På vei mot et paradigmeskifte?

Innspill
Lege deler ut medisiner
PSYKIATRI: Debatten om medisinfri behandling i psykiatrien kan tyde på at «gamle sannheter» står for fall, ifølge kronikkforfatteren. 

Hvorfor er debatten om valgfrihet og medisinfri behandling blitt en markeringskamp mellom motstanderne og forkjemperne?

I sitt innlegg Pasienter og behandlere på kollisjonskurs (1) i tidsskriftet Sykepleien 11/2016 belyser journalist og redaksjonssjef Bjørn Arild Østby de forskjellige synspunktene og tilsynelatende polariserende holdningene i debatten om medisinfri behandling i psykisk helsevern. Mitt eget engasjement som aktiv debattant (2) i denne saken har gått mer og mer over i en noe bekymret undring over hvordan debatten foregår og forløper.

Jeg vil nå gjøre et forsøk på å løfte blikket og prøve å forstå hvordan denne saken som er så helsepolitisk viktig og betyr så mye for mange mennesker, nærmest har blitt borte i en markeringskamp mellom motstanderne av og forkjemperne for medisinfri behandling. 

Hva handler undringen om?

Den 25. november skrev journalist i Dagbladet, Inger Merete Hobbelstad, en kommentar om hvordan ideen om en åpen samfunnsdebatt (3) har blitt borte underveis. Selv om kommentaren ikke var relatert til debatten om medisinfri behandling, synes jeg at særlig følgende ord fra Hobbelstad er illustrerende også for denne debatten: «Spørsmålet er ikke hva du sier, men hvem du er. Ideene du kommer med, vurderes ut fra hvilken gruppe du antas å tilhøre. Det er blitt vanskelig å snakke sak, fordi debattanter først må trenge gjennom en vegg av ofte svakt funderte fordommer om hvilke skjulte hensikter de antas å ha».

På den ene siden ser vi at vitenskapelige funn som går imot den etablerte forståelsen, blir avfeiet som ubetydelige enkeltstudier. Forfattere av psykiatri-kritiske bøker blir direkte latterliggjorte. På den andre siden kan det virke som om psykiaterne som profesjon blir beskyldt for kun å være opptatt av å forsvare sin maktposisjon og sine påståtte «lukrative» forbindelser til legemiddelindustrien.

Debatten om medisinfri behandling har forståelig nok vært følelsesladet. Men graden av anklager og bruk av nedlatende betegnelser har gjort debatten lite konstruktiv. Hvorfor har det blitt slik? For å gi et mulig svar på spørsmålet velger jeg å diskutere det i lys av teorien om paradigmeskifter.  

Stormen i forkant av et paradigmeskifte?

I 1962 introduserte den amerikanske vitenskapshistorikeren og filosofen Thomas Kuhn begrepet paradigme i sin bok Vitenskapelige revolusjoners struktur (4). Et paradigme er en vitenskapelig forståelsesramme med egne lover, instrumenter, teorier og anvendelsesmåter, og en premissleverandør for undervisning, formidling, praksis og videre forskning.  

Siden et paradigme representerer summen av en vitenskapelig praksis innen et fagområde, blir det sjeldent uttalt eksplisitt. I dag er det blant annet diagnosesystemer og nasjonale retningslinjer, i tillegg til lovverket som rammer inn behandlingen vi gir. Og selv om psykososiale modeller utvilsomt har sin plass (5), så er det fortsatt en biomedisinsk forståelse av alvorlige psykiske lidelser som rår i både forskning (6) og behandling (7). Denne forståelsen er forankret i naturvitenskap, epidemiologi og statistikk, og fokuset er kun rettet mot kroppen som biologisk og avgrenset system. Målet er å finne årsaker til sykdom og å forebygge eller behandle denne.

Dette tydeliggjøres ved at det i psykisk helse-feltet tildeles flest midler til forskning som fremmer den biologiske, genetiske og nevrologiske kunnskapsutviklingen (8). Ved å forske videre på og utdype de allerede eksisterende teorier, antas man til slutt å komme frem til en endelig sannhet; å ha løst gåten om hva psykiske lidelser skyldes og hvordan de best vil kunne behandles.

Å oppdage nye fenomener utenfor paradigmet vil være mindre interessant. Vitenskapsmenn kan ifølge Kuhn faktisk være nokså intolerante overfor andres teorier. Samfunnsviktige problemstillinger kan av den grunn isoleres og avvises som ikke relevante når de ikke er innenfor paradigmet.

Stiller ikke spørsmål

Ledende vitenskapsmenn innenfor et paradigme vil ikke stille spørsmål ved selve paradigmet. For eksempel stiller ingen spørsmål ved kravet om empiri i form av randomiserte kontrollerte studier som grunnlaget for behandlingen som tilbys. Det kan være en grunn for at det blir så utfordrende å anerkjenne et krav om medisinfri behandling. Det synes å være vanskelig for både klinikere og vitenskapsmenn å se på denne problemstillingen fra utsiden av det eksisterende paradigmet, altså å betrakte den som et verdispørsmål (9) som handler om menneskers iboende valgfrihet (10), heller enn om empiri.

Det er ifølge Kuhn vanlig at tilhengere av konkurrerende paradigmer som betrakter samme fenomenet, ikke ser det samme. Dette fordi paradigmene er inkommensurable, altså mangler et nøytralt sammenlikningsgrunnlag, herunder kriterier og fakta som er nøytrale og paradigmeuavhengige.

Anomalier oppstår

Kuhn mente imidlertid at det etter hvert vil oppdages resultater som ikke kan innpasses i paradigmet, såkalte anomalier. Eksempler kan nettopp være de foruroligende funnene om langtidsvirkninger av antipsykotika eller den manglende effekten av tvungen behandling i hjemmet.

Slike anomalier vil så lenge som mulig møtes med å bli overhørt, fortrengt og avvist. Ifølge Kuhn vil anomaliene ikke anses som moteksempler, og tilhengerne av det eksisterende paradigmet vil ikke gi avkall på sitt paradigme på grunn av dem. I debatten ble for eksempel manglende evidens for medisinfri behandling løftet frem, mens funnene knyttet til langtidsbehandling med antipsykotika ble avfeiet med «at vi ikke har gode og mange nok studier til å kunne si at antipsykotika påvirker forløpet negativt» (11).

Videre ble polariseringen mellom dem som er for og dem som er imot medisiner kritisert, samtidig som det ble fyrt opp under polariseringen relatert til medisinfri behandling. Blant annet ble det påstått at medisinfrie enheter vil føre oss tilbake til «tiden før antipsykotika ble introdusert» (11), «hvor pasienter måtte sperres inne» (12) og «hvor flere uheldige behandlinger ble gjennomført» (13), og at slike enheter i verste fall kan føre til at liv kan gå tapt (14).

Kuhn mente at mange vitenskapsmenn vil tviholde på det eksisterende paradigmet, mens de strider mot tilhengerne av et nytt paradigme. De gjør dette fordi de har oppriktig tro og stort tillit til paradigmet de arbeider innenfor. Å rokke ved paradigmet gjøres gjennom kamp, noe som kan være grunnen til en til dels angripende tone i debatten om medisinfri behandling.

Vitenskapelig revolusjon

Ifølge Kuhn fører oppdagelsen av stadig flere anomalier før eller senere til at den felles oppfatningen utfordres. Dette resulterer i at paradigmet rammes av en krise. Krisen er nødvendig for utviklingen av nye teorier som skal løse anomaliene. Et paradigme blir først forkastet når det aksepteres et alternativ som viser veien ut av den forutgående krisen.

Kuhn betegnet denne prosessen som en vitenskapelig revolusjon. Når det nye paradigmet blir rådende, snakker vi om et paradigmeskifte. Paradigmeskifter er ifølge Kuhn essensielt for kunnskapsutviklingen både fordi den ikke bare er en lineær og kumulativ prosess innenfor ett paradigme, og fordi et paradigmets uløste problemer, anomaliene, kun løses innenfor nye paradigmer.

Det er noe i emning

Jeg vil ikke gå så langt å påstå at det eksisterende paradigmet er i krise. Men det er noe i emning. Det hadde nok ikke ennå blitt en så omfattende debatt rundt medisinfri behandling hvis det kun hadde vært et fåtalls brukere og en håndfull fagfolk som hadde protestert.

Også myndighetene har flere ganger tidligere, men på en nokså uforpliktende måte, oppfordret til etablering av medisinfrie tilbud uten at dette har ført til en forandring. Det at temaet nå har blitt løftet opp til en samfunnsdebatt, er nok et resultat av at helseministeren så tydelig har gått i front og satt krav og tidsfrister.

Kimen til et nytt paradigme?

Det kan være nyttig å se dynamikken i debatten om medisinfri behandling i lys av Kuhns teori om hva som skjer når et nytt paradigme utfordrer det eksisterende. Det er mye som står på spill for alle involverte. For å unngå at debatten blir sittende fast (15) i en diskusjon om for eller imot, kan det være hensiktsmessig å åpne opp for perspektiver som ligger utenfor det eksisterende paradigmet.

I recovery-tenkningen som har vokst frem de siste årene, fokuseres det på at brukeren får hjelp til å leve et godt liv basert på integrasjon i nærmiljøet med tette relasjoner, et sted å bo og noe meningsfullt å drive med. Alt dette til tross for den psykiske lidelsen.

Personens perspektiv på et godt liv stilles foran de profesjonelles perspektiv. Ambisjonen om å redusere symptomer kan dermed havne langt nede på prioriteringslisten. At mennesket stilles i sentrum er i takt med overordnete helsepolitiske verdier og føringer om medbestemmelse, valgfrihet og likeverd. Den amerikanske professoren Larry Davidson og hans kolleger (16) tydeliggjør forståelsesrammen ved å si at spørsmålet ikke er hvilken rolle recovery spiller i behandlingen, men hvilken rolle behandlingen spiller i recoveryprosessen. Her ligger muligens kimen til et paradigmeskifte (17). Debatten om medisinfri behandling som valgmulighet kan være et tegn på at noe er satt i bevegelse.

Les også: Frafallen eller idealist?

Referanser:

1. Bjørn Arild Østby. Pasienter og behandlere på kollisjonskurs. Sykepleien, 11, 2016. https://sykepleien.no/2016/11/pasienter-og-behandlere-pa-kollisjonskurs

2. Jan Hammer. Etisk å eksperimentere med medisinfrie tilbud. Dagens Medisin, 5.7.2016. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/07/05/-etisk-a-eksperimentere-med-medikamentfri-behandling/

3. Inger Merete Hobbelstad. Tanken om en fornuftsdrevet debatt var alltid for god til å være sann. Dagbladet, 25.11.2016. http://www.dagbladet.no/kultur/tanken-om-en-fornuftsdrevet-debatt-var-al...http://www.dagbladet.no/kultur/tanken-om-en-fornuftsdrevet-debatt-var-alltid-for-god-til-a-vaere-sann/65376514

4. Thomas Kuhn. Vitenskapelige revolusjoners struktur. Oslo: Spartacus forlag. Utgitt på norsk 1996.

5.  Svein Opjordsmoen Ilner. Medisiner hjelper, men ikke alene. Dagens Medisin, 19.7.2016. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/07/19/medisiner-hjelper-men-ikke-alene/

6. Norment: Norsk senter for forskning på mentale lidelser http://www.med.uio.no/norment/

7. Jan Ivar Røssberg. Det er langt fra sikkert at det riktige er å innføre medisinfritt behandlingstilbud. Aftenposten, 13.6.2016. http://www.aftenposten.no/meninger/debatt/Det-er-langt-fra-sikkert-at-de...http://www.aftenposten.no/meninger/debatt/Det-er-langt-fra-sikkert-at-det-riktige-er-a-innfore-medisinfritt-behandlingstilbud—Jan-Ivar-Rossberg-398865b.html

8. Andersen, A.J.W., Borg, M., Karlsson, B. E.,& Larsen, I. B. (2016). Mer av det samme? En studie av tildelingspraksiser i Program for psykisk helse, Norges forskningsråd i perioden 1995–2015. Scandinavian Psychologist, 3, e13. http://dx.doi.org/10.15714/scandpsychol.3.e13http://dx.doi.org/10.15714/scandpsychol.3.e13

9. Tor Levin Hofgaard. Kunnskapsløst om medikamentfri behandling. Dagens Medisin, 9.12.2016. https://www.dagensmedisin.no/blogger/tor-levin-hofgaard/2016/12/09/kunnskapslost-om-medikamentfri-behandling/

10. Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp. http://medisinfrietilbud.no/fellesaksjonen/

11. Jan Ivar Røssberg. Medisinfrie tiltak – ideologi eller vitenskap? Dagens Medisin, 10.7.2016. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/07/10/medisinfrie-tiltak–ideologi-eller-vitenskap/

12. Kristian Gundersen i Uviten: Medikamentfri psykiatri – eksperiment uten forskning. Aftenposten, 8.12.2016. http://www.aftenposten.no/viten/Kristian-Gundersen-i-Uviten-Medikamentfri-psykiatri–eksperiment-uten-forskning-610659b.html

13. Ole A. Andreassen. Helseminister undergraver kunnskapsbasert behandling. Aftenposten, 4.7.2016.

14. Tor K. Larsen. Helseministeren på ville veier. Dagens Medisin, 29.7.2016. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/07/29/helseministeren-pa-ville-veier/

15. Jan Hammer. Fare for at debatten blir sittende fast. Dagens Medisin, 20.7.2016. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/07/20/fare-for-at-debatten-blir-sittende-fast/

16. Davidson, L.,  O'Connell, M., Tondora, J., Styron, T., Kangas, K. (2006). The Top Ten Concerns About Recovery Encountered in Mental Health System Transformation. Psychiatric Services, 57, 5. http://ps.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176

17. Borg, M., Karlsson, B., Stenhammer, A. (2013). Recoveryorienterte praksiser – En systematisk kunnskapssammenstilling. Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA). https://samforsk.no/Publikasjoner/Recoveryorienterte%20praksiser.pdf