Introduksjon

På slutten av 70- og 80-tallet fikk Norge, Sverige, Nederland og Finland en folkelig abortlov (1, 2). Det vil si at kvinnene fritt kan ta kontakt med ulike instanser for å igangsette en provosert abort (PA) via et sykehus frem til svangerskapsuke 12 og 24, avhengig av hvilket land de er bosatt i (3–5). PA er gratis for alle som er bosatt i det aktuelle landet (3, 5–6), unntatt i Finland, hvor de må betale et standardisert beløp for konsultasjonen (7).

På verdensbasis har Norge høyest forekomst av gjennomførte PA-er. I 2020 var det 11 081 kvinner som valgte å gjennomføre PA i Norge (8). Det har vært en nedgang i antallet PA-er i Norge siden 2008. Etter at abortregistret ble opprettet i 1967, har antallet aldri før vært lavere for kvinner mellom 15 og 29 år (9). Vilkårene for PA i Norge er regulert gjennom abortloven (10).

Den første systematiske litteraturstudien som omhandlet mentale konsekvenser etter en provosert abort, ble publisert i 1966 av Simon og Senturia (11). De påpekte at studiene fra Amerika og Europa ikke kunne sammenliknes på grunn av store ulikheter i lovverket og fordi studiene fra Europa var av bedre kvalitet. I forskning publisert etter dette ble PA assosiert med økt forekomst av mentale ettervirkninger etter abort, men det var likevel kun et fåtall av tilfellene som hadde direkte sammenheng med PA (12). På den andre siden ble de mentale lidelsene betydelig redusert etter at kvinnene gjennomførte PA (13).

Felles for mye av den internasjonale forskningen på temaet er at kvinner med mentale lidelser i forkant av graviditeten også opplever mentale lidelser etter PA-en (14–19). Mange av kvinnene som vurderte PA, var bekymret for hva andre ville mene hvis de valgte å ta abort (20), samt for at foreldre og partnere ønsket å påvirke valget (21, 22).

Graviditeten ble beskrevet som en krise for kvinnene (13), der de opplevde både skam og lettelse etter PA-en (22, 23). I denne beslutningsprosessen ønsket kvinnene som vurderte PA, at helsepersonellet var mer til stede (24).

Gjennom litteratursøk utført i 2020 ble det kun identifisert én systematisk litteraturstudie som omhandlet PA i Skandinavia, som bygget på kvalitativ forsking (22). Med vår litteraturstudie ønsket vi å supplere med kvantitativ forskning for å underbygge eller trekke frem nye synspunkter til den allerede eksisterende forskningen, slik Petersen og medarbeidere (22) anbefaler.

Et slikt supplement er viktig for å kunne formidle kvalifisert informasjon om hvordan kvinner blir påvirket av provosert abort i Sverige, Nederland, Finland, Norge og andre land med tilsvarende abortlovverk.

Dette er spesielt relevant etter at FN lanserte nye bærekraftsmål i 2015 som har økt oppmerksomhet på kvinners seksuelle og reproduktive helse. Mål nummer 5 var dedikert til å oppnå likestilling og styrke jenters og kvinners stilling i samfunnet. Herunder tilhører delmål 5.6, som skal sikre tilgang til god seksuell og reproduktiv helse for alle (25).

Hensikten med studien

Hensikten med studien var å oppsummere kunnskap om kvinners opplevelse av provosert abort samt deres erfaringer med mentale ettervirkninger i land som har tilsvarende abortlov som i Norge. Vi ønsket å øke bevisstheten rundt provosert abort og bidra til mer kunnskap om forholdet mellom provosert abort og mentale utfordringer.

Metode

Vi utførte en scoping review basert på rammeverket til Arksey og O’Malley (26). Scoping review har til hensikt å identifisere og oppsummere datamaterialet som foreligger om temaet. Metoden fokuserer på bredden innenfor temaet, der hovedfunnene fremstilles med en deskriptiv formulering som kan inkludere ulike studiedesign og metoder (26).

Det benyttes eksisterende litteratur til å trekke konklusjoner om det samlede forholdet. På den måten blir forskningen oppsummert og kan formidles videre. Vi har benyttet PRISMA-ScR-sjekkliste, som tydeliggjør rapporteringen av studien som er gjennomført. Vi søkte ikke om godkjenning fra NSD eller REK, da studien ikke involverer direkte kontakt med informanter, biologisk materiell (29) eller personlige opplysninger (30).

Litteratursøk

Vi utførte systematiske søk i databaser, manuelle søk og en gjennomgang av referanselistene til nøkkelartikler (26). Det systematiske søket ble utført i databasene CINAHL, MEDLINE via Helsebiblioteket og PsycINFO. Søket ble gjennomført den 25. februar 2020.

Søkeordene var (Abortion, induced) OR (Induced abortion) AND (Decision-making) OR (Self-concept) OR (Personal satisfaction, life satisfaction) OR (Mental health). Søkeord som «Abortion induced», «Decision-making» og «Mental health» ble kategorisert som nøkkelord og brukt både i Medical Subjects Headings (MeSH) og fritekst for å kunne inkludere nylig publisert forskning som ikke hadde fått MeSH-term fra databasene. Inklusjons- og eksklusjonskriteriene er beskrevet i tabell 1.

Seleksjonsprosessen

Vi ekskluderte artikler ved å lese titler, sammendrag og fulltekst i henhold til Arksey og O’Malleys (26) strategi. Utvelgelsen begynte etter at duplikater var fjernet, ved hjelp av referanseverktøyet EndNote. Videre selekterte vi ut artikler der sammendraget ikke samsvarte med studiens tema.

Det resulterte i 29 gjenværende artikler som ble lest i sin helhet, med utgangspunkt i inklusjons- og eksklusjonskriteriene. Total inkluderte vi 13 artikler. De hyppigste årsakene for ekskludering var at formatet og innholdet ikke samsvarte med studiens tema. Figur 1 illustrerer seleksjonsprosessen.

Analyse

Arksey og O’Malley (26) anbefaler å velge et analytisk rammeverk eller en tematisk oppbygning for å analysere datamaterialet. Vi gjennomførte en tematisk analyse inspirert av Braun og Clarke (31). Denne analysen har til hensikt å identifisere, kartlegge, beskrive og analysere funnene. Under utviklingen av temaer leste vi artiklene grundig, og gjennom denne prosessen ble det identifisert tolv relevante temaer. Videre sammenliknet vi resultatene opp mot hverandre og endte med tre hovedtemaer.

Temaene ble deretter justert på nytt i henhold til forskningsspørsmålet, som resulterte i tre hovedtemaer, hvorav to hadde undertemaer: 1) «Mentale utfordringer»: «Angst, livskvalitet, beslutningsprosessen rundt PA og mental diagnose», 2) «Sosiale utfordringer»: «Traumatiske opplevelser og rusmisbruk», og 3) «Pårørendes rolle».

Hvert tema ble oppsummert med utdrag fra de aktuelle artiklene for å sikre at relevante funn ikke ble utelatt. Videre ble utdragene sett i sammenheng og omskrevet til fullstendige resultater. Eksempel på hvordan temaene ble identifisert, er illustrert i tabell 2 etter Aveyards modell (28).

Resultater

Etter at artiklene var blitt vurdert opp mot det norske abortlovverket (10) og inklusjonskriteriene, inkluderte vi 13 artikler. Av dem var fem fra Nederland (32–36), fire fra Finland (37–40), to fra Sverige (41, 42) og to fra Norge (43, 44). De inkluderte artiklene belyste ulike perspektiver av forskningsspørsmålet og var alle av forskjellig kvantitativ design. Flere av artiklene var fra samme studier.

De fem artiklene fra Nederland var en del av «The Dutch abortion and mental health study» (DAMHS), som var en kohortstudie utført på tre måletidspunkter. Artiklene tar for seg ulike vinklinger av studiens tema og benytter forskjellige sammenlikningsgrupper for å utforske mentale utfordringer hos kvinner som tar PA (32–36).

To av artiklene fra Finland rapporterte om sekundærfunn fra en studie om tidlig tilførsel av prevensjon etter PA. Disse funnene var relevante for å få en bredere forståelse av kvinnenes reaksjoner etter PA (39–40). De to svenske artiklene var fra samme kohortstudie rettet mot kvinner som tok PA ved seks offentlige sykehus i Sverige (41, 42). Tabell 3 presenterer de inkluderte artiklene og deres nøkkelfunn.

Mentale utfordringer

Totalt ble mentale diagnoser i forkant av graviditeten adressert i ti av de tretten artiklene. Her fant Van Ditzhuijzen og medarbeidere (32–33, 35) at over halvparten av kvinnene som tok PA, hadde en mental diagnose i forkant av graviditeten. Kvinner med mentale diagnoser i forkant av graviditeten hadde oftere negative assosiasjoner knyttet til aborten (32).

De hadde også større sannsynlighet for å oppleve mentale ettervirkninger etter PA. Over halvparten av kvinnene som opplevde mentale ettervirkninger, kunne derfor betegnes som å ha tilbakefall av sin opprinnelige diagnose (35).

Studien til Toffol og medarbeidere (40) utforsket kvinners angstnivå under abortprosessen. De fant at en stor andel av kvinnene opplevde angst rett før de gjennomførte PA. Likevel var nivået av angst redusert allerede ved første oppfølging tre måneder etter aborten. Kvinnene rapporterte i tillegg om bedre livskvalitet.

Toffol og medarbeidere (40) og Lundell og medarbeidere (42) viste også at de som hadde mentale lidelser før PA, oftere hadde angst og redusert livskvalitet frem til siste måletidspunkt ett år etter aborten.

Studien til Van Ditzhuijzen og medarbeidere (35) observerte en usikkerhet rundt beslutningen om å avslutte eller fortsette svangerskapet hos 32 prosent av kvinnene i studien, mens 10 prosent var usikre på selve avgjørelsen om å ta PA. Flere studier påpekte at kvinner med mentale lidelser fra tidligere oftere opplevde usikkerhet i forbindelse med beslutningsprosessen.

Graviditeten ble beskrevet som en stor byrde, og selve gjennomføringen av PA var belastende (32, 35). Lundell og medarbeidere (41) fant også at kvinner med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og posttraumatisk stressyndrom (PTSS), enten det vedvarte eller gikk over, oftere benyttet seg av rådgivning før PA. Van Ditzhuijzen og medarbeidere (35) fant likevel ikke at beslutningsprosessen hadde sammenheng med mentale ettervirkninger etter aborten.

Sosiale utfordringer

Kvinnenes tidligere opplevelser og erfaringer hadde stor innvirkning på hvordan de håndterte PA (41). Van Ditzhuijzen og medarbeidere (34–36) og Lundell og medarbeidere (41) fant at en stor andel av kvinner som tok PA, hadde opplevd store påkjenninger i livet, som alvorlig fysisk og psykisk misbruk.

I tillegg befant en av fem kvinner seg i ustabile forhold da graviditeten oppsto. Disse faktoren kunne alene utgjøre en risiko for mentale utfordringer uavhengig av PA, i likhet med skilsmisse eller dødsfall i nære relasjoner (35).

Flere av studiene viste at kvinner som gjennomførte PA, hadde en gjennomsnittsalder på 28 til 30 år (33, 35, 39–42). Mange av kvinnene hadde barn fra før (32–35, 39–41), og mange var arbeidsledige (34, 35).

To av studiene (33, 40) trakk frem at de oftere fant et gjentakende alkohol- og rusmisbruk blant kvinnene i studien som gjennomførte PA. Van Ditzhuijzen og medarbeidere (35) påpekte at et slikt misbruk kunne øke risikoen for mentale reaksjoner etter PA, som blant annet å få tilbakefall av rusmisbruket de hadde hatt før graviditeten.

Pårørendes rolle

Pohjoranta og medarbeidere (39) viste at flertallet av kvinnene var i faste forhold da graviditeten oppsto, mens Van Ditzhuijzen og medarbeidere (33) rapporterte at de fleste var single og bodde i urbane områder. Det var likevel få studier som kartla kvinnenes sivile status og bosted. Det ble likevel dokumentert at støtte fra partneren hadde en viktig betydning for kvinnene som gjennomførte en PA.

Van Ditzhuijzen og medarbeidere (35) fant at kvinnene mottok mye støtte fra partneren, både under graviditeten og etter aborten. Kvinnene som ikke fikk slik støtte, hadde større sannsynlighet for depresjon eller bipolar lidelse etter PA. Av disse kvinnene hadde ingen hatt mentale utfordringer i løpet av de siste månedene før PA-en, og nesten halvparten hadde aldri hatt en mental lidelse før.

Pohjoranta og medarbeidere (39) observerte ikke at par- og familierelasjoner ble påvirket av PA. Holmlund og medarbeidere (38) fant likevel at kvinner i stabile forhold hadde mindre angst og bedre livskvalitet etter PA enn single kvinner.

Diskusjon

Selv om PA har fått mye oppmerksomhet i mediene de siste årene, viser denne litteraturstudien at temaet i mindre grad har blitt belyst gjennom forskning. I diskusjonen ser vi nærmere på hovedfunnene, som peker i retning av at kvinnenes mentale helsestatus før graviditeten hadde stor innvirkning på kvinnenes mentale helse etter PA.

Dette funnet ser ut til å ha sammenheng med faktorer uavhengig av aborten, som sykdom, tap av noen i nær relasjon, pårørendes rolle og fysiske eller psykiske skader.

Mentale utfordringer etter provosert abort

Van Ditzhuijzen og medarbeidere (35) trakk frem at det var større risiko for at kvinner fikk tilbakefall av en mental lidelse de hadde hatt før PA, enn det var for at de skulle utvikle en ny etter aborten. Dette funnet bekreftes av tidligere publisert forskning, som fant at det var kvinner med mentale lidelser i forkant av graviditeten som hadde størst sannsynlighet for å oppleve mentale utfordringer etter en abort (14–19).

Vår litteraturstudie underbygger dette i samsvar med Doane og Quigley (18). De fant at symptomene som ble rapportert, samsvarte med de mentale lidelsene kvinnene hadde hatt før graviditeten.

En annen forklaring på hvordan tidligere mentale diagnoser hos kvinnene kunne ha sammenheng med mentale ettervirkninger etter PA, var at faktorer uavhengig av aborten kunne gi utslag på den mentale helsestatusen etter en abort (35, 41).

Dette funnet kan illustreres ved at deltakerne i studien til Van Ditzhuijzen og medarbeidere (34) ble matchet én til én med kvinner som hadde like forutsetninger, men som ikke hadde tatt abort. De fant at utslagene på mentale utfordringer etter PA mest sannsynlig skyldtes ytre faktorer, og ikke aborten i seg selv.

På bakgrunn av disse resultatene vurderte Van Ditzhuijzen og medarbeidere (34) det som lite sannsynlig at abort av en uønsket graviditet økte sannsynligheten for å få mentale lidelser. Tilsvarende funn ble dokumentert av norsk og internasjonal forskning (16, 23).

Van Ditzhuijzen og medarbeidere (34–36) presiserte samtidig at de fant en sammenheng mellom ytre faktorer, som at kvinnen var arbeidsledig, og dårligere mentale helse hos kvinnene etter en abort. Slike ytre faktorer kunne forårsake mentale reaksjoner uavhengig av om kvinnen hadde tatt PA eller valgte å fortsette graviditeten.

I møte med kvinner i klinikken er det viktig å ha kjennskap til det å kunne identifisere faktorer som gjør enkelte mer disponert for mentale ettervirkninger etter PA. Mange av kvinnene som opplevde mentale utfordringer etter PA, hadde mentale lidelser før de ble gravide (16).

Ved å ha kjennskap til slike faktorer kan helsepersonell formidle god informasjon og støtte slik at tiltak kan igangsettes tidlig. En systematisk litteraturstudie (22) påpeker at mange av kvinnene som gjennomførte PA, ikke følte at deres emosjonelle behov ble møtt i beslutningsprosessen. Det resulterte i at flere hadde behov for å konsultere en psykolog etter aborten.

Beslutningsprosessen

I vår litteraturoversikt var det få studier som omtalte beslutningsprosessen som en utfordring for kvinnene. Dette funnet står i kontrast til tidligere forskning fra Norge som har vært opptatt av beslutningsprosessen (20, 24, 45). For å belyse viktigheten av beslutningsprosessen for kvinnene er det hensiktsmessig å se nærmere på forekomsten av angst og livskvalitet etter PA.

Lundell og medarbeidere (41, 42) fant at det var kvinner med lik grad av en mental lidelse før og etter en PA som hadde det høyeste angstnivået. Hos dem forble angstnivået forhøyet frem til seks måneder etter aborten (42).

Videre fant Van Ditzhuijzen og medarbeidere (35) og Toffol og medarbeidere (40) at kvinnene som hadde hatt mentale diagnoser før PA, ikke nødvendigvis opplevde at lidelsene forsvant etter aborten. Motsatt fikk kvinnene som ikke hadde lik grad av en mental lidelse før og etter PA, mindre angst allerede etter de første månedene etter PA-en (40, 42).

En tilsvarende reduksjon ble funnet i litteraturstudien til Martucci (13), som beskrev at kvinner var lettet over å få gjennomført aborten. Årsaken var at graviditeten var en stressfaktor og krisehendelse i livet, der selve aborten ble løsningen på utfordringene.

Toffol og medarbeidere (40) viste at kvinner hadde fått bedre livskvalitet tre måneder etter PA-en enn de hadde rett før. Det kan ses i sammenheng med tidligere studier (20, 24, 45), som indikerte at selve beslutningsprosessen utgjorde et stressmoment som forsvant etter at avgjørelsen var tatt. Det var perioden fra de fikk vite at de var gravide, til de hadde tatt avgjørelsen om å beholde eller avslutte svangerskapet, som mange beskrev som mest utfordrende (16, 21).

Tilsvarende funn ble rapportert i litteraturstudien til Petersen og medarbeidere (22), som fant at kvinner følte de måtte ta stilling til egne fremtidsplaner innen relativt kort tid, og at abort var det forventede valget. Dette funnet kom imidlertid ikke frem i vår studie. Vi så likevel at etter at de hadde tatt beslutningen om PA, var det få som fortsatt var usikre på om de hadde tatt det rette valget. Vi fant heller ikke at beslutningsprosessen hadde sammenheng med mentale utfordringer etter PA (35).

Broen og medarbeidere (15) fant likevel at de som var usikre på beslutningen, ofte var preget av usikkerhet de første seks månedene etter aborten. På den måten kan mindre angst og høyere livskvalitet bidra til å forklare hvorfor mange kvinner opplevde både skam og lettelse på samme tid (14, 23).

Støtte fra partneren

I litteraturstudien vår viste Van Ditzhuijzen og medarbeidere (35) og Holmlund og medarbeidere (38) at kvinners mentale helsestatus hadde sammenheng med støtten de mottok fra partneren sin. Dette funnet ble synliggjort ved at kvinnene som ikke mottok slik støtte, oftere fikk mentale utfordringer etter PA, på lik linje med kvinnene som var i ustabile forhold (35).

Dette funnet stemte overens med den systematiske litteraturstudien til Petersen og medarbeidere (22), som fant at kvinnene verdsatte støtten fra partneren høyt. I likhet med vår litteraturstudie fant de at PA ikke påvirket parforholdet (39). Petersen og medarbeidere (22) forklarte funnet med at PA var en hendelse som brakte parene nærmere hverandre, selv om partneren ofte var negativt innstilt til graviditeten og foretrakk at kvinnen tok abort.

Styrker og svakheter ved studien

En svakhet ved studien var at noe av datagrunnlaget var basert på de samme deltakerne. Artiklene ble likevel inkludert da det var utført lite forskning på temaet. Selv om artiklene fra den nederlandske DAMHS-studien (32–36) var basert på de samme deltakerne, ble de analysert mot ulike kontrollgrupper.

Videre ble noen av de samme analysene utført på nytt med datamateriale fra deltakerne på et senere tidspunkt. Analysene førte til både nye og supplerende funn, men også til enkelte korrigeringer av funn de allerede hadde presentert.

I en tidligere litteraturoversikt ble det også presisert at forskningen på feltet manglet kontrollgrupper i kliniske studier, og at det foreligger mangelfulle definisjoner på psykologiske symptomer som oppleves av kvinnene (18). Vår oppfatning er at de inkluderte artiklene i studien vår bidrar med kunnskap om hvilke psykologiske symptomer og utfordringer som kan ha betydning for kvinnene.

Det er viktig å presisere at selv om artiklene er valgt på bakgrunn av land med tilsvarende abortlovverk, kan det ikke utelukkes at land rapporterer om ulike funn grunnet forskjeller innad i landene. Det kan heller ikke utelukkes at PA i kontrollgruppene er underrapportert, selv om landene som er inkludert, har en åpen dialog og en politikk som støtter kvinners valg om abort (3–6).

Resultatene i studien vår samsvarer likevel med resultatene til Petersen og medarbeidere (22), som fant at beslutningsprosessen var utfordrende for mange, og at støtte fra nære relasjoner var viktig for kvinnene.

Konklusjon

Til nå er det forsket lite på PA og påvirkningen slik abort har på kvinnenes mentale helse i land med overførbarhet til Norge. Denne studien bidrar med kunnskap om kvinnenes mentale helse etter gjennomført PA. Studien viser at det er viktig å være oppmerksom på at ytre faktorer som for eksempel arbeidsledighet kan ha sammenheng med kvinnens mentale helse etter en provosert abort.

De fleste kvinner som hadde mentale utfordringer etter en provosert abort, hadde hatt tilsvarende utfordringer før graviditeten. Det kan derfor være hensiktsmessig å være spesielt oppmerksom på hvordan kvinner med tidligere mentale diagnoser håndterer abort. På den måten kan helsepersonell igangsette relevant helsehjelp på et tidlig stadium.

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikt.