Lindring av seneffekten CIPP

Vi ønsker i denne artikkelen å belyse seneffekten og redegjøre for en tverrfaglig tilnærming for lindring av cytostatikaindusert perifer polynevropati (CIPP).

Toksiske legemidler

Cytostatikabehandling mot kreftsykdom involverer bruk av en rekke særlig toksiske legemidler (Slørdal og Bremnes 2012). Cytostatika retter seg for det meste mot å hemme DNA-replikasjonen i definerte faser der tumorceller er mer sårbare enn friske celler. Til tross for at kreftforskning har vært et enormt satsingsområde gjennom mange år har man så langt ikke klart å påvise store forskjeller mellom kroppens friske celler og kreftcellene. Dette medfører at cytostatika som behandling har en enorm bivirkingsprofil (Ibid).

Varierende alvorlighetsgrad

Langtidsoverlevelsen, på fem år eller mer etter diagnosetidspunkt, er i dag på mer en 65 prosent blant alle kreftpasienter (Kiserud, Fosså, Dahl og Loge, 2012). Disse tallene skyldes først og fremst bedre behandling. Men fremskrittene innen onkologi har dessverre også en ulempe i form av ulike seneffekter for pasientene. Cytostatikabivirkninger rammer først og fremst celler med høy delingsaktivitet som; hud, slimhinne og benmarg, og ikke- tverrstripet muskulatur og nevroner. I relativt nyere kreftbehandling benyttes også taxaner, vinkaalkolider og platinumforbindelser som cytostatika. Dette er stoffer som har en direkte toksisk virkning på nevroner (Kiserud, Fosså, Dahl og Loge, 2012). Disse stoffene brukes i behandling av de vanligste kreftsykdommene. Pasienter med lungekreft, lymfom, leukemi, sarkom, brystkreft, testikkelkreft, mage/ tarmkreft og gynekologisk kreft risikerer bivirkninger fra stoffene. Se tabell 1, (Haugen, Nesvold og Sagen, 2013). De ulike seneffektene har varierende alvorlighetsgrad. Noen kan være livstruende, mens andre, som perifer nerveskade har mindre alvorlig, men likeså svært plagsomme symptomer og kan bidra til lavere livskvalitet (Kiserud, Fosså, Dahl og Loge, 2012).

Kan bli kronisk

CIPP kan komme akutt under cytostatikakur, midt i, eller av og til, etter avsluttet behandling. Symptomene er som regel avtakende (Haugen, Nesvold og Sagen, 2013). Hos noen kan det i imidlertid bli en kronisk tilstand. Studier viser at en tredjedel av pasientene som blir rammet sliter med plagene i flere år. CIPP kan gi smerter fra nerver i leggen, prikking og nummenhet i fotsåle og hender, nedsatt sensibilitet og balanse (Ibid). Det kan også oppstå øresus, nedsatt hørsel og autonome forstyrrelser (Hong, Tian og WU, 2014).

CIPP er definert som skade på perifert nervesystem. Forskning viser at 85–95 prosent av pasienter som fikk cytostatikabehandling i form av oxaliplatin fikk nerveskader, 45–98 prosent fikk nerveskader av cisplatinbehandling og 57–98 prosent fikk nerveskader av vincristinbehandling. Av disse hadde 20 prosent sterke symptomer og 51 prosent milde symptomer (Ibid).

Nevropatiutviklingen er først og fremst doseavhengig (Storstein, Vedeler og Johannesen, 2001), men hvor hardt pasienten rammes kan også være genetisk betinget (individuell evne til nedbrytning av cytostatika), aldersbetinget (høy alder - axontap) og påvirkes av andre nervesykdommer/ skader som diabetes og alkoholisme (Haugen, Nesvold og Sagen, 2013). Det er viktig å understreke at progresjon og residiv av tumor kan føre til lignende symptomer fra nervesystemet som CIPP (Storstein, Vedeler og Johannesen, 2001). Mistanke må til enhver tid avklares med behandlende lege før diagnosen CIPP stilles.

Sykepleietiltak ved CIPP

Kreftpasienter står overfor en rekke utfordringer i møte med sin kreftsykdom (Reitan 2010). Sykdommen går gjennom ulike faser og påvirker pasientens liv på flere områder. De må lære seg å leve med en skremmende diagnose, gjennomgå avansert behandling, utstå bivirkninger og håndtere redselen for tilbakefall, og til og med døden. Ved siden av dette må langtidsoverlevere lære seg å leve med seneffekter avansert kreftbehandling kan føre til (Ibid). Cytostatikainduserte senskader kan bidra til å redusere livskvaliteten kraftig, gi smerter og plager (Haugen, Nesvold og Sagen, 2013). Sykepleier har en egen rehabiliterende funksjon som retter seg mot pasienter som trenger hjelp til å opprettholde god livskvalitet på tross av alvorlig sykdom, og eventuelle skader den har medført (Reitan, 2010).

Informasjon

I møte med pasienter som har blitt behandlet med nevrotoksiske stoffer er det viktig at helsepersonell er oppmerksom på risikoen for utvikling av CIPP (Haugen, Nesvold og Sagen, 2013). Sykepleier bør etterspørre den type symptomer og tegn CIPP kan gi. Erfaring viser at mange pasienter vegrer seg for å fortelle om plagene sine. De har gjerne en redsel for at symptomene kan indikere progresjon/residiv av deres kreftsykdom.

Sykepleier har et undervisende ansvar (Leegaard og Watt-Wattson, et al, 2011). God og tilpasset informasjon til pasienter som står i fare for, eller har utviklet CIPP, kan i mange tilfeller avdekke pasienters misoppfatninger og redsler (Wøien og Strand, 2009). Det kan tenkes at god kunnskap, og informasjon om tilstanden, i seg selv kan dempe smerte/ plager fra CIPP.

Kartlegge smerten

I møte med pasienter som har smerter som følge av sin CIPP må sykepleier først og fremst kartlegge smerten (Berntzen, et. al, 2010). Sykepleier er avhengig av å vite smertens lokalisasjon, intensitet og varighet for å lindre den. For pasienten kan også kartleggingen bli et hjelpemiddel til å bevisstgjøres på hva som forsterker/ lindrer plagen (Ibid). Gode hjelpemidler for kartlegging av smerter generelt er utarbeidete skjemaer som ESAS, VAS og NRS og smertekart.

Det er også utarbeidet valide og reliable spørreskjema for selvrapportering av symptomer på CIPP, slik som Scale for Chemotherapy-Induced long-term Neurotoxicity (SCIN) European Orgianisation of Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-CIPN 20 og Funtional Assessment of Cancer Therapy/ Gynecologic Oncology Group-Neurotoxicity (FACT/COG-Ntx-13) (Haugen, Nesvold og Sagen, 2013).

SCIN har seks spørsmål, er utviklet i Norge og kan brukes fritt. Dessverre er det ingen spørsmål om motorisk funksjon i SCIN. Verken EORTC 20 CIPN eller FACT/COG-Ntx-13 foreligger i godkjent norsk oversettelse (Ibid).

Legen kan ordinere smertestillende medikamenter. NSAIDs gruppen har liten, eller ingen effekt. Derimot kan antileptika, antidepressiver, lokal anestesi og opioider gi lindring (Slapsø og Schøtt, 2013). Lidokain 5 % har vist god lindring på lokalisert nevropatisk smerte, og kan påføres av pasienten selv ved behov (Ibid).

Sykepleier kan og utføre ikke-medikamentelle tiltak for å lindre pasientens smerte (Berntzen, et. al 2010). Perifer hemming av nociseptive impulser ved massasje, elektrisk nervestimulering via TNS og/ eller varme/ kulde behandling kan ha god lindrende effekt (Ibid).

Livskvalitet

CIPP medfører ikke bare plager i form av smerte. Nummenhet i hender og føtter, nedsatt muskelkraft, hevelse og prikking begrenser pasientens funksjonsevne i dagliglivet betraktelig. I tillegg påvirkes søvnkvaliteten negativt (Hong, Tian og Wu, 2014). Slike begrensninger og plager kan føre til depresjon og angst. Selv om CIPP er et område det er relativt liten forskning på ser man store sammenhenger mellom livskvalitet og uttalt CIPP (Ibid).

Sykepleier kan bidra til å bedre pasientens livskvalitet ved å kartlegge hvem han er, og hva han er opptatt av (Aamodt, 2010). Graden av mobilisering må avklares og pasientens avhengighet av andre må begrenses så langt det lar seg gjøre (Ibid). Sykepleier bør ha kjennskap til aktuelle hjelpemidler, som ganghjelpemiddel og «knappeknepper», og kunne informere om og veilede i bruken av disse.

Dersom pasienten utvikler alvorlig grad av cytostatikaindusert perifer polynevropati kan behandlende lege redusere dosen av de nervotoksiske cytostatikaene i behandlingsprogrammet (Hong, Tian og Wu, 2014). Dette vurderes nøye i ethvert tilfelle da et slikt tiltak kan komme til å påvirke kreftbehandlingen negativt (Slørdal og Bremnes 2012).

Symptomlindring ved hjelp av fysioterapeut

Dersom pasienten plages av symptomer fra CIPP (annen, alvorlig tilstand som kan gi lignende symptomer må som nevnt være utelukket) kan sykepleier i samråd med lege henvise til fysioterapeut. Hos fysioterapeut kan pasienten få ikke-medikamentell behandling av sensomotoriske utfall og smerter. Utbredt CIPP gir rett til fri behandling hos fysioterapeut etter stødnadsforskriftens bokstav C (nevrologi), punkt 3 (Lovdata 2016).

Tilbakemeldinger fra pasienter i klinikken viser at de møter en del usikkerhet vedrørende CIPP hos fysioterapeuter. Dette kan forklares med at det er lite dokumentert forskning innen feltet. Dette er muligens grunnen til at det har vært liten tradisjon blant norske leger for å henvise disse pasientene til fysioterapeut.

Anerkjente lærebøker innenfor fysioterapi og medisin omtaler fysioterapi ved perifer polynevropati generelt (Wittink et al 2002 og Mezlack og Wall, 1999). Tiltak som anbefales er: ulike former for sansemotorisk stimulering/trening og sirkulasjonsfremmende tiltak, f.eks. massasje, aktive øvelser, styrketrening, leddmobilisering, muskeltøyninger, balanseøvelser, elektroterapi og akupunktur. Dette for å forhindre kontrakturer, dempe smerter og øke blodsirkulasjonen.

Disse tiltakene går igjen i den sparsomme forskningslitteraturen som finnes og som vil bli nærmere omtalt. En kan også lære litt om mulig lindrende effekt av fysioterapi ved CIPP gjennom å lete i litteratur som omhandler perifer polynevropati (Wiberg og Zechner 1997 og Andersson et al 2007).

Massasje og lett leddmobilisering

Det er velkjent at massasje og lett mobilisering av leddene lindrer plagene ved diabetisk perifer polynevropat. Slik behandling har også vist effekt hos en pasient med CIPP i en kasusrapport (Cunningham 2011). Massasje og lett leddmobilisering, også kalt terapeutisk massasje, kan fremme sirkulasjonen, lindre smerte gjennom stimulering av sensoriske nervefiber og bedre de biomekaniske forhold. I den aktuelle kasusrapporten ble det målt temperaturøkning i huden som tegn på økt sirkulasjon og pasientens smertescore sank betydelig. Forfatteren diskuterer en hypotese om at den påvisbare økte sirkulasjonen kan påskynde den naturlige reparasjonsprosessen ved CIPP (Ibid).

Selv om det er fysioterapeuter som tradisjonelt behandler med massasje i Norge er det, slik vi ser det, ingenting i veien for at sykepleiere og andre helsearbeidere kan gi massasje til en pasient med CIPP. Kontraindikasjon er økt smerter og/eller ubehag.

Aktive øvelser, sansemotorisk trening og tøyninger

Basert på grundig funksjonsundersøkelse av den enkelte pasient, bør fysioterapeuten igangsette et treningsopplegg. Dette treningsopplegget bør inneholde styrkeøvelser, balanseøvelser og tøyninger. I tillegg kan det være fornuftig å stimulere områdene med nedsatt følelse med f.eks. en piggball, fotrulle eller lignende (Streckman et al, 2014). Det er viktig at pasienten får et hjemmetreningsprogram da det må en viss mengde trening til før effekt kan oppnås (Andersson et. al 2007).

Nettopp når det gjelder fysisk trening er det nylig gjennomført en randomisert kontrollert studie som viste effekt både når det gjaldt symptomer og funksjon (Streckman 2014).

Elektroterapi og Akupunktur

Tiltak som trancutan nervestimulering (TENS) og akupunktur er kjent for å ha effekt på nevropatiske smerter, men det er få studier ved CIPP (Lampel et al 1997 og Wong og Sagar2006).

Tiltak som demper hevelser

Som følge av skadene CIPP gir på autonome nervesystemer kan pasientene plages av hevelser, noe som igjen øker smerteopplevelsen.

Klinisk erfaring viser at CIPP kan gi lokale hevelser, noe som igjen synes å øke smerteopplevelsen. Bruk av kompresjon i form av støttestrømper eller hansker, kan ha lindrende effekt. Et annet tiltak som kan tenkes å påvirke både en eventuell hevelse og smerter er kinesiotaping. Dette tiltaket prøves ut på enkeltpasienter ved Radiumhospitalet for tiden og viser noe lindrende effekt.

Annet helsepersonell

Ortopedi-ingeniør

Her kan pasienten f.eks. få tilpasset, orthoser, trykkavlastende såler og spesialsko etter henvisning fra lege.

Ergoterapeut

Pasienten kan få hjelp til ADL –trening og anskaffelse av hjelpemidler. Varmehansker og varmesokker kan søkes om og hjelper mange av dem som plages av kuldefølelse.

Fotterapeut

Ved alle former for nummenhet og nedsatt funksjon i føttene er det viktig med godt fotstell. En autorisert fotterapeut kan hjelpe pasienter med CIPP.

Oppsummering

Økt langtidsoverlevelse blant kreftpasienter gir økt forekomst av seneffekter. CIPP er en av dem, og påvirker både pasientens funksjon i dagliglivet og medfører smerter. Sykepleier som står pasienten nær har en unik mulighet til å fange opp plager og symptomer fra CIPP. Gjennom et tverrfaglig samarbeid med fysioterapeut kan en rekke tiltak iverksettes for lindring og håndtering av plagene.

Saken har stått på trykk i Kreftsykepleie nr. 2/2016. Her finner du en oversikt over alle faggruppebladene.

Referanser:

Andersson S, Brodin E, Hallste G, Heiwe S. Stora hælsovinster med fysisik træning vid njursykdom. Fysioterapi nr 4 2007.

Aamodt, I.M. T. (2010) Del 1: Sykepleieutfordringer ved akutttilstander hos kreftpasienter, I Reitan, A.M. og Schjølberg, T.K. (Red.) Kreftsykepleie, pasient – utfordring – handling.3.utg. Akribe AS, Oslo

Berntzen, Danielsen og Almås (2010) Sykepleie ved smerter, I: Almås H., Stubberud D-G., og Grønseth R., Klinisk sykepleie, bind 1, Gyldendal Akademiska, Oslo

Cunningham J.H.,Kelechi T,Sterba K,Bartehelemy N, Falkowski P,Chin S.H.

Case report of a patient with chemotherapy-induced peripheral neuropathy treated with manual therapy (massage).Support Care Cancer (2011) 19; 1473-1476

Haugen, G.S. Nesvold I. L.og Sagen Å (2013), Cellegift- indusert perifer polynevropati, Fysioterapeuten, 4- 2013 http://fysioterapeuten.no/Fag-og-vitenskap/Fagartikler/Cellegift-indusert-perifer-polynevropati-og-fysioterapi

Hong J. H., Tian J .and Wu L.H. (2014) The influence of chemotherapy-induced neurotoxicity on psychological distress and sleep disturbance in cancer patients, Current Oncology, Aug; 21(4)Pp: 174–180.

Kiserud, C. E., Fosså, S. D., Dahl, A. A., Loge, J. H, (2012) Seneffekter etter kreftbehandling, I Kåresen, R. og Wist, E. (Red.) Kreftsykdommer – en basisbok for helsepersonell, 4. utg, Gyldendal Akademiska

Lampl C, Kreczi T, Klingler D. Transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of chronic pain. Clin J Pain 1999;14:134-42.

Leegaard, M., Watt- Wattson, J., Mc Gillion, M., Cpsteøøp, J., Elgie- Watson, J., Partridge, K., (2011) Nurses’ Educational Needs for Pain Management of Post- Cardiac Surgery Patients- A qualitative Study. Hentet fra Journal of cardiovascular nursing sine nettsider; 07.02.12 (9 sider)

Lovdata (2016) Lov om folketrygd, del IV. Ytelser ved sykdom m.m. § 5- 8. Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1997-02-28-19/KAPITTEL_5-1#KAPITTEL_5-1

Melzack R, Wall PD (eds). Textbook of pain. London: Churchill Livingstone, 1999.

Reitan, A.M. (2010) Del 1: Utfordringer i kreftomsorgen, kreftsykepleie. I: Reitan, A.M. og Schjølberg, T.K. (Red.) Kreftsykepleie, pasient – utfordring – handling.3.utg. Akribe AS, Oslo

Slapsø G., D., og Schøtt, J. (2013) Medikamentell behandling av nevropatisk smerte, I: Tidsskrift for den norske legeforeningen. Nr 9-7 mai 2013

http://tidsskriftet.no/article/3008711/

Slørdal, L og Bremnes, R. M (2012) Cytostatika, I Kåresen, R. og Wist, E. (Red.) Kreftsykdommer – en basisbok for helsepersonell, 4. utg, Gyldendal Akademiska

Storstein, A., Vedeler, C. og Johannesen,D.C. (2001) Perifer nevropati ved Kreft, Tidsskrift for den norske legeforeningen. Nr. 02 – 20, Januar

http://tidsskriftet.no/article/248719/

Streckmann,F,Kneis S.,Leifert J.A.,Baumann F.T.,Kleber M.,Ihorst G.,Herich L.,Grussinger V.,Gollhofer A., og Bertz H. Exercise program improves theapy-related side-effects and quality of life in lymphoma pateiens undergoing therapy.Annals of Oncology25; 493-499,2014

Wiberg E, Zechner E. Bedømning av funktionell kapacitet hos njursjuka- reliabilitetsprøving av ett testbatteri. Nord Fysioter 1997; 1:20-9.

Wittink H, Hoskins Michel T, Carr DB. Chronic pain management for physical therapists. 2nd ed. Boston: Butterworth Heinemann, 2002

Wøien, H., Strand, A.C., (2008) Sykepleietiltak ved postoperative smertelindring, I: Rustøen T., og Klopstad W. (red) Ulike tekster om smerte- fra nocisepsjon til livskvalitet. Gyldendal Akademiska

Wong R, Sagar S. Acupuncture treatment for chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Acupuncture in medicine 2006; 24(2): 87-91.