Kreft­behandlingen var bare halve jobben

Doktorgradsprosjektet «The cancer treatment was only half the work! – A mixed-method study of rehabilitation of young adult cancer survivor», på norsk også kalt KaNo-prosjektet, ble initiert av Kreftforeningen og Røde Kors Haugland Rehabiliteringssenter (RKHR). Studien ble gjennomført på RKHR og tilknyttet Hemilsenteret ved Universitetet i Bergen, og finansiert av Kreftforeningen, Eckbos legat og RKHR. Professor Torill B. Larsen (Hemil) var hovedveileder, mens førsteamanuensis Ingrid Holsen (Hemil) og spesialist i rehabiliteringsmedisin Eirik Fismen (RKHR) var biveiledere. Hovedformålet med studien var å få mer kunnskap og økt forståelse om rehabilitering av unge voksne kreftoverlevere (UVK) i alderen 18–35 år etter endt kreftbehandling.

Bakgrunn

Kreft i ung voksen alder (18–35 år) utgjør bare 2–4 prosent av alle nye krefttilfeller (1). I motsetning til forbedret overlevelse hos både eldre og yngre kreftpasienter, har det de senere årene vært en økning i kreftforekomst uten tilsvarende økning i overlevelse hos UVK (2, 3). Grunnen til dette er ikke klar, men faktorer som unike genetiske, fysiologiske og farmakologiske kreft karakteristika, forsinket diagnose og mangel på spesifikke behandlingsprotokoller og forskning på denne aldersgruppen antydes (4, 5). Ung voksen alder regnes dessuten som en spesiell sårbar periode i livet med mange unike utfordringer knyttet til utdannelse, flytte hjemmefra, etablering i arbeidslivet, samt etablering av eget hjem og familie (6). Kreft i denne perioden av livet utgjør derfor en enorm tilleggsbelastning, ofte beskrevet som «et livsavbrudd» relater til fysisk helse, psykisk utvikling, utdannelse, arbeid og sosial deltakelse og i etablering av et stabilt forhold (5, 7, 8). Siden kreftbehandling ofte innebærer langvarige og intensive kombinasjonsbehandlinger, er majoriteten av unge voksne kreftpasienter i live 5 år etter diagnose (1). Nyere forskning viser imidlertid at UVK har høyere risiko for livstruende senskader som tilbakefall, ny kreftsykdom og andre kroniske sykdommer som følge av kreft og kreftbehandlingen enn både eldre og yngre kreftoverlevere (9, 10). Tilsvarende rapporterer UVK også om høyere grader av fysiske, psykiske, sosiale og økonomiske konsekvenser av sin kreftsykdom med negativ påvirkning av livskvalitet og helse (11–13). Seneffekter som uttalt fatigue (14), redsel for tilbakefall (15) og fertilitetsproblemer (16) blir spesielt fremhevet, siden disse faktorene får konsekvenser for alle områdene i livet.

UVK er imidlertid en understudert gruppe både internasjonalt og nasjonalt, og det er først i løpet av de siste årene en har begynt å innse de unike utfordringene denne gruppen kreftoverlevere står overfor. Nyere studier har spesielt påvist et hull i forskningen knyttet til tiden etter kreftbehandlingen og senvirkninger, umøtte behov, mangelfull oppfølging og rehabiliteringsprogram for å fremme langvarig god helse, livskvalitet og deltakelse (5, 7). Til nå har det imidlertid også vært lite fokus på kreftrehabilitering både innen klinisk praksis og forskning (17, 18). I Norge er ikke rehabilitering en integrert del av kreftbehandlingen, selv om kreftpasienters rett til rehabilitering er lovforankret (19). Den nye nasjonale kreftstrategien for 2013–2017 (20) anerkjenner dette gapet, og derfor er kreftrehabilitering og unge voksne to av de viktigste målene i strategien.

Hva er kreftrehabilitering?

I Norge er all rehabilitering regulert gjennom «Forskrift om habilitering, rehabilitering og individuell plan» (21). Her defineres rehabilitering som: «Tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egeninnsats for å oppnå best mulig funksjons og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet» (21 s.1) Denne definisjonen samsvarer med Nordic Cancer Union som definerer kreftrehabilitering som prosesser som støtter kreftpasienter til å oppnå maksimalt fysisk, sosialt, psykologisk og yrkesmessig funksjon innen de rammer som blir dannet av sykdommen og virkningen av behandlingen (22). Begge definisjonene synliggjør at kreftrehabilitering bygger på et helhetlig helsesyn som omfatter både fysiske, psykiske og sosiale dimensjoner. Videre synliggjør definisjonene at rehabilitering skal baseres på kreftpasientens individuelle behov, der individets perspektiv og ressurser, selvbestemmelse og involvering er fundamentale prinsipper (18, 23, 24). På bakgrunn av disse definisjonene og en økende anerkjennelse av kreftoverlevernes multidimensjonale behov, har det i de senere årene vært et større fokus på multidimensjonale eller kompleks rehabilitering, definert som rehabilitering som består av ulike komponenter (18, 25, 26).

Studiens målsetting

Hovedmålet med studien var å få en økt forståelse og mer kunnskap om rehabilitering av UVK etter endt kreftbehandling. Ut fra dette hadde studien tre delmål:

1. Å studere hvilke erfaringer unge voksne kreftoverlevere har med å komme tilbake til hverdagen etter endt kreftbehandling (artikkel 1)
2. Å studere om et multidimensjonelt og målorientert rehabiliteringsprogram for unge voksne kreftoverlevere øker deltakelse i hverdagslivet og utforske hvordan de erfarer denne prosessen (artikkel 2)
3. Å studere om deltakelse i rehabiliteringsprogrammet forbedrer positive helseutfall som livskvalitet og fysisk kapasitet (artikkel 3).

Rehabiliteringsprogrammets innhold og struktur

Det finnes ikke tidligere studier på komplekse rehabiliteringsprogrammer for unge voksne kreftoverlevere. Tidligere forskning på kreftrehabilitering av voksne kreftoverlevere synliggjør imidlertid at effektive elementer i kreftrehabilitering spesielt er knyttet til fysisk aktivitet (27, 28), psykoedukasjon (29, 30), å sette mål (23, 31), individuell oppfølging (24) og likemansstøtte (32).

Basert på ovenstående, utarbeidet og evaluerte vi et spesifikk rehabiliteringsprogram for UVK med spesiell fokus på deltakelse og livskvalitet. Rehabiliteringen var strukturert rundt tre ukers opphold på Røde Kors Haugland Rehabiliteringssenter med én ukes re-opphold etter henholdsvis 3 og 6 måneder. Basert på tidligere forskning, klinisk erfaring og innspill fra UG, ble følgende elementer inkludert:

1. Å sette seg individuelle mål knyttet til egenomsorg, fritid og arbeid/studier
2. Tilrettelagt fysisk aktivitet basert på testing av kondisjon, styrke og lungekapasitet og den enkeltes ønsker
3. Undervisning tilknyttet fysisk aktivitet, fatigue, jobb/studier, rettigheter, samt ulike mestringsteknikker – med spesielt fokus på kognitiv terapi for å oppdage og håndtere negative tanker
4. Møte andre UVK i samme situasjon
5. Individuell oppfølging ut fra den enkeltes behov for eksempel tilknyttet fysiske problemer, rettigheter, ernæring og lignende
6. En pårørende-weekend midt i oppholdet.

Studiens deltakere

Deltakerne til studien ble utvalgt etter følgende kriterier: UVK mellom 18–35 år, ulike kreftdiagnoser, ferdig med kreftbehandlingen i løpet av de siste fem årene, og henvist til prosjektet via onkolog eller fastlege som stadfestet et behov for rehabilitering.

Mange studier viser at UVK er vanskelig å rekruttere til forskning (33), så vi prøvde å rekruttere UVK via brosjyrer, informasjon til sykehus og fastleger i hele Norge, annonser, deltakelse på konferanser, informasjon via Kreftforeningen og de ulike pasientforeningene, samt via sosiale medier som Facebook, Twitter og egen nettside.

Av de 31 UVK som ble henvist til prosjektet, var det bare 20 som fylte inklusjonskriteriene og ble inkludert i prosjektet. De fleste deltakerne hadde funnet informasjon om prosjektet selv, og ikke blitt informert av helsepersonell. Av deltakerne var det 15 kvinner og 5 menn med en gjennomsnittsalder på 31 år (24–35) og ferdig med kreftbehandling for ulike kreftsykdommer for i snitt 16 måneder siden. Oversikt over sosio-demografiske og medisinske variabler er vist i tabell 1.

Metode og datasamling

I studien ble det anvendt mixed-metode med et såkalt konvergent parallell design (34), der kvalitative og kvantitative data ble samlet inn samtidig gjennom rehabiliteringsprogrammet. Dette designet er velegnet når en skal studere komplekse intervensjoner, og kan gi en større innsikt i både rehabiliteringsprosessen og resultater enn den enkelte metode alene kan gi (34). Følgende data ble samlet inn:

• Livskvalitet ved hjelp av EORTC–QOL C30
• Målsetting og måloppnåelse ved hjelp av COPM
• Fysiske tester av kondisjon, styrke og lungekapasitet.

Data ble samlet inn ved innkomst på rehabiliteringssenteret (RKHR) (T1), ved utreise etter 3 uker (T2), ved første re-opphold etter 3 måneder (T3), ved andre re-opphold etter 6 måneder (T4) og etter 1 år (T5).

Resultater

Resultatene fra doktorgradsprosjektet er presentert i 3 artikler publisert i Cancer Nursing. Selve avhandlingen heter «The cancer treatment was only half the work! – A mixed-method study of rehabilitation of young adult cancer survivor» og finnes på UiB: http://bora.uib.no/handle/1956/9332. I det følgende gis det en kort oppsummering av avhandlingens hovedresultater.

Møte med virkeligheten

Artikkelen «Meeting reality» (35) bygger på dybdeintervju av alle deltakerne ved innkomst til rehabiliteringsoppholdet, og fokuserte på hvordan de hadde opplevd tiden etter at kreftbehandlingen var ferdig. Hovedtemaet deltakerne snakket om var at møte med virkeligheten var mye vanskeligere enn de hadde forventet. De begrunnet dette ut fra 4 hovedområder: 1) De opplevde at helsevesenet ikke hadde forberedt dem på tiden etter behandlingen, hva de kunne forvente seg av eventuelle seneffekter, eller hvordan de skulle forholde seg til trening eller det å gå tilbake til jobb eller studier. De følte seg ofte alene i denne prosessen, overlatt til seg selv og en «prøve og feile» metode. 2) Etter kreftbehandlingen opplevde de en rekke ulike fysiske, psykiske og sosiale senvirkninger som de ikke var forberedt på. Alle fortalte at fatigue var den verste seneffekten, siden dette påvirket hele livet. På bakgrunn av senvirkningene beskrev de en stor mismatch mellom hva de forventet og hvordan de faktisk opplevde sin situasjon. 3) Videre erfarte de en stor mangel på forståelse fra sitt eget nettverk som familie, venner og kollegaer. De fikk stadig høre at de nå var ferdigbehandlet, måtte tenke positivt og komme seg videre i livet. De fleste UVK hadde forståelse for dette og forklare at nettverkene ikke hadde noe kunnskap og dermed ikke visste bedre. Deltakerne opplevde imidlertid også stor mangel på forståelse fra helsevesenet som fulgte dem opp. De rapporterte om mangel på kontinuitet av leger, lite kunnskap om og bagatellisering av deres senvirkninger og lite hjelp til hvordan de skulle håndtere disse. Deltakerne var meget skuffet over dette, siden de hadde forventet at helsevesenet var spesialistene som skulle hjelpe dem. 4) Spesielt tilknyttet sen-effektene, opplevde deltakerne at de hverken var syk eller frisk. De definerte seg ikke som kreftpasienter lenger, men heller ikke som friske basert på sen-effektene de opplevde. Mange beskrev derfor at de befant seg i en mellomsituasjon, der de ikke kjente seg selv igjen. En deltaker illustrerte sin situasjon etter kreftbehandlingen med tegningen «garnnøstet», der situasjonen opplevdes kaotisk og vedkommende ikke visste hvilken ende hun skulle begynne å nøste i.

Å delta i livet igjen

I andre artikkel «Participating in life again» (36) undersøkte vi om det målrettede rehabiliteringsprogrammet bedret UVK deltakelse på ulike områder i livet (fritid, jobb/studier, egenomsorg) og hvordan de erfarte denne prosessen. Her brukte vi et mixed-metode design, der vi målte måloppnåelse og tilfredshet, samt intervjuet deltakerne om deres erfaringer fra rehabiliteringsprosessen.

Hver deltaker prioriterte 2–5 mål, og til sammen satte de seg 58 mål fordelt på 6 områder; fysiske, psykiske, sosiale, jobb/studier, profesjonell oppfølging og egenomsorg. Resultatene viste at deltakerne hadde stor grad av måloppnåelse, noe som medføre økt deltakelse på de ulike områdene i livet.

Deltakerne uttrykte at målene hjalp dem til å prioritere de viktigste områdene samt strukturere og ta kontroll over egen rehabiliteringsprosess. Resultatene viste imidlertid at en vellykket rehabiliteringsprosess og måloppnåelse var avhengig av en opplevelse av mestring og kontroll. Mestring og kontroll ble spesielt oppnådd via 3 hovedfaktorer: 1) Å finne en balanse mellom de ulike områdene i livet, som for eksempel mellom trening, jobb og et sosialt liv. Dette var en vanskelig prosess som tok tid, men etter hvert utviklet deltakerne ulike mestringsmekanismer som for eksempel å velge ut venner som støttet dem, få avtaler med arbeidsgiver og lignende. 2) Det å få ny innsikt og kunnskap om egen livssituasjon og hvordan de kunne håndtere denne, ble også framhevet som en viktig faktor. Her ble kunnskapen de fikk gjennom undervisningen på de ulike områdene samt bruk av kognitive teknikker sett som spesielt viktig. 3) Videre påpekte deltakerne at oppfølgingen fra RKHR med erfarne helsepersonell, fysiske tester, re-opphold og oppfølging av målene også var vesentlig for å oppnå mestring og kontroll i eget liv.

Å leve et godt liv som kreftoverlever

I tredje artikkel «Living a good life as a cancer survivor» (37) målte vi deltakernes livskvalitet og fysiske form gjennom hele rehabiliteringsforløpet for å se om det skjedde noen forbedring på disse områdene. Resultatene viste at deltakerne skåret svært lavt på generell livskvalitet (HRQOL), fysisk funksjon (PF), rollefunksjon (RF), emosjonell funksjon (EF), kognitiv funksjon (CF) og sosial funksjon (SF) og høyt på fatigue (FA) sammenlignet både med en norsk normalbefolkning og et kreftutvalg på samme alder. Etter endt rehabiliteringsprogram viste resultatene store forbedringer på alle dimensjonene samt stor reduksjon i fatigue. Disse resultatene ble i hovedsak opprettholdt ved 1 års oppfølging, og deltakerne skåret nå over kreftutvalget og tilnærmet lik normalutvalget, unntatt i fatigue og kognitiv funksjon. Disse resultatene er vist i figur 1.

Testingen av fysisk funksjon (kondisjon, lungekapasitet og styrke) viste at deltakerne skåret under eller i nedre del av normalområdet justert for alder og kjønn ved oppstart av rehabiliteringsprogrammet. Også her skjer det en klar forbedring i kondisjon, lungekapasitet og styrke i venstre hånd, men ikke i høyre hånd.

Diskusjon

De sammenfattede resultatene fra innkomst til rehabiliteringsoppholdet synliggjør, i likhet med tidligere forskning (5, 7), at kreft og kreftbehandling i ung voksen alder kan ha stor negative innvirkning på både livskvalitet og deltakelse på alle områder i livet. Resultatene fra de kvalitative og kvantitative dataene i studien underbygger hverandre og gir et utfyllende bilde av deltakerens situasjon ved oppstart, og synliggjør at de strevde med mange utfordringer som var påvirket av både medisinske, personlige og kontekstuelle faktorer (23). Utfordringene til de UVK må også sees i sammenheng med at de er unge og allerede i sårbar livsfase med mange parallelle utfordringer (6). De har dessuten liten livserfaring og lite mestringserfaring knyttet til alvorlige livshendelser, noe som kan redusere deres mestringsevne gjennom kreftbehandling og kreftrehabilitering (5, 7). Resultatene fra baseline kaster derfor et viktig lys på hvor utfordrende tiden etter kreftbehandlingen er for UVK, og synliggjør at de også hadde et klart rehabiliteringsbehov. Funnene peker også på at helsepersonell bør forberede kreftoverlevere til tiden etter kreftbehandling, at kunnskap om kreftoverleveres utfordring bør økes både hos helsepersonell og i befolkningen generelt, og at kreftoverleveres behov for rehabilitering må scannes og følges opp.

Resultatene fra studien tyder også på at et rehabiliteringsprogram bestående av ulike elementer spesielt utviklet for UVK kan være nyttig for å igangsette rehabiliteringsprosessen og fremme både deltakelse og livskvalitet. På linje med tidligere forskning (28, 38), ser viktige elementer i et slikt program ut til å inkludere det å sette individuelle mål, tilpasset fysisk aktivitet basert på testing, opplæring med vekt på kognitive teknikker, individuell oppfølging og møte andre i samme situasjon. Pårørende-weekenden så ikke ut til å ha en spesifikk betydning for utfallet, siden det var mange av deltakerne som ikke fikk besøk.

Resultatene fra denne studien viser også at rehabilitering ikke er en enkel og «rett-fram-prosess», men en prosess som tar tid og krever profesjonell kunnskap og oppfølging. Oppfølgingen av UVK bør derfor være tverrfaglig, der rehabilitering bør være en integrert del av behandlingsforløpet. Kunnskapen fra denne studien illustrerer videre viktigheten av å måle unge voksne kreftpasienters livskvalitet og deltakelse gjennom hele behandlingsforløpet og forberede dem for tiden etter behandlingen. Måling av livskvalitet og deltakelse kan også være et viktig redskap i oppfølging av UVK for å sikre et fokus på hele mennesket og ikke bare kreftsykdom, og dermed også bedre kunne avdekke dem som har behov for kompleks rehabilitering. Resultatene viser også viktigheten av å fokusere balansen mellom alle områdene i UVK liv, og ikke bare arbeidsdeltakelse.

Siden det var relativt få deltakere og ingen kontrollgruppe i denne studien, kan vi ikke generalisere resultatene. Det er likevel flere faktorer som tilsier at funnene er troverdige og at resultatene skyldes rehabiliteringsprogrammet og ikke bare at tiden har gått. Blant annet styrken ved å bruke et mixed metode design, nasjonal rekruttering og et utvalg som hadde komplekse rehabiliteringsbehov, et klar og evidensbasert rehabiliteringsprogram, fem måletidspunkter, og signifikante funn som ble utdypet gjennom de kvalitative intervjuene (34).

Konklusjon

Denne studien er en av de første internasjonale studiene knyttet til rehabilitering av UVK.

Oppsummert viser resultatene fra oppstart av programmet at deltakerne strevde med multidimensjonale utfordringer som påvirket deres livskvalitet, deltakelse og fysiske kapasitet negativt. Videre synligjør funnene at rehabilitering er en prosess med gradvis forbedring av livskvalitet, deltakelse og fysisk funksjon, der forbedringene synes å være avhengig av å finne en balanse mellom de ulike områdene i livet, ny innsikt og kunnskap og multidimensjonal oppfølging. Ved rehabiliteringsprogrammets slutt tyder funnene på høy måloppnåelse, økt livskvalitet og deltakelse. Både ved avslutning av programmet etter seks måneder og etter et års oppfølging, skåret deltakerne nærmere normalbefolkningen enn kreftpasientene på samme alder, med unntak av kognitiv funksjon og fatigue, noe som indikere at fatigue fortsatte å være en langvarig utfordring. En av deltakerne oppsummerte sine egne resultater slik:

«Det er helheten; treningen, kunnskapen vi fikk og diskusjonene… og kognitiv terapi... Det har hjulpet meg. Det som er bra er at jeg har følt at jeg har fått personlig oppfølging, selv om vi har vært i en gruppe…og møtt mennesker som har forstått meg… Så har det vært tiden hjemme, der du kan tenke og få prøve deg… Hver gang jeg har vært her har jeg gjort framgang… jeg hadde både kortsiktige og langsiktige mål, og jeg nådde mine hovedmål. Jeg er blitt tryggere på meg selv, fått mer selvtillit… Men du må jobbe for det …det tar tid…» (Deltaker 7).

Deltakerne hadde en høy deltakelse gjennom hele programmet, noe som indikerer at både struktur og innhold var aktuelt, med unntatt av pårørende-weekenden.

Studiens samlede funn synliggjør nytten av å bruke en mixed-metode tilnærming i evaluering av komplekse rehabiliteringsprogrammer for UVK, siden det gir en større dybde og mer utfyllende forståelse av både rehabiliteringsprosessen og resultatene. Studien representerer sådan en lovende start for forskning knyttet til kreftrehabilitering av UVK, og videre forskning på området er derfor sterkt ønsket.

Saken står på trykk i siste utgave  Kreftsykepleie 2–2016 som utkom med Sykepleien 8. september. Vil du lese flere saker innenfor ulike fagområder, finner du en oversikt over alle fagbladene på våre hjemmesider.

Referanser:

1. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2013 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway; 2014.

2. Bleyer A, Barr R. Cancer in young adults 20 to 39 years of age: overview. Semin Oncol. 2009;36(3):194-206.

3. Tricoli JV, Seibel NL, Blair DG, Albritton K, Hayes-Lattin B. Unique characteristics of adolescent and young adult acute lymphoblastic leukemia, breast cancer, and colon cancer. J Natl Cancer Inst. 2011;103(8):628-635.

4. Bleyer A, Barr R, Hayes-Lattin B, et al. The distinctive biology of cancer in adolescents and young adults. Nat Rev Cancer.2008;8(4):288-298.

5. Albritton K, Caligiuri M, Anderson B, Nichols C, Ulman D, Adams H. Closing the gap: Research and care imparatives for adolecents and young adults with cancer. Bethestda: Department of Health and Human Services, National Institute of Health, National Cancer Institute and the LiveStrong Young Adult Alliance; 2006.

6. Arnett JJ. Emerging adulthood: A theory of development from the late teens through the twenties. American Psychologist. 2000;55(5):469-480.

7. Institute of Medicine. Identifying and addressing the needs of adolescents and young adults with cancer: workshop summary. Washington, DC: The National Academies Press; 2013.

8. Morgan S, Davies S, Palmer S, Plaster M. Sex, drugs, and rock ‹n› roll: caring for adolescents and young adults with cancer. J Clin Oncol. 2010;28(32):4825-4830.

9. Woodward E, Jessop M, Glaser A, Stark D. Late effects in survivors of teenage and young adult cancer: does age matter? Ann Oncol.2011;22(12):2561-2568.

10. Albritton K, Barr R, Bleyer A. The adolescence of young adult oncology. Semin Oncol. 2009;36(5):478-488.

11. Bleyer A. Young adult oncology: The patients and their survival challenges. Cancer Journal for Clinicians. 2007;57(4):242-255.

12. Brearley SG, Stamataki Z, Addington-Hall J, et al. The physical and practical problems experienced by cancer survivors: a rapid review and synthesis of the literature. Eur J Oncol Nurs. 2011;15(3):204-212.

13. Zebrack BJ. Psychological, social, and behavioral issues for young adults with cancer. Cancer. 2011;117(10 Suppl):2289-2294.

14. Banthia R, Malcarne VL, Ko CM, Varni JW, Sadler GR. Fatigued breast cancer survivors: The role of sleep quality, depressed mood, stage and age. Psychology & Health. 2009;24(8):965-980.

15. Blank T, Park CL, Schmidt SG. Fear of recurrence as a challenge reported by young adult cancer survivors. Annals of Behavioral Medicine. 2011;41(1):149-152.

16. Howard-Anderson J, Ganz PA, Bower JE, Stanton AL. Quality of life, fertility concerns, and behavioral health outcomes in younger breast cancer survivors: a systematic review. J Natl Cancer Inst. 2012;104(5):386-405.

17. Ugolini D, Neri M, Cesario A, et al. Scientific production in cancer rehabilitation grows higher: a bibliometric analysis. Support Care Cancer. 2012;20(8):1629-1638.

18. Hellbom M, Bergelt C, Bergenmar M, et al. Cancer rehabilitation: A Nordic and European perspective. Acta Oncol. 2011;50(2):179-186.

19. Norwegian Ministry of Health and Care Services. Regulation concerning habilitation and rehabilitation, individual plan and coordinator Available at: http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20111216-1256.html.

20. Norwegian Ministry of Health and Care Services. Together-against cancer. National Cancer Strategy 2013–2017. Oslo: Norwegian Ministry of Health and Care Services.; 2013.

21. <Lovdata - Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.pdf>.

22. Jensen MB, Piester CB, Nissen A, Pedersen KE. From needs to offers. Rehabilitation of cancer patients. Danemark: The Nordic Cancer Union; 2004.

23. Normann T, Sandvin JT, Thommesen H. A holistic approach to rehabilitation. Oslo, Norway: Kommuneforlaget AS; 2004.

24. Davis S. Rehabilitation. The use of theories and models in practice. London: Elsevier Limited; 2006.

25. Thorsen L, Gjerset GM, Loge JH, et al. Cancer patients› needs for rehabilitation services. Acta Oncol. 2011;50(2):212-222.

26. Juvet LK, Elvsaas IK, Leivseth G, et al., eds. Rehabilitation of breast cancer patients: A systematic Review. Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services; 2009.

27. Spence RR, Heesch KC, Brown WJ. Exercise and cancer rehabilitation: a systematic review. Cancer Treat Rev. 2010;36(2):185-194.

28. Speck RM, Courneya KS, Masse LC, Duval S, Schmitz KH. An update of controlled physical activity trials in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. J Cancer Surviv. 2010;4(2):87-100.

29. Faller H, Schuler M, Richard M, Heckl U, Weis J, Kuffner R. Effects of psycho-oncologic interventions on emotional distress and quality of life in adult patients with cancer: systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol.2013;31(6):782-793.

30. Osborn RL, Demoncada AC, Feuerstein M. Psychosocial interventions for depression, anxiety, and quality of life in cancer survivors: meta-analyses. Int J Psychiatry Med. 2006;36(1):13-34.

31. Lauver DR, Connolly-Nelson K, Vang P. Stressors and coping strategies among female cancer survivors after treatments. Cancer Nursing. 2007;30(2):101-111 110.1097/1001.NCC.0000265003.0000256817.0000265002c.

32. Ussher J, Kirsten L, Butow P, Sandoval M. What do cancer support groups provide which other supportive relationships do not? The experience of peer support groups for people with cancer. Social Science & Medicine. 2006;62(10):2565-2576.

33. Burke ME, Albritton K, Marina N. Challenges in the recruitment of adolescents and young adults to cancer clinical trials. Cancer. 2007;110(11):2385-2393.

34. Creswell JW, Clark VL. Designing and conducting mixed method research. London: SAGE Publications, Inc.; 2011.

35. Hauken MA, Larsen TM, Holsen I. Meeting reality: young adult cancer survivors› experiences of reentering everyday life after cancer treatment. Cancer Nurs.2013;36(5):17-26.

36. Hauken MA, Holsen I, Fismen E, Larsen TM. Participating in life again: a mixed-method study on a goal-orientated rehabilitation program for young adult cancer survivors. Cancer Nurs. 2014;37(4):E48-59.

37. Hauken MA, Holsen I, Fismen E, Larsen TMB. Working towards a Good Life as a Cancer Survivor: A Longitudinal Study on Positive Health Outcomes of a Rehabilitation Program for Young Adult Cancer Survivors. . Cancer Nursing 3. 2014;7(4).

38. van Weert E, Hoekstra-Weebers J, Grol B, et al. A multidimensional cancer rehabilitation program for cancer survivors: effectiveness on health-related quality of life. J Psychosom Res. 2005;58(6):485-496.