fremme glede og bedre livskvalitet for mennesker som lever med en demenssykdom. Målet er å beskrive hva som skjer i møtene mellom Klokkeklovnene og beboere, og å utforske hvordan disse møtene kan bidra til å fremme glede og livskvalitet. Studien søker derfor å belyse følgende spørsmål: Hvordan reagerer beboerne på Klokkeklovnenes besøk? På hvilke måter fremmer Klokkeklovnene positive emosjoner i praksis? Og hvordan kan dette påvirke beboernes livskvalitet?

Livskvalitet

Selv om målsettingen til flere klovneinitiativ i eldreomsorgen på verdensbasis er å styrke menneskers livskvalitet, er det ikke bestandig klart hva som ligger i begrepet (16, 19, 21). En enhetlig definisjon finnes heller ikke i forskningslitteraturen, og flere definisjoner og uklar bruk har vært knyttet til begrepet (7, 29-31). I denne artikkelen anvender jeg Siri Ness’ definisjon av livskvalitet som psykisk velvære. I denne definisjonen blir livskvalitet, psykisk velvære og «å ha det godt» brukt som synonymer. Ifølge Ness er livskvalitet knyttet til «enkeltpersoners psykiske velvære, det vil si følelsen eller opplevelsen av å ha det godt, av å ha en grunnstemning av glede» (29, s. 1941). Disse opplevelsene kan være av kognitiv eller affektiv art: «en persons livskvalitet er høy i den grad personens bevisste kognitive og affektive opplevelser er positive, og lav i den grad at personens bevisste kognitive og affektive opplevelser er negative» (Ibid). Livskvalitet handler altså både om kognitive opplevelser: «Er vi fornøyd med livet?», og affektive opplevelser: «er vi glade, engasjerte, snarere enn engstelige og nedstemte?» (Ibid).

 Å leve med demens betyr i stor grad at man lever i øyeblikket (32, 33). For mennesker med demens, spesielt i de senere fasene av en demenssykdom, er opplevelsen av glede og velvære i øyeblikket derfor en av de viktigste faktorene for opplevelse av livskvalitet (33, 34). I denne fasen er også positive emosjoner (som glede, interesse og tilfredshet) ofte sett på som tegn på velvære og god livskvalitet (35, 36, 37). Denne studien vil derfor belyse den delen av livskvalitetsbegrepet som handler om positive affektive opplevelser og hva slike opplevelser kan bety for mennesker som lever med en demenssykdom.

Positive emosjoner

Ifølge Barbara Fredrickson, en av verdens ledende forskere innen positiv psykologi, er positive emosjoner avgjørende for menneskers livskvalitet og psykiske velvære (38, 39). Gjennom sin forskning og sin «broaden-and-build» teori viser Fredrickson hvordan positive emosjoner kan styrke menneskers helse og velvære ved å utvide deres tankekapasitet og handlingsrepertoar. Ifølge Fredrickson utløser for eksempel glede tanke-handlingstendenser som er knyttet til et ønske om å delta i det som skjer rundt en. I tillegg utløser glede ofte et ønske om å kommunisere, om å være sosial og om å dele med andre (40, 41). Interesse utløser også et ønske om å delta, et ønske om å undersøke, og et ønske om å erfare nye ting sammen med personen eller objektet som har stimulert interessen. Et fellestrekk ved disse handlingsmønstrene er åpenheten for nye ideer, erfaringer og handlinger (38). På denne måten bidrar positive emosjoner til å fremme deltakelse og engasjement. Positive emosjoner som glede og interesse har derfor en ressursbyggende funksjon som kan bidra til å bygge trygghet, selvtillit, vennskap og sosiale bånd (35, 38, 42, 43). Positive emosjoner kan i tillegg bidra til å minske virkningen av negative emosjoner (angst, frykt, tristhet, etc.) ved å skru av uhensiktsmessige stressalarmer (38). Anerkjennelsen av at positive emosjoner er viktige for livskvaliteten til mennesker som lever med en demenssykdom, er økende (44), men betydningen av positive opplevelser og positive emosjoner er ofte undervurdert, også i kulturelle- og kunstbaserte tilnærminger i demensomsorgen (45). Det er også fortsatt mangelfull kunnskap om hvordan positive emosjoner kan fremmes og aktiveres i forskjellige kontekster (46).  

Metode

Denne studien har en etnografisk tilnærming med et eksplorerende design (47, 48, 49). Deltakende observasjon ble brukt som den primære metoden i denne studien fordi dette er den datainnsamlingsmetoden som er best egnet til å studere menneskers samhandling og relasjoner (47, 50). Observasjonene som ble samlet inn, er i stor grad kvalitative (beskrivende), og feltnotatene ble dels skrevet under selve observasjonen, dels like etterpå. Målet var at notatene skulle være beskrivende og grundige (47). Et kort observasjonsskjema, basert på the Arts Observational Scale (ArtsObS), ble også utviklet for å fange opp beboernes emosjonelle respons på Klokkeklovnes besøk (51). Den første delen av observasjonsskjemaet er tatt direkte fra ArtsObS, og er en humørskala med sju trinn (der 1 er sint og 7 er begeistret). Forfatteren oversatte selv skalaen. Målet med denne er å fange opp om Klovnebesøkene ga beboerne positive emosjonelle reaksjoner og om klovnene forandret beboernes humør i positiv eller negativ retning. ArtsObS legger til rette for at verktøyet skal kunne tilpasses enkelte prosjekt, og forfatteren av denne artikkelen utviklet derfor tre kategorier som skulle fange opp om deltakerne kommuniserte glede og interesse, og om «magiske øyeblikk» oppsto i møtet mellom klovnene og beboerne. For hver kategori ble det utviklet en vurderingsskala i tre trinn i tråd med veiledningen i ArtsObS og teori om positive emosjoner (38, 39).

Alle de ansatte som var til stede under klovnenes besøk, ble spurt om å delta i et kvalitativt intervju. Intervjuet var basert på en delvis strukturert intervjuguide, utviklet av forfatteren, der personalet fikk mulighet til å fortelle om sine synspunkter og perspektiver på Klokkeklovnenes arbeid (52). Intervjuene ga forfatteren mulighet til å sammenlikne egne observasjoner med observasjonene til de ansatte som kjenner beboerne godt, og som derfor kunne gi utfyllende informasjon om beboernes reaksjoner både under klovningen og etter at klovnene hadde gått hjem. 19 ansatte ble intervjuet. Av disse ble 15 intervjuer tatt opp på bånd og fire ble skrevet ned for hånd. Intervjuene varte mellom 10 og 45 minutter. Det ble ikke etterspurt noen personalopplysninger, og intervjuene ble transkribert og slettet like etter at intervjuene ble gjennomført. 

Gjennomføring

Forfatteren fulgte klovnene på fire sykehjem i Norge, to i Nord-Norge og to på Østlandet. Disse sykehusene er et representativt utvalg av de sykehjemmene Klokkeklovnene besøker gjennom året. Hvert sykehjem ble besøkt to ganger, og feltarbeidet ble gjennomført i tidsrommet 1. november til 8. desember, 2017.

Forfatteren fulgte klovnene tett gjennom deres daglige rutiner på sykehjemmene. Klokkeklovnene er profesjonelle skuespillere, og på en vanlig dag starter de arbeidet sitt med å møte de ansvarlige på avdelingen der de blir informert om hvordan beboerne har det og om det er noen spesielle hensyn som må tas. Skuespillerne svarer også på spørsmål, og sammen bestemmer de ansatte og skuespillerne hvordan de skal legge opp dagen. Etter møtet kler skuespillerne seg om til klovner og varmer opp. Klovnene har store individuelle forskjeller, og hver klovn har utviklet sin egen klovnekarakter og klovneidentitet med navn som Lille venn, fru Eple, Snuppa og Oscar. Den enkelte skuespiller bruker mye av seg selv i sitt klovnearbeid, men klovnene har også noen felles kjennetegn og en felles filosofi.

Klovnene arbeider bestandig i par, de bruker fargerike klær i passelig størrelse, ofte inspirert av tidligere tiders mote, og den røde nesen er obligatorisk. De bruker imidlertid minimalt med sminke. Slik ser klovnene som besøker sykehjemmene, mer «normale» ut enn den hvitmalte sirkusklovnen med altfor store klær og sko. Når klovnene har varmet opp, går de ut i avdelingene styrt av klovnens logikk og visdom. Kort oppsummert handler dette om å møte verden med åpenhet, nysgjerrighet og med en erkjennelse om at man ikke vet noen verdens ting (53, 54). Som oftest synger, nynner, plystrer eller spiller klovnen et instrument når de går gjennom gangene. De smiler og hilser på alle de møter og viser interesse for alt de ser. Målet er å møte alle beboerne i løpet av tiden de har på hver avdeling (45-60 min).

Forsker satt sammen med beboerne i fellesarealene når klovnene kom inn. Når klovnene besøkte enkeltrom, ble forsker med klovnene inn, og ofte ble forsker introdusert som en «venn» av klovnene eller en merkelig «professor», alt etter hva som føles riktig for klovnene i øyeblikket. Grad av involvering varierte derfor en del. De ansatte bestemte hvem de ønsket at klovnene skulle besøke på rommene ved å henge opp lapper på dørene. Klovningen er bestandig tilpasset den enkelte, så lengden på besøkene på rommene varierer fra beboer til beboer.

Dagen avsluttes med at klovnene og de ansatte har et kort evalueringsmøte som forsker var med på, og til slutt ble intervjuene med de ansatte gjennomført.

Analyse av data

I en feltarbeidsstudie foregår dataanalysen fra første stund av forskningsprosessen (47, 48, 49). Etter hver observasjon ble intervjuene transkribert og feltnotatene renskrevet (47). Stikkordsmessige observasjoner ble utdypet og gjenfortalt så beskrivende som mulig mens dette enda var friskt i minne.

Denne studien er basert på tre typer data som alle krever sine analysegrep. Observasjonsskjemaene ble gjennomgått og analysert ved å kartlegge hvordan beboerne reagerte på klovnenes besøk. Humør-skalaen ble eksempelvis analysert og plassert i følgende kategorier: 1) beboerens humør er forbedret, 2) beboerens humør er forverret, 3) beboeren viser ingen tydelig forandring i humør, 4) beboeren sover. Hver kategori ble markert med en egen fargekode, og til slutt ble hver kode tallfestet. I denne artikkelen er ikke kategoriene glede, interesse og «magisk øyeblikk» inkludert for nærmere analyse.

Intervjuene ble analysert ved å stille konkrete spørsmål til materialet (55). 1) Hvordan opplever de ansatte at beboerne reagerer på klovnenes besøk? 2) Merker de ansatte forskjell på beboerne før og etter klovnenes besøk? Ut fra disse spørsmålene ble materialet kodet, klassifisert i kategorier og sammenfattet (52).

De kvalitative feltnotatene ble analysert med utgangspunkt i den konstant komparative analysemetoden (48, 49). Analysearbeidet startet med flere grundig gjennomlesninger av feltnotatene for å danne et generelt bilde av datamaterialet som hadde blitt innsamlet, og for å få en dyptgående forståelse av det som skjer når klovnene og beboerne møtes. I en åpen kodingsprosess ble datamaterialet redusert til koder. Kodene ble så sammenliknet for å identifisere likheter og forskjeller, og deretter ble kodene klassifisert i kategorier. Den systematiske sammenlikningen ble gjentatt helt til analysen ble «mettet» (49, 56), og ingen nye kategorier oppsto. Til slutt ble betydningen av kunnskapen som var funnet, sammenfattet for å gi beskrivelser av hvordan Klokkeklovnene fremmer positive emosjonelle reaksjoner. Analyseprosessen ble ikke utført som en lineær prosess; mange steg frem og tilbake var nødvendig for å systematisere innholdet i datamaterialet (49).

Avslutningsvis i diskusjonen drøftes empirien ved hjelp av teori. Ved å analysere empiri opp mot teori ønsker jeg å få en større forståelse av potensialet som ligger i Klokkeklovnenes arbeid med å øke beboernes livskvalitet.

Etikk

Etter samtale med regional komité for medisinsk og helsefaglig forskning Nord-Norge ble det avklart at dette ikke var en studie som skulle meldes til REK. Siden ingen personopplysninger ble etterspurt og all informasjon som ble samlet inn, var anonym, ble det også vurdert at studien ikke trengte godkjenning fra NSD. Alle sykehjemmene som deltok i studien, godkjente prosjektet. Informert samtykke ble innhentet ved at et informasjonsskriv om forskningsprosjektet med detaljerte beskrivelser av mål og gjennomføring ble sendt til alle sykehjemmene som igjen videresendte denne informasjonen til pårørende. Her var det tydelig beskrevet at deltakelse i studien var frivillig og at de som ville kunne reservere seg fra å delta. Vi fikk ingen reservasjoner. Navnene som blir brukt i studien, er pseudonymer.

Funn

Hvordan reagerer beboerne på Klokkeklovnenes besøk?  

Analysen av observasjonsskjemaene viser at de fleste beboerne reagerte positivt på klovnenes besøk. Av de 163 møtene som ble observert, viste 105 beboere en tydelig forbedring i humør. Dette viste de ved å kommunisere interesse, begeistring, latter, takknemlighet og entusiasme. 21 beboere sover, og klovnene får ikke noen merkbar kontakt med dem. 30 beboere er det vanskeligere å lese fordi de ikke kommuniserer tydelig hva de mener, det er derfor vanskelig å si noe om denne gruppen. 6 beboere gir uttrykk for at de ikke liker Klokkeklovnene, og deres humør er tydelig forverret av klovnenes forsøk på å kommunisere med dem. To forlater rommet og fire uttrykker skepsis verbalt: «Hut dere ut»; «Huff og huff»; «Nei»; «Dette er for barn og ikke for voksne folk».

Intervjuene med de ansatte i etterkant av klovnebesøkene bekrefter i stor grad disse observasjonene. Av de 19 ansatte som ble intervjuet, er 17 overbevist om at klovnene gir de fleste beboerne positive og gode opplevelser, og derfor økt livskvalitet. Slik uttrykker en pleier sin overbevisning: «Jeg trenger ingen statistikk for å overbevise meg om at det arbeidet Klokkeklovnene gjør, forbedrer pasientenes livskvalitet. For meg er det nok å se hvor glade og engasjerte de blir når klovnene kommer brasende inn døra».

To ansatte er mer skeptiske til tiltaket. Dette handler først og fremst om at beboerne på deres avdeling ikke nødvendigvis har en demenssykdom, og at flere av dem har formidlet at de synes at klovner er barnslige. Majoriteten på 17 har også lagt merke til at det bestandig er noen få på hver avdeling som reagerer negativt på klovnene. Det er imidlertid stor enighet om at Klokkeklovne beriker livene til de aller fleste menneskene som de besøker: «Hvis man skal veie for og imot, så vil fordelene veie så tungt at det fortsatt vil være veldig gunstig å bruke Klokkeklovnen».  

På de avdelingene som hadde hatt besøk flere ganger (to sykehjem), mente flere at de kunne observere at gleden satt i beboerne lenge etter at klovnene hadde dratt hjem, selv om de kanskje ikke husket at klovnene hadde vært der. En ansatt sier det sånn: «Når man ser at de åpner seg og har det veldig gøy i øyeblikket, da merker jeg den gode stemningen i lang tid etterpå. Det har jeg gjort flere ganger». Tre av pleierne er opptatt av at Klokkeklovnene gjør beboerne roligere og mindre utagerende fordi de bidrar til å tilfredsstille behov som pleierne selv kanskje ikke klarer å imøtekomme på grunn av rutiner eller nødvendige prioriteringer. Ifølge en pleier blir flere som ellers er urolige og utagerende, «rolige fordi de blir stimulert og fordi de føler at de har fått noe som mangler». Tre av pleierne hadde observert at beboerne ikke snakket om sine plager/smerter etter at klovnene hadde vært på besøk. Fire av dem som ble intervjuet, hadde også observert at beboerne ble mer sosiale. De hadde lagt merke til at flere av dem som vanligvis foretrakk å sitte på rommene sine, kom ut i fellesarealene, og at andre ble sittende lenge i dagligstua etter at klovnene hadde vært på besøk, noe som ikke var vanlig.

Hvordan fremmer Klokkeklovnene positive emosjonelle opplevelser? 

Etter en systematisk analyse av feltnotatene ble det identifisert fire kategorier som på forskjellige måter beskriver hvordan Klokkeklovnene kan bidra til å fremme positive emosjonelle opplevelser hos beboerne. Disse kategoriene er her sammenfattet i en analytisk tekst og blir fremstilt med eksempler fra representative møter mellom Klokkeklovnene og beboerne. 

1) Klokkeklovnene tilfører humor, vitalitet, liv og aktivitet til norske sykehjem og bidrar til at menneskene som bor der, får positive stimuli.

Det sitter 14 beboere i stua, de fleste sitter og slumrer i stoler langs veggen og ser rett foran seg uten kontakt med andre. Seks beboerne sitter uengasjert rundt et bord. Beboerne er midt i en quiz og pleieren spør: Hvem var keiser i Romerriket da Jesus ble født? Det er stille rundt bordet. Ingen sier noe på en stund. Så kommer det langsomt fra en kvinne: «Det vet jeg ikke, det er så lenge siden». I det samme kommer Klokkeklovnene inn i stua. Den ene klovnen spiller ukulele og de nynner på en munter melodi. Klovnene vekker en umiddelbar respons hos mange beboere. De fleste beboerne viser tydelig interesse, kroppsholdningene blir rakere, flere smiler, andre ler høyt og noen gir uttrykk for glede verbalt: «Det er så sjelden at man ser noe sånt, så man blir liksom i så godt humør».

Dette eksemplet viser tydelig hvordan Klokkeklovnene kan bidra til å gi beboerne positive affektive opplevelser som igjen kan forebygge kjedsomhet og apati. Flere beboere uttrykte dette i klartekst: «Det er så sjelden at man ser noe sånt, så man blir liksom i så godt humør»; «Det er artig at det foregår litt»; «Det er godt å kunne le litt også»; «Vi trenger sånt også! Ja visst gjør vi det. Vi sitter jo bare her og gjør ingenting».

2) Klokkeklovnene aktiverer i stor grad beboernes ønske om å delta, leke og uttrykke seg kreativt. Gjennom å møte beboerne der de er, og gjennom et lekent samspill der klovnene improviserer rundt beboernes impulser og tar dette som utgangspunkt, skapes ofte en felles erfaringsverden:

Nils setter i et gapskratt når han ser klovnene og sier: «Har du sett noe så galt! Å du store min hvor vakker du er. Mitt hjerte banker for deg». Klovnen tar denne impulsen og starter å lage en rytmisk improvisasjon der hun former begge hendene til et hjerte som banker. «Og mitt hjerte banker for deg». Dunk, dunk. Dunk, dunk. Dunk, dunk. Dette utvikler seg til en tangovals. Flere av beboerne kommer opp på gulvet og danser sammen med klovnene. Dansen er overdreven og preget av stor lekenhet, og det er tydelig at beboerne aper etter klovnene samtidig som klovnene tar impulser fra beboerne i sin videre improvisasjon. Slik skapes en felles erfaring av kreativitet og lek. Beboerne gir inntrykk av at de har det kjempegøy.

Det er flere eksempler på at Klokkeklovnene i samspill med beboerne skaper «feststemning» og godt humør på stua. Klokkeklovnene klarer også å fremme deltakelse, lekenhet, og kreativitet hos mennesker det ellers kan være vanskelig å nå inn til. Historien om Marie er et godt eksempel på dette. Hun kan ikke kommunisere verbalt og viser ikke lenger interesse for aktiviteter som før var viktige for henne, men Klokkeklovnene klarer å aktivere hennes lekelyst og kreativitet hver gang de er på besøk:

Marie står med ryggen mot inngangsdøra. Det er tydelig at hun ikke har det bra. Kroppsholdningen er lut og hodet er fremoverbøyd. Hun sukker dypt, HUFF. Flere av de andre i stua ser at klovnene kommer, og hilser dem velkommen med glede og latter. «Nei, se hvem som kommer her!» Marie snur seg og det er som om hele mennesket forandrer seg. I det hun ser klovnene, forandrer ansiktet seg fra å være lukket og innesluttet til å bli åpent og utadvendt. Hun lyser opp. Humrer og ler. Det er tydelig at hun kjenner igjen klovnene og at det er et lykkelig gjensyn. Hun går mot den ene klovnen og gir henne en stor klem. Marie plasserer seg sammen med klovnene. Klovnene synger en sang og Marie lager en mimeforestilling der hun spiller på hele følelsesregistret fra den dypeste sorg til den letteste glede. Marie uttrykker en grunnstemning av glede når klovnene går.

Det er mange eksempler på hvordan Klokkeklovnene klarer å støtte og få frem lekenheten og kreativiteten til menneskene som ikke har språk, og som det er vanskelig å komme i kontakt med. Flere ansatte er imponert over det klovnene får til: «Marie står der og har det ikke helt greit, og så snur hun seg rundt og så ser hun dere og så poff, så er det akkurat som å slå på lyspæra. Superbra! Du ser at ansiktsmusklene bare slapper av og pusten kommer. Og hun hadde det SÅ bra i den stunden, og det var bare vidunderlig å se på».

3) Klokkeklovnene kan bidra til å fremme beboerne positive opplevelser ved å kultivere iboende ressurser, ved å spørre dem om råd, og ved å gi dem mulighet til å oppleve mestring. 

Anne som tidligere har vært passiv og innadvendt henvender seg til klovnen med myndig stemme: «Du burde ta av deg lua når du er inne». Klovnen spiller med. Han neier og unnskylder sin dårlige oppførsel. Dette trigger et minne, og Anne begynner å synge: «Nei, nei gutt, dette må bli slutt! Ikke storme inn i stua før du har fått av deg lua! Glemte du det rent? Det var ikke pent.» Anne virker veldig fornøyd med å ha irettesatt klovnen. Det utløser dialog i gruppa. Det er mye latter rundt bordet. Den ene klovnen danser litt «ballett» rundt beboerne. Flere beboere engasjerer seg i dansen sammen med klovnen. Beveger seg frem og tilbake. Det trigger et annet minne: Kjell starter å synge: «Nei se der danser bestefar». Klovnen synger feil med vilje, noe som gjør at Kjell kan korrigere ham. Han er tydelig stolt og får ros både av klovnene og andre i gruppa. Beboerne rundt boret blir sittende og snakke etter at klovnene har gått. En kvinne som har sittet for seg selv ved vinduet melder seg på. De snakker litt om hvor morsomt det har vært med besøk. Klovnene etterlater seg en god stemning i stua.

Som dette eksemplet viser, snur Klokkeklovnen om på statushierarkiet som vanligvis eksisterer på sykehjem, der de ansatte har høy status og beboerne lav. I møtene mellom klovn og beboer er det bestandig omvendt, og klovnene går aktivt inn for å gi beboerne høy status, mens de selv er rådville og avhengige av beboernes hjelp for å klare seg. På denne måten får beboerne mulighet til å vise hva de kan og til å være til nytte for andre.

4) Klokkeklovnene klarer ofte å gi mennesker som i utgangspunktet ikke har det så godt, positive emosjoner ved å møte den enkelte der han eller hun er, og ved å akseptere den sinnsstemningen som beboeren har i øyeblikket. Klovnene deltar også ofte i beboernes «fiktive» univers, uten å kreve at beboeren skal vende tilbake til «virkeligheten»: 

Eva sitter med en dukke på armen når klovnene kommer inn på rommet hennes. De smiler og hilser, men får ikke noen umiddelbar kontakt. Det er klart at Eva er et helt annet sted. Hun virker litt urolig. Hun snakker om at hun skal bli hentet snart, at det kommer en bil for å hente henne og at hun skal hjem. Den ene klovnen nikker bekreftende. Klovnene ser på hverandre og deretter på Eva med stor åpenhet og stor mildhet. De trekker pusten dypt, og på utpust sier de bare Ja-aa. Den ene klovnen konsentrerer seg så fullt om Eva. Han ser på henne med kjærlighet i blikket. «Du er fin», sier han etter en stund. «Du er en stjerne!» Ansiktet til Eva lyser opp i et stort smil. «Skal vi synge en sang?», spør en av klovnene. Eva nikker. Klovnene synger Edelweiss. Eva legger hodet på skakke og nynner til sangen. Hun viser med hele seg at hun nyter øyeblikket. Eva signaliserer at hun vil ha en jakke som ligger på bordet. Klovnen henter jakka og brer den over dukka. Eva uttrykker sin takknemlighet: «Nei og nei. Dette er som jul og påske til sammen. Jeg håper virkelig at dere kommer hit på besøk til meg snart igjen».

Dette eksemplet viser hvordan Klokkeklovnene er fullstendig innstilt på den andre og hvordan de møter beboerne med åpenhet, empati, kjærlighet og respekt. Akkurat som beboerne med demens, lever Klokkeklovnene i øyeblikket uten tanke på fortid eller fremtid. De er derfor mest opptatt av å dele positive følelser med andre i øyeblikket. Flere av pleierne sier at klovnene har utviklet en helt unik kommunikativ kompetanse som gjør at de har evnen til å forstå både språklige og kroppslige signaler fra personer med demens. Ifølge en pleier har klovnene en unik evne til «Å tune inn, og å innstille seg på den andre». En annen sier: «De er veldig innstilt på å være i dialog, og de innstiller seg på de andres reaksjoner». 

Diskusjon

De observasjonene som er gjort i denne studien, viser at Klokkeklovnene har en rekke forskjellige tilnærminger og strategier for å etablere kontakt og for å fremme interesse og glede.  

Når målet er å fremme positive emosjoner, har klovnen noen helt klare fordeler. I den konteksten som har blitt undersøkt her, klarte klovnene ofte å stimulere beboernes humoristiske evner umiddelbart, bare ved å være til stede med sine fargerike klær og røde neser. Laurel Butler har hevdet at klovnenesen har en «reflektorisk» funksjon fordi den gir mennesker som møter den, en tillatelse til å oppføre seg på en måte som bryter konvensjonelle koder og som oppmuntrer til lek (54, s. 68). I lys av teori om de handlingstendensene positive emosjoner utløser, er det også mulig å forstå denne refleksen som en trang til å skape, utforske og å erfare nye ting sammen med dem som har stimulert denne interessen (38). Uansett forklaring: det er tydelig at Klokkeklovene i stor grad klarer å aktivere beboernes ønske om å delta, uttrykke humor, leke, utfolde seg og være kreative. Den aktive, lekne sykehjemsbeboer står i skarp kontrast til fortellinger om beboere som sitter apatisk og stirrer i veggen. Hvordan skal vi forstå potensialet som ligger i Klokkeklovnenes arbeid?

I både internasjonal og norsk fag- og forskningslitteratur har det vært mye fokus på at aktivitet og deltakelse blant beboerne er viktig fordi det fremmer ressurser og forebygger ensomhet, og fordi hjernen trenger meningsfull stimuli hele livet (2, 42, 57-59). Det har også vært mye fokus på viktigheten av humor, og flere har vist at mennesker som bor på pleiehjem, bruker humor som en mestringsstrategi (6, 60, 61). Internasjonal forskning har også fokusert på at mennesker med demenssykdom setter pris på og kan uttrykke seg selv gjennom humor (25, 61). Intervensjoner som har brukt humor-terapi på sykehjem, har vist økt positiv atferd og mindre negativ atferd; minsket selvrapportert angst og depresjon; økt positive emosjoner; økt livskvalitet; minsket rapportert smerte og følt ensomhet, og økt rapportert glede og livstilfredshet (16, 62). En australsk randomisert kontrollert studie har vist at beboerne som fikk tilbud om klovning og humorterapi, fikk redusert sine atferdsproblemer målt med Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) i forhold til kontrollgruppen (25). Å få tilbud om klovner, humor og humorterapi kan derfor bidra til å gi beboerne på norske sykehjem bedre hverdager.

Som mange forskere har påpekt (12,13, 24), er klovnene imidlertid mye mer enn en leverandør av humor. Hvis beboeren er trist og lei seg, respekterer klovnen dette ved å vise empati. Samtidig prøver klovnen gjennom sin positive tilstedeværelse, fantasi og forestillingsevne å løfte beboerens sinnsstemning til et lysere og lettere leie. Som vi har sett i denne studien, er den personsentrerte tilnærmingen et premiss for at klovnene skal klare å fremme glede for så mange. En nøkkelmekanisme i den sammenheng er at de forsøker å møte den enkelte beboer der han eller hun er i øyeblikket. De kommer ikke til beboerne med et fast opplegg eller en gitt agenda som skal gjennomføres i et bestemt tidsrom. De er allerede i utgangspunktet åpne for å respektere beboernes ønsker og grenser, uansett hvor det fører hen. En slik åpenhet og fleksibilitet setter store krav til klovnens evne til å leke og improvisere, men når Klokkeklovnene lykkes i å nå inn til beboerne, kan dette ha stor innvirkning på beboernes psykiske velvære.

Med sin improviserte tilnærming introduserer klovnene lek og lekenhet til norske sykehjem. Tanken om at mennesker med demens skal leke, er fortsatt fremmed, men forskning har vist at leken kan ha en veldig viktig funksjon også for voksne og eldre mennesker i siste fase av livet (33, 63, 64). Dette handler først og fremst om at lek er en grunnleggende kilde til opplevelse av velvære fordi det fremmer engasjement, tilstedeværelse og glede. Leken kan også bidra til at vi frir oss fra trangen til å evaluere oss selv og andre. For mennesker med demens kan leken ha betydning fordi den bidrar til skape et frirom fra fokuset på kognitiv funksjon og vurdering. Mange mennesker med demens kan føle at fokuset på «fakta» eller hukommelse kan skape negativt stress (65). Ved sin lekne tilnærming og sin uforbeholdne aksept av beboernes fiktive univers får beboerne en positiv bekreftelse på seg selv og på at de er gode nok som de er, uten krav om at de skal huske eller prestere noe.

For mennesker med demens handler også lekenhet om å finne kreative og alternative måter å kommunisere på når man har mistet evnen til å kommunisere verbalt. Når mennesker går mer og mer inn i seg selv og det blir vanskeligere og vanskeligere å nå inn til dem, er det mulig at en leken tilnærming kan skape kontakt og mulighet for kommunikasjon. I boka Wellbeing in Dementia, argumenter Perrin, May og Anderson for at det ofte kreves en «leken praktiker» for å engasjere mennesker med en demenssykdom (66). De forklarer dette med at en omsorgsperson som er leken, «intuitivt inntar en holdning av åpenhet, uforbeholden aksept, og mottakelighet uansett hva personen med en demenssykdom ønsker å ta med seg inn i møtet» (66 s. 83, min oversettelse).

Klokkeklovnene er spesialutdannet til å fange opp små tegn og til å bruke disse som utgangspunkt for å skape en felles improvisasjon. En av styrkene til Klokkeklovnene er at de har mange kunstneriske virkemidler å spille på, og at de bruker både ord, sang, musikk, rytme, dans og magi til å skape en felles kommunikasjon. Det er ofte veldig krevende å nå inn til mennesker med langtkommen demens, og klovnene klarer ikke bestandig å oppnå kontakt, men gjennom en leken og utprøvende tilnærming når klovnene inn til mange. Når det oppstår kontakt, og beboerne får mulighet til å uttrykke seg gjennom kroppsspråk, mimikk, lyder, dans, rytme, musikk og ord, bidrar klovnene til at beboerne får tilfredsstilt det grunnleggende menneskelige behovet for meningsfull sosial kontakt. Gjennom improvisasjon og lek legger Klokkeklovnene også til rette for at beboerne på norske sykehjem skal få uttrykke seg kreativt. Dette er et viktig poeng i lys av medborgerperspektivet der et sentralt prinsipp er å legge til rette for at mennesker med demens skal få gode muligheter til å realisere seg selv (67).

Metodekritikk 

Deltakende observasjon er en datainnsamlingsmetode som gir unike muligheter for å studere og forstå hvordan møtene mellom Klokkeklovnene og beboerne på norske sykehjem foregår i praksis. Observasjon kan også hjelpe oss til å forstå sårbare eldre som kanskje har vanskeligheter med å uttrykke seg verbalt (24). Metoden slik den ble gjennomført her, har imidlertid flere utfordringer og svakheter. En mulig svakhet er at ArtsObS ikke er validert for bruk i Norge. Det var også utfordringer knyttet til selve observasjonspraksisen, og selv om observasjonsskjemaet ble fylt ut så omhyggelig som mulig med tanke på å kartlegge beboernes respons, var det ikke bestandig så lett å lese reaksjonene til beboerne. Til tider var det også mye som skjedde på en gang, og muligheten for at noe ble oversett eller mistolket er til stede. Vi må derfor være åpne for at noen beboere opplevde klovnenes besøk på en noe annen måte enn det som ble observert og registrert. Videodokumentasjon som metode og intervju med beboerne kunne ha bidratt til å løse disse utfordringene (6, 24, 49).

I all forskning er det viktig å reflektere over sin egen rolle som forsker (49, 68). Forfatteren av artikkelen er teaterviter og har forsket på anvendelsen av teateraktivitet i forskjellige helserelaterte kontekster (69-71). Forsker har lang erfaring fra å undervise i miljøterapi for demensomsorgen på høyskolenivå, men har aldri jobbet med mennesker som selv har en demenssykdom. Forskeren hadde heller ingen tilknytning til sykehjemmene, de ansatte eller klovnene fra før. Manglende klinisk erfaring kan forårsake feiltolkning. Samtidig kan distanse til feltet som studeres, være en styrke fordi det innebærer at man ser på fenomenet uten å ta forhold som gitt (47,68).

Studien er utført av en forsker, noe som gjør observasjonene og analysene av feltnotatene sårbare. Mange forskere som har spesialiser seg på kvalitative metoder, mener at det er store fordeler ved å være flere som er involvert i alle leddene av et forskningsprosjekt, og at dette øker validiteten til forskningen (49, 72, 73). For å styrke validiteten har forfatteren forsøkt å etterstrebe kriteriet om gjennomsiktighet i alle ledd. Når kontekst, problemstilling og metode er tydeliggjort, har leseren selv mulighet til å vurdere gyldigheten (52). Gyldighet ble også sikret gjennom metodetriangulering og informantvalidering (74, 75). Observasjonene ble diskutert i kvalitative intervjuer med de ansatte på sykehjemmene, og tre klovnene og to ansatte har lest og vurdert forskerens fortolkninger. Kontinuerlig refleksivitet og kritisk innstilling til egne funn gjennom forsøk på å falsifisere disse har også bidratt til å sikre gyldigheten, men funnene kan allikevel være farget at forskerens forforståelse og forskningsinteresser (73). Forsker observerte sju ulike klovner på fire veldig forskjellige sykehjem, og i alle disse kontekstene var funnene de samme, noe som styrker studien med hensyn til overføringsverdi og representativitet.

Konklusjon

Denne studien gir ikke grunnlag for absolutte konklusjoner, men i lys av Siri Ness’ definisjon, der livskvalitet handler om nærvær av positive emosjoner, om «å ha en grunnstemning av glede», og om å være «glade, engasjerte, snarere enn engstelige og nedstemte» (29), er det mye som tyder på at Klokkeklovnene har et unikt potensial i arbeidet med å øke livskvaliteten til mennesker som lever på norske sykehjem.

For det første bidrar Klokkeklovnene til å gi beboerne på sykehjem aktivitet og positive stimuli, noe som er viktig fordi alle trenger vedvarende tilførsel av meningsfulle stimuli hele livet. Dette er spesielt viktig i lys av forskning som viser at mennesker med demens har mangelfull livskvalitet fordi de kjeder seg, og fordi de føler seg ensomme og understimulerte (2-6).

For det andre bidrar Klokkeklovnene til at mennesker som bor på sykehjem, får tilgang til humor og glede, noe som ikke er en selvfølge. For mennesker som bor på norske sykehjem, er glede i seg selv et gode, en lykkestund, og i tillegg har en slik lykkestund ofte ringvirkninger. Positive emosjoner kan eksempelvis bidra til å deaktivere negative emosjoner. Dette blir veldig tydelig uttrykt i historiene om Marie og Eva som begge går fra å være engstelige og nedstemte til å bli glade og engasjerte som et direkte resultat av klovnenes besøk.

For det tredje bidrar Klokkeklovne til å utvide beboernes tanke-handlingstendens. I møte med Klokkeklovnene viser beboerne tydelige ønsker om å delta, kommunisere og leke. Dette er ønsker som er aktivert av positive emosjoner som glede og interesse, noe som gir gode indikasjoner på at beboerne har det godt i øyeblikket. Mye tyder også på at en utvidelse av tanke-handlingstendensen har mer langsiktig effekt også fordi det bygger og synliggjør beboernes ressurser. 

For det fjerde klarer Klokkeklovnene å nå inn til og oppnå positiv kommunikasjon med mennesker det ikke er så lett å få kontakt med. Slik bidrar klovnene til at menneskene som lever med en demenssykdom får ivaretatt sine grunnleggende menneskelige behov.

Klokkeklovnene har altså noen arbeidsmåter som er godt egnet til å fremme positive emosjoner og derved psykisk velvære. Klokkeklovnene har også noen grunnleggende holdninger som gjør at de klarer å oppnå positiv kontakt med beboerne. Dette handler i stor grad om respekt; – respekt for verdigheten også til sterkt reduserte mennesker, til dels uten språk, og det handler om respekt for at selv de minste, også ordløse, tegn på kommunikasjon, er dramatisk viktige signaler fra mennesker som har mistet sine tidligere evner til kommunikasjon. Ved å plukke opp slike små tegn, og ved å bruke utradisjonelle metoder for å nå inn til beboerne, som blikk, musikk, improvisasjon, og sansestimuli, viser Klokkeklovnene at meningsfylt og gledesfylt kommunikasjon er mulig også for mennesker med langt fremskreden demens. Når klovnene lykkes med å nå inn til beboerne, noe som bestandig er målet, men som ikke alltid skjer, bidrar klovnene til at beboerne får tilfredsstilt det grunnleggende menneskelige behovet for sosial kontakt. Det er derfor ingen grunn til å være bekymret for at klovner i eldreomsorgen skal infantilisere beboerne og behandle dem som barn. Tvert imot viser observasjonene at klovnene gjennom sin virksomhet i stor grad bekrefter den enkelte beboeren identitet, styrker deres selvfølelse og formidler glede og godt humør til dem som bor på norske alders- og sykehjem.

Den undersøkelsen som her er lagt frem, viser at Klokkeklovnene representerer en lovende intervensjon som kan bidra vesentlig til at mange mennesker} på sykehjem får kvalitativt bedre og mer meningsfylte hverdager. Vi trenger imidlertid mer forskning for å fullt ut kunne belyse mulige sammenhenger mellom positive emosjonelle opplevelser og livskvalitet for mennesker som lever med demens (33, 35). Vi trenger også mer forskning for å utforske om Klokkeklovnene kan forbedre beboernes livskvalitet over tid, og om de kan redusere atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer (23, 25).

Artikkelen er fagfellevurdert. Den har stått på trykk i Geriatrisk sykepleie 2/2018.

Referanser

1. Mjørud M, Engedal K, Røsvik J, Kirkevold M. Living with dementia in a nursing home, as described by persons with dementia: a phenomenological hermeneutic study. BMC Health Services Research. 2017 januar;1–9. DOI: 10.1186/s12913-017-2053-2.

2. Foss B, Wahl A.K. Pasienters behov viktigere enn rutiner. Sykepleien. 2002. DOI:  https://doi.org/10.4220/sykepleiens.2002.0050

3. Haugan G, Drageseth J, Rinnan E, André B. Livsglede og self-transcendence – to sider av same sak? Geriatrisk Sykepleie. 2017. 3:14–21.Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/sites/default/files/gs_2017_3.pdf (Nedlastet 03.09.18).

4. Kjøs BØ, Høvig AK. An examination of quality of care in Norwegian nursing homes – a change to more activities? Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2016 juni;30(2):330–339. 

5. Mjørud M. Quality of life in nursing-home patients with dementia. Universitetet i Oslo. 2016.

6. Wogn-Henriksen K. Forskningsintervjuet. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2013;50(1): 67–69.

7. Wogn-Henriksen K. Det må da gå an å ha det godt selv om man er glemsk! Miljøbehandling i demensomsorgen. I: Krüger RME, red. Det går an! Muligheter i miljøterapi. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; 2007. s.18–35.

8. Öberg AD, Rolfer B, Lagercrantz H. Demens – möjligheter till livskvalitet. Stockholm: Nordens Välfärdscenter; 2016.

9. Helse- og omsorgsdepartementet. Demensplan 2015 «Den gode dagen». Oslo; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/demensplan-2015-den-gode-dagen/id663429/ (Nedlastet 03.09.18).

10. Helse- og omsorgsdepartementet. Demensplan 2020: Et mer demensvennlig samfunn. Oslo; 2015. Tilgjengelig fra:  https://www.regjeringen.no/contentassets/3bbec72c19a04af88fa78ffb02a203da/demensplan_2020.pdf (Nedlastet 03.09.18).

11. Dionigi A, Canestrari C. Clowning in Health Care Settings: The Point of View of Adults. Europe’s Journal of Psychology. 2016;12(3):473-488.

12. Hendriks R. Tackling Indifference–Clowning, Dementia, and the Articulation of a Sensitive Body. Medical Antropology: Cross- Cultural Studies in Health and Illness. 2012;31(6):459–476.

13. Hendriks R. Clown’s view as respiciō: looking respectfully to and after people with dementia. Medical Health Care and Philosophy. 2017;20:207–217.

14. Warren B. Healing laughter: The role and benefits of clown-doctors working in hospitals and healthcare. I: Warren B, red. Using the creative arts in therapy and healthcare. London. Routledge; 2008. s. 213–228.

15. Killick J. Funny and sad and friendly: A drama project in Scotland. Journal of Dementia Care. 2003;11(1): 24–26.

16. Warren B, Spitzer P. Laughing to longevity –the work of elder clowns. The Lancet. 2011;378(9791):562–563.

17. Warren B, Spitzer P. Smiles are everywhere: Integrating clown-play into healthcare practice. London. Routledge; 2013.

18. Spinzer P. The Laughter Boss. I: Lee H, Adams T, red. Creative Approaches in Dementia Care. New York/Basingstoke: Palgrave Macmillan; 2011. s. 32–53.

19. Balfour M, Dunn J, Moyle W, Cooke M. Compicite, Le Jeu and the Clown: Playful Engagement and Dementia. I: McCormick S, red. Creative Ageing. London: Bloomsbury; 2017. s.105-124.

20. Rämgård M, Carlson E, Mangrio E. Strategies for diversity: medical clowns in dementia care – an ethnographic study, BMC Geriatrics
16:1-9. 2016. DOI:  https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12877-016-0325-z

21. Raviv A. Humor in the “Twilight Zone»: My work as a Medical Clown with Patients with Dementia. Journal of Holistic Nursing. 2014;32(3): 226–231.

22. Hearts & Minds. The Elderflowers programme: Watch the Elderflowers. 2013. Tilgjengelig fra: http://www.heartsminds.org.uk/the-elderflowers-brighten-up/ (Nedlastet 03.09.18).

23. Kontos P, Miller KL, Colobong R, Palma Lazqare LI, Binns M, et al. Elder-clowning in long term dementia care: Results of a pilot study. Journal of American Geriatric Society. 2016;64 (2):347-353.

24. Kontos P, Miller KL, Mitchell GJ, Stirling-Twist J. Presence redefined: The reciprocal nature of engagement between elder-clowns and persons with dementia. Dementia. 2017;16(1): 46–66.

25. Low L-F, Brodaty H, Goodenough B, Spitzer P,  Bell, J-P et al. The Sydney Multisite Intervention of LaughterBosses and ElderClowns (SMILE) study: cluster randomised trial of humour therapy in nursing homes. BMJ Open. 2013;3: 1–8. Tilgjengelig fra: http://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/3/1/e002072.full.pdf (Nedlastet 03.09.18).

26. Symons D. A study of elder clown programs in Scotland, the Netherlands, USA og Canada. 2012. Tilgjengelig fra: http://www.churchilltrust.com.au/media/fellows/2012_Symons_David.pdf (Nedlastet 03.09.18).

27. Thompson K. Therapeutic Clowning with People with dementia. Hospital Clown Newsletter. 1998. 3.2.

28. Klokkeklovnene. Årsrapport for Klokkeklovnene 2017: Klovner mot demens. Personlig korrespondanse. 2017.

29. Ness S. Livskvalitet som psykisk velvære. Tidsskrift for Norsk Lægeforening. 2001;16: 1940–4. 

30. Nygaard HA. Et godt liv i sykehjem for gamle med demens – er det mulig? I: Krüger RME, red. Evige Utfordringer: Helsetjenester og omsorg for eldre. Tønsberg: Forlaget Eldre og helse; 2006. s. 77–90. 

31. Selbæk G. Vet vi hvordan de har det? Måling av livskvalitet hos personer med demens. I: Krüger RME, red. Evige Utfordringer: Helsetjenester og omsorg for eldre. Tønsberg: Forlaget Eldre og helse; 2006. s. 63–76. 

32. Engedal K, Haugan PK, Brækhus A. Demens – fakta og utfordringer, en lærebok. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; 2009.

33. Killick J. Creativity and Dementia. I: Clarke C, Wolverson E, red. Positive psychology approaches to dementia. London og Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers; 2016. s. 175–195.

34. Rokstad MAM. Kommunikasjon på kollisjonskurs. Når atferd blir vanskelig å mestre. Tønsberg: Forlaget Aldring og Helse; 2005.

35. Clark C, Wolverson E, Moniz-Cook E. A positive psychology approach to dementia I: Clarke C, Wolverson E, red. Positive psychology approaches to dementia. London og Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers; 2016. s. 41–66.

36. Kitwood T, Bredin K. Towards a theory of dementia care: Personhood and well-being. Bradford, England: Ageing and Society. 1992;12(3): 269–287. 

37. Baldwin C, Capstick A. Tom Kitwood on Dementia: A Reader and Critical Commentary. Milton Keynes, United Kingdom: Open University Press; 2007.

38. Fredrickson B, Barbara L. Cultivating Positive Emotions to Optimize Health and Wellbeing. Prevention and Treatment, Vol 3(1). APA PsycNET. 2000 mars. Tilgjengelig fra:  http://psycnet.apa.org/buy/2000-03082-001 (Lastet ned 03.09.18).

39. Fredrickson B. Unpacking positive emotions: Inverstigating the seeds of human flourishing. The Journal of Positive Psychology. 2006;1: 57–59.

40. Hagen AHV. Hva er følelser? Norsk psykologforening. 2018. Tilgjengelig fra: https://www.psykologforeningen.no/publikum/finn-en-psykolog/hva-er-foelelser (Lastet ned 03.09.18).

41. Stiegler JR. Emosjonsfokusert terapi. Å forstå og forandre følelser. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2015.

42. Myskja A. Den siste song: Sang og musikk som støtte i rehabilitering og lindrende behandling. Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke; 2006.

43. Stirling E. Ageing, Health and Positive Psychology. I: Clarke C, Wolverson E, red. Positive Psychology Approaches to Dementia. London og Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers; 2016. s. 16–40.

44. Clarke C, Wolverson E. Positive psychology approaches to dementia. London og Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers; 2016.

45. de Medeiros K, Basting A. "Shall I Compare Thee to a Dose of Donepezil?”: Cultural Arts Interventions in Dementia Care Research. The Gerontologist. 2013;54(3):344–353.

46. Tugade MM, Shiota MN, Kirby LD. Handbook of Positive Emotions. New York: The Guilford Press; 2014.

47. Fangen K. Deltakende observasjon. Bergen: Fagbokforlaget; 2004.

48. Hammersley M, Atkinson P. Feltmedodikk. Grunnlaget for feltarbeid og feltforskning. Oversatt av Tone M. Anderssen & Ane Sjøbu. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2007.

49. Postholm MB. Kvalitativ metode: en innføring med fokus på fenomenologi, etnografi og kasusstudier. Oslo: Universitetsforlag; 2010.

50. Thagaard T. Systematikk og innlevelse. Bergen: Fagbokforlaget; 2003.

51. Fancourt D, Poon M. Validation of the Arts Observational Scale (ArtsObS) for the evaluation of performing arts activities in health care settings. Arts & Health; 2016;8(2):140–153.

52. Kvale S, Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal akademisk; 2010.

53. Van Troostwijk TD. The hospital clown: A cross boundary character. I: Warren B, red. Suffering the slings and arrows of outrageous fortune: International perspectives on stress, laughter and depression. Amsterdam: Rodopi; 2006. s. 137–148. 

54. Butler L. “Everything seemed new»: Clown as embodied critical pedagogy. Theatre Topics; 2012;22(1):63-72.

55. Silverman D. Doing Qualitative Research. London og Thousand Oaks: Sage publications; 2000.

56. Hjerm M, Lindgren S. Introduksjon til samfunnsvitenskapelig analyse. Oslo: Gyldendal akademisk; 2011.

57. Harmer BJ, Orell M. What is meaningful activity for people with dementia living in care homes? A comparison of the views of older people with dementia, staff and family carers. Aging & Mental Health; 2008;12 (5): 548–558.

58. Haugland BØ. Meningsfulle aktiviteter på sykehjemmet. Sykepleien Forskning; 2012;7(1): 42–49.

59. Morley JE, Philot CD, Gill D, Berg-Weger M. Meaningful activities in the nursing home. St. Luis: JAMDA; 2014;15.2, 79–81.  

60. Clarke C, Irwin H. Humour and dementia. I: Clarke C, Wolverson E, red. Positive psychology approaches to dementia. London og Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers; 2016. s. 110–132. 

61. Stevens J. Stand up for dementia: Performance, improvisation and stand-up comedy as therapy for people with dementia; a qualitative study. Dementia; 2911;11(1): 61–73.

62. Takeda M, Hashimoto R, Kudo T, Okochi M, Tagami S et al. Laughter and humor as complementary and alternative medicines for dementia patients. BMC Complementary & Alternative Medicine; 2010;10(28):1–7. Tilgjengelig fra: https://bmccomplementalternmed.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1472-6882-10-28 (Nedlastet 03.09.18).

63. Killick J, Allan K. Playfulness and dementia: A practice guide. London: Jessica Kingsley Publishers; 2012.

64. Steinkopf H. Lek er veien til endring: forskningens blikk på leken. 2015.Tilgjengelig fra http://traumebevisst.no/kompetanseutvikling/filer/Lekerveientilendring2.pdf (Nedlastet 03.09.18).

65. Basting AD. Forget Memory. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2009.

66. Perrin T, May H, Anderson E. Wellbeing in Dementia: An occupational approach for therapists and carers. Andre utgave. Edinburgh: Elsevier; 2008.

67. Sørly R. Brukermedvirkning i demensomsorgen – En oppsummering av kunnskap. Tromsø: Senter for omsorgsforskning, UIT; 2017. Tilgjengelig fra: https://brage.bibsys.no/xmlui/handle/11250/2453660 (Nedlastet 03.09.18).

68. Simonsen B. Er det ikke egentlig det du mener? Farer som truer den etnografiske forskeren. Johnsen HCG, Halvorsen A,  Repstad P, red. Å forske bland sine egne. Universitet og region – nærhet og uavhengighet. Kristiansand: Høyskoleforlaget; 2009.s. 208–213. 

69. Torrissen W, Stickley T. Participatory theatre and mental health recovery: A narrative inquiry. Perspectives in public health. 2018;138(1): 47–54 

70. Torrissen W, Stålem ES, Krogseth C, Olsen T, Scheele H. Den Blå Timen: act2 Forumteater, demokrati og helse. I: Heggstad KH, Rassmussen B, Gjærum RG, red. Drama og Teater: Marginalitet, etnisitet og helse. Bergen: Fagbokforlaget; 2017. s. 183–198. 

71. Torrissen W. "Better than medicine": Theatre and health in the contemporary Norwegian Context. Journal of Applied Arts and Health. 2015;6.2, 149–170.          

72. Furesund AS, Lykkeslet E, Skrondal T, Wogn-Henriksen K. Lærerikt og spennende å forske sammen: Utfordringer i et forskende fellesskap. Nordisk tidsskrift for helseforskning. 2006;4 (2), s. 3–13.

73. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. En innføring. (2.utg). Oslo: Universitetsforlaget; 2003.

74. Denzin NK, Lincoln YS, red. The Sage Handbook of Qualitative Research. London og Thousands Oaks: Sage; 2005.

75. Roberts P, Priest H. Reliability and validity in research. Nursing Standard, 2006;20 (44): s. 41–5.

.