fbpx Feil som påfører andre liding, kan gje sjukepleiaren moralsk skade Hopp til hovedinnhold

Feil som påfører andre liding, kan gje sjukepleiaren moralsk skade

Bildet viser en fortvilet sykepleier som sitter i ganga og kikker nedover, mens hun lener hodet mot foldede hender
TRAUMATISK: 10 og 15 prosent av dei som gjer alvorlege feil på jobb, vil slite med moralsk skade i etterkant. Tilstanden er tung å hanskast med for dei som er ramma. Illustrasjonsfoto: Wavebreakmedia/Mostphotos

Sjukepleiarar kan risikere å gjere alvorlege feil på jobb. Kva kan med gjere for å hjelpe den som feilar? Korleis kan den som feilar, komme ut av det best mogleg?

Hovedbudskap

Covid 19-pandemien har vist oss at sjukepleiarar tidvis gjer alvorlege feil på jobben, som kan gå ut over liv og helse for pasientar. Dette kan igjen føre til det ein i psykologien kallar moralsk skade. Artikkelen tek som utgangspunkt at det er lite kunnskap om denne alvorlege tilstanden som kan ramme sjukepleiarar, og peikar på moglege grep for å møte dette på arbeidsplassen. Artikkelen etterspør meir forsking på temaet og peikar på aktuelle tema for ny forsking.

«Tenk på dei som overførte smitten! Eg er glad eg ikkje er i deira sko!» Smittetala for covid-19 på sjukeheimane i Bergen hadde nådd avisene, og kompisen min forstod intuitivt noko om kor tøft dette måtte vere, ikkje berre for pasientar og pårørande – men òg for dei som hadde overført smitten til dei eldre. «Det vert ikkje lett å riste sånt av seg.»

Denne teksten handlar om det å gjere alvorlege feil på jobb, kva det kan gjere med den som feilar, og korleis ein kan komme ut av det.

Dette er eit forskingsområde som har opphav blant militære i krig, og ein har funne ut at mentale problem blant veteranar handlar om meir enn posttraumatisk stressliding (PTSD) der ein sjølv vert påført eit traume (1).

For ein del handlar etterreaksjonar meir om å komme over eigne feil når ein sjølv har påført andre skade og liding. Dette er ein alvorleg mental tilstand som har fått namnet moralsk skade innanfor psykologien.

Felles for desse like, men ulike traumatiske erfaringane er at dei er tøffe å meistre, og at dei har eit likt symptombilete. Samtidig er problemet at vegen ut av problema kan vere ulik.

Kan sjukepleiarar bli moralsk skadde?

Medan PTSD kan handle om å tilgje andre og venje seg til at livet stort sett ikkje er farleg, handlar moralsk skade i stort om å komme til rette med eigne feil. Tilgje seg sjølv.

Kvifor er då dette relevant for sjukepleiarar?

Det korte svaret er: Eg veit ikkje.

Sjølv har eg aldri jobba (eller forska) i helsesektoren. Eit svar på spørsmålet ovanfor er difor: fordi sjukepleiarar jobbar under press som gjer det nærmast umogleg å ikkje gjere feil frå tid om anna – som igjen kan føre til liding og død. Dette er noko sjukepleiaren (og familien) må lære seg å leve med.

Men kor stort er så dette problemet? Og korleis kjem ein seg gjennom noko slikt?

Ein stad å søkje svar på dette er i forskingslitteraturen. Her finn ein lite. Eit lett søk i Google Scholar gjev til dømes ingen treff på «moralsk skade i sykepleie», og det same gjeld «moral injury in nursing».

Kvifor går det å gjere feil så veldig inn på oss?

Nokre studiar av amerikanske sjukepleiarar i militære operasjonar kjem vel å merke inn på temaet – men omfanget synest lite, til skilnad frå moralsk stress, som er meir fokusert.

Basert på studiar av omfanget av PTSD etter traumatiske hendingar kan eit lausleg overslag vere at mellom 10 og 15 prosent av dei som gjer alvorlege feil på jobb, vil slite med moralsk skade i etterkant (2). Det gjeld med andre ord eit mindretal, men det er likevel alvorleg, for tilstanden er tung å hanskast med for dei som er ramma.

I teksten vidare vil eg difor prøve å peike på nokre vegar ut av moralsk skade og særleg kva ein kan gjere for å hjelpe dei som slit. Eg vil òg prøve å peike på nokre relevante tema for forsking.

Men først eit basalt spørsmål: Kvifor går det å gjere feil så veldig inn på oss? Kvifor bryr me oss?

Psykologien vår fryktar utestenging

Ifølgje evolusjonspsykologien er moral ein føresetnad for at sosialt fellesskap skal fungere (3). Utan omsorg og rettferd vil ikkje folk kunne stole på kvarandre, og ting vil gå i oppløysing.

Dette vil igjen seie at menneske som vert sett som svake på moral, vil bli utstøytte og ikkje finne sin plass. Noko som for 200 millionar år tilbake (populær aldersdatering av vår psykologi) var einstydande med død. Moral er slik sett ein føresetnad for overleving.

Dette kan igjen forklare kvifor me til dømes vert meir kjenslemessig aktiverte når moralske problem melder seg, enn ved andre typar problem (4), at me spontant reagerer sterkt og negativt når me observerer moralske overtramp (5), og at ei oppleving av at me sjølve sviktar moralsk, automatisk skaper sterkt ubehag i oss.

På det ubevisste planet slår psykologien vår altså alarm. Viktige ting står på spel – og bommar du, kan du bli utstøytt.

Det fine med ei rolle som sjukepleiar må då vere at ein ofte gjer gode ting. Ein støttar, hjelper, lindrar og bidreg til å gjere folk friske. Men kva om hjelparen feilar?

Moralsk skade er ulikt PTSD

I operative samanhengar er det nærmast opplese og vedteke at folk som står i situasjonar med stort press, gjer feil – tidvis alvorlege feil. Kapteinar køyrer på grunn og skaper miljøkatastrofar, foreldre mistar tak i barn som spring ut i vegen og vert påkøyrde, soldatar drep sivile og barn, sjukepleiarar feildoserer medisin, fomlar med prosedyrar, bruker utstyr feil eller overfører smitte til sårbare pasientar – som døyr.

Ifølgje Litz (1) trugar slike feil den moralske sjølvopplevinga til den som feilar, og dette slår igjen ut i helserisiko på linje med posttraumatisk stressliding (PTSD).

Dette kan i sin tur slå ut i symptom som markant unnvikingsåtferd, angst, tankekøyr, nervøsitet, mareritt, sterkt redusert livskvalitet og sosial tilbaketrekking – med dramatiske utfall som rusmisbruk og sjølvmord som moglege følgjer av dette igjen.

Til tross for symptomlikskapen er det som antyda i innleiinga likevel eit fundamentalt skilje mellom moralsk skade og PTSD.

Moralsk skade følgjer av ei oppleving av sjølv å ha påført andre liding og skade, til skilnad frå PTSD, der den traumatiske erfaringa gjerne er knytt til ei form for offerrolle, altså noko ein sjølv vert ramma av. Utfordringa med moralsk skade kan difor vere å komme til rette med ei oppleving av eigen vondskap utan å gå til grunne.

Men korleis kan me hjelpe med dette? Her er forskinga framleis noko tynn, men me kan tenkje oss ulike grep.

Slik kan me hjelpe ein moralsk skadd

Eit viktig prinsipp ved mental sjukdom er at behandling og oppfølging vert gjort under leiing av kvalifisert helsepersonell. Velmeinte råd og god vilje er her ikkje tilstrekkeleg, og kan i enkelte situasjonar vere beint fram farleg.

Dette betyr at ei viktig oppgåve ved moralsk skade vil vere å få den som slit, til behandling. Dette kan tidvis vere krevjande, for moralsk skade er tett knytt til ei oppleving av å ha feila på ein utilgjeveleg måte, med skuld og skam som følgje, som gjer at ein ikkje ønskjer at andre skal få vite noko.

Ei viktig oppgåve ved moralsk skade vil vere å få den som slit, til behandling.

Men det kan finnast vegar ut. Eit relevant spørsmål vert då: Kva kan arbeidsgjevaren og kollegaene gjere for å hjelpe?

Ikke sjukemeld automatisk

1. Ikkje sjukemeld automatisk – det kan vere betre å stå i det sjølv om det er vondt.

Eg har ved fleire høve sett at folk som har opplevd traumatiske hendingar, vert sjukemelde like etter hendinga. Det fine med dette er at den som slit, kan få eit avbrekk for å hente seg inn.

Ei ulempe er at det kan gje rom for grubling og flukt frå problema, som igjen kan forverre situasjonen og gjere vegen tilbake til jobb både lang og bratt.

Eit godt prinsipp er difor å halde folk nær jobbsituasjonen, avlaste og støtte, og samstundes ha ein plan for gradvis tilbakevending til jobb. Ein kan ha ei form for re-eksponering der ein viskar ut dei tøffe opplevingane gjennom repeterte opplevingar av at jobbsituasjonen ikkje er farleg, men noko ein meistrar.

Dette kan starte i det små. Om ein pleiar har smitta sårbare bebuarar på ein sjukeheim og fleire døyr, kan ein start på tilbakevegen til dømes vere at pleiaren oppheld seg ei stund på avdelinga, litt lenger for kvar dag.

Så kan ein leggje på enkle arbeidsoppgåver, for etter kvart å byggje på med pasientkontakt og så full jobb. Dette kan vere tøffe tak og bør styrast i samråd med psykolog, men vil truleg vere kloke grep i mange tilfelle.

Omsorgsalarmen må gå

2. Omsorgsalarmen må gå når folk feilar alvorleg – ikkje berre sanksjonsapparatet.

Når folk feilar på jobb, skaper dette fort både frustrasjon og raseri blant kollegaer og dei som er ramma. Behovet for å finne forklaringar og ikkje minst skuldige melder seg gjerne. Dette er forståelege reaksjonar som òg kan vere viktige for å vise at ein tek situasjonen og slike feil på alvor.

Ein fare er at arbeidsgjevaren mistar merksemda på belastninga og helsesituasjonen til den som har feila. Rutinar og prosedyrar for oppfølging og ivaretaking også av den som har feila, bør difor etablerast – slik at teikn på alvorleg stressreaksjon vert fanga opp i tide.

Ein tommelfingerregel kan då vere, basert på erfaringar med PTSD, å følgje særleg godt med på den som har feila, den første månaden etter hendinga (2).

Viser det seg at situasjonen er tøff også etter denne månaden, at ein ikkje har fått rista ting litt av seg, men at problem som søvnmangel, behov for å unngå arbeidsplassen, fortviling og angst er sterke, så er dette ein indikasjon på moralsk skade, med behandlingsbehov. Då må arbeidsgjevaren leggje til rette for dette for å skjøtte omsorgsplikta si.

Følg den som har feila, over tid

3. Ha den som har feila på radaren over tid – for reaksjonar kan komme seinare.

Når ein opplever ei traumatisk hending, vil dette ofte straks skape sterke reaksjonar, både mentalt og fysisk. Sjølv om dette kan vere vondt og vanskeleg, vil dette oftast vere naturlege reaksjonar som ikkje er fare for helsa på sikt.

For nokre kan reaksjonane melde seg først etter fleire veker eller månader.

For nokre kan derimot reaksjonane vere sterkare og melde seg først etter fleire veker eller månader, sokalla forseinka igangsetting (2).

Dette betyr praktisk sett at god omsorg vil handle om å halde den som har opplevd noko traumatisk, på radaren over tid, for eksempel i form av faste samtalepunkt, eller som systematisk kollegastøtte strukturert og planlagt framover. På denne måten har ein eit sikkerheitsnett etablert også om reaksjonane brått skulle vise seg.

Legg til rette for tilgjeving

4. Legg til rette for tilgjeving – den som vert tilgjeven, kan lettare tilgje seg sjølv.

Moralsk skade er altså knytt til ei sterk oppleving av å ha feila slik at det går på det moralske sjølvbiletet laus. Ein klandrar seg sjølv, ofte intenst. Ein veg vidare kan difor handle om å klare å tilgje seg sjølv. Litz og medarbedarar (1, s. 700) beskriv dette som ein prosess som handlar om følgjande:

«[…] acknowledging the event, accepting responsibility for it, experiencing the negative emotions associated with it, devoting sufficient energy to heal, and committing to living differently in the future

Dette er lettare sagt enn gjort, for moralsk skade er tett knytt til skuld- og skamkjensle og trong til å skjule ting for andre. Difor trekkjer ein seg gjerne også tilbake sosialt, deler lite og står fort aleine utan sosial støtte. I ein slik situasjon kan leiaren spele ei viktig rolle.

Moralsk skade er tett knytt til skuld- og skamkjensle og trong til å skjule ting for andre.

Ifølgje Hall og Fincham (6) vert slik krevjande tilgjeving enklare om den som er skadd, først opplever å bli tilgjeven av andre. Dette bør leiarar vere merksame på som ledd i ivaretaking av eige personell, anten som den som aktivt tilgjev – eller ein som organiserer ein prosess som bidreg til ei slik avslutning.

Dette fordrar igjen god kjennskap til eigne medarbeidarar, og nær oppfølging i etterkant av ei traumatisk hending. Leiarjobben startar på mange måtar når feilen er gjord.

Slik oppfølging er likevel ikkje sjølvsagd. Ein amerikansk veteranstudie viser til dømes at 25 prosent av soldatane opplevde seg gløymde og svikta etter at dei kom heim frå krig og elende (7).

Kva bør me forske meir på?

Eit godt startpunkt kan vere spørsmålet om førekomst. Kor mange helsearbeidarar strevar med etterverknader av å ha feila alvorleg – og korleis er dette fordelt mellom ulike roller og arbeidsplassar? Er det til dømes meir av dette ved sjukeheimar enn ved sjukehus? Og meir blant akuttsjukepleiarar enn andre?

Er det med andre ord nokre som er meir utsette enn andre? Her vil òg ei identifisering og kategorisering av type feil vere nyttig som ledd i undervisning og førebygging.

Vidare er kunnskap om følgjene av moralsk skade framleis relevant. Korleis artar dette seg for kvar enkelt sjukepleiar – og er det variasjonar i korleis det artar seg?

I forlenginga av dette er det også relevant å sjå etter personlegdomstrekk som gjer den enkelte meir robust ved feiling – ikkje minst ved seleksjon til bestemte stillingar.

Kan det til dømes tenkjast at sjukepleiarar med høgare mental toleevne meistrar betre, eller at dei med høg grad av moralsk utkopling er mindre sårbare (5). Sjølv kunne eg også tenkt meg studiar av sosiale forhold som kan demme opp for moralsk skade.

Her kan til dømes studiar av leiarskap og forhold som grad av sosial støtte og samhald på arbeidsplassen vere relevante.

Spørsmål om meistringsstrategiar vil sjølvsagt også vere nyttig i denne samanhengen. Kva strategiar vert brukte, og kva er meir eller mindre adaptivt? Dette kan igjen danne grunnlag for spennande treningsopplegg, ikkje minst for sjukepleiarskulane.

Personleg vil eg også håpe at dette temaet kan få eit oppsving med både kvalitative og kvantitative studiar – altså eit kombinasjonsbruk der utvikling av gode måleverktøy for moralsk skade vil vere ein nyttig del av arbeidet.

Eit samarbeid mellom forskarar frå ulike operative miljø, som militæret, politiet, AMK og sjukepleia, vil kunne vere særleg fruktbart her.

Referansar

1.       Litz BT, Stein N, Delaney E, Lebowitz L, Nash WP, Silva C, Maguen S. Moral injury and moral repair in war veterans: a preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review. 2009;29:695–706.

2.       Hoge CW. Once a warrior always a warrior: navigating the transition from combat to home, including combat stress, PTSD, and mTBI. Connecticut, USA: Globe Pequot Press; 2010.

3.       Olsen OK. The good, the bad or the ugly? Ei teoretisk undersøking om relevansen av den moralske sjølvopplevinga i operativt leiarskap og samspel. Necesse. 2018;3:19–31.

4.       Rozin P, Markwith M, Stoess C. Moralization and becoming a vegetarian: the transformation of preferences into values and the recruitment of disgust. Psychological Science. 1997;8:67–73.

5.       Olsen OK, Hystad S, Harris A. God under press. En operasjonalisering av moralsk robusthet i krevende operative situasjoner. Necesse. 2018;3:72–82.

6.       Hall JH, Fincham FD. The temporal course of self-forgiveness. Journal of Social and Clinical Psychology. 2008;27:174−202.

7.       Wisco B, Marx BP, May CL, Martini B, Krystal MD, Southwick SM, et al. Moral injury in U.S. combat veterans: results from the national health and resilience in veterans study. Depress Anxiety. 2017;34:340–7.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Intensivsykepleier Anna ble knust av skyldfølelse da et barn døde

Bildet viser Anna i skogen alene
ANONYM: «Anna» er anonym fordi hun ikke vil brette ut sin smerte offentlig i Sykepleien. Hun vil heller ikke at kolleger skal føle skyld eller at pårørende skal kjenne igjen historien. Foto: Eivor Hofstad

Nyutdannede Anna hørte på mer erfarne kolleger i stedet for sin egen magefølelse. Da ettåringen hun hadde ansvaret for døde, tok hun på seg all skyld og snakket ikke med noen om det.

Det er over 30 år siden det skjedde. «Anna» har akkurat vært på visekonsert med mannen og sine tre barn på ti, ni og seks år. Hun går tredelt turnus og skal ha nattevakt sammen med to andre sykepleiere på intensivavdelingen.

Idet hun kommer inn dørene, hører hun noen høye, tynne, gjentatte babyskrik. Hun tenker med én gang:

– Hm, er det dette som er «hjerneskrik»?

Det er bare seks måneder siden Anna ble ferdig utdannet sykepleier og fikk jobb på dette sykehuset et sted på Sør-Østlandet. På studiet slukte hun alt av pensum, også avsnittet som beskriver de høyfrekvente skrikene hos små barn med høyt hjernetrykk, noe som kan oppstå etter skade eller ved sykdom.

Les mer: Tre av ti sykepleiere frykter ukentlig å gjøre feil som skader pasienten

Falt ut av barnestolen

Anna får ansvaret for den ett år gamle jenta med de høye skrikene. Jenta har kommet inn tre–fire timer tidligere for observasjon, fordi hun hadde falt ut av barnestolen og kastet opp.

– På rapporten sa de at oppkastingen sikkert skyldtes at hun var sulten eller noe slikt. Jeg husker at jeg tenkte at det tror jeg ikke noe på, jeg tror hun har slått seg i hodet, forteller Anna.

Intensivsykepleieren ble pensjonist i 2017 og møter Sykepleien hjemme i huset sitt. Hun har sendt mannen sin ut så vi kan snakke uforstyrret. Han vet ikke hva intervjuet skal handle om. Denne historien har hun aldri fortalt ham.

Skop hadde de ikke. Det var ikke vanlig den gangen, disse tre elektrodene som festes på pasienten og sørger for hjerteovervåkning.

Men heller ikke pulsen eller blodtrykket er målt på barnet da Anna tar over denne kvelden. Hun finner i hvert fall ingen ting i journalen.

64 i puls

Etter rapporten går hun bort til barnet. Det brekker seg litt. Ynker seg. Ingen unormale bevegelser, men veldig blek. Helt kritthvit. Anna tar pulsen på barnet. Den er 64.

– Det er ekstremt lavt for et lite barn. Jeg var ikke klar over det den gangen, men det er nesten stans på en ettåring. Normalpuls er godt over 100. Barnet skrek og var stresset da jeg tok pulsen, så det er godt mulig den var enda lavere.

Men Anna skjønner den er lav, så hun sier ifra. Ja, hun er jo kvalm og så videre, sier de to andre nattevaktene.

De er yngre enn Anna, men har to års erfaring på intensiven. Anna er novisen på laget, så hun hører på dem og bestemmer seg for å se det an.

Terskel å vekke lege

Hun vaker litt rundt på avdelingen, siden hun bare har denne pasienten. Så tar hun pulsen igjen. 68. Kollegene avdramatiserer det nok en gang.

Anna forsøker å sjekke pupillene, men barnet vrir seg unna, så hun får ikke gjort det. Hun spør kollegene om de ikke skal kontakte noen, men de synes ikke det.

– Den gangen var det ikke lege på intensiven om natta. Legen hadde vakt hjemmefra og måtte ringes til og vekkes opp av senga. Det var jo også en terskel, sier Anna.

Vil ta blodtrykket

Hun er ubekvem med situasjonen. Tar pulsen igjen. 64. Så spør hun moren: Har du sånn ordentlig god kontakt med henne nå? Nei, hun synes egentlig ikke hun har det.

Der og da bestemmer Anna seg for å ringe etter barnelegen.

Hun vil først bare ta blodtrykket for å ha noen håndfaste tall å legge frem i telefonen. Hun går for å finne en mansjett som er passe liten for et barn. Da hun kommer tilbake, er barnet gått i koma, så hun får aldri tatt det blodtrykket.

Brekningene var symptomer på høyt hjernetrykk på grunn av en blødning i hjernehinnene etter fallet, akkurat som Anna hadde mistenkt. Hun går av vakt og er knust av skyldfølelse over at hun ikke lyttet til magefølelsen og slo alarm før.

La all skyld på seg selv

Etter en søvnløs natt har Anna fri dagen etter. Da går hun hvileløst rundt i huset, mens hjernen kverner. Når hun kommer på jobb igjen påfølgende dag, får jenta respiratorbehandling. Noen dager senere er jenta død.

– At jeg ikke ringte etter rapporten, med en eneste gang! Slo alarm! Kanskje kunne hun vært reddet.

Dette var mantraet Anna sa til seg selv om og om igjen. Men ingen andre klandret henne. Tvert imot fikk hun skryt for å ha handlet som hun gjorde.

– Jeg la all skyld på meg selv. Skyldfølelsen var så enorm, og følelsen av at det kun var mitt ansvar, den var helt ekstrem. Og den sorgen jeg påførte de folkene, det var helt grusomt.

Bildet viser hånda til Anna
MANNEN VET IKKE: Anna har tatt taushetsplikten så alvorlig at hun ikke engang snakket med mannen sin om hendelsen. Han vet fremdeles ingenting, over 30 år senere. Foto: Eivor Hofstad

– Ville ikke skjedd i dag

Etterpå har hun hørt leger forklare at hjerneblødning kan gå veldig fort. Kanskje var det allerede gått for langt da hun overtok ansvaret på nattevakten. Det vil hun aldri få vite.

– I dag ville dette ikke skjedd. Jenta hadde kanskje blitt reddet. Nå er det alltid lege til stede på intensiven, og sykehusene har fått bedre teknologisk utstyr som måler både puls og blodtrykk kontinuerlig, fra pasienten kommer inn, sier Anna.

Likevel er historien aktuell for dagens sykepleiere, mener Terje Mesel:

– Det som derimot kunne skjedd i dag, er den manglende oppfølgingen av hendelsen fra ledelsen og kollegiets side, sier han.

Mesel er teolog med doktorgrad fra det medisinske fakultetet ved Universitetet i Oslo, professor ved Universitetet i Agder samt forsker og etisk rådgiver ved Sørlandet sykehus, ABUP.

– Skiller ikke mellom ansvar og skyld

­– Helsepersonell klarer ofte ikke å skille mellom ansvar og skyld. Dette er to helt forskjellige begreper, sier Mesel og forklarer:

– Selv om du har ansvaret for en pasient som dør uventet, betyr det ikke nødvendigvis at du er å klandre for dødsfallet. Å ta ansvar er blant annet å være villig til å stå frem og informere og forklare pasienten eller pårørende om hva som er skjedd og hvorfor du handlet som du gjorde.

Second victim

Feilforskningen har etablert begrepet «second victim», noe vi ikke har et norsk begrep for. Det brukes ofte i sammenheng med ikke-intenderte feil eller uheldige hendelser, for å beskrive at belastningen ikke bare er stor for pasienten, men også for behandleren. Begrepet brukes gjerne for å beskrive helsearbeiderens opplevelse av å være personlig ansvarlig for det som skjedde. Ofte i kombinasjon med skyld- og skamfølelse, tap av tro på egen faglighet, og noen ganger også faglig isolasjon. Oftest er det knyttet til egne handlinger eller mangel på sådanne, men ikke nødvendigvis.

Begrepet har skapt mye internasjonal debatt, fordi mange mener at å gjøre helsepersonell til ofre ikke gagner saken.

Kilde: Terje Mesel

Han mener at tilliten fra pasienten til helsevesenet ikke ødelegges av at vi gjør feil, men av at vi ikke tar ansvar.

I 2014 skrev han boken «Når noe går galt, fortellinger om skam, skyld og ansvar i helsetjenesten». Den er basert på 23 intervjuer med helsepersonell som har opplevd at noe har gått galt. Blant fortellingene er også Annas historie.

– Det er bare et par av de 23 personene jeg intervjuet hvor jeg mener helsearbeideren har begått en tydelig feil. Resten har pålagt seg selv skyld og kanskje også skam. De blander begrepene ansvar og skyld.

Mesel hevder at når noe går galt, trenger de som har opplevd hendelsen, hjelp til å rydde i begrepene. Både fra lederen sin og kollegiet.

– Det fikk ikke Anna. I min studie er det snarere regelen enn unntaket at ledelsen er fraværende når slike ting skjer, sier han.

Bildet viser Terje Mesel
SNAKK OM DET: – Ikke en eneste av mine informanter etterlyste taushet, sier Terje Mesel. Han har intervjuet 23 helsepersonell som har opplevd at noe gikk galt i pasientsituasjonen. Det typiske var fravær av ledelse og taushet fra kolleger. Foto: Eivor Hofstad

Snakket ikke med noen

Verken avdelingsleder eller kollegene gikk gjennom hendelsen med Anna.

– Saken ble nok tatt opp på lederplan, men jeg ble ikke tilbudt noe oppklaringsmøte og ba heller ikke om noe. Det falt meg ikke inn at opplevelsen min av skyld ville bli mindre av å snakke med noen, sier hun.

Avdelingslederen berømmet Anna da hun kom på jobb etterpå: «Å, så godt at det var deg som hadde barnet, for det var så bra dokumentert».

– Hun tenkte nok ikke på at jeg følte skyld. Hun syntes sikkert hun gjorde jobben sin ved å skryte av meg. Jeg må tilgi henne for det.

– Snakket du med noen andre om det, da?

– Nei.

– Ikke med mannen din heller?

– Nei, jeg har jo taushetsplikt, og han kjente alle der vi bodde, så han ville skjønt hvem det dreide seg om.

– Fikk han ikke vite det da du ble intervjuet for boka som kom i 2014, heller?

– Nei. 13 år etter hendelsen forsøkte jeg å ta det opp med en kirurg. Jeg sa det sånn litt lettvint, at jeg lurte på om jeg hadde noen skyld i hendelsen, og han sa han skulle hente ut journalen fra morsarkivet og så skulle vi snakke om det. Jeg hørte aldri noe mer fra ham om det.

For 14 års tid siden snakket hun om hendelsen med en hun kan snakke greit med. Det er alt.

Moralske skylleromstribunaler

Halvparten av de 23 Terje Mesel intervjuet var sykepleiere.

– De beskrev noe jeg vil kalle moralske skylleromstribunaler: De får et klapp på skuldra av kollegaen som sier «det kunne like gjerne vært meg», og så går de videre. Det gir en kortvarig trøst for den som får grine på skuldra, men er langt fra nok. Det blir bare en slags moralsk anestesi.

– Hvordan gjøres en god debrif?

– Jeg unngår helst det ordet. Debrif slik jeg har opplevd det, har litt krise- og katastrofepreg, og kan ofte være vanskelig å organisere. Men det trenger ikke være så komplisert. Man må bare gjøre en grundig gjennomgang av hendelsen. Man må finne ut hva som skjedde, avklare ansvaret og få læring og mestring ut av det. Og man må forstå de handlingsvalgene man hadde da hendelsen skjedde, ikke i forhold til det man vet i etterpåklokskapens lys. Det er en jobb for lederen og kollegiet, ikke for individet alene.

Mesel anbefaler ikke at personen det gjelder blir sendt rett ut i sykemelding. I stedet bør den få et signal om at hendelsen er fanget opp.

– Så kan det hende den trenger en dag eller to, men etter det, bør samtalen komme. Personen må også få et signal om at det blir en oppfølging senere.

Dette kan du gjøre når noe går galt:

Lederen:

  • Vær synlig.
  • Vis at feil og uheldige hendelser tilhører avdelingen og profesjonen.
  • Sørg for at den som har opplevd hendelsen, får en grundig, saklig og kritisk gjennomgang av det som har skjedd, men det er ikke sikkert at lederen skal være den som gjør det. Det kan like gjerne være en kollega som får det ansvaret.
  • Den som er ansvarlig for pasienten, bør også få anledning til å møte pasienten eller pårørende etterpå. Det handler også om å vise at man tar ansvar, å gi informasjon og forklare hvorfor man handlet som man gjorde.

Kollegaen:

  • Definer feil og uheldige hendelser som en del av det profesjonelle arbeidet.
  • Å håndtere det som et kollegium vil si at du løper til og ikke fra når noe går galt. Slik forhindrer du at kollegaen blir stående alene med sitt ansvar og sine følelser av skam og skyld.
  • Mange tror det hjelper å reagere med taushet, men da bidrar du til å sementere skam- og skyldfølelse.

Den som har opplevd hendelsen:

  • Vær åpen. Ikke dytt hendelsen under teppet.
  • Be om hjelp til å få en saklig gjennomgang og støtte hvis ikke det tilbys.
  • Husk at det ligger en kolossal læringseffekt i å dele.
  • Husk at å ha ansvar betyr ikke at du er å klandre for det som skjedde.

Kilde: Terje Mesel

– Helsevesenet er en risikosone

Mesel mener helsevesenet ikke har tatt inn over seg at det opererer i en risikosone.

– Helsepersonell må lære av andre yrker hvor man har større erkjennelse av at arbeidet kan være farlig. I politiet og forsvaret er de for eksempel mye flinkere til å anerkjenne risikosonene i arbeidet. Men helsevesenet som befatter seg med liv og død, er kanskje det farligste stedet av alle.

Mesel skulle ønske at lederne forteller alle nyansatte hva det vil si å være flink på denne avdelingen. For eksempel: «Her snakker vi om feilene og deler for å lære av dem».

Vi kan handle med den aller beste intensjon og den aller beste faglighet, og likevel få det verst tenkelige resultatet.

Terje Mesel

– Vi må bare innse at feil og uheldige hendelser er noe vi ikke kan unngå i helsevesenet. Man kan ikke definere seg ut av det eller lage flytskjemaer vekk fra det, sier Mesel og fortsetter:

– For det første er det mennesker som gir hjelp, og det er menneskelig å feile. Dessuten er helsehjelp ingen eksakt vitenskap. Vi bygger på klinisk erfaring, på statistikk og risikoanalyser. Likevel kan ting oppstå som vi slett ikke kunne forvente. Vi kan handle med den aller beste intensjon og den aller beste faglighet og likevel få det verst tenkelige resultatet. Vi har ikke full kontroll.

– Det høres ikke akkurat beroligende eller faglig forsvarlig ut?

– Det er all grunn til å være beroliget. Dette har ikke noe med faglig forsvarlighet å gjøre. Det handler om at det er en iboende feilbarlighet i medisin, i det å gi helsehjelp. Det er noe både helsepersonell og pasienter må ta høyde for og akseptere.

Spilte skuespill

De første årene etter at den lille jenta døde ble ekstremt slitsomme for Anna. Hun følte hun måtte oppføre seg «vanlig» hjemme for sønnenes og mannens skyld. Hun mener selv at familien ikke merket noe da det sto på som verst.

– Jeg tenkte på det hvert sekund. Det var det første jeg tenkte på når jeg våknet og det siste jeg tenkte på når jeg la meg. Jeg levde på en måte i to verdener hvor jeg lot som ingenting og var den vanlige, samtidig som jeg hadde med meg de sorgfulle tankene om det som hadde skjedd.

Hun sov dårlig.

– Men jeg gledet meg hver gang jeg skulle legge meg og bare være i én verden, selv om det var den sorgfulle. Det var avslappende, for da slapp jeg å spille skuespill.

– Hvor lenge hadde du det slik?

– I flere år. Det var veldig tungt.

Vurderte selvmord som uaktuelt

I boken står det også at Anna hadde selvdestruktive tanker knyttet til selvmord.

– Jeg vurderte det som uaktuelt, fordi jeg hadde de tre barna mine, sier hun.

 Derfor plasserte hun heller smerten sin som en straff hun måtte leve med for det hun hadde gjort.

– Hvordan kunne det gått med deg hvis du ikke hadde hatt barna å ta hensyn til?

– Det er ikke godt å si, men jeg tror jeg hadde stått i det. Selvmord føles fjernt for meg.

I en undersøkelse Sykepleien nylig fikk utført, svarer 200 sykepleiere at de har vært involvert i en uheldig hendelse som har ført til skade eller død. To av disse oppgir at de har hatt selvmordstanker.

 Av de 23 intervjuobjektene til Terje Mesel er det flere som oppgir å ha vurdert selvmord. Tre har også forsøkt.

– Sier ikke det noe om alvorlighetsgraden med å gå alene med tankene om ansvar og skyld?

– Jo, historier om feil i helsevesenet har stor tyngde, og blir fort for tunge å bære, også for helsepersonell. Derfor trengs ledere som tar tak i det og gjør arbeidsplassen til et moralsk bærekraftig fellesskap der man snakker om feilene, sier Mesel.

Ville snakket med legene

Anna sier hun var så rammet der og da at hun ikke hadde orket å snakke med noen.

– Hva skulle du ønske ledelsen gjorde for deg?

– Jeg kunne snakket senere. Først og fremst hadde jeg nok ønsket å høre fra legene om hva som egentlig skjedde, slik at vi både kunne lære av det og få plassert skyld.

Jo mer rammet du er, jo mindre er du i stand til å be om hjelp.

Anna

Hun mener det bør være pålagt med et oppklaringsmøte i etterkant av slike hendelser.

– Det må ikke være slik at den som har opplevd noe må be om en slik gjennomgang selv. Jo mer rammet du er, jo mindre er du i stand til å be om hjelp. Ledelsen må ta ansvaret for det.

Anna har selv forsøkt å kjempe gjennom ledelsesansvaret på dette området på arbeidsplassen sin gjennom arbeid med avviksregistrering og oppfølging av dem som har hatt det vanskelig etter hendelser.

– Hvem bør med i et slikt oppklaringsmøte?

– Ikke så mange. Det holder med de involverte, avdelingsleder og ansvarshavende lege. Det skal ikke være sånne gråtekone-opplegg der man snakker om hva man følte. Det er ikke det som er greia, men: «Hva skjedde?» Man må få de konkrete brikkene på plass.

Emosjonell ventilering

Terje Mesel tror enkelte også vil trenge å snakke om følelser og gråte.

– Mange av dem jeg intervjuet gråt. Her er folk forskjellige, med ulike behov for emosjonell ventilering, sier han.

– Hvordan skal avdelingslederen vite hvem som trenger hva?

– En samtale er et godt råd. Man bør begynne med den saklige, kritiske gjennomgangen, så vil det sannsynligvis vise seg om personen trenger noe mer, sier Mesel.

bildet viser professor Terje Mesel
EMPATIEN FALLER: – Sykepleiere vil det beste og har gode intensjoner. Når det moralske stresset øker over tid, vil evnen til empati begynne å falle. Da øker både stresset og faren for at vi gjør feil. Det er en ond sirkel vi må bryte, mener Terje Mesel. Foto: Eivor Hofstad

Snakket ikke med pårørende

Han mener det også kan være en god idé at den ansvarlige etterpå får snakke med pasienten eller pårørende.

– Flere av informantene mine savnet dette. Ofte sendes sjefene ut i disse møtene, og mange ledere tenker kanskje at de skjermer helsearbeideren på den måten. Men jeg tror de kunne hjulpet sine ansatte til å komme videre hvis de lot dem forklare rundt situasjonen, sier Mesel.

Anna hadde ikke barnet etter den første nattevakten og møtte ikke foreldrene. I boken sier hun at hun så at moren og faren vaket rundt på sykehuset som zombier, tause og stille, men at hun ikke var i stand til å gå bort til dem og ta seg av dem.

– Jeg kunne ha brutt sammen, og det hadde ikke blitt noe bra. De hadde trengt en sterk en, og det klarte ikke jeg å være, rett og slett.

– Hadde du ønsket å møte dem senere?

– Nei. Det hadde blitt vanskelig, fordi det var en forhistorie her som jeg ikke kunne legge frem.

– Du tenker på at jenta lå inne noen timer før du kom på vakt?

– Ja.

– Kan miste det kliniske motet

– Hva kan det føre til for en ny sykepleier å ikke bli tatt vare på etter å ha opplevd en slik historie som Anna gjorde, Terje Mesel?

– For det første står de i fare for å tape det kliniske motet og troen på egen faglighet. De kan bli opptatt av å sjekke at de har gjort alt riktig til enhver tid. Det kan også føre til faglig isolasjon.

Mesel hevder spillover-effekten er tydelig mellom sykepleier-identiteten og den personlige identiteten.

– Hvis de blir moralsk utslitte på jobben, kan det gå ut over livskvaliteten. I verste fall vil noen kunne slutte i yrket eller havne i sykmeldinger. I ekstreme tilfeller kan livet bli for tungt å bære, sier han.

Professoren mener det er de mest anstendige av helsepersonellet som oftest plages av skyldfølelse når noe går galt.

– Det er akkurat disse vi helst vil ha i helsetjenesten, så vi burde ta bedre vare på dem. Sykepleiere vil det beste og har gode intensjoner. Når det moralske stresset øker over tid, vil evnen til empati begynne å falle. Da øker både stresset og faren for at vi gjør feil. Det er en ond sirkel vi må bryte.

Skamfylt område

I Terje Mesels bok diskuteres skam-begrepet. Anna følte aldri skam.

– Det var det ikke plass til. Skyldfølelsen og sorgen var så enorm at det ikke var plass til noe så bagatellmessig som at jeg skulle være skamfull. For skam gjaldt meg, og det betydde ikke noe.

– Her er Anna utypisk. Mange av informantene mine slet med skamfølelse. Skam isolerer oss, sier Mesel.

I undersøkelsen Sykepleien har utført om feil og uheldige hendelser, er det flere som sier de ikke tør å fortelle sin historie, selv om undersøkelsen er anonym. Andre har skrevet at de ikke har oppgitt korrekte bakgrunnsopplysninger av frykt for å bli gjenkjent. Normalt får Sykepleiens undersøkelser mellom 50 og 100 respondenter som kan tenke seg å bli kontaktet for å uttale seg mer. Denne gangen ville ingen.

Også Terje Mesel opplevde at det var vanskelig å rekruttere de 23 informantene til boken sin.

– Jeg oppdaget hvor vanlig det var å ha opplevd at noe går galt, men hvor få som turte å snakke om det i boken. Mange tok kontakt uten å ønske publisering, og mange trakk seg etter intervjuet eller brøyt av underveis. Det overbeviste meg om at jeg var nødt å skrive om dette.

Når han holder foredrag om temaet, får han nesten alltid høre en ny historie fra en i publikum.

Om smerten som straff

Da Anna i intervjuet med Mesel så at hun kun var ansvarlig, men ikke hadde all skyld alene, opphørte behovet for straffen hun hadde pålagt seg selv å leve med.

– Plutselig fortonet alle årene med straff seg som unødvendige. Vi diskuterte det litt, og jeg opplevde henne som litt frustrert da, men du må spørre henne om det stemmer, sier Mesel.

– Smerte som har vært, er smerte som har vært. Jeg har ingen sorg over det. I dag tenker jeg at det selvfølgelig ikke bare var min skyld. Og det er bare en lettelse, sier Anna.

Hun mener ikke at hun behøvde en straff, men hun valgte å se smerten hun hadde som en straff fordi den da ble lettere å leve med.

– Jeg forstår denne straffen mer som en selvpålagt botsøvelse for å forsone seg med seg selv i en situasjon der kolleger eller andre ikke fanget henne opp, sier Mesel.

Aldri opplevd barn med hjerneblødning siden

Anna synes det er viktig at det kommer frem at hennes to kolleger på nattevakten heller ikke kan lastes for at det gikk så galt med denne jenta. Tross alt hadde pasienten vært tre–fire timer på intensiv uten at noen hadde notert puls eller blodtrykk på barnet da de tre nattevaktene kom på jobb.

– To års erfaring er jo ikke så mye mer enn et halvt år. De hadde aldri opplevd et barn med hjerneblødning før, og i hele min karriere etterpå opplevde ikke jeg det heller. Det er sjeldent, sier hun.

Samme år som denne hendelsen skjedde, tok Anna videreutdanning i intensivsykepleie. Det har hun aldri angret på.

– Hvordan preget historien deg som sykepleier etterpå?

– Jeg har nok vært veldig nøye og ønsket å være hundre prosent sikker på at det jeg gjør er rett. Og så har jeg fulgt min intuisjon. Jeg har hatt god hjelp av magefølelsen min og har nok hatt et bra klinisk blikk. Jeg har trukket inn kompetanse hvis jeg har vært i tvil og har ikke vært redd for å ringe etter lege. Jeg blåser i om jeg ringer en gang for mye!

Men den visesangeren hun var på konsert med den kvelden for over 30 år siden, har hun aldri orket å høre på igjen. Hun frykter at de samme blytunge, sorgfulle følelsene hun hadde da, vil komme igjen.

Bildet viser Anna gå i skogen
Foto: Eivor Hofstad